Sentencia T-113 de 2002

T-113-02 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-113/02 DERECHO A LA SALUD-Conexidad con la vida DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Examen de carga viral fundamental para tratamiento del sida/DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Realización examen de carga viral DERECHO A LA SALUD-Prueba de la incapacidad económica para asumir tratamiento ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de suministrar tratamientos y medicamentos a enfermos de sida Reiteración de Jurisprudencia Referencia : expedientes T-513391 y T-513393 Demandas de Tutela incoadas por William Antonio Toro Pérez y Francisco Uriel Estrada Santamaría contra SUSALUD EPS. Magistrado Ponente: Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA. Bogotá D. C., a los veintiún (21) días del mes de febrero del año dos mil dos (2002). La Sala Primera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Veinte Civil Municipal de Medellín y Noveno Civil del Circuito de Medellín al resolver sobre las demandas de tutela formuladas por William Antonio Toro Pérez y Francisco Uriel Estrada Santamaría contra SUSALUD EPS. I. ANTECEDENTES. 1. Hechos y fundamentos de las solicitudes de amparo Los actores presentaron sendas demandas de tutela contra la EPS SUSALUD, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, salud, igualdad, seguridad social y dignidad humana. Para fundamentar la acción de tutela los peticionarios plantearon los siguientes hechos: - Actualmente son portadores del Virus (VIH), agente causal del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) - Se encuentran afiliados a la EPS. SUSALUD y para el tratamiento y diagnóstico certero de la enfermedad, el doctor JUAN CARLOS TOBON, médico tratante en ambos casos, ordenó el suministro de varios medicamentos y la realización de la prueba conocida como “carga viral”, examen necesario para conocer el avance de la enfermedad y proceder a un tratamiento adecuado. Manifestaron que la replicación viral ocurre en el organismo de manera continua y progresiva, por lo cual debe ser suministrado un tratamiento siguiendo las prescripciones médicas y sin interrupciones. - Indican igualmente que la práctica del mencionado examen es importante por cuanto del resultado que arroje, el médico puede definir la clase de tratamiento a seguir, esto es, si inicia el retroviral o si en su defecto cambia los medicamentos para controlar el avance del virus. - Manifiestan no tener capacidad económica para cubrir los costos que demanda el tratamiento, solicitando en consecuencia la realización de dicha prueba diagnóstica y el suministro de los medicamentos indicados por los médicos tratantes. 2. Respuesta de la EPS SUSALUD Dentro del expediente T-513391 se aprecia un escrito dirigido al juez de primera instancia, mediante el cual el representante legal de la EPS SUSALUD reconoció que el señor Toro está afiliado a esa entidad como cotizante activo del régimen contributivo, dándole la correspondiente cobertura médica dentro de los parámetros legales y que el mismo ha requerido el suministro del medicamento NELFINAVIR (VIRACEPT R.) y del suplemento vitamínico ENSURE, los cuales no se hallan dentro de la lista de medicamento del plan obligatorio de salud – POS; por lo cual SUSALUD se ha negado a autorizar tales medicamentos con cargo al SGSSS. Y que por otra parte el solicitante no ha surtido el procedimiento ordinario frente al Comité Científico Técnico, instancia competente para determinar el suministro de medicamentos por fuera del POS. Agregó que si bien el Régimen General de Seguridad Social en Salud amplió las coberturas en la prestación del servicio público de salud a la familia de los afiliados, así como a las personas con escasos recursos mediante un régimen subsidiado, también es cierto que el Legislador con base en los principios de SOLIDARIDAD, EFICIENCIA, IGUALDAD Y UNIVERSALIDAD, y consciente de la limitación de recursos del Estado, determinó en varias normas que regulan el Sistema de Seguridad Social en Salud, limitaciones y exclusiones en el servicio a los afiliados, ya que de no tenerse en cuenta esas limitaciones el equilibrio económico y social del sistema se desbordaría, en perjuicio de la permanencia del servicio en el mediano y largo plazo, por lo cual también reglamentó aquellos eventos en los cuales las prestaciones solicitadas por los afiliados superan las coberturas del Plan Básico y Obligatorio de Atención en Salud POS. - Igualmente dijo que para la presente acción el solicitante debe acreditar la situación de riesgo inminente para la vida, debiendo seguidamente demostrar la falta de capacidad de pago total o parcial para el medicamento en cuestión. Y que en el evento de prosperar la tutela se deberá obligar al Estado al reembolso de los valores correspondientes a través del Ministerio de Salud. II. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN. Mediante providencias del 7 de junio y del 19 de julio de 2001, el Juzgado Veinte Civil Municipal de Medellín le denegó a los actores el amparo solicitado. Al respecto expresó que todo aquello que no se halle cubierto por el POS debe asumirlo el usuario, pero que si la persona acredita “(...) mediante un balance certificado por contador, o a través de la declaración de renta o del certificado de ingresos” su falta de capacidad de pago para asumir los costos de aquellas prestaciones no cubiertas por el POS, deberá ser atendida ella o sus beneficiarios por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Que como en los casos de autos no se demostró la insolvencia económica se recomienda seguir el trámite ordinario consistente en la conformación de un Comité Técnico Científico, quien en última instancia y luego de un análisis científico determinará si se autoriza el suministro de medicamentos por fuera del POS. De la impugnación de los anteriores fallos conoció el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Medellín, quien mediante sentencias de julio 19 y agosto 28 de 2001 confirmó lo resuelto por el a quo. En tal sentido afirmó: “En el presente caso el Tutelante en forma alguna ha acreditado idóneamente en estas diligencias la falta de capacidad de pago. Ahora también, (sic) el médico adscrito a la EPS le ordenó la práctica del examen conocido como “Carga viral” examen del que en reciente fallo, la Honorable Corte Constitucional, dijo que no se dirige a proteger la vida del paciente, por lo que no se considera que la omisión de autorizarlo vulnere el derecho a la salud en conexidad con la vida, (...)”. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. 1. Competencia. De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política y en el decreto 2591 de 1991, corresponde a esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional adoptar la decisión respectiva, según el reglamento interno y el auto de la Sala de Selección No. 10 del 30 de octubre de 2001. 2. Lo que se debate. A los solicitantes –quienes padecen el virus del VIH- les fue ordenado por el médico especialista el suministro de los medicamentos especiales para tratar la enfermedad y la práctica del examen denominado Carga Viral, medicamentos que no fueron suministrados y análisis que no les fue realizado, según lo reconoció la entidad demandada en su respuesta. Ante dicha negativa los pacientes de VIH insisten en la práctica del examen, habida consideración de la fundamental importancia que el mismo representa para efectos del subsiguiente tratamiento. 3. El derecho a la salud en conexidad con la vida. El caso de los enfermos de SIDA amerita atención urgente. Vigencia de la jurisprudencia de la Corte Constitucional. La jurisprudencia de esta Corporación ha dispuesto que en aquellos eventos en los cuales la salud y la vida de las personas se encuentre grave y directamente comprometida, a causa de operaciones no realizadas, tratamientos inacabados, diagnósticos dilatados, drogas no suministradas etc., bajo pretextos puramente económicos, aún contemplados en normas legales o reglamentarias, el juez de tutela deberá amparar los mencionados derechos teniendo en cuenta la prevalencia de los preceptos constitucionales superiores. Así lo expuso en reciente ocasión la sentencia T-693 de 2001, M. P. Jaime Araujo Rentería, en donde se expresó que: “Según se ha destacado en párrafos anteriores, en casos similares la jurisprudencia ha dado aplicación directa a los preceptos constitucionales con referencia a los indicados supuestos de gravedad y urgencia, ordenando a las empresas promotoras de salud suministrar los tratamientos que se requieran, con el fin de lograr la conservación de los derechos inalienables a la vida, a la salud e integridad de sus afiliados y beneficiarios (...).” 4. Casos que se revisan La jurisprudencia en mención será aplicada en los casos de autos en atención a los siguientes motivos: - Los actores afirman no tener capacidad económica para cubrir los gastos que suponen tanto el examen recomendado como las medicinas prescritas y necesarias para la recuperación de su salud. Así lo expusieron en sus escritos de demanda, sin que al respecto la parte demandada llegara a demostrar lo contrario. - También obra en los expedientes la documentación médica, en donde se destaca la necesidad del examen referido, sin que por otra parte se acredite que la prueba diagnóstica de carga viral pueda reemplazarse por otra con el mismo resultado y los mismos efectos frente al bienestar del paciente, dado el tratamiento prescrito por médico especializado. Las sentencias de instancia negaron los amparos solicitados desestimando la importancia que la prueba diagnóstica denominada carga viral juega en el desenvolvimiento de la enfermedad del Sida. Al respecto apoyaron sus decisiones en pronunciamientos que la misma Corte Constitucional ya recogió en procura de tesis más consecuentes. Igualmente se dice en los considerandos que los actores no probaron su incapacidad económica para costear el tratamiento, según voces de la preceptiva vigente sobre la materia. En torno a la primera consideración, sea la ocasión para reiterar las sentencias número T-1121 y T-1120 de 2001 proferidas por esta misma Sala, donde, frente a casos similares, se le ha dado aplicación a la nueva jurisprudencia de la Corte en torno al tema de la importancia y determinación de la carga viral en el tratamiento del VIH. Así, en reciente pronunciamiento esta Corporación expresó en lo esencial: 1- El examen de carga viral es el más indicado médicamente para decidir el inicio o no de la formulación de antirretrovirales, corroborar si el tratamiento le esta siendo suministrado al paciente en debida forma y definir si el programa anti VIH es el indicado o no, para en su defecto cambiarlo. 2- Las decisiones y conclusiones que arroja la realización de un examen de esa calidad, son vitales en la protección del derecho a la vida; tanto así que los conceptos más avanzados emitidos por la Academia Nacional de Medicina estiman que la omisión en un momento dado del examen de carga viral, puede ocasionar un riesgo grave en pacientes considerados como portadores del VIH. 3- La antigua doctrina sostenida por esta Corporación[1] - en la cual se apoyan las sentencias de instancia para negar los amparos solicitados- en donde se indicaba que el examen referido no era indispensable para evitar el avance del tratamiento de los portadores del VIH, se abandonó recientemente mediante sentencia T-849 de 2001, para sostener que un paciente bajo un tratamiento no efectivo, que carezca del diagnóstico de la carga viral, no reacciona positivamente y podría progresar el SIDA. De no estar sometido a un tratamiento idóneo, se expuso la sentencia mencionada, el paciente puede desarrollar cepas de virus resistentes a los medicamentos que esté utilizando lo cual puede llevar a una falla virológica y un mayor compromiso del sistema inmunitario que aumenta el riesgo de infecciones oportunistas. 4- En las sentencias T-063 y T-1018 de 2001, en donde se trataron situaciones similares a la que nos ocupan, se transcribieron textualmente algunos apartes de las declaraciones rendidas por médicos conocedores de la enfermedad del Sida y que esta vez vale la pena traer a colación. En efecto, en palabras del Doctor Jesús Guillermo Prada Trujillo, médico especialista en medicina interna y enfermedades infecciosas, la carga viral “mide la cantidad de copias virales por mililitro de sangre. Su uso se destina a la evaluación inicial del paciente (con el fin de conocer la severidad y la rapidez con que la enfermedad se puede presentar) para evaluar la respuesta del tratamiento. La carga permite por tanto conocer si el tratamiento es efectivo y medir la aparición de resistencia. En este sentido es una prueba fundamental que evalúa la circunstancia de salud del paciente y su respuesta al tratamiento. Por tanto tiene que ver de manera directa con el derecho a la salud y a la vida del paciente.” 5- Al no contar con el examen de carga viral, el médico tratante debe implementar una terapia antirretroviral empírica con desconocimiento del estado virológico del paciente infectado.[2] En lo que hace a la observación hecha por los jueces de instancia en cuanto a la inexistencia de la prueba de incapacidad económica de los demandantes, es del caso reiterar la línea jurisprudencial de esta Corte, conforme a la cual si el solicitante del amparo aduce en la demanda no contar con la capacidad económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas o del procedimiento excluido del POS, le corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha incapacidad. Lo cual es así por cuanto en esta hipótesis el dicho del extremo demandante constituye una negación indefinida que es imposible de probar por quien la aduce, corriendo entonces la carga de la prueba en cabeza del extremo demandado cuando quiera desvirtuar tal afirmación. Por ello mismo resulta cuando menos insólito que el juez de primer grado en sus consideraciones haya deplorado la ausencia de medios de convicción tales como la declaración de renta, sin importarle que con arreglo al Estatuto Tributario quienes están obligados a declarar no son precisamente los más menesterosos. Siendo claro que en todo caso las facultades oficiosas de que goza el juez - como director del proceso que es -, juegan un papel central en el acopio de pruebas según su prudente juicio y valoración del acervo allegado al expediente. En mérito de lo expuesto, y dada la evidente afectación de derechos fundamentales cuya lesión permanente puede agravar seriamente la salud, arriesgar la vida, la dignidad o el derecho de trato especial del que son merecedoras las personas en condiciones de debilidad manifiesta, y habiéndose demostrado la conexidad entre el derecho a la salud y la vida de quienes demandan en estos casos, se revocarán los fallos de instancia, amparando en su lugar el derecho a la salud en conexidad con la vida. Para ello se ordenará al representante legal de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. - SUSALUD Medicina Prepagada S.A. EPS, con sede en Medellín, o a quien haga sus veces, que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho horas (48) horas a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice la práctica de la prueba de laboratorio denominada carga viral, prescrita por el médico tratante de los señores Francisco Uriel Estrada Santamaría y William Antonio Toro Pérez. Igualmente la demandada deberá autorizar el suministro de las drogas y medicamentos que los médicos tratantes ordenen a los mencionados pacientes para el tratamiento de la enfermedad, siempre y cuando de ellos dependa su derecho a la salud en conexidad con la vida. Finalmente se le debe recordar al representante legal de SUSALUD EPS, entidad ya otras veces demandada por los mismos motivos (ver especialmente las sentencias T-1121 y T-1120 de 2001), que debe tener presente la doctrina constitucional que aquí se reitera, relativa a la obligación que tienen las empresas promotoras de salud de suministrar los medicamentos y ejecutar los procedimientos que requieren los enfermos y portadores del VIH/SIDA, aún en el caso de que los mismos se encuentren excluidos del Plan Obligatorio de Salud, cuando el derecho a la salud en conexidad con el de la vida se encuentre amenazado o vulnerado. Pues, ningún sentido práctico ni jurídico tiene el que quienes padecen esa mortal enfermedad se vean abocados –de manera recurrente- a la tutela para hacer valer sus derechos cada vez que un médico tratante les formula un determinado medicamento u ordena un específico procedimiento para conservar la salud y neutralizar el riesgo que pueda correr su vida, si en tales condiciones el amparo inexorablemente habrá de prosperar. Por el contrario, esa reiterada rebeldía sólo ocasiona un innecesario desgaste a la Administración de Justicia, a los pacientes y a SUSALUD misma.[3] IV. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero. REVOCAR las sentencias proferidas tanto por el Juzgado Veinte Civil Municipal de Medellín como por el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Medellín, y en su lugar CONCEDER la tutela del derecho a la salud en conexidad con la vida de los señores WILLIAN ANTONIO TORO PEREZ y FRANCISCO URIEL ESTRADA SANTAMARIA. Segundo. ORDENAR al representante legal - o a quien haga sus veces -, de la COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SERVICIOS DE SALUD S.A., SUSALUD MEDICINA PREPAGADA” EPS, con sede en Medellín, que dentro del perentorio término de cuarenta y ocho horas (48) horas a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice la práctica de la prueba de laboratorio denominada carga viral dispuesta por el médico tratante de los señores WILLIAM ANTONIO TORO PEREZ y FRANCISCO URIEL ESTRADA SANTAMARIA. Igualmente la demandada deberá autorizar, dentro del mismo término, el suministro de las drogas y medicamentos que los médicos tratantes ordenen a los mencionados pacientes para el tratamiento de la enfermedad que padecen, siempre y cuando de esos medicamentos dependa su derecho a la salud en conexidad con la vida. Tercero. SEÑALAR expresamente que a SUSALUD, Medicina Prepagada S.A. EPS le asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (FOSYGA). Cuarto. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. JAIME ARAÚJO RENTERÍA Magistrado Ponente ALFREDO BELTRÁN SIERRA Magistrado MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] “El examen de carga viral que reclama el demandante es solamente un control de la cantidad de VIH que el paciente lleva en la sangre, que sirve para medir la eficacia del tratamiento escogido para combatir la enfermedad; es decir que de él no dependen, en manera alguna, ni el señalamiento de tal tratamiento ni la existencia del paciente. En cuanto a la negativa de este examen de laboratorio, entonces, serán confirmadas las decisiones de instancia” Sentencia T-398 de 2000. [2] Cfr. Sentencia T-849 de 2000, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. [3] En el mismo sentido y con la similar advertencia la sentencia T-1056 de 2001.