Sentencia T-1131 de 2004

T-1131-04 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-1131/04 DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida DERECHO A LA SALUD-Trasplante simultáneo de riñón y corazón/JUEZ DE TUTELA-No es competente para ordenar tratamientos médicos Las decisiones que pueda tomar el juez de tutela en materia de salud, prestación de servicios médicos, práctica de tratamientos y demás servicios de este tipo, deben estar sustentadas y avaladas por conceptos médicos y especializados que le permitan al fallador evaluar de manera juiciosa y ponderada la situación real del afectado. La jurisprudencia de esta Corporación ha hecho ver cómo no es facultad del juez constitucional indicar el tratamiento médico que debe serle practicado a un paciente, ni determinar el momento en que debe suspenderse, y ha insistido en que los jueces deben ordenar únicamente la práctica de los procedimientos y la entrega de los medicamentos prescritos por los “médicos tratantes”, dado que son sólo ellos quienes, por tener los conocimientos de los que carece el juez, pueden determinar si un determinado tratamiento resulta adecuado o no en el caso particular. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Trasplante simultáneo El consentimiento informado ha sido concebido como un presupuesto y elemento integrante de la lex artis y por lo tanto un acto clínico, cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad. Es una de las máximas aportaciones que el derecho ha realizado a la medicina y hoy tiene la categoría de derecho fundamental. Encuentra su fundamento, como se deriva de la jurisprudencia de esta Corporación en la exaltación de la dignidad de la persona, pero sobre todo en la libertad, reconociendo la autonomía del individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se le presenten de acuerdo con sus propios intereses y preferencias. Es igualmente consecuencia necesaria o explicación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Es un derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y en consecuencia de la autodisposición sobre el propio cuerpo. TEORIA DE LA INFORMACION-Trasplante simultáneo La información es la otra cara del consentimiento informado, que ha sido tratada igualmente por la jurisprudencia de esta Corporación como una exigencia de toda actuación terapéutica y requisito previo a todo consentimiento, con el objeto de que el paciente pueda emitir su conformidad con el plan médico de manera efectiva, y no viciada por una información sesgada o inexacta. De manera general pues, el médico debe informar al paciente de todas aquellas circunstancias que puedan incidir en forma razonable en la decisión a adoptar por él mismo, por lo que deberá informarle sobre la forma, los medios y el fin el tratamiento médico, señalándole el diagnóstico de su proceso, su pronóstico, y las alternativas terapéuticas que existan, con sus riesgos y beneficios. Ello, porque el consentimiento del paciente se extenderá, en cuanto su validez y eficacia, hasta donde haya sido informado. El paciente tiene que saber lo que consiente (nihil volitum quem praecognitum nada es querido si antes no es conocido), esto es, el motivo de la urgencia, el alcance, la gravedad, los riesgos, las consecuencia, así como los posibles efectos secundarios de la actuación proyectada y las eventuales alternativas de tratamiento, lo que en modo alguno significa, una lección magistral sobre el tema, para la que obviamente, el enfermo quizás, no se encuentre, a priori, preparado. Ahora bien, lo importante a la hora de precisar el consentimiento, previa la correspondiente información, es determinar el contenido y los límites de ese asentimiento informado, y aun cuando en tal sentido no se pueden formular reglas generales a priori, dependiendo de la ponderación conjunta de una serie de variables, el médico debe darle información más o menos cualificada al sujeto afectado. DEBER DE INFORMACION DEL MEDICO-Criterios que deben ser considerados La doctrina especializada se refiere a criterios de orden subjetivo y objetivo. En el primer grupo pueden ponderarse, entre otros, el nivel cultural, la edad y la situación personal y familiar, social y profesional del paciente. Dentro de los factores objetivos deben evaluarse los siguientes: la urgencia del caso, la necesidad del tratamiento, los riesgos de la intervención, la novedad del tratamiento, la gravedad de la enfermedad y la posible renuncia del paciente a recibir información. En este sentido, cuanto más peligrosa y novedosa sea una intervención, más amplia debe ser la información que se facilite al paciente. La Corte, en su amplia doctrina al respecto, también ha puesto de relieve los criterios objetivos a tener en cuenta en el momento de precisar la cantidad de información que debe darse a un paciente: DERECHOS DEL PACIENTE-Información médica A partir de una ponderada combinación de los anteriores elementos puede cualificarse, en cada caso concreto, el nivel de información que requiere el paciente para adoptar la decisión autónoma de someterse a una intervención médica sobre su cuerpo. En lo que respecta a la gravedad de la enfermedad, se discute mucho sobre el alcance de la información que debe darse al paciente, pues desde algún sector se estima necesario silenciar la gravedad del cuadro clínico, mientras que otros autores consideran que al paciente hay que decirle toda la verdad. Un criterio mesurado al respecto sería, el de darle al paciente la información soportable en cuanto a la gravedad de su caso, para evitar una crueldad innecesaria y perniciosa para el propio paciente. Resulta evidente, que no todo se puede decir a todos los pacientes, dependerá de a quién y de cuándo así como de la enfermedad que lo afecta. Es entonces el paciente, en ocasiones, el que decide el quantum de la información que desea. Es claro, de otra parte, que como derecho del paciente también existe el derecho de no saber, como corolario del mismo derecho que fundamenta la exigencia del deber de información y si es esa su manifestación, debe ser aceptada en tanto es reflejo de su libertad y de su autodeterminación. El médico deberá, en uso de su privilegio terapéutico, proporcionar la información que no genere en el paciente un aumento desproporcionado de su angustia, pues una información no medida en los factores señalados, puede dañar más al enfermo que beneficiarlo. El paciente deberá disponer, salvo que renuncie a saberlo, de un balance equilibrado de riesgos y beneficios y de las terapias existentes para poder tomar una decisión personal al respecto. Se entiende entonces, que la información que debe ser suministrada a un paciente no es una opción de los médicos tratantes sino una obligación que tienen para con ellos, pues como se ha venido indicando, el poder de decisión sobre la escogencia de tratamientos, o sencillamente la decisión de no recibirlos recae sobre el paciente. DERECHO A LA SALUD-En caso de trasplante simultáneo se da orden a Comité Interdisciplinario Esta Sala de Revisión concederá la tutela pedida pero en el siguiente sentido: Se ordenará a la EPS del ISS que convoque a un comité interdisciplinario independiente, en el que se garantice el principio de autonomía en materia médica. Principio de autonomía entendido como el que obliga a los profesionales a actuar lo más neutral y objetivamente posible, alejado de criterios de conveniencia que alteren su imparcialidad, tal como lo explicó la Corte en la sentencia T-1025 de 2002. En el evento en que el Comité recomiende el procedimiento, queda en manos del accionante, en ejercicio de su autonomía, otorgar el consentimiento informado para que se realice la intervención de corazón- riñón, para tal efecto debe ser asistido por los profesionales de la salud, pues sólo los psiquiatras pueden conocer si el paciente es apto mental y emocionalmente para dar su consentimiento. De no contar con el consentimiento del paciente, es obvio que la intervención no debe llevarse a cabo. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Decreto 5261 de 1994 contempla trasplantes La entidad accionada no podrá oponer al accionante que los tratamientos no se encuentra en el POS, por cuanto el decreto 5261 de 1994 consagra los trasplantes reclamados como integrantes del Plan Obligatorio de Salud. DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede pago de transporte para acompañante La relación entre el transporte de los usuarios de los servicios médicos y la efectividad del derecho a la salud es un problema jurídico ya analizado por la jurisprudencia constitucional. En efecto, en la sentencia T-197/03 la Sala Cuarta de Revisión de esta Corporación estudió el caso de un joven discapacitado, quien requería movilizarse a Cartagena junto con un familiar acompañante, a fin de obtener tratamiento para la epilepsia que padecía. En este caso, la Corte reiteró el precedente jurisprudencial contenido en las decisiones T-900 de 2002 y T-1071 de 2002, según el cual, con excepción de los casos previstos en la ley en que es la entidad prestadora de salud la encargada de suministrar el transporte de sus usuarios, debe ser el propio paciente o en aplicación del principio de solidaridad consagrado en el artículo 95-2 de la Constitución Política, su familia, quien asuma estos gastos, a menos que se comprobara debidamente que (i) éste o aquélla no contaba con los recursos necesarios y (ii) de no realizarse el procedimiento médico que requería el transporte a un sitio distinto al lugar de residencia se pondría en riesgo la vida o la integridad física del afectado. Estas condiciones fueron debidamente acreditadas en el presente caso, razón por la cual la Corte concederá el amparo también por este motivo, aclarando que los gastos de traslado del demandante y un acompañante dependen de la aprobación y autorización del trasplante requerido. Reiteración de Jurisprudencia Referencia: expediente T-976488 Acción de tutela instaurada por Jaime Orlando Vásquez Ortíz contra la E.P.S. del Instituto de Seguros Sociales. TEMA: Consentimiento informado en materia de trasplante de órganos. Magistrado Ponente: Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Bogotá, D. C., diez (10) de noviembre de dos mil cuatro (2004). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Medellín, en el trámite de la acción de tutela instaurada por Jaime Orlando Vásquez Ortíz contra la E.P.S. del Instituto de Seguros Sociales. I. ANTECEDENTES El señor Jaime Orlando Vásquez Ortíz instauró acción de tutela contra la E.P.S. del Instituto de Seguros Sociales, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social, en razón a que esa entidad se niega a practicar un trasplante simultáneo de riñón y corazón que requiere con urgencia argumentando que no cuenta con contratos vigentes para la práctica de procedimientos de este tipo. Sustentó sus pretensiones en los siguientes hechos: Se encuentra afiliado al Instituto de Seguros Sociales en calidad de cotizante. Padece de insuficiencia renal crónica, patología que ha venido siendo tratada en el Instituto del Riñón. No obstante, dada la gravedad de esta enfermedad le fue ordenado un trasplante de riñón. Indica que este procedimiento no le ha sido practicado en razón a que le fue programado en la ciudad de Cali, y no cuenta con los medios económicos para desplazarse y sostenerse en esa ciudad por el tiempo que dure su recuperación. Aunado a lo anterior, como consecuencia de una fuerte arritmia cardiaca fue hospitalizado de urgencia en el I.S.S. por espacio de ocho días, donde luego de una serie de exámenes le fue diagnosticada una insuficiencia coronaria severa, por lo que en concepto de su médico tratante requiere como única alternativa de tratamiento un trasplante de corazón, procedimiento, que según se le informó, debe hacerse en un mismo momento junto con el trasplante de riñón. No obstante el concepto de su médico, el I.S.S. no autoriza el trasplante en esas condiciones debido a que no cuenta con contratos vigentes. Solicita en consecuencia, que se ordene al Instituto de Seguros Sociales que de manera inmediata autorice y practique el trasplante de corazón y el de riñón en un solo procedimiento quirúrgico y le suministre todo el tratamiento integral que se derive de tal intervención. II. INTERVENCIÓN DEL INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES La Representante de la E.P.S. del Instituto de Seguros Sociales, en escrito dirigido al Juez Primero Laboral del Circuito de la ciudad de Medellín, solicitó declarar improcedente la demanda de tutela del señor Vásquez Ortiz. Consideró que esa entidad no ha vulnerado los derechos fundamentales del demandante e indicó que “…no hay falta ni incumplimiento a la solicitud del trasplante del paciente toda vez que en este tipo de procedimientos no se pueden mantener órganos vitales a disposición de las personas que los requieran en un momento dado, sino que son producto de donación de órganos de personas fallecidas en el caso del corazón y en el caso del riñón pueden ser eventualmente de donante vivo. Cómo podremos haber incumplido en este caso? El paciente debe estar en un programa de espera tanto para el corazón como para el riñón salvo que el mismo disponga de un donante vivo en el caso del riñón, lo cual debe comunicar a la EPS para iniciarle los procedimientos del caso. Para la EPS Seguro Social y para cualquier otra EPS es casi imposible que coincida un trasplante doble en donde se encuentre donante para riñón y corazón al mismo momento.” III. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN Conoció del presente caso el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Medellín, quien en sentencia de 13 de julio de 2004 negó la tutela solicitada por Jaime Orlando Vásquez Ortíz, al considerar que “…no obra en el expediente documento, que acredite que al accionante se le haya ordenado el trasplante de riñón y corazón. El único documento que reposa en la foliatura (50) es el correspondiente al denominado EVOLUCIÓN fechado julio 10 de 2003, del cual en su parte final se lee textualmente ‘El trasplante corazón-riñón seguramente será su única alternativa…’”. IV. PRUEBAS RELEVANTES QUE CONSTAN EN EL EXPEDIENTE En el expediente obran las siguientes pruebas que merecen destacarse: - A folio 4 del cuaderno de instancia, copia del carné de afiliación del demandante al I.S.S.. - A folio 5 del cuaderno de instancia, copia de la cédula de ciudadanía del señor Jaime Orlando Vásquez Ortíz. - A folio 6 del cuaderno de instancia, copia del comprobante de pago de pensión del señor Vásquez Ortiz. - A folios 16 al 49 del cuaderno de instancia, copia de apartes de la historia clínica del señor Vásquez Ortíz. - A folio 50 del cuaderno de instancia, formato de evolución del Centro de Medicina del Ejercicio y Rehabilitación S.A. CEMDE suscrito por el doctor Sergio González López, cardiólogo internista en el que indica que el trasplante corazón riñón será la única alternativa de tratamiento del demandante. - A folios 52 y 53 del cuaderno de instancia, resultado de un examen denominado eco cardiografía doppler color practicado al demandante en el que aparecen como conclusiones “1. Cardiopatía isquemica dilatada con severo compromiso de la función ventricular izquierda. 2. Regurgitación mitral severa. 3. Hipertensión pulmonar severa con compromiso moderado la función del ventrículo derecho. 4. Imágenes sugestivas de trombo en el ápex del ventrículo izquierdo.” - A folios 54 y 55 del cuaderno de instancia, resultado del procedimiento denominado cateterismo cardiaco izquierdo coronariografía y ventriculografia practicada al señor Vásquez Ortíz. V. PRUEBAS SOLICITADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL Para mejor proveer en el asunto de la referencia, el Magistrado Sustanciador ofició a través de la Secretaría General de esta Corporación al Doctor Iván Villegas, Especialista en Nefrología, quien trabaja como médico adscrito al I.S.S., para que informara a este Despacho acerca de los siguientes asuntos: 1. Cuál es la viabilidad de un trasplante simultáneo de corazón- riñón en la persona de Jaime Orlando Vásquez Ortíz teniendo en cuenta su historia clínica? 2. Qué ventajas e inconvenientes suelen presentarse en casos de trasplantes similares y qué experiencia existe en el país al respecto? 3. Existen tratamientos alternativos para mejorar la salud del señor Vásquez Ortíz, diferentes al trasplante simultáneo de corazón – riñón? Es preciso e indispensable realizar las dos intervenciones en un solo momento? Igualmente se ofició al Doctor Alvaro Mesa, Especialista en Cardiología, quien labora como médico adscrito a I.S.S. y es el médico tratante del señor Vásquez Ortíz para que informara a este Despacho acerca de los siguientes puntos: 1. Cuál es la viabilidad de un trasplante simultáneo de corazón- riñón en la persona de Jaime Orlando Vásquez Ortíz teniendo en cuenta su historia clínica? 2. Qué ventajas e inconvenientes suelen presentarse en casos de trasplantes similares y qué experiencia existe en el país al respecto? 3. Existen tratamientos alternativos para mejorar la salud del señor Vásquez Ortíz, diferentes al trasplante simultáneo de corazón – riñón? Es preciso e indispensable realizar las dos intervenciones en un mismo momento? De igual manera se solicitó, a través de la Secretaría General de esta Corporación, al Gerente del Instituto de Seguros Sociales en la ciudad de Medellín para que diera respuesta a las siguientes preguntas: 1. Qué trámites se están llevando a cabo para la realización de la operación corazón – riñón que reclama el señor Jaime Orlando Vásquez Ortíz? 2. En qué consisten los programas de trasplante de corazón- riñón e indique si a la fecha existe algún listado de personas en espera de que se realicen operaciones similares y si a la vez existe un banco de donantes a nivel nacional que permite este tipo de intervenciones? 3. Igualmente señale cuáles son realmente las razones por las cuales se afirma que “es casi imposible que coincida un trasplante doble en donde se encuentre donante para riñón y corazón al mismo momento”. Consultó la Corte a la Dirección de Calidad de Servicios del Ministerio de Salud para que informara respecto de los siguientes puntos: 1. De acuerdo a la información existente acerca de trasplantes a nivel nacional, cuántos trasplantes simultáneos de corazón y de riñón han sido practicados en el país y cuáles han sido los resultados? 2. De acuerdo a esta misma información, qué probabilidades existen de que confluyan en un solo momento dos donantes de corazón y de riñón con el objeto de trasplantar a un paciente estos órganos en un solo procedimiento? 3. En caso de presentarse la necesidad de un trasplante de corazón y de riñón como el que requiere el demandante, es imprescindible que éstos se realicen en la misma intervención quirúrgica? 4. Existe una lista de espera independiente para pacientes que requieren trasplantes simultáneos de órganos? Dentro del término legal se recibieron las respectivas respuestas que a continuación se discriminan así: 1. El doctor Iván Villegas Gutiérrez respondió el cuestionario enviado por la Corte de la siguiente manera: “1. Un trasplante simultáneo de corazón-riñón sí es viable en el señor JAIME ORLANDO VÁSQUEZ ORTIZ, cc # 15’317090. “2. En el país existe una limitada experiencia en este tipo de trasplantes. Los grupos de trasplante del Hospital San Vicente y de la Clínica Cardiovascular, ambos de Medellín, ya han practicado simultáneamente este tipo de intervenciones, aunque pocas. “3. Por el momento el paciente Vásquez está en tratamiento de reemplazo renal con diálisis peritoneal y está estable. No existe ningún tratamiento diferente al que recibe en la actualidad, además del propuesto trasplante dual. Ambos trasplantes deben realizarse en el mismo momento.”. 2. A su vez el doctor Alvaro Mesa Arroyave, dio respuesta en los siguientes términos: “1. Asistí en consulta de Medicina Especializada (Cardiología) al señor JAIME ORLANDO VASQUEZ ORTIZ en dos ocasiones; la primera el día diez de octubre de 2002; la segunda el día cuatro de diciembre de 2003. En la primera consulta lo encontré en franco estado congestivo por lo cual recomendé ajustar el programa de diálisis. En la segunda consulta recomendé un estudio ECOCARDIOGRÁFICO para conocer a fondo su situación cardiaca; no ha regresado con ese resultado. “2. El estudio ECOCARDIOGRÁFICO que le ordené es definitivo para conceptuar sobre el tratamiento en el área Cardiovascular. “3. El Nefrólogo a su juicio es quien recomienda el tratamiento desde este punto de vista, sea DIALISIS CRONICA o TRASPLANTE RENAL. “4. Solo como aporte al caso le informo que para asumir la decisión de Trasplante Cardiaco o Renal es necesario la opinión de un grupo interdisciplinario en cada área. Pensando en la posibilidad de trasplanta de ambos órganos es necesaria la opinión de los diversos grupos al respecto.” 3. El I.S.S. Seccional Antioquia respondió señalando : “Dando estricto cumplimiento de lo solicitado es menester informar que ante la notificación recibida, se dio traslado de inmediato al DEPARTAMENTO DE UNIDAD RENAL DE LA SECCIONAL ANTIOQUIA, Dirigida por el Doctor LUIS FERNANDO VELEZ, quien en una amplia respuesta anexa, nos informa los trámites que se están llevando a cabo para la realización de la operación corazón – riñón, que reclama el señor JAIME ORLANDO VASQUEZ ORTIZ… “Frente al Trasplante de Corazón es necesario anotar, que la Doctora María Flor Osorio, se comunicó telefónicamente con el Accionante, para establecer si tenía orden médica por medio de la cual se le ordenaba dicho trasplante, a lo que el mismo señor le contesta que aún no tiene esa orden, que no sabe nada al respecto. Sin embargo es de anotar que en estos momentos en nuestro sistema de base de datos que sirve de apoyo al equipo jurídico de tutelas de salud, no reposa orden médica para la realización de trasplante cardiaco, solo se encuentra registrada la cirugía pendiente de trasplante de riñón, sin embargo se encuentra pendiente la autorización de la evaluación por cardiología, orden que efectivamente reposa en nuestro sistema y que esta surtiendo trámite de autorización en la Central de Autorizaciones, de la SECCIONAL ISS ANTIOQUIA, presidida por el Doctor NESTOR ELADIO GOMEZ. “Efectivamente y ante el segundo interrogante, en la comunicación enviada a la Doctora MARIA FLOR OSORIO, ABOGADA DEL EQUIPO JURIDICO DEL ISS, TUTELAS DE SALUD, por parte de la Unidad Renal, dicho departamento explica claramente en que consisten los programas de trasplante corazón – riñón y efectivamente se explica que a la fecha existe listado de personas en espera de que se realizan operaciones similares, listados en los cuales efectivamente se encuentra el accionante y en la cual nos informan igualmente que dada las características de complejidad en la realización de los trasplantes es imposible, mantener un banco de donantes, dado que por lo general estos trasplantes de realizan de DONANTES CADAVERICOS, o de DONANTES FAMILIARES. Y frente a la afirmación de la doctora de que es casi imposible la realización de trasplantes simultáneos de riñón, corazón, estos en su concepto explican que son de difícil complejidad, y práctica, pero que efectivamente pueden practicarse, por lo tanto, con el debido respeto solicita, la intervención de un concepto explícito de un especialista en el ramo, que nombrará la honorable secretaría, puesto que solo uno de dichos especialistas podrían establecer claramente, la posibilidad o no de realizarlos”. VI. CONSIDERACIONES JURÍDICAS Y CASO CONCRETO. 1. Competencia. Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso por la Sala de Selección. 2. Lo que se debate. Corresponde determinar en este pronunciamiento, si a una persona que requiere un trasplante simultáneo de riñón y corazón, procedimiento quirúrgico de gran complejidad, pero que a juicio de su médico tratante es su única alternativa de tratamiento, le puede ser negada tal intervención, bajo el argumento que la entidad encargada de prestarle servicios médicos no tiene contratos para un procedimiento de este tipo o, porque éste presenta gran dificultad operativa y práctica. Los temas que deben abordarse serán los siguientes: 3. Derecho a la salud, fundamental por conexidad. La jurisprudencia de esta Corporación ha determinado que si bien el derecho a la salud tiene carácter prestacional, adquiere la connotación de fundamental al estar en conexidad con el derecho a la vida. En efecto la Corte ha expresado: “… que si bien el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental[1], si puede llegar a ser efectivamente protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida hagan necesario garantizar éste último, a través de la recuperación del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.[2] De ahí que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente[3], en los eventos en que por conexidad, su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas. Por consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental”[4] En la misma línea de argumentación, esta Corporación ha precisado en diversos fallos que el derecho a la vida no se reduce a la simple existencia biológica, sino que implica también la posibilidad de que la persona lleve una vida en condiciones dignas, lo más lejano posible al sufrimiento, de manera que pueda desempeñarse normalmente en sociedad. Al respecto, en la sentencia T-171 de 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil, la Corte sostuvo que el derecho a la salud se entiende como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento”.[5] 4. Deber de las entidades prestadoras de servicios de salud de evaluar y suministrar todas las alternativas de tratamiento posibles para el manejo de enfermedades catastróficas o ruinosas. En aras de proteger los derechos a la salud y la vida en condiciones dignas, la reiterada jurisprudencia[6] de esta Corporación ha considerado la viabilidad de la acción de tutela para ordenar el suministro de tratamientos en enfermedades catastróficas o ruinosas, como quiera que este tipo de patologías afectan gravemente las condiciones de vida de quien las padece y constituyen un riesgo inminente para su vida. Así, la Corte ha protegido los derechos a la salud y a la vida de personas a las que les eran negados con diferentes argumentos (administrativos, legales, burocráticos, etc.) medicamentos, cirugías o, procedimientos médicos necesarios para el tratamientos de enfermedades denominadas ruinosas o catastróficas. La sentencia T-1173 de 2003, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, por ejemplo, ordenó la práctica de un tratamiento de diálisis a una persona que padecía de insuficiencia renal crónica tras considerar que “ en casos como éste, está comprobada la urgencia y la gravedad del tratamiento médico prescrito, razón por la que según la consolidada jurisprudencia de la Corte Constitucional, no es posible oponer periodos mínimos de cotización, pues todas las entidades de salud, tanto públicas como privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago[7]. Tampoco existe norma legal que ampare la negativa de prestar el servicio médico requerido, por cuanto por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema[8]”. La sentencia T-724 de 2002, M.P. Alvaro Tafur Galvis ordenó el suministro de todo el tratamiento que pudiera requerir una persona que padecía insuficiencia renal crónica. En esa ocasión, la Corte sostuvo que: “…tratamientos como el requerido por la accionante, en los cuales se exige de una determinada periodicidad a afectos de poder mantener no sólo una condición de salud adecuada, sino también de garantizar la vida misma, no pueden condicionarse para su prestación a la estricta aplicación de lineamientos legales, que lo único que generan es la violación de derechos fundamentales de carácter constitucional, que deben primar en su aplicación y protección. En consecuencia, una enfermedad como la que aqueja a la accionante, calificada como ruinosa o catastrófica, y que además de ello se encuentra en una etapa de evolución terminal, no permite que los servicios reclamados sean restringidos en el tiempo, pues la condición de salud y la inminente afectación de la vida, representa un peligro constante que hace que la paciente se encuentre en una condición crítica e incluso de permanente urgencia.”. La sentencia T-794 de 2004, M.P. Jaime Araújo Rentería al estudiar el caso de una persona que requería el suministro de un medicamento para tratar el cáncer que padecía, consideró :“la prestación de los servicios del sistema de seguridad social en salud no pueden, so pretexto de una aplicación rigurosa de la normatividad que la reglamenta, desembocar en una situación insostenible para el paciente; situación ésta que implique un menoscabo de sus derechos fundamentales, en especial del derecho a la vida y a la integridad personal”. La anterior doctrina se cita para concluir que es claro que el objetivo primordial de todo el Sistema General de Seguridad Social en Salud es la vida y el bienestar de sus asociados y que a pesar de que en algunos casos no sea procedente el suministro de alguna prestación por la existencia de un impedimento legal, contractual, económico o de cualquier tipo, la jurisprudencia constitucional en amparo de los derechos de los asociados que padecen enfermedades ruinosas, ha hecho prevalecer los dictados superiores sobre cualquier contingencia. 5. La situación de los trasplantes de órganos en la jurisprudencia. Esta Corporación ha ordenado la práctica de esta clase de procedimientos, en todos aquellos casos en los cuales éste tipo específico de intervenciones es la única alternativa de manejo de la enfermedad y se hace para conservar la vida del paciente. Algunas reglas extraídas de los casos que constituyen precedente al sub examine son las siguientes: 1. En todos los eventos en los que por vía de tutela se solicita el trasplante de órganos, la Corte ha tenido como eje fundamental de la decisión el concepto del médico tratante y los protocolos existentes para la práctica de estos procedimientos. Se ha tenido en cuenta que son los médicos y los demás especialistas tratantes, quienes tienen el conocimiento de la lex artis para decidir sobre la conveniencia o no de un trasplante. De no constatarse la existencia de este tipo de valoraciones, conceptos y prescripciones, la Corte no ordena directamente la práctica del procedimiento sino la conformación de comités médicos y científicos que se encarguen de definir sobre la viabilidad y utilidad de un procedimiento que involucre un trasplante; si por el contrario, en el proceso de tutela aparece probado que el trasplante ya fue ordenado cumpliendo todos los requisitos legales y científicos para ello, y no es practicado por una razón diversa a la conveniencia que éste tiene para la salud del paciente, esta Corporación ha ordenado su práctica atendiendo la urgencia y gravedad que reviste la técnica de un trasplante. 2. En efecto, la sentencia T-1038 de 2004, M.P. Alvaro Tafur Galvis, al estudiar el caso de una persona que requería de un trasplante de riñón, pero que no había realizado todos los procedimientos correspondientes al protocolo previo al trasplante renal ni los trámites pertinentes al interior de su E.P.S., ordenó a la entidad demandada realizar las gestiones necesarias tendientes a evaluar la viabilidad del citado procedimiento, pues reiteró que al juez de tutela no le es posible tomar este tipo de decisiones sin un soporte médico y científico que se lo permita. Al respecto indicó: “…se puede deducir que en efecto no aparece acreditada la existencia de una orden expresa expedida por el médico tratante vinculado al Seguro Social que ordene la realización del protocolo previo al trasplante y menos aún el trasplante de riñón como bien lo señala en su intervención la entidad accionada. Igualmente, tampoco obra orden de remisión al Hospital San Vicente de Paul de Medellín, pues los anexos que la accionante presenta como prueba son formatos preimpresos para cualquier paciente renal candidato a trasplante de riñón. “En este punto cabe recordar que la jurisprudencia de esta Corporación[9] ha sido enfática en precisar la oportunidad y eficacia de los procedimientos en salud que debe estar determinada por consideraciones médicas, que no le compete al juez constitucional, y en tal medida éste no puede sustituir la valoración especializada del médico tratante y dar ordenes relativas a la realización de una cirugía en un hospital y ciudad determinada, sin orden médica que respalde tal actuación.” 3. En otras situaciones, cuando se probó que ya se habían realizado todas las valoraciones médicas y los trámites encaminados a la realización de un trasplante estaban agotados, y aún así éste era negado por razones diferentes a la conveniencia para el paciente o a su estado de salud, la Corte concedió la protección reclamada, ordenando a la entidad correspondiente la práctica del procedimiento quirúrgico prescrito por el médico tratante o por el equipo de médicos encargado de ello[10]. En la sentencia T-1221 de 2000,[11] la Corte ordenó al I.S.S. autorizar la práctica de un trasplante hepático que había sido negado por encontrarse excluido del P.O.S., ésta decisión fue asumida en el entendido de que ese procedimiento quirúrgico había sido ordenado por los médicos tratantes del afectado, y el dictamen había sido confirmado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En el citado asunto la Corte consideró: “En consecuencia, con fundamento en las pruebas que obran dentro del proceso, y atendiendo los problemas de salud que viene sufriendo la demandante, en este caso no cabe ninguna duda que se dan todos los presupuestos para que la tutela prospere, pues la señora Romero Contreras tiene derecho a que se la haga el transplante que necesita para vivir, que lleva como finalidad esencial garantizarle los derechos a la vida, a la salud y a la integridad física”[12]. Se tiene así, que las decisiones que pueda tomar el juez de tutela en materia de salud, prestación de servicios médicos, práctica de tratamientos y demás servicios de este tipo, deben estar sustentadas y avaladas por conceptos médicos y especializados que le permitan al fallador evaluar de manera juiciosa y ponderada la situación real del afectado. La jurisprudencia de esta Corporación ha hecho ver cómo no es facultad del juez constitucional indicar el tratamiento médico que debe serle practicado a un paciente, ni determinar el momento en que debe suspenderse, y ha insistido en que los jueces deben ordenar únicamente la práctica de los procedimientos y la entrega de los medicamentos prescritos por los “médicos tratantes”, dado que son sólo ellos quienes, por tener los conocimientos de los que carece el juez, pueden determinar si un determinado tratamiento resulta adecuado o no en el caso particular.[13] 7. La escasa información suministrada a un paciente acerca de las posibilidades de acceder a un tratamiento puede vulnerar sus derechos fundamentales. Consentimiento informado. En las últimas décadas del presente siglo el acelerado avance tecnológico, aplicado a las ciencias biológicas y médicas posibilitó la apertura de un abanico de alternativas terapéuticas, entre las cuales se encuentra el trasplante de órganos. De esta manera, hoy el trasplante se constituye en una técnica habitual en medicina que supone la única solución ante el deterioro irreversible de determinados órganos. Considera la Corte que para este tipo de intervenciones, y de hecho para todas aquellas en las que hay disposición del cuerpo por los galenos, debe contarse siempre con el consentimiento informado del paciente una que vez que haya recibido de sus médicos toda la información que permita asentir en el procedimiento que alterará su salud o su vida. El consentimiento informado ha sido concebido como un presupuesto y elemento integrante de la lex artis[14] y por lo tanto un acto clínico, cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad. Es una de las máximas aportaciones que el derecho ha realizado a la medicina y hoy tiene la categoría de derecho fundamental. Encuentra su fundamento, como se deriva de la jurisprudencia de esta Corporación [15] en la exaltación de la dignidad de la persona, pero sobre todo en la libertad, reconociendo la autonomía del individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se le presenten de acuerdo con sus propios intereses y preferencias. Es igualmente consecuencia necesaria o explicación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Es un derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y en consecuencia de la autodisposición sobre el propio cuerpo.[16] La información es la otra cara del consentimiento informado, que ha sido tratada igualmente por la jurisprudencia de esta Corporación.[17] como una exigencia de toda actuación terapéutica y requisito previo a todo consentimiento, con el objeto de que el paciente pueda emitir su conformidad con el plan médico de manera efectiva, y no viciada por una información sesgada o inexacta. De manera general pues, el médico debe informar al paciente de todas aquellas circunstancias que puedan incidir en forma razonable en la decisión a adoptar por él mismo, por lo que deberá informarle sobre la forma, los medios y el fin el tratamiento médico, señalándole el diagnóstico de su proceso, su pronóstico, y las alternativas terapéuticas que existan, con sus riesgos y beneficios. Ello, porque el consentimiento del paciente se extenderá, en cuanto su validez y eficacia, hasta donde haya sido informado. El paciente tiene que saber lo que consiente (nihil volitum quem praecognitum nada es querido si antes no es conocido), esto es, el motivo de la urgencia, el alcance, la gravedad, los riesgos, las consecuencia, así como los posibles efectos secundarios de la actuación proyectada y las eventuales alternativas de tratamiento, lo que en modo alguno significa, una lección magistral sobre el tema, para la que obviamente, el enfermo quizás, no se encuentre, a priori, preparado.[18] Ahora bien, lo importante a la hora de precisar el consentimiento, previa la correspondiente información, es determinar el contenido y los límites de ese asentimiento informado, y aun cuando en tal sentido no se pueden formular reglas generales a priori,[19] dependiendo de la ponderación conjunta de una serie de variables, el médico debe darle información más o menos cualificada al sujeto afectado.[20] Cuáles son entonces los factores o criterios que deben ser como mínimo, considerados a la hora de determinar el contenido del deber de información del médico. La doctrina especializada se refiere a criterios de orden subjetivo y objetivo. En el primer grupo pueden ponderarse, entre otros, el nivel cultural, la edad y la situación personal y familiar, social y profesional del paciente. Dentro de los factores objetivos deben evaluarse los siguientes: la urgencia del caso, la necesidad del tratamiento, los riesgos de la intervención, la novedad del tratamiento, la gravedad de la enfermedad y la posible renuncia del paciente a recibir información. En este sentido, cuanto más peligrosa y novedosa sea una intervención, más amplia debe ser la información que se facilite al paciente. La Corte, en su amplia doctrina al respecto, también ha puesto de relieve los siguientes criterios objetivos a tener en cuenta en el momento de precisar la cantidad de información que debe darse a un paciente: a) El carácter más o menos invasivo del tratamiento. Si todas las demás variables permanecen constantes, entre mayor sea el grado de invasión en el cuerpo humano, también debe ser mayor la información necesaria para formar el consentimiento del paciente.[21] b) El grado de aceptación u homologación clínica del tratamiento o su carácter experimental. A su vez, el grado de aceptación clínica del procedimiento determina la cualificación del consentimiento. Cuando existan dudas acerca de la aceptación clínica de un procedimiento o tratamiento, debe efectuarse una junta médica con la participación de un epidemiólogo clínico, quien debe informar al paciente acerca de las características del mismo.[22] c) La dificultad en la realización del tratamiento y las probabilidades de éxito. De tal forma, cuando existan condiciones que dificulten la realización de un procedimiento, o que disminuyan significativamente las probabilidades de éxito, el médico debe informar al paciente de dicha circunstancia.[23] d) La urgencia del tratamiento. Cuando la demora en la realización de un procedimiento ponga en riesgo la salud o la vida, el médico debe sopesar este factor y, si es del caso, entrar a protegerlos, aun sin el consentimiento expreso del paciente.[24] e) El grado de afectación de derechos e intereses personales del sujeto al efectuarse el tratamiento. Cuando un tratamiento o procedimiento signifique un riesgo para ciertos derechos o intereses del paciente, en principio, la información necesaria para que se pueda prestar válidamente el consentimiento es mayor.[25] e) La afectación de derechos de terceros de no realizarse la intervención médica. Así, en algunos casos resulta aceptable que se practiquen determinados procedimientos sin necesidad de informar detalladamente al paciente para obtener su consentimiento, cuando están de por medio los derechos de terceras personas, como sería el caso de la aplicación de una vacuna para evitar que se propague una epidemia.[26] g) La existencia de otros tratamientos que produzcan resultados iguales o comparables, y las características de estos. Cuando existan otros tratamientos o procedimientos que produzcan resultados similares o comparables, el médico debe informar de esta situación al paciente, si observa que hacerlo redunda en interés del paciente.[27] h) La capacidad de comprensión del sujeto acerca de los efectos directos y colaterales del tratamiento sobre su persona. Cuando existan circunstancias subjetivas del paciente que afecten su capacidad de comprensión, el médico debe velar por que éste tenga la mayor comprensión posible acerca de sus repercusiones, sin afectar otros intereses que puedan estar en juego. Esto último supone que, si bien en la mayoría de los casos resulta conveniente que el paciente conozca las consecuencias de cada opción, en otros, cierta información puede terminar alterando su juicio, impidiéndole tomar una decisión autónoma. Por lo tanto, es responsabilidad del médico juzgar cuál es el nivel adecuado de información que debe suministrar al paciente, a partir de una evaluación de su situación particular.[28] De tal modo, que a partir de una ponderada combinación de los anteriores elementos puede cualificarse, en cada caso concreto, el nivel de información que requiere el paciente para adoptar la decisión autónoma de someterse a una intervención médica sobre su cuerpo. En lo que respecta a la gravedad de la enfermedad, se discute mucho sobre el alcance de la información que debe darse al paciente, pues desde algún sector se estima necesario silenciar la gravedad del cuadro clínico, mientras que otros autores consideran que al paciente hay que decirle toda la verdad. Un criterio mesurado al respecto sería, el de darle al paciente la información soportable en cuanto a la gravedad de su caso, para evitar una crueldad innecesaria y perniciosa para el propio paciente. Resulta evidente, que no todo se puede decir a todos los pacientes, dependerá de a quién y de cuándo así como de la enfermedad que lo afecta. Es entonces el paciente, en ocasiones, el que decide el quantum de la información que desea. Es claro, de otra parte, que como derecho del paciente también existe el derecho de no saber, como corolario del mismo derecho que fundamenta la exigencia del deber de información y si es esa su manifestación, debe ser aceptada en tanto es reflejo de su libertad y de su autodeterminación. El médico deberá, en uso de su privilegio terapéutico, proporcionar la información que no genere en el paciente un aumento desproporcionado de su angustia, pues una información no medida en los factores señalados, puede dañar más al enfermo que beneficiarlo.[29] Al respecto también la Corte en ocasiones pasadas lo había así dispuesto: “El anterior análisis ha mostrado que, tal y como esta Corte ya lo había señalado, la “información que el médico está obligado a trasmitir a su paciente tiene la naturaleza normativa de un principio”, por lo cual es “un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor medida posible dentro de las posibilidades jurídicas y fácticas existentes”. Por consiguiente, “la obligación de informar al paciente, considerada como principio adscrito constitucionalmente al principio de la protección de la autonomía (C.P. arts. 16 y 28) no debe ser apreciada con independencia de otros valores que participan en la relación médica, tales como la finalidad curativa de la medicina (Ley 23 de 1991 art. 1), la dignidad y autonomía de la profesión médica (C.P. arts. 16, 25 y 26)”[30]. “Esta naturaleza normativa de principio, y no de regla definitiva, de la exigencia de obtener el asentimiento del paciente tiene también consecuencias sobre el tipo de información que debe ser suministrada por el galeno. Así, en general, como se señaló, es deber del equipo sanitario suministrar la información relevante y suficiente para que el paciente pueda decidir de manera autónoma. Sin embargo todo tratamiento médico se realiza en condiciones de incertidumbre y las diferencias de los casos son grandes, por lo cual, tal y como esta Corte ya lo señaló, "resulta temerario formular una pauta de conducta objetiva que pueda ser seguida en todos los casos"[31]. Así, dadas las condiciones de incertidumbre, puede ser razonable que los profesionales de la salud no comuniquen detalladamente sobre algunos riesgos menores, que están ligados a ciertas terapias pero que son de muy escasa ocurrencia, por cuanto podrían alarmar innecesariamente al paciente; sin embargo, en otros eventos, un enfermo particularmente celoso de su autonomía y de la veracidad y transparencia de las relaciones humanas, puede exigir una información supremamente minuciosa, la cual debería entonces serle suministrada, lo cual muestra que la situación subjetiva del paciente no puede ser ignorada por el galeno. “Igualmente, en ocasiones excepcionales, el suministro de ciertos datos relevantes puede ocasionar daños graves al enfermo, con lo cual la obtención de un genuino consentimiento informado entra en contradicción con el principio de beneficencia. Es más, en algunos de estos casos, la exigencia del consentimiento informado parece entrar en conflicto consigo misma, pues el conocimiento de ciertas características o riesgos de la terapia pueden afectar tanto personalmente al enfermo, que pueden llegar a minar incluso su autonomía para decidir racionalmente si acepta o no el tratamiento. En tales eventos, la situación puede ser asimilada a una emergencia, y puede entonces ser admisible que el galeno retenga aquella información que dañe gravemente al enfermo o lo angustie de tal manera que le imposibilite una elección competente. Es lo que lo que la ética médica denomina el "privilegio terapéutico", cuya legitimidad esta Corte había aceptado, cuando señaló que “de manera similar a cómo la mentira piadosa puede ser una excepción a la regla que prohibe mentir, la retención de información por motivos de dignidad humana puede estar justificada en ciertos casos”[32]. Con todo, esta Corte precisa que este privilegio terapéutico es excepcional, por lo cual los riesgos de daño al paciente o de afectación de su autonomía deben ser evidentes o muy probables, para que se justifique la retención de información por el médico, no sólo debido a la prevalencia prima facie del principio de autonomía sino también porque diversas investigaciones han concluido que son muy raros los casos en donde se pueda sostener que informar adecuadamente al paciente, con discreción y sensibilidad, es más peligroso para su salud que ocultarle información[33]”. En suma, el paciente deberá disponer, salvo que renuncie a saberlo, de un balance equilibrado de riesgos y beneficios y de las terapias existentes para poder tomar una decisión personal al respecto. Se entiende entonces, que la información que debe ser suministrada a un paciente no es una opción de los médicos tratantes sino una obligación que tienen para con ellos, pues como se ha venido indicando, el poder de decisión sobre la escogencia de tratamientos, o sencillamente la decisión de no recibirlos recae sobre el paciente. 8. Caso concreto. La base fáctica de la presente demanda de tutela puede sintetizarse de la siguiente manera: El señor Jaime Orlando Vásquez Ortíz presentó demanda de tutela con el fin de que le fueran protegidos los derechos a la salud y seguridad social en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas, presuntamente vulnerados por el Instituto de Seguros Sociales, en razón a que esa entidad no ha autorizado la práctica de una cirugía de trasplante simultáneo de riñón y corazón que requiere y que fue valorada por su médico tratante como la opción más viable para mejorar su salud. De acuerdo con las pruebas recaudadas, se puede concluir que en efecto el señor Vásquez Ortíz padece de Insuficiencia Renal Crónica y de insuficiencia coronaria severa, enfermedades para las que ha venido recibiendo tratamiento, esto en concordancia con los apartes de la historia clínica anexos al expediente[34]. Igualmente, aparece acreditado en la información existente en el expediente que uno de sus médicos tratantes, el doctor Sergio González López, especialista en cardiología conceptuó que debido a estas dos patologías requiere como única opción terapéutica en éste instante de la evolución de su enfermedad, la práctica de un trasplante simultáneo de corazón y de riñón. Se encuentra probada igualmente la incapacidad económica del accionante, pues es pensionado del Seguro Social y su mesada apenas asciende a un salario mínimo legal, lo que le impediría en caso de serle autorizada la cirugía, el desplazarse con sus propios recursos a otra ciudad para recibir el tratamiento[35]. A la luz de lo expuesto, estima la Sala que en el presente caso la afectación de la salud del accionante guarda una especial relación con el derecho a la vida en condiciones dignas, pues las enfermedades que sufre, indiscutiblemente no le permiten llevar su vida en las circunstancias esperadas de normalidad. En este orden de ideas, para la Sala es clara la relación de conexidad entre el derecho a la salud (artículo 49 C.P.) y el derecho fundamental a la vida en condiciones dignas (artículos 1 y 11 C.P.) toda vez que el mencionado trasplante le permitirá disfrutar de una mejor calidad de vida, lo que constituye presupuesto para el ejercicio de las plenas facultades vitales y el mejoramiento del goce de su existencia, lo anterior considerando que su médico cardiólogo tratante conceptuó que la única alternativa de tratamiento es el trasplante simultáneo de corazón - riñón. Pese a existir tal evidencia, la Corte estudiará de manera detallada el caso específico del señor Vásquez Ortíz, para precisar las razones por las cuales el trasplante fue negado por la entidad accionada y los pormenores que deben contribuir a la ulterior decisión de ordenar el trasplante simultáneo que se pretende. Los interrogantes a dilucidar son los siguientes: (i) El trasplante reclamado por el demandante ya fue debidamente autorizado por el I.S.S. cumpliendo los requerimientos médicos para ello?; (ii) en tanto el I.S.S. en su respuesta al Juez de instancia indicó que la práctica de un procedimiento de este tipo era casi imposible, qué posibilidades existen y que información hay disponible respecto a la práctica de un procedimiento como el reclamado en la presente tutela? (iii) existe alguna alternativa de tratamiento para el señor Vásquez Ortíz diferente al trasplante aludido? (iv) ha sido la entidad demandada diligente frente al requerimiento del actor y a su estado de salud? Estima la Corte lo siguiente: 1. No aparece probado en el expediente que el trasplante solicitado por el demandante haya sido autorizado por el I.S.S., así como tampoco aparece prueba de la negativa por parte de esa entidad, la única constatación que se observa es el estudio del Director de la Unidad Renal del I.S.S. en el que informa al Director de la Seccional Antioquia que el señor Vásquez Ortíz se encuentra en turno para trasplante de riñón únicamente. De la misma manera hace una reseña de todos los trámites y requerimientos médicos que se deben cumplir antes de la práctica de un procedimiento quirúrgico como el que requiere el señor Vásquez Ortiz. En el mencionado informe, el doctor Luis Fernando Zuluaga planteó lo siguiente: “Hasta finales del año 2001, el Seguro Social en su Seccional Antioquia contaba con presupuesto asignado a nivel local para contratar la realización de los trasplantes renales a los pacientes que lo necesitaban, ya que por el alto nivel de complejidad que entrañan, son actividades para las cuales no contamos con la tecnología ni con el recurso humano en el recurso propio (en las IPS del Seguro Social) que los realice. A pesar de que era un presupuesto limitado, era en Antioquia donde se estudiaba cada caso y se definían la prioridades de contratación y de intervención. Por eso en la medida en que se fuera asignando presupuesto, se Iba aprobando cada trasplante­. “Ante el enorme volumen de pacientes en todo el país que requieren de tratamientos renales y finalmente de trasplante, a comienzo del año 2002 se tomó la decisión por parte del Seguro Social y su Vicepresidencia de EPS de centralizar por Bogotá la contratación de este tipo de actividades “A partir de este momento la Seccional Antioquia perdió la competencia que tenía para contratar la realización de terapias de sustitución renal y de trasplantes renales. “Previa invitación abierta a los posibles oferentes de servicios de terapias renal la escala nacional, la Presidencia del ISS suscribió 2 contratos a finales de Marzo y principios de Abril de 2002 para prestar estos servicios en todo el país así: “El contrato No 0110 de 2002 con la firma FRESENIUS MEDICAL CARE, y el contrato No 0109 de 2002 con la firma R.T.S; para atender pacientes con patología renal, incluyendo e1 trasplante mismo durante la vigencia del año 2002. Dichos contratos como ya queda dicho se manejaron desde Bogotá. “La Vicepresidencia de EPS, estableció los criterios con los cuales se haría la selección de pacientes renales a trasplantar en cada Seccional, de entre los grupos considerados prioritarios. “En Antioquia tenemos organizados y priorizados el grupo de pacientes candidatos a trasplante, gracias al trabajo que de tiempo atrás desarrolla la Unidad Renal. Haciendo parte de este listado se encuentra desde meses atrás el paciente JAIME ORLANDO. “De todo lo anterior se concluye que la Seccional Antioquia del Seguro Social NO tiene actualmente la competencia para definir cuáles de sus pacientes renales se van a trasplantar, sino que esa atribución reposa en la Vicepresidencia de EPS en Bogotá. “En su momento (desde el mes de S/bre de 2003 hasta aproximadamente Febrero de 2004), a nivel de todo el país, solamente la Seccional Valle del Cauca venía realizando trasplantes al ISS a través de un contrato con la Fundación CLINICA VALLE DEL LILI en la ciudad de Cali que lo maneja directamente dicha Seccional. Las valoraciones dependían de lo que autorizara el nivel nacional para enviar las ordenes de los pacientes a Cali. “En este orden de ideas, nos permitimos informarle que el nivel nacional nos autorizó el envío de los papeles, para que a través de la Seccional Valle del Cauca, determine en qué momento se llame a los pacientes. Como prueba del envío de JAIME ORLANDO, anexamos copia del comunicado 01683 del 14 de Enero de 2004 donde se incluyen los papeles de dicho paciente previamente autorizados por el nivel nacional. Igualmente Fax de la respuesta de Cali donde está incluido en el listado nuestro paciente. “Sin embargo como en Cali se recibían pacientes de todo el país, el proceso se estaba demorando demasiado. “En vista de lo anterior, en Marzo 9 de 2004, oficiamos mediante Rdo. 15260 al Programa da Terapia Renal en la mencionada Seccional del Valle del Cauca, ya que no éramos ajenos a las dificultades que implicaba el envío de estos pacientes a Cali. “El día 16 de Marzo de 2004, recibimos respuesta de la Gerencia Seccional del Valle, donde manifiestan las dificultades que han tenido para el inicio de dicho Programa. “Conocidas dichas dificultades por el Nivel Nacional, han solicitado el listado de los pacientes a trasplantar por la Seccional Antioquia. En el listado que nos envió el nivel nacional, como puede constatarse, aparece Jaime Orlando haciendo parte de la lista de pacientes de todo el país. “Dando cumplimiento a instrucciones del Gerente Nacional de Contratación, Dr Nelson Aguirre recibidas mediante comunicación del 05/04/2004 vía transfer, enviamos la información solicitada y actualizada a la fecha, que incluye la base de datos correspondiente a los pacientes candidatos y aptos para trasplante renal en la Seccional Antioquia. “Dicha información les fue enviada por la misma vía en las primeras horas de la mañana del día Lunes 12 de Abril, verificando y complementando el listado que el nivel nacional maneja de todos los pacientes aptos para trasplante en todo el país. De dicho listado hace parte lógicamente la paciente VASQUEZ O. “En conclusión, como puede verse, todo depende de lo que el nivel nacional, a través de la Vicepresidencia de EPS y de la Gerencia Nacional de Contratación nos autorice. “El pasado 2 de Septiembre de 20...