Sentencia T-140 de 2009

T-140-09 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-140/09 (Febrero 27, Bogotá DC) ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional Como regla general, sin embargo, la Corte Constitucional ha considerado que en los casos relacionados con los contratos de medicina prepagada, el amparo por vía de tutela es excepcional, por tratarse de controversias que se derivan de acuerdos privados celebrados por las partes, que en principio, deberían ser resueltos mediante acciones ordinarias de carácter civil o comercial. Con todo, esta Corporación ha reconocido que como los contratos de medicina prepagada involucran también la prestación del servicio público de salud, la tutela puede llegar a ser procedente como mecanismo idóneo para la protección de derechos fundamentales, cuando como resultado del desbordamiento de la autonomía de la voluntad o de las posición dominante contractual, de estas relaciones jurídicas se genere la violación o amenaza de derechos fundamentales en perjuicio del usuario. DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL DE LOS NIÑOS-Carácter fundamental y prevalerte DERECHO A LA IGUALDAD-Marco Constitucional DERECHO A LA IGUALDAD-Juicio de razonabilidad DERECHO A LA IGUALDAD-Vulneración cuando se da un trato diferente a personas ubicadas en idénticas condiciones PLANES DE MEDICINA PREPAGADA EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Reglas jurisprudenciales sobre su alcance y límites CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Reglas jurisprudenciales sobre su celebración y ejecución CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Límites a la autonomía de la voluntad ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Enfrentamiento en el presente caso, entre la autonomía de la voluntad de las empresas de medicina prepagada y el principio de igualdad ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Discriminación del hijo de la accionante en el acceso al contrato de medicina prepagada, quien tiene dos meses de edad y sufre de Síndrome de Down EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA-Régimen jurídico autoriza negar el acceso a quien no reúna los requisitos de vinculación dentro de sus esquemas de autorregulación sin mayor justificación DERECHO A LA IGUALDAD-Salud Colpatria no ha discriminado a las personas con Síndrome de Down en general EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA-De la aceptación o no de clientes en los planes de medicina prepagada, puede existir un riesgo de discriminación indirecta de la población vulnerable/DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL DE MENOR CON SINDROME DE DOWN-No vulneración por cuanto madre e hijo cuentan con la protección de Plan Obligatorio de Salud La discriminación que invoca la peticionaria la soporta en dos hechos en particular: (i) que luego de haber salido los resultados de cariotipo “empezó la presión por no dejar afiliar al menor” -circunstancia no probada - y (ii) en que con sólo ese resultado, le negaron la calidad de beneficiario a su hijo, ya que ni siquiera le practicó el examen de ingreso requerido para el efecto, aunque si se se le practicó el examen genético correspondiente. Con todo, de esta última observación no puede desprenderse tampoco aa priori la discriminación. Sin embargo, sí es cierto que de un hecho neutro, como es la aceptación o no de clientes en los planes de medicina prepagada, puede existir un riesgo de discriminación indirecta de población vulnerable, que el Estado debe considerar y evaluar, que potencialmente puede llevar a la exclusión de un grupo poblacional en particular, circunstancia que no está acreditada en este proceso por tratarse de sólo de dos casos. Por ende, la Sala de Revisión, aunque denegará la tutela por no encontrarse probada la vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social del menor, en la medida en que madre e hijo cuentan con la protección del Plan Obligatorio de Salud, insistirá en que en materia de igualdad puede existir una discriminación indirecta no imputable masivamente a las empresas de medicina prepagada, pero que sí debe ser tomada en consideración por el Estado. ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Se prevendrá a la Superintendencia Nacional de Salud para exigir que las empresas de medicina prepagada motiven el rechazo de los candidatos a clientes y determinen que patologías están expresamente exceptuadas para excluir a un menor de su calidad de beneficiario del contrato de sus padres Esta Corte, si bien confirmará el fallo de instancia, prevendrá a la Superintendencia Nacional de Salud para que en cumplimiento de sus funciones legales de control y vigilancia a las entidades prestadoras de los servicios de medicina prepagada y sus contratos: (i) exija que las entidades que prestan los servicios de medicina prepagada, motiven de manera seria y concreta el rechazo de los candidatos a clientes, de quienes soliciten la vinculación a los planes por ellos promovidos, de forma expresa, específicas y sin ambigüedades. En segundo lugar, que (ii) dadas sus atribuciones de revisión de los contratos tipo de estas entidades, determine los mecanismos para que en los contratos de medicina prepagada en los que se configura la protección transitoria del recién nacido, se establezca con claridad por las partes contratantes, qué patologías serán expresamente exceptuadas para justificar la exclusión de un menor de su calidad de beneficiario del contrato de medicina prepagada de sus padres. Finalmente se exhortará al Gobierno Nacional para que, en consideración a las razones señaladas en la parte motiva de esta providencia, promueva una política pública que no sólo implique acciones que minimicen las amenazas a la discriminación indirecta en contra de grupos poblacionales específicos con ocasión de estas circunstancias, sino que contribuyan a promover más oportunidades para quienes se encuentran en un estado de debilidad manifiesta. Referencia: Expediente T- 2.055.966 Accionante: Sandra Constanza Triana en representación de su hijo Juan Pablo Castillo Triana. Accionado: Salud Colpatria S.A. Fallo objeto de Revisión: Sentencia del Juzgado Primero Civil del Circuito de Bucaramanga del 4 de julio de 2008, que confirmó la decisión del Juzgado Primero Civil Municipal de esa ciudad, del 04 de junio de 2008. Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Marco Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla. Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo. I. ANTECEDENTES. 1. Demanda y pretensión de la accionante. 1.1. Derechos presuntamente vulnerados: derecho a la igualdad, a la salud y a la seguridad social de un menor - de un mes de nacido al momento de la tutela- con síndrome de Down. 1.2. Vulneración: negativa de Salud Colpatria S.A. de celebrar contrato de medicina prepagada que ampare al menor de edad, por padecer dicha enfermedad congénita. 1.3. Pretensión: se ordene a Salud Colpatria S.A. la celebración del contrato de medicina prepagada y la inscripción del niño Juan Pablo Castillo Triana en el Plan Original de Salud Colpatria Medicina Prepagada S.A. suscrito con la madre. 1.4. Fundamentos-. La pretensión se basa en la violación de los artículos 13 y 44 de la Carta, ya que la negativa de extender el contrato original de la madre al hijo, esto es, de aceptar al menor en los planes de Medicina Prepagada de esa entidad como beneficiario de la madre, alegando que el síndrome de Down es una enfermedad congénita no amparable, desconoce el deber del Estado de promover la igualdad de las personas ante la ley, la prohibición de establecer discriminaciones o privilegios que nieguen el acceso a un beneficio o restrinjan el ejercicio de un derecho entre ciudadanos, el derecho fundamental de los niños a la seguridad social y el deber del Estado de asegurar que las personas en condiciones de debilidad gocen de las mismas oportunidades de ley, sin discriminación. 2. Respuesta de Salud Colpatria S.A. Medicina Prepagada. 2.1. La legislación nacional describe a la medicina prepagada, como un servicio público de interés social, adicional al Plan Obligatorio de Salud, que es regulado por la ley y supervisado por la Superintendencia Nacional de Salud. Tales planes se encuentran instituidos en el ordenamiento legal colombiano, como opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria, de responsabilidad exclusiva de los particulares en cuanto al acceso, dado que se trata de un servicio privado de interés público cuya prestación no corresponde al Estado (Decreto 806 de 1998). Los contratos entre las partes que se celebren en virtud de este tipo de planes, en consecuencia, tienen el objeto de brindar a los beneficiarios que hayan sido incluidos por el contratante y aceptados por la empresa de medicina prepagada, los servicios médicos adicionales al POS, que ellos garantizan. Estos negocios jurídicos, que se derivan de la autonomía privada, se rigen además por las reglas del derecho privado y mercantil, lo que supone que el contrato legalmente celebrado es ley para las partes y las obliga solamente en lo que allí esté expresamente previsto en él. El Decreto 1570 de 1993, establece como uno de los requisitos previos y de validez de un contrato de medicina prepagada, el diligenciamiento por parte del interesado de la denominada “solicitud de contrato”, que la Superintendencia Nacional de Salud ha definido, como el documento con el cual el usuario plasma su mera manifestación sobre la intención que tiene de contratar los servicios de un Plan de Medicina Prepagada para él o para su familia o terceros, lo cual no significa un vínculo, ni lo obliga a una relación con la empresa de medicina prepagada, ni viceversa. Por ser la relación entre la empresa y el usuario del servicio de carácter privado, la suscripción del contrato está condicionada al cumplimiento de unas condiciones mínimas para que éste pueda cumplir su objetivo, cual es el amparar el riesgo. Por lo tanto, la empresa de medicina prepagada está en libertad de aceptar o no a los posibles beneficiarios del usuario y por tanto de suscribir o no un contrato que los obligue. La autonomía privada precisamente, parte del principio de que los individuos libres pueden, tanto celebrar contratos como no ligarse por nuevas obligaciones. 2.2. En el presente caso, considera la entidad que no se ha presentado ninguna acción u omisión por parte de Salud Colpatria S.A. que signifique la vulneración de derechos fundamentales del niño. Si se entendiera que la no voluntad de celebrar un contrato acarrea la vulneración de algún derecho fundamental, “nos veríamos ante el hecho de que todas las personas naturales y jurídicas estarían obligadas a celebrar contratos en los cuales haya algún tipo de cobertura en salud, vulnerando con ello la autonomía privada, máxime cuando no nos encontramos ante el plan obligatorio de salud”, sino ante un plan privado y voluntario. Además, no se le ha violado al menor Juan Pablo Castillo el derecho fundamental a la salud, por cuanto la madre está afiliada al Régimen Contributivo del ISS, teniendo garantizado el Plan Obligatorio de Salud para el menor, que le asegura acceso a todo el sistema de salud colombiano. Por estos motivos solicita que sea desestimada negativamente la acción de tutela de la referencia. 3. Hechos relevantes y medios de prueba. 3.1. La Sala de Revisión recoge los siguientes hechos y medios de prueba relevantes presentados por la madre del menor, así: - La señora Sandra Triana Machado, suscribió un contrato de medicina prepagada con Salud Colpatria S.A. desde el 15 de julio de 2005[1]. Ese contrato, en las cláusulas pertinentes, reza lo siguiente[2]: “CLÁUSULA CUARTA. SOLICITUD DE AFILIACIÓN. (…) La calidad de “Beneficiario” se adquiere cuando haya sido suscrito, por las partes, el contrato de prestación de servicios de asistencia médica establecido por la COMPAÑÍA, en la fecha que determine la COMPAÑÍA de acuerdo con el calendario de vigencias y siempre y cuando haya pagado el precio en la forma convenida, se haya realizado el examen médico de ingreso, y haya sido aceptado como usuario por la COMPAÑÍA después de conocer los resultados de dicho examen”. (…) “CLÁUSULA QUINTA. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS. Las personas cuya inclusión sea solicitada por el CONTRATANTE en cualquier momento de vigencia del contrato, adquirirán la calidad de beneficiarios una vez se cumplan los requisitos establecidos en la cláusula cuarta. PARÁGRAFO PRIMERO. Para efectos de una inclusión tanto para beneficiarios iniciales como posteriores, LA COMPAÑÍA está facultada para solicitarla presentación de las pruebas y exámenes médicos que estime convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos. En todo caso, LA COMPAÑÍA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos beneficiarios. PARAGRAFO SEGUNDO. Reconocimiento de antigüedad para periodo de carencia de cobertura: LA COMPAÑÍA se reserva el derecho de computar o no el tiempo durante el cual el beneficiario haya permanecido afiliado a otra compañía de medicina prepagada, pólizas de hospitalización y cirugía o planes complementarios, para efectos de periodos de carencia de cobertura previstos en el presente contrato. LA COMPAÑÍA no efectuará, en ningún caso, el cómputo de antigüedad de que trata este parágrafo, para efectos de validar enfermedades, malformaciones congénitas o afecciones preexistentes, definidos expresamente en el presente contrato o en el examen médico de ingreso”. “CLÁUSULA DÉCIMA. MATERNIDAD. (…) PARAGRAFO TERCERO: La compañía asumen en virtud del presente contrato, los gastos de atención del recién nacido, sea este prematuro o no, durante los primeros treinta (30) días de vida, excluyendo enfermedades congénitas y hereditarias, en las mismas condiciones del contrato vigente para la madre”. (Subrayas fuera del original). “CLAUSULA TRIGESIMA TERCERA. DEFINICIONES. Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las siguientes definiciones: (…) 33.21. PREEXISTENCIA. Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994 se pueda demostrar, sobre la bases científicas sólidas, existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación del usuario, bien sea mediante el examen médico de ingreso, por estar incluida en la declaración de salud del beneficiario o por estar incluida en la historia clínica anterior a la vinculación. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se califique la preexistencia”. (Subrayas fuera del original). - El hijo de la peticionaria, Juan Pablo Castillo Triana, nació el 19 de marzo de 2008 en la Clínica Foscal de Bucaramanga[3]. Luego de 5 días de nacido el menor internado nuevamente durante tres días en esa entidad, por padecer niveles altos de bilirrubina. Días después, el menor fue remitido a la Clínica San Luis de Bucaramanga, por un trastorno de succión y pérdida de peso. El pequeño estuvo en la clínica en mención, hasta el 23 de abril de 2008[4]. - Colpatria Medicina Prepagada, autorizó los servicios a recién nacido, desde el día del nacimiento, marzo 19 de 2008, hasta abril 18 de 2008[5]. - El 10 de abril del 2008, el Laboratorio Higuera Escalante de Bucaramanga envió los resultados del cariotipo realizado al pequeño Juan Pablo Castillo Triana, el cual dio como resultado “la constitución cromosómica del menor correspondiente a la trisomía 21 libre y universal”, conocido como Síndrome de Down[6]. Se adjunta además certificación de la Dra. Martha Lucía Africano que confirma que el menor tiene diagnóstico de Síndrome de Down con cariotipo y que se descartó cardiopatía, por ecocardiograma[7]. - Según la accionante, una vez acreditado por la entidad prestadora de salud que el niño era portador del Síndrome de Down y respaldándose en el contrato de Medicina Prepagada, la empresa empezó a presionar para que el menor no fuera cubierto por el Plan. De hecho, luego de dos reuniones realizadas con el Director Médico de Salud Colpatria S.A. Medicina Prepagada, este dio sólo dos escenarios posibles para la vinculación del menor a esa entidad: no ser aceptado o ser aplazado por 6 meses y aceptado con exclusiones médicas[8]. - Según carta del 30 de abril de 2008, se negó por Salud Colpatria S.A. Medicina Prepagada el ingreso al plan original del menor, una vez practicado el examen médico, según Colpatria[9]. La madre afirma que ese examen nunca se realizó[10]. La Carta de no aceptación reza lo siguiente: “[U]na vez practicado el examen médico de ingreso del niño(a) Castillo Triana Juan Pablo, lamentamos infórmale que Salud Colpatria no acepta su solicitud de ingreso a nuestro Plan Original. De proceder a hacerlo, tendríamos que condicionar su ingreso a un grupo de exclusiones que limitaría la protección integral que procuramos ofrecer a nuestros clientes. Agradecemos la intención de pertenecer a nuestra compañía”. - Para la madre, a Juan Pablo Castillo Triana le es negado su derecho a ser inscrito en un programa de medicina prepagada, por el simple hecho de sufrir un síndrome, el cuál no es clasificado como enfermedad, sino como síndrome. Eso a su juicio implica discriminación por parte de la entidad que alegó como fundamento adicional una preexistencia cardiaca no probada. La preexistencia para la señora Sandra Triana no aplica en estos casos, ya que no se conocía la condición del menor antes de nacer[11]. 3.2. Entre las pruebas allegadas por Salud Colpatria S.A. Medicina Prepagada, la Sala de Revisión resalta la trascripción de las sentencias C-176 de 1996 y C-274 de 1996 que avalan la constitucionalidad de la existencia de los planes de medicina prepagada diferentes al Plan Obligatorio de Salud y la inspección y vigilancia de estos planes y contratos por la Superintendencia Nacional de Salud. 4. Decisiones judiciales objeto de revisión. 4.1. Fallo de Primera Instancia. 4.1.1. El Juzgado Primero Civil Municipal de Bucaramanga, en providencia del 4 de junio de 2008, denegó la acción de tutela de la referencia, por considerar que en el caso de los contratos de medicina prepagada, las empresas prestadoras de servicios de salud cuentan con libertad para autorregularse y los contratos surgen exclusivamente de acuerdos celebrados entre las partes, fundados en la libertad contractual y en la autonomía de la voluntad de cada una de ellas. 4.1.2. Para el fallador de instancia, los derechos a la seguridad social y salud del menor no fueron quebrados por la accionada por el sólo hecho de no haber autorizado la afiliación de su menor hijo, ya que Salud Colpatria S.A. actuó dentro de los parámetros legales y conforme con sus atribuciones contractuales. Además, como la madre se encontraba afiliada al Régimen Contributivo a través de la EPS del Seguro Social, tenía garantizado para ella y para el menor el acceso al Plan Obligatorio de Salud -POS y a las prestaciones propias del sistema de salud colombiano, por lo que no podía invocar la vulneración de los derechos a la seguridad social y a la salud del menor. Por lo tanto el juez de instancia declaró “fallida” la acción de tutela de la referencia y denegó las pretensiones de la demanda. 4.2. Impugnación. 4.2.1. La tutelante impugnó la decisión del Juez Primero Civil Municipal de Bucaramanga, por considerar que con ella se desconoció el hecho de que la momento de tomar el plan de medicina prepagada, no era posible para los padres conocer las enfermedades que pudiera padecer el hijo futuro y consideraron posible la vinculación del menor luego de su nacimiento, como beneficiario de la madre. En ese sentido, alegar para su hijo una preexistencia por padecer Síndrome de Down, significa para la ciudadana someterlo a una discriminación proscrita por la legislación nacional, que debió ser valorada por el juez de instancia, especialmente porque el menor tenía derecho a ser beneficiario en el contrato celebrado por la madre con Salud Colpatria S.A., en virtud del tiempo contractual previsto entre los contratantes. En el mismo sentido, estima que sí se produjo una violación al derecho a la seguridad social del menor, en la medida en que son los afiliados los que libremente pueden escoger entre acudir al POS o a la Medicina Prepagada y no es la justicia o la empresa accionada, la llamada a decidir a quien se debe acudir, conforme a las sentencia T-181 de 1998 y T-732 del mismo año, de esta Corporación. Asimismo, alega que las exclusiones a los contratos de medicina prepagada sólo pueden ser aceptadas cuando expresamente figuran en el contrato, circunstancia que no ocurrió en el acuerdo celebrado por la accionante, en la medida en que el Síndrome de Down no fue excluido del contrato de medicina prepagada celebrado originalmente por la solicitante. Además la empresa, para fundamentar su exclusión, nunca le realizó el examen general de ingreso al menor. 4.2.2. Por las razones anteriores, solicita que se revoque el fallo proferido en primera instancia por el juez de conocimiento y que en su defecto, se le reestablezcan a Juan Pablo Castillo Triana los servicios de salud. Además, que se conmine a Salud Colpatria S.A. a cumplir con sus obligaciones, incorporando al menor a su sistema de atención médica y hospitalaria. 4.3. Fallo de Segunda Instancia. 4.3.1. En sentencia del 4 de julio de 2008, el Juzgado Primero Civil del Circuito de Bucaramanga, confirmó la decisión proferida por el Juzgado Primero Civil Municipal de esa ciudad, en el caso de la referencia. Para el efecto, el fallador del circuito concluyó que el contrato de prestación de servicios de medicina prepagada suscrito entre las partes, se rige por el principio de autonomía de la voluntad, como quiera que es una opción que tienen las personas para obtener beneficios adicionales de salud, asumiendo de manera directa un costo. Debido a la naturaleza de dicho contrato, las partes solo se encuentran obligadas a lo que se encuentre pactado en el y no puede el juez de tutela interpretarlo para crear nuevas obligaciones. En el caso concreto, considera el juzgado que la inconformidad de la tutelante radica en la negativa por parte de Salud Colpatria S.A., de afiliar como beneficiario a su hijo Juan Pablo Castillo, como quiera que según afirma, este tiene derecho a tal prerrogativa debido a la antigüedad del contrato que ella suscribió con la entidad. Revisado el contrato de medicina prepagada, encontró el fallador que no existe tal prerrogativa que le permita al menor de edad ser inscrito de manera automática. Por el contrario, se estipuló que para la inclusión de beneficiarios se deberían reunir los mismos requisitos establecidos para el contratante, es decir, quien solicita la afiliación. Más aún, se pactó expresamente que la entidad accionada se reserva el derecho a aceptar o no la afiliación de beneficiarios. Por tal razón concluye la segunda instancia, que no puede exigírsele a Salud Colpatria S.A. que acepte la afiliación del menor, puesto que no es una obligación a su cargo derivada del contrato. Además, como lo consideró la primera instancia, no existe vulneración de los derechos fundamentales del niño, porque la señora Triana está afiliada a una EPS y cuenta con el Plan Obligatorio de Salud. Finalmente resalta que la Corte Constitucional en la sentencia T-486 de 2007 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), indicó que no es reprochable la negativa unilateral de una empresa de medicina prepagada de aceptar la solicitud de afiliación de una ciudadana, por cuanto ello obedece al ejercicio de la autonomía de la voluntad de la entidad privada. En consecuencia, confirmó la providencia del juez de primera instancia. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. 1. Competencia. Esta Sala es competente para la revisión del presente caso, con fundamento en los artículos 86, 241.9 de la Constitución Política y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. El problema jurídico. Corresponde a la Corte Constitucional determinar si Salud Colpatria S.A. Medicina Prepagada, vulneró o amenazó los derechos fundamentales del recién nacido Juan Pablo Castillo Triana a la vida, a la seguridad social, a la salud y a la igualdad, al negarse a reconocer al menor como un usuario del plan de medicina prepagada de esa empresa, en calidad de beneficiario del contrato celebrado por la madre con esa entidad, invocando para el efecto la existencia de preexistencias cardiacas y el padecimiento por parte del recién nacido de Síndrome de Down. Para la madre esa situación es ajena al contrato que ella suscribió con la entidad e implica una discriminación inexcusable en contra de su hijo, proscrita por el ordenamiento, por ser él una persona en debilidad manifiesta, - recién nacido con síndrome de Down- y tratarse de una exclusión genérica, no especificada dentro del contrato de medicina prepagada e imposible de detectar con anterioridad al nacimiento. Además, alega que el Síndrome de Down no es un padecimiento que necesariamente comprometa de manera generalizada la salud del menor, de forma tal que justifique una negativa de acceso al servicio. Salud Colpatria S.A. por su parte, considera que su decisión de no celebrar el contrato correspondiente, es una atribución legal y legítima, derivada de la autonomía de la voluntad que caracteriza los contratos privados y que la autoriza como entidad, a rechazar la afiliación de usuarios, especialmente porque trata de planes adicionales de salud y no obligatorios. Con el propósito de resolver el anterior problema jurídico la Sala tendrá en cuenta los siguientes temas de análisis: (i) la procedencia de la acción de tutela para resolver las controversias que se deriven del contrato de medicina prepagada. (ii) El derecho a la salud de los menores. (iii) La naturaleza jurídica de estos contratos de medicina prepagada. (iv) Las reglas jurisprudenciales relacionadas con el alcance y límites de los contratos de medicina prepagada, las obligaciones que surgen de ellos y las preexistencias y exclusiones que se pueden definir por las partes, en especial con ocasión de las enfermedades congénitas, genéticas o hereditarias y las coberturas de los contratos antes mencionados y (v) los alcances y protección constitucional al derecho a la igualdad. Con fundamento en estas reflexiones, la Corte Constitucional determinará si se deben amparar o no los derechos fundamentales del menor Juan Pablo Triana presuntamente vulnerados por Salud Colpatria S.A. 3. Procedencia de la acción de tutela para resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada. 3.1. El artículo 86 de la Constitución Política, consagra la posibilidad de promover acciones de tutela contra particulares, en los casos señalados expresamente por el legislador. El numeral 2º del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, autoriza que ello ocurra, cuando se trate, entre otros, de particulares que estén encargados de la prestación del servicio público de salud. Teniendo en cuenta las entidades de medicina prepagada son empresas autorizadas por la ley para la gestión y prestación de estos servicios, en virtud del decreto en mención pueden ser claramente sujetos pasivos de la acción de tutela, por amenaza o vulneración de derechos fundamentales de las personas[12]. 3.2. Como regla general, sin embargo, la Corte Constitucional ha considerado que en los casos relacionados con los contratos de medicina prepagada, el amparo por vía de tutela es excepcional, por tratarse de controversias que se derivan de acuerdos privados celebrados por las partes, que en principio, deberían ser resueltos mediante acciones ordinarias de carácter civil o comercial. Con todo, esta Corporación ha reconocido que como los contratos de medicina prepagada involucran también la prestación del servicio público de salud, la tutela puede llegar a ser procedente como mecanismo idóneo para la protección de derechos fundamentales, cuando como resultado del desbordamiento de la autonomía de la voluntad o de las posición dominante contractual, de estas relaciones jurídicas se genere la violación o amenaza de derechos fundamentales en perjuicio del usuario. Porque, “las actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que consagran la garantía de la prestación del servicio público de salud y la protección de los derechos a la vida, la salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos”[13]. En este sentido, aunque prima facie se ha expresado que, “el escenario para que se diriman las controversias suscitadas en los contratos de medicina pagada es la jurisdicción ordinaria, pues, en estos casos, se está ante conflictos propios del tráfico jurídico inter privatos que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que surgen para las partes con ocasión de las cláusulas pactadas[14]”, también se ha admitido la defensa de los derechos fundamentales del usuario por vía de tutela, ante la ineficacia de los medios ordinarios de defensa judicial, cuando la celebración o ejecución de estos contratos involucra la efectividad y eficacia de los derechos fundamentales enunciados. De este modo, la Corte ha concedido acciones de tutela interpuestas contra entidades que ofrecen planes de medicina prepagada cuando dichas entidades se niegan a cubrir tratamientos para enfermedades alegando que se trata de preexistencias no declaradas en el respectivo contrato o cuando han suscrito los planes respectivos y han recaudado los pagos correspondientes a personas que no cumplen con el requisito previo de estar afiliados al régimen obligatorio de salud, entre otras razones. 3.3. Aunque el amparo constitucional fue consagrado por el Constituyente como un mecanismo subsidiario para la protección de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados por la acción y omisión de autoridades públicas o particulares y “sólo procede cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial”[15] o ante un perjuicio irremediable, tal consideracion se debe interpretar en el sentido de que los medios alternos de defensa con que cuenta el interesado debe ser idóneos, es decir, aptos y efectivos para obtener la protección oportuna y requerida en la protección del derecho fundamental[16]. La idoneidad de los medios de defensa alternativos se debe evaluar, entonces, en atención al contexto particular de cada caso, para así determinar si realmente existen opciones eficaces de protección que hagan improcedente la tutela[17], en las circunstancias en que se encuentre un peticionario. Ha dicho la Corte en ese sentido, que “únicamente son aceptables como medio de defensa judicial, para los fines de excluir la acción de tutela, aquellos que resulten aptos para hacer efectivo el derecho; es decir, no tienen tal carácter los mecanismos que carezcan de conducencia y eficacia jurídica para la real garantía del derecho conculcado"[18]. 3.4. En este caso, considera la Sala de Revisión que la vía judicial ordinaria no es apta para decidir el conflicto entre las partes, por cuanto más allá de la posible relación contractual que medie entre ellas, uno de los aspectos relevantes en el plano constitucional relacionado con el problema jurídico que se desprende del caso, es la aparente afectación del derecho a la igualdad y al acceso a la seguridad social en salud de un niño menor de edad, a quien en ejercicio de la libertad contractual, una entidad prestadora de servicios de medicina prepagada se ha negado a afiliar como usuario, en calidad de beneficiario de su madre. Esa situación en concreto, no goza de un mecanismo directo de protección por vía ordinaria que sea eficaz y que eventualmente suponga una protección real a la igualdad del menor, porque incluso podría invocarse la inexistencia de una relación contractual. En consecuencia, considera la Corte Constitucional que es la tutela medio conducente para la defensa judicial de los derechos fundamentales del menor Juan Pablo Castillo Triana a la salud, igualdad y a la seguridad social presuntamente vulnerados por la entidad accionada. Así, procederá la Sala al estudio de fondo del caso de la referencia. 4. El derecho a la salud y a la seguridad social de los niños es un derecho fundamental. 4.1. Conforme con el artículo 44 de la Constitución Política, son fundamentales los derechos de los niños a la vida, a la integridad física, a la salud y a la seguridad social, entre otros. Se trata de derechos fundamentales de carácter independiente y autónomo[19], que prevalecen frente a los derechos de los demás y cuentan con su protección inmediata por parte del juez constitucional[20]. 4.2. En lo que respecta al derecho a la salud, la Convención Sobre Derechos del Niño, -Ley 12 de 1991-, reconoce el derecho de los niños al disfrute del más alto nivel posible de salud y de los servicios requeridos para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados parte se han comprometido entonces, a asegurar la plena aplicación de este derecho y a adoptar las medidas apropiadas para asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria en salud. En cuanto al derecho de los niños a beneficiarse de la seguridad social, la Convención dispone que las prestaciones derivadas de la seguridad social deben concederse teniendo en cuenta los recursos y la situación del menor, y de las personas que tienen a su cargo el cuidado del mismo (art. 26). Es por esto que en materia de seguridad social y en particular con relación a los niños: “El Estado colombiano no sólo debe garantizar la prestación de un adecuado sistema de seguridad social en salud para cubrir las necesidades de los menores, sino que debe abstenerse, a través de todos sus órganos, bien sean estos del poder central o de las entidades territoriales, de poner en riesgo tan preciado derecho. Ello, se reitera, por considerar que el niño forma parte de aquel grupo de personas a las que por mandato constitucional el Estado debe una especial protección, debiendo adelantar una política de especial atención hacia ellos”.[21] 4.3. La Corte ha establecido, además, que la protección constitucional al derecho a la salud, no solo procede para resguardar el derecho a la vida entendida como simple existencia biológica, sino que ésta debe considerarse dentro de una dimensión mucho más amplia, que permita a su titular llevar una vida digna con un estado de salud lo más alejado posible del sufrimiento y del dolor; es decir, que los derechos a la vida y a la integridad física deben interpretarse conforme al principio de dignidad humana, teniendo en cuenta los componentes de calidad de vida y condiciones de subsistencia del individuo y por ello es procedente la acción de tutela para garantizar la vida en condiciones dignas sin importar el nivel de gravedad de su afectación. Así, puede indicarse que cuando una patología tiene incidencia notoria en la salud y autoestima del niño, a pesar de que su vida no se encuentren en riesgo y se le niega el servicio de salud con que se persigue establecer, remediar o mitigar su afección, se atenta contra su derecho fundamental a la salud, contra la garantía constitucional de la vida en condiciones dignas y contra el derecho que tiene a desarrollarse físicamente igual a cualquier persona, en contravención directa del artículo 44 constitucional, situación ésta que autoriza al juez de tutela para proteger por esta vía sus derechos[22]. 4.4. Por otra parte, las entidades públicas y privadas que desarrollan programas o tienen responsabilidades relacionadas con asuntos de menores - según el artículo 20 del Decreto 2737 de 1989 - Código del Menor -, entre las que están incluidas las Empresas Promotoras de Salud E.P.S., las empresas de medicina prepagada y las instituciones médicas, bien sean públicas o privadas -, deben tener siempre presente, por encima de cualquier otra consideración, el interés superior del menor.[23] Se trata de un concepto relacional, que parte de la hipótesis de la existencia de intereses en conflicto, cuyo ejercicio de ponderación debe ser guiado por la prevalencia de los derechos de los niños. De esta manera, el interés superior del menor se erige como un principio de naturaleza constitucional que guía la interpretación y definición de otros derechos. 4.5. En suma, del reconocimiento del carácter fundamental y prevalente de los derechos de los niños, y del interés superior del menor como un principio constitucional que guía la interpretación de otros derechos, se deriva la obligación de las entidades públicas y privadas que desarrollan actividades relacionadas con los niños, de propender para la garantía y realización efectiva de sus derechos fundamentales, aún ante obstáculos de tipo económico y administrativo. 5. El derecho a la igualdad y su marco constitucional. 5.1. El respeto constitucional por la dignidad humana (C.P. art. 1) impone a las autoridades el deber de adoptar las medidas necesarias para que todas las personas puedan lograr el ejercicio pleno de sus derechos fundamentales (C.P. art. 2.). En tal sentido, la garantía del derecho a la igualdad resulta ser un presupuesto necesario para lograr la autorrealización personal, en la medida en que promueve como reconocimiento al valor intrínseco de todo ser humano, un trato sin distinciones injustificadas entre personas por parte del Estado, y el ejercicio de los derechos y libertades en condiciones de igualdad. Internacionalmente, múltiples convenios de derechos humanos se han unido a tal reconocimiento. Los ratificados por Colombia y que prevalecen en el orden interno de conformidad con el artículo 93 de nuestra Constitución[24], han consagrado el respeto y protección del derecho a la igualdad, así: La Declaración Universal de los Derechos Humanos[25] (Art. 2 y 7); el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 3)[26]; el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 24)[27]; la Declaración Americana de los Derechos y Deberes de la Persona[28], la Convención Americana sobre Derechos Humanos[29] (Art. 1º y 24) y la Convención Internacional sobre la eliminación de todas las formas de Discriminación Racial[30] (Artículo 5º)[31], entre otros. 5.2. En la Constitución colombiana, el derecho a la igualdad consagrado en el artículo 13 de la Carta, permite que las personas puedan gozar de sus derechos y libertades sin que éstos puedan ser restringidos o eliminados por razones de raza, sexo, religión, ideología, etc. Ese artículo de la Constitución, que prohíbe además la discriminación, consagra el deber del Estado de promover las condiciones necesarias para que la igualdad sea real y efectiva, y le otorga la facultad de establecer ventajas o beneficios a grupos marginados o discriminados, a fin de proteger a quienes por su condición económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta. La igualdad así entendida, puede ser concebida en nuestro ordenamiento como un principio constitucional, - que se proyecta sobre todo el sistema social y que sirve en la interpretación normativa de los derechos y libertades establecidos en la Carta[32] -, así como un derecho fundamental amparable mediante tutela. Conforme al texto constitucional que se describe, el derecho constitucional a la igualdad integra en su contenido, diferentes acepciones relevantes. Entre ellas, la noción de igualdad ante la ley (que garantiza un trato igual entre iguales); la igualdad material (que permite que sean constitucionalmente admisibles las diferenciaciones razonables y justificadas entre diversos) y por último, el reconocimiento eventual a un trato desigual más favorable para minorías[33]. De hecho, la llamada igualdad material, supone un compromiso del Estado en el diseño y ejecución de políticas[34] destinadas a la superación de las barreras existentes para algunas personas que por vulnerabilidad, no logran realmente integrarse en la vida social, política, económica o cultural, en condiciones de igualdad[35]. Es por esto que la igualdad constitucionalmente protegida, no pretende “una equiparación matemática o ciega, que disponga exactamente lo mismo para todos sin importar las diferencias fácticas”[36]. En el Estado Social de Derecho, el derecho a la igualdad trasciende los imperativos clásicos de la igualdad ante la ley y obliga al Estado a detenerse en las diferencias de hecho que existen entre las personas. De allí que la Carta proponga un concepto de derecho a la igualdad relacional, cuyo contenido se concreta al evaluar dos o más situaciones jurídicas, dado que se trata del derecho subjetivo a obtener un trato igual en situaciones de hecho iguales, o un trato distinto cuando ello lo amerite.[37] Por ende, la protección a la igualdad no resulta ajena al establecimiento de diferencias en el trato, ni toda desigualdad constituye en sí misma una violación del derecho enunciado, si tales diferencias están fundadas en la conocida regla de justicia que exige “tratar igual a los iguales y desigual a los desiguales”[38]. 5.3. Ahora bien, el derecho que se describe prohíbe evidentemente la discriminación[39]. Esa noción ha sido entendida por esta Corporación[40] como “la conducta, actitud o trato que pretende, consciente o inconscientemente, anular, dominar o ignorar a una persona o grupo de personas, apelando con frecuencia a preconcepciones o prejuicios sociales o personales, y que trae como resultado la violación de sus derechos fundamentales”[41]. La discriminación entonces, puede ser directa o indirecta. La indirecta ocurre, cuando de tratamientos formalmente no discriminatorios, se derivan consecuencias fácticas desiguales para algunas personas, que lesionan sus derechos o limitan el goce efectivo de los mismos. En tales casos, medidas neutrales que en principio no implican factores diferenciadores entre personas, pueden producir desigualdades de facto entre unas y otras, por su efecto adverso exclusivo, constituyendo un tipo indirecto de discriminación. Un ejemplo de ello podría ser el exigir un requisito particular para el acceso a un cargo público, que siendo aparentemente neutro, excluya en la realidad a un grupo poblacional específico, etc. La discriminación directa por su parte, se presenta cuando se establece frente a un sujeto determinado un tratamiento diferenciado injustificado y desfavorable, basado en criterios como la raza, el sexo, la religión, opiniones personales, etc. Tales criterios a los que alude la norma constitucional (Art. 13 C.P.), no son categorías taxativas, de manera tal que está proscrita en general, toda diferenciación arbitraria por cualquier razón o condición social[42]. A estas categorías se les ha dado el nombre en la doctrina constitucional contemporánea de “categorías sospechosas”, ligadas generalmente a razones “históricamente asimiladas a prácticas discriminatorias”[43]. Por ende ha dicho la Corte que tales categorías se fundan generalmente en: “(i) rasgos permanentes de la persona, de la cuál ésta no puede prescindir por voluntad propia a riesgo de perder su identidad; (ii) se trata de características que han estado sometidas, históricamente a patrones de valoración cultural que tienden a menospreciarlas; y (iii) no constituyen, per sé, criterios con base en los cuales sea posible efectuar una distribución o reparto racional y equitativo de bienes, derechos o cargas sociales”[44]. Esta Corporación en Sentencia T-826 de 2004[45] afirmó frente a la discriminación en razón de la discapacidad, lo siguiente: “Es más, aunque el artículo 13 superior no menciona explícitamente la discapacidad como un criterio “sospechoso” o constitucionalmente prohibido para limitar los beneficios a las personas, es claro que, conforme a los criterios desarrollados por esta Corte y por la doctrina internacional de derechos humanos, la discapacidad es un criterio prohibido para establecer diferencias en contra de las personas. (...) Ahora bien, el caso de los discapacitados es paradigmático, ya que concurren en el tres de los factores que determinan criterios diferenciadores como sospechosos: la inmodificabilidad de los rasgos externos determinada por la manifestación de la propia discapacidad, una historia de discriminación caracterizada por el aislamiento y la segregación, y finalmente, una propensión social a desarrollar sentimientos de rechazo de temor o de desconfianza ante la manifestación de la diferencia. Y es que en gran medida, el problema de los discapacitados es el contexto social, pues los efectos negativos de los impedimentos físicos o síquicos derivan mucho más de la existencia de entornos sociales intolerantes, que de las afectaciones síquicas o físicas. En cierto sentido, es la sociedad la que ha sido minusválida al carecer de la capacidad de integrar a las personas que presentan algún impedimento físico o psíquico. El gran cambio frente a la discapacidad de las últimas décadas ha consistido precisamente en reconocer ese hecho elemental, a saber, que “un medio social negativo puede convertir la discapacidad en invalidez, y que, por el contrario, un ambiente social positivo e integrador puede contribuir de manera decisiva a facilitar y aliviar la vida de las personas afectadas con una discapacidad. Y la conclusión obvia es que es entonces necesario transformar esos entornos sociales discriminatorios e intolerantes en ambientes favorables a la integración y al desarrollo con dignidad de los discapacitados.” Justamente para establecer cuando existe una diferenciación legítima entre personas o cuando se trata de una discriminación proscrita por la Carta, la doctrina constitucional ha establecido el llamado juicio de razonabilidad[46]. Según él, el trato diferenciado no constituye una discriminación, siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones: (i) que el trato distinto se funde en una diferenciación de los supuestos de hecho; (ii) que el trato diferente tenga un fin aceptado constitucionalmente; (iii) que los medios propuestos para obtener ese fin sean adecuados y razonables (útiles, necesarios y apropiados) para la consecución del fin propuesto y (iv) que se aplique el principio de proporcionalidad, que tiene como objeto que las imposiciones o cargas que establece una medida, sean proporcionadas al fin propuesto; esto es, que los intereses jurídicos de otras personas o grupos no se vean afectados o limitados de manera desproporcionada[47] . En el caso en que no se acrediten estos supuestos, la diferencia de tratamiento será arbitraria[48], por lo que resultará ajena en principio a la Carta Política. 5.4. Por otra parte, viola el principio de igualdad y conduce a la discriminación[49], la omisión injustificada del Estado de ofrecer un trato especial a las personas con debilidad manifiesta, cuando ellas requieran medidas de protección especial. En este sentido, el principio de igualdad exige frente a las personas que se encuentran en situación de desventaja, un esfuerzo por parte del Estado para superar las condiciones de marginación o exclusión que inciden en el goce de sus derechos, mediante políticas que puedan ser diseñadas para controvertir tal situación. Como lo explicó la Corte en la sentencia T-117 de 2003 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), la omisión injustificada del trato especial al que tienen derecho ciertos grupos de personas, privándolas injustificadamente de los beneficios, ventajas y oportunidades, puede dar lugar también a una discriminación por omisión. De este modo, en distintas sentencias relacionadas principalmente con las personas con discapacidad[50], la Corte Constitucional ha indicado que ante la necesidad de brindar un trato especial a las personas pertenecientes a los grupos vulnerables, la omisión de ese trato, puede significar una discriminación, por cuanto la no aplicación de la diferenciación positiva en tales casos, permite que la condición natural de desigualdad y desprotección en que se encuentran esas personas, se perpetúe, comprometiéndose con ello su participación e integración social en igualdad de condiciones. En el caso en que la discriminación se de a consecuencia de una omisión de trato más favorable, el juez constitucional debe verificar en la práctica, entre otros aspectos: (i) la existencia de la omisión por parte de la autoridad pública o de un particular; (ii) la afectación de los derechos de una persona con limitación por ese hecho y (iii) la conexidad directa entre el acto omisivo, y la restricción injustificada de los derechos, libertades u oportunidades de la persona afectada[51]. 5.5. En conclusión, si ante situaciones iguales se da un trato jurídico diferente a personas ubicadas en idénticas condiciones, es claro que se ha producido una violación del derecho a la igualdad. Paralelamente, cuando se omite injustificadamente por el Estado el deber de dar protección especial a personas en condición de vulnerabilidad, también se viola este principio. No obstante, esa misma precisión permite asegurar que es viable constitucionalmente, que se le pueda dar un trato preferente a grupos minoritarios, discriminados o en circunstancias de debilidad manifiesta, cuando ello sea necesario para asegurar su derecho a la igualdad real y al goce efectivo de sus derechos fundamentales. 6. Los planes de medicina prepagada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 6.1. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, creado por la Ley 100 de 1993, estableció un conjunto de reglas y principios que regulan la prestación del servicio público de salud y la organización y funcionamiento de las entidades encargadas de administrarlo. La prestación de la salud es un servicio público, cuya organización, dirección, control y vigilancia corresponde expresamente al Estado (CP arts 49 y 365), quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo (CP art. 365) a fin de que todas las personas puedan acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (CP art. 49). El propósito del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en consecuencia, fue el de crear las condiciones propicias para lograr el acceso de toda la población a los distintos niveles de atención en salud, con arreglo a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad, participación, equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad. 6.2. Los afiliados al régimen contributivo dentro del Sistema, tienen derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud P.O.S. Además, pueden contratar con Planes Adicionales de Salud denominados P.A.S., que según el artículo 18 del Decreto 806 de 1998, resultan ser un conjunto de beneficios opcionales al POS, contratados de manera voluntaria, que garantizan una mayor atención frente a las actividades, procedimientos o intervenciones de hotelería o tecnología propuestas por el Plan Obligatorio. Los P.A.S. pueden ser de tres tipos: planes de atención complementaria en salud, planes de medicina prepagada y pólizas de salud. 6.3. En el caso de los planes de medicina prepagada, los artículos 169 de la Ley 100 de 1993 y 18, 19 y 20 del Decreto 806 de 1998, junto con los Decretos 1570 de 1993 - modificado por el Decreto 1486 de 1994-, y el 1222 de 1994, regulan su régimen legal. El numeral 1 del artículo 1º del Decreto 1570 de 1993 -modificado-, indica que la medicina prepagada es el sistema organizado y definido por las entidades autorizadas por la ley, “para la gestión de la atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. Es consecuencia, la medicina prepagada resulta ser un Plan Adicional de Atención en salud que hace parte del sistema de seguridad social en salud y que se suministra, dentro de un esquema de contratación particular y voluntaria, con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias de la seguridad social. El usuario que tiene la capacidad económica para acceder voluntariamente al pago de una protección mayor en salud, -respecto de sí mismo y su núcleo familiar-, contrata entonces de manera privada con una entidad de medicina prepagada, el acceso a servicios de salud, que se sugieren como de mayor cobertura o calidad, frente al plan básico (P.O.S.) entregado por las E.P.S[52]. Esta Corporación ha señalado que la posibilidad de ofrecer y, a su vez, de ser beneficiario de un P.A.S. es constitucionalmente admisible y no significa una vulneración de la igualdad de los usuarios. En efecto, en la sentencia C-599 de 1998, la Corte analizó si a través de la figura de los planes complementarios, el Estado podía sustraerse a la prestación de servicios dirigidos a la atención integral de la salud de los colombianos. Para esta Corporación las normas que establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes complementarios al POS, serán admisibles constitucionalmente siempre que ello "no implique una sustitución del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aquél a éste” [53]. Así, el servicio prestan tales planes resulta ser un servicio privado de interés público, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria, y que no le corresponde prestar al Estado, aunque se encuentra sometido necesariamente a su control y vigilancia (artículo 18 del Decreto Reglamentario 806 de 1998). Ese control y vigilancia del Estado se fundamenta, de acuerdo con lo expuso la Sentencia C-176 de 1996, en que se trata de una actividad que involucra la intervención del Estado en la economía, la inspección y vigilancia de una profesión que, como la medicina, es de riesgo social; la regulación, control y vigilancia del servicio de salud y al sometimiento a la especial intervención del gobierno por tratarse de una actividad que involucra el manejo de recursos captados del público[54]. En efecto, la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, que maneja recursos captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal es más intenso[55]. 7. Reglas jurisprudenciales relacionadas con el alcance y límites del contrato de medicina prepagada. 7.1. La naturaleza de los contratos de medicina prepagada. 7.1.1. El contrato de medicina prepagada es un contrato de adhesión entre el usuario y la entidad prestadora del servicio de salud, en el que el primero se obliga a la cancelación de una suma periódica o precio y, la empresa, en contraprestación, se compromete a la atención médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato correspondiente, bajo unas cláusulas y condiciones que generalmente no discutidas con anterioridad por las partes sino preestablecidas por una de ellas, en los términos aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud. El contrato reúne como características generales, que es privado, bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil. En la sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara) se dijo al respecto que: “El contrato de servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, con destino a fijar los derechos y las obligaciones que se derivarán de la gestión de ese servicio, puede comprender el servicio relacionado con la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología. (D. 1570/93, arts. 1o., num.6o, y 6, nums. 1o. y 2o.). La sujeción a los límites instaurados por la intervención estatal para el desarrollo de esa actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con ellos se ofrezcan (D.1750/93, art. 15, num. 1o.-4o.). Así pues, los acuerdos sobre las prestaciones y obligaciones contraídas por cada parte, tienen que gozar de claridad en sus términos, según el régimen contractual que trae el Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las demás disposiciones legales que los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulación respectiva, derivándose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el entendido de que constituyen una ley para las partes”. (Subrayas fuera del original). 7.1.2. Como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada resulta ser ley para los contratantes que por él se obligan[56]. Además se rige por las normas de derecho privado de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, y está sometido a disposiciones de orden público y de rango constitucional. El Decreto 1570 de 1993 define claramente el contenido de este tipo de contratos y establece, como exigencias que deben cumplir los mismos, entre otras,: la modalidad, el término de la vigencia de la relación, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios, las tarifas vigentes de los servicios y las declaraciones de salud del contratante[57]. Atendiendo la naturaleza estrictamente privada de los mismos, la Corte Constitucional ha sido consistente en reiterar que las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cláusulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina va a suministrar y los que no. Las partes, en consecuencia, deben sujetarse con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos que lo complementen o modifiquen. 7.1.3. La jurisprudencia constitucional ha reconocido que existe una parte fuerte y una débil en la relación contractual relacionada con la medicina prepagada. Sumado al hecho de tratarse de un contrato de adhesión[58], las empresas de medicina prepagada tienen bajo su control directo el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales de usuario, razón por la cual resultan ser sujeto dominante de la relación contractual. Por el contrario, los usuarios, dadas las circunstancias de apremio en las que en general formulan sus demandas de...