Sentencia T-1081 de 2008

T-1081-08 II Sentencia T-1081/08 DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Carácter fundamental/DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Protección constitucional CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Características CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Presupuestos en que se fundamenta ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión expresa de enfermedades, medicamentos y tratamientos médicos ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Orden para la realización de circuncisión cuando no se determinó en el contrato la “fimosis” o procedimiento para su corrección Referencia: expediente T-1927007. Acción de tutela instaurada por Federico García Lozano en representación del menor Juan Camilo García Rojas, contra Humana Medicina Prepagada. Procedencia: Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá. Magistrado Ponente: Dr. NILSON PINILLA PINILLA Bogotá, D. C., cinco (5) de noviembre de dos mil ocho (2008). La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente SENTENCIA en la revisión del fallo adoptado por el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Federico García Lozano en representación del menor Juan Camilo García Rojas, contra Humana Medicina Prepagada. El expediente llegó a la Corte Constitucional por remisión que hizo el mencionado despacho, en virtud de lo ordenado por el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991. I. ANTECEDENTES. El señor Federico García Lozano en representación de su hijo Juan Camilo García Rojas presentó acción de tutela en abril 15 de 2008, ante el reparto de los Juzgados Civiles Municipales de Bogotá, correspondiéndole al Cincuenta y Uno, por los hechos que a continuación son resumidos. 1. Hechos y relato contenido en la demanda. El demandante indicó que su menor hijo nació en junio de 2004, se encuentra afiliado a la sociedad demandada desde julio del mismo año y según el concepto de su médico tratante en febrero 11 de 2008, se le diagnosticó “fimosis” e “irritación del meato uretral”, por lo cual se le ordenó realizar una cirugía denominada “circuncisión”. Agregó que en febrero 12 de 2008, le fue contestada negativamente la solicitud de autorización para la realización del procedimiento, argumentando que “es una enfermedad de origen congénito que se encuentra estipulada expresamente en el contrato que celebré con dicha compañía”, lo que considera vulnera los derechos de su menor hijo, ya que la cirugía es necesaria “para aliviar su padecimiento y que puede aún complicarse y traer una mayor afección física como sicológica”. Según los anteriores hechos, el accionante solicitó la protección de los derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social del menor Juan Camilo García Rojas, para ello pidió ordenar al ente demandado, autorizar la cirugía “circuncisión” recomendada por su médico tratante para “que asegure su normal estado de salud”. 2. Respuesta de Humana Medicina Prepagada. La representante legal de esa empresa, en escrito presentado en abril 22 de 2008, se opuso a las pretensiones de la demanda, informando que efectivamente el menor Juan Camilo García Rojas figura como usuario del Sistema de Medicina Prepagada desde julio 12 de 2004, “se trata de un paciente de 3 años, con diagnóstico de fimosis, patología de origen congénito, a quien el médico tratante le ordenó el procedimiento circuncisión”, sin embargo el procedimiento solicitado “se constituye en una exclusión expresa del contrato de Medicina Prepagada de conformidad con lo señalado en los numerales 1 y 3 del Anexo de Exclusiones, en el cual se establece que no serán objeto de cobertura del contrato de Medicina Prepagada tratamientos de patologías congénitas entre otros”. Anotó además que la cláusula VII de las exclusiones dispone lo siguiente: “En virtud del presente contrato HUMANA S.A. NO asume los costos por la prestación de los servicios en los casos considerados como EXCLUSIONES y que en documento anexo forman parte integral de este CONTRATO. 1. Las patologías médicas, enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes en el momento de la reincorporación de un usuario al contrato de Medicina Integral Prepagada, declara (sic) o no, así como aquellas que sean secuelas o recidivas de las mismas. … 3. Estudios y tratamientos relacionados con enfermedades congénitas, o secuelas de patologías preexistentes.” (Negritas del texto). Agregó que el contrato aludido “es un acuerdo de voluntades entre las partes y que previamente existe un clausulado el cual fue aceptado por la accionante, Humana Medicina Prepagada, no está obligada a prestar servicios por fuera de lo previamente pactado”. 3. Actuación procesal. El Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, mediante auto de abril 17 de 2008, admitió la acción, dispuso notificarla a las partes y solicitó al especialista en urología Dieter Traub informar si conoce al menor Juan Camilo García Rojas, cual es la enfermedad que padece, en qué consiste y qué peligro corre la vida y la salud del paciente si no se le practica dicho procedimiento (f. 19 cd. inicial). El urólogo Dieter Traub, contestó al requerimiento del Juzgado en abril 20 de 2008, informando que atendió al menor Juan Camilo García Rojas en enero 23 del mismo año, diagnosticándole fimosis, trastorno que “consiste en el estrechamiento del prepucio del pene” por lo que recomendó la práctica de la “circuncisión”; aunque puntualizó que esta circunstancia no pone en peligro; la vida del paciente, sí lo somete al riesgo de presentar “balanitis en el futuro”. Finalmente advirtió que “según su conocimiento no hay un procedimiento no quirúrgico que pueda reemplazar a la circuncisión” (f. 21 ib.); y que su vínculo con la sociedad demandada es un contrato de prestación de servicios. 4. Sentencia única de instancia que se revisa. En abril 30 de 2008, el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá denegó la tutela solicitada, argumentando que “el contenido de los planes adicionales de salud no es establecido mediante leyes, reglamentos ni regulaciones y que por tratarse de un contrato por adhesión, las empresas de medicina prepagada, las aseguradoras, las entidades adaptadas y las EPS, son quienes establecen el contenido de estos planes, los cuales son revisados por la Superintendencia Nacional de Salud, previamente a ser ofrecidos en el mercado, en consecuencia ni el legislador ni menos aún el juez constitucional, deben inmiscuirse y pronunciarse respecto a dichas relaciones contractuales”. Agregó que de acuerdo al material probatorio obrante, en especial con la respuesta del médico tratante, “se tiene que la no práctica de dicha cirugía en principio, no pone en peligro la vida del paciente por lo tanto a criterio de la suscrita no existen suficientes elementos de juicio que permitan considerar que se este comprometiendo algún derecho fundamental del menor… al punto que la no realización de manera inmediata de la cirugía peticionada, comprometa su derecho a la vida” (f. 38 ib). II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. Primera. Competencia. La Corte Constitucional es competente para resolver este asunto, en Sala de Revisión, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Segunda. El asunto objeto de análisis. Se determinará si en el presente caso Humana Medicina Prepagada ha vulnerado los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social del menor Juan Camilo, al no autorizar la realización de la cirugía “circuncisión” ordenada por su médico tratante, argumentando que se trata de una exclusión expresa del contrato. Tercera. La vida, la salud y la seguridad social de los niños son derechos fundamentales autónomos y prevalecientes. La Constitución Política establece cláusulas para determinar que personas merecen especial protección constitucional, frente a quienes la defensa de derechos como la salud es reforzada, debido al grado de vulnerabilidad que afrontan. Por ejemplo, frente a menores de edad, discapacitados y adultos mayores, la jurisprudencia constitucional ha establecido que su derecho a la salud tiene el carácter de derecho fundamental autónomo[1]. El régimen constitucional de protección de la niñez tiene un complemento efectivo en los tratados y convenios internacionales de derechos humanos que sobre el particular han sido ratificados por Colombia, los cuales, según preceptúa el artículo 93 de la Constitución, prevalecen en el orden interno. En efecto, la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño de 1989, ratificada por Colombia mediante la Ley 12 de 1991, reconoce que la infancia supone cuidados y asistencia especiales, dada la falta de madurez física y mental del niño. Acatando el artículo 44 superior, la jurisprudencia constitucional ha reiterado que el derecho a la salud de los niños, por tener carácter fundamental, debe ser protegido en forma inmediata por el juez constitucional, en caso de que sea vulnerado[2]. Y en el artículo 49 de la Carta se consagra que la salud es un derecho y un servicio público, cuya prestación es organizada y coordinada por el Estado, que, en virtud del texto constitucional, debe garantizar a todas las personas “el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. Cuarta. La procedencia excepcional de la acción de tutela para lograr el cumplimiento de contratos de medicina prepagada. Reiteración de jurisprudencia. La Ley 100 de 1990 autorizó la prestación del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada, dentro de un esquema de contratación particular y voluntaria, bajo la intervención del Estado a fin de establecer su organización y funcionamiento. Por otro lado, el artículo 1° del Decreto 1486 de 1994 definió la medicina prepagada como “el Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios”. En estos términos, la sentencia SU-039 de 1998[3] señaló que los contratos de medicina prepagada se fundamentan en dos presupuestos “1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud[4] (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)”. La jurisprudencia ha sostenido que las controversias que se puedan presentar en razón de la ejecución de los contratos de medicina prepagada deben solucionarse ante la justicia ordinaria, pero cuando situaciones originadas en los mismos ponen en riesgo derechos fundamentales, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para obligar a estas entidades al respeto de las garantías constitucionales.[5] En estos términos, esta corporación ha considerado que procede la acción de tutela “cuando la controversia trasciende del ámbito privado a la esfera del derecho constitucional por afectación de derechos fundamentales del usuario tales como la vida digna, o la salud, pues en tales circunstancias es necesario remover los obstáculos que impidan el efectivo ejercicio de tales derechos, siempre y cuando, concurran las exigencias necesarias para el amparo constitucional”[6]. Por otro lado, la jurisprudencia ha considerado que dado el carácter contractual de la medicina prepagada, resulta de trascendental importancia el señalamiento del alcance del contrato, en especial en la fijación de las exclusiones y la determinación expresa y clara de las preexistencias que no formarán parte del servicio[7], puesto que al estar de por medio el derecho a la salud, no es posible que la entidad prestadora alegue exclusiones no contenidas en el cuerpo del contrato, así tampoco podrán existir exclusiones genéricas, esto en virtud del mandato de buena fe que rige todos los contratos civiles y mercantiles. De igual manera, en la sentencia T-065 de 2004 (febrero 2), M. P. Jaime Araújo Rentería, señaló que aquellos procedimientos que no han sido expresamente excluidos del contrato de medicina prepagada deberán ser cubiertos en forma integral por la entidad prestadora de salud prepagada: “Las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cláusulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a suministrar. De esta manera, teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos que lo complementen o modifiquen, es diáfano que cualquier enfermedad o procedimiento médico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deberá ser asumido íntegramente por la entidad de medicina prepagada. Así las cosas, resulta necesario para la Corte concluir que la responsabilidad frente a la prestación de medicamentos y procedimientos médicos que se requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y claramente determinada en el contrato de medicina prepagada recae sobre la entidad que presta este servicio.” A la luz de las consideraciones precedentes, procede esta Sala de Revisión a solucionar la pretensión de amparo por la cual fue promovida la acción de tutela de la cual ahora se ocupa. Quinta. Solución del asunto bajo revisión. El señor Federico García Lozano solicitó la protección de los derechos fundamentales de su hijo Juan Camilo García Rojas, presuntamente vulnerados por Humana Medicina Prepagada al negarle la autorización de la cirugía “circuncisión”, ordenada por un médico adscrito a la sociedad demandada, argumentando que su padecimiento constituye una exclusión expresa del contrato. La Sala encuentra dentro del acervo probatorio que reposa en el expediente, que Humana Medicina Prepagada no podía sustraerse al cumplimiento de su obligación de proporcionar el procedimiento quirúrgico requerido por el menor y ordenado por el médico tratante, por cuanto el mismo no se encuentra expresa y precisamente excluido de la cobertura del contrato. Además no aparece que la sociedad demandada haya practicado al menor Juan Camilo García Rojas el examen médico previo a la suscripción del contrato, con el fin de definir la cobertura de éste al verificar el estado de salud. En la cláusula VII de las exclusiones, trascrita en la respuesta de Humana Medicina Prepagada (f. 28 cd. inicial) dispone que “En virtud del presente contrato HUMANA S.A. NO asume los costos por la prestación de los servicios en los casos considerados como EXCLUSIONES y que en documento anexo forman parte integral de este CONTRATO”. A su vez, los numerales 1° y 3°, establecen que “1. Las patologías médicas, enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes en el momento de la reincorporación de un usuario al contrato de Medicina Integral Prepagada, declara o no, así como aquellas que sean secuelas o recidivas de las mismas... 3. Estudios y tratamientos relacionados con enfermedades congénitas, o secuelas de patologías preexistentes”. Como puede observarse, de ninguna manera se determinó que en el contrato de medicina prepagada la “fimosis” o el procedimiento para su corrección “circuncisión” se encuentren excluidos de tratamiento por parte de la sociedad demandada, pues la mencionada cláusula VII simplemente se limita a excluir en el numeral 1° de manera genérica las patologías médicas, enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes, sin hacer ningún tipo de especificación, así como tampoco lo hace en el numeral 3°. No puede en consecuencia Humana Medicina Prepagada, alegar que concurren preexistencias o enfermedades congénitas no determinadas al momento de suscribir el contrato de servicio médico, cuando tuvo la oportunidad de realizar al menor Juan Camilo García Rojas el examen de ingreso y no lo hizo, para especificar o precisar las exclusiones. De otra parte, la Sala considera que el estado de salud de Juan Camilo García Rojas, requiere una atención médica oportuna y adecuada, pues es un menor de 4 años que viene padeciendo fimosis e irritación del meato uretral, según el informe emitido por el urólogo (f. 21 ib.), “tiene diagnóstico de fimosis” y “aunque esta circunstancia no pone en peligro la vida del paciente, pero si lo somete al riesgo de presentar balanitis en el futuro”. De modo que es imperativo que se realice de manera eficiente la prestación integral del servicio de salud por parte de Humana Medicina Prepagada, toda vez que al eludir la responsabilidad que le corresponde en virtud del contrato y negarse a cubrir lo relacionado con la “circuncisión”, atenta contra el derecho a la salud del menor, en conexidad con la vida en condiciones dignas. En consecuencia, la Sala de Revisión revocará la sentencia proferida en abril 30 de 2008, por el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá y, en su lugar, concederá la tutela de los derechos fundamentales del menor Juan Camilo García Rojas, ordenando en consecuencia que el representante legal de Humana Medicina Prepagada, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente providencia, autorice el procedimiento ordenado por el médico tratante, denominado “circuncisión”, así como los demás exámenes y procedimientos necesarios para el restablecimiento de su salud de conformidad con las prescripciones del médico tratante adscrito a tal sociedad. III. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE Primero: REVOCAR la sentencia proferida en abril 30 de 2008 por el Juzgado Cincuenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, que denegó la acción de tutela interpuesta por Federico García Lozano, en representación de Juan Camilo García Rojas, contra Humana Medicina Prepagada, la cual, en su lugar, SE CONCEDE. Segundo: ORDENAR al representante legal de Humana Medicina Prepagada, o quien haga sus veces, que si aún no lo ha realizado, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, autorice la “circuncisión” ordenada por el médico tratante, denominado, así como los demás exámenes y procedimientos necesarios para el restablecimiento de su salud, de conformidad con las prescripciones del médico tratante adscrito a tal sociedad. Tercero: Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase. NILSON PINILLA PINILLA Magistrado HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO Magistrado CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Magistrada MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] Cfr. T-1081 de 2001 (octubre 11), M. P. Marco Gerardo Moroy Cabra; T-850 de 2002 (octubre 10), M. P. Rodrigo Escobar Gil; T-859 de 2003 (septiembre 25), M. P. Eduardo Montealegre Lynett y T-1331 de 2005 (diciembre 15), M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. [2] T-046 de 1999 (enero 29), T-622 de 2000 (mayo 16), M. P. Vladimiro Naranjo Mesa y T-1430 de 2000 (octubre 20), M. P. José Gregorio Hernanadez Galindo. [3] M. P. Hernando Herrera Vergara [4] C-274 de 1996 (junio 20), M. P. Jorge Arango Mejía. [5] SU-1554 de 2000 (noviembre 21), M. P. Cristina Pardo Schlesinger; T-699 de 2004 (julio 22), M. P. Rodrigo Uprimny Yepes; T-731 de 2004 (agosto 5), M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-875 de 2006 (octubre 26), M. P. Nilson Pinilla Pinilla, entre otras. [6] T-650 de 2007 (agosto 17), M. P. Clara Inés Vargas [7] “En sentencia T-549-03, se señaló que: en contraste con la prohibición del artículo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las empresas promotoras de salud EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina prepagada, como parte del iter contractual y para la definición del alcance de las obligaciones de la entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad realizar un examen de ingreso al usuario que tiene por objeto la definición de patologías preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran atención por dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222 de 1994)”.