Sentencia T-1065 de 2012

T-1065-12 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-1065/12 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE MIEMBROS DE LA FUERZA PUBLICA Y POLICIA NACIONAL-Régimen especial PLAN DE SERVICIOS DE SANIDAD MILITAR Y POLICIAL-Servicios médicos asistenciales MANUAL UNICO DE MEDICAMENTOS Y TERAPEUTICA PARA EL SISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y POLICIA NACIONAL-Pertinencia de la prescripción y suministro PLAN DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Inaplicación de normas PLAN DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Procedimiento, medicamento, tratamiento o intervención incluye insumos o elementos necesarios para practicarlo DERECHO A LA SALUD Y VIDA DIGNA DE PENSIONADO DE LA POLICIA NACIONAL-Suministro de jeringas e insumos prescritos por médico tratante para tratamiento de diabetes no incluidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar ACCION DE TUTELA DE PENSIONADO CONTRA LA POLICIA NACIONAL Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Suministro servicio integral de salud para tratamiento de diabetes prescrito por médico tratante Referencia: expediente T-3.601.044 Acción de tutela instaurada por Oscar Cuesta Cuesta contra la Policía Nacional. Magistrado Ponente: ALEXEI JULIO ESTRADA Bogotá D.C., seis (6) de diciembre de dos mil doce (2012). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luís Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Alexei Julio Estrada, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA Dentro del proceso, de revisión del fallo proferido por el Tribunal Superior de Quibdó, en única instancia, dentro del trámite de la acción de tutela de la referencia. I. ANTECEDENTES El señor Oscar Cuesta Cuesta, a través de apoderado judicial, interpuso acción de tutela contra la Policía Nacional, tendente al restablecimiento de derechos fundamentales a la salud y la vida, los cuales considera vulnerados con ocasión del no suministro mensual de 60 jeringas para la aplicación de insulina, 90 unidades de lancetas, 90 unidades de tirillas y un glucómetro, para efectuar la prueba de glucosa en la sangre, con el fin de controlar la diabetes mellitus que padece desde hace más de dos (2) años. Por lo anterior, solicita se ordene a la entidad accionada suministrar de forma mensual y en las cantidades señaladas los elementos relacionados y que resultan necesarios para el tratamiento de la enfermedad que padece. La solicitud de tutela propuesta, se apoya en los siguientes Hechos: 1.- El señor Cuesta Cuesta, es pensionado de la POLICÍA NACIONAL y hace más de dos años le fue diagnosticada la patología de diabetes mellitus, por lo que debe aplicarse dos dosis al día de insulina y verificar tres veces diarias el nivel de azúcar en la sangre. Este tratamiento fue ordenado por su médico tratante mediante fórmula médica 09431 del 29 de mayo de 2012.[1] 2.- Indica que la entidad accionada le ha suministrado de manera permanente la insulina requerida, pero se niega a proporcionar los elementos y/o insumos ya referidos, indispensables para el tratamiento médico indicado, por cuanto los mismos no están incluidos en el catálogo de medicamentos contemplado en el Acuerdo 02 del 27 de abril de 2001 mediante el cual se establece el plan de servicios de Sanidad Militar y Policial. 3.- Señala que el Sistema General de Salud en Colombia sí prevé el suministro de lancetas, tirillas y glucómetros indispensables para el tratamiento de la diabetes mellitus, pero que la Policía Nacional se ampara en que son un régimen especial y su normativa no contempla el abastecimiento de estos elementos y por ello no los suministran. Solicitud de tutela. 4.- Con fundamento en los hechos narrados anteriormente, el demandante, a través de apoderado judicial, requirió el amparo de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida, y solicitó se ordene a la entidad accionada el suministro de las jeringas, tirillas, lancetas y glucómetro necesarios para tratar la diabetes mellitus. Adicionalmente, pide al juez constitucional que ordene a la entidad accionada garantizar de forma mensual y en las cantidades necesarias los elementos requeridos[2]. Respuesta de la entidad demandada. La entidad accionada, por intermedio del Director de Sanidad de la Policía Nacional, se pronunció respecto de los hechos de la tutela y solicitó negar el amparo invocado, por las razones que a continuación se indican. 5.- Señala que los servicios médicos asistenciales que se encuentran contenidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial se prestan a todos los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, razón por la cual el actor está habilitado para recibir los servicios de salud que requiera, a partir de los parámetros previstos en el Decreto 1795 de 2000 (Art. 27). 6.- De otra parte, indica que no puede predicarse la existencia de vulneración de los derechos fundamentales, por cuanto al accionante no se le ha negado el servicio médico requerido y las tirillas, glucómetro, lancetas y jeringas solicitadas están fuera del POS autorizado por la Policía Nacional. 7.-Argumenta que no existe formula médica que respalde la solicitud del actor, como tampoco se ha iniciado el respectivo trámite ante el Comité Técnico Científico para su eventual autorización. 8- Por último, solicita al juez que en caso de acceder a la protección constitucional solicitada, disponga que la entidad accionada podrá solicitar el reembolso de los costos que no esté obligado a cubrir conforme a las normas legales, al Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-. Decisión judicial objeto de revisión. Sentencia de única instancia. 9- Mediante providencia del veintitrés (23) de julio de dos mil doce (2012), el Tribunal Superior de Quibdó – Sala Civil Familia Laboral-, declaró la improcedencia de la acción de amparo constitucional incoada por el accionante, en atención a que no se demostró que tales insumos hayan sido ordenados o recetados por el médico tratante adscrito a la entidad accionada. Así mismo, consideró que el requisito de la incapacidad económica establecido por la jurisprudencia constitucional, no fue probado siquiera de manera sumaria. Pruebas relevantes allegadas al expediente. Obran las siguientes pruebas dentro del expediente de tutela: - Copia de la fórmula médica en la que el médico prescribe tratamiento con insulina, 09431 del 29 de mayo de 2012. (folio 6). - Copia del oficio N° 034 / ALMIN-DECHO firmado por el líder del almacén de Área de Sanidad del Chocó, de la Policía Nacional, por medio del cual da respuesta negativa a la petición elevada por el accionante en la que reclama la entrega de una caja de jeringas x 100 unidades. (folio 7). - Copia del oficio de fecha siete (7) de marzo de dos mil doce (2012) firmado por la jefe de Gestión de Servicios de Salud de la Policía Nacional, por medio del cual da respuesta negativa a la petición elevada por el accionante en la que solicita la entrega de jeringas, tirillas y lancetas. (folio 8) II. ACTUACIONES ADELANTADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL DENTRO DEL TRÁMITE DE REVISIÓN. 1.- Para mejor proveer, el Magistrado Ponente, mediante auto del siete (7) de noviembre de dos mil doce (2012) ordenó la práctica de las siguientes pruebas que aportaran mayores elementos de juicio para adoptar una decisión: 2.- En primer término, ordenó a la TESORERÍA GENERAL DE LA POLICÍA NACIONAL, informar si el señor Oscar Cuesta Cuesta, identificado con cédula de ciudadanía número 4.793.209, se encuentra en la nomina de pensionados de esa entidad. Y se solicitó a dicha institución que, de ser afirmativa la respuesta anterior, informara cuál es el valor neto de la pensión que recibe. 3.- Por medio de oficio 310605 DIRAF – ASJUD- 1.10, allegado a la Secretaría de esta Corporación el veintiuno (21) de noviembre de dos mil doce (2012), la Directora Administrativa y Financiera de la Policía Nacional dio respuesta al auto en cuestión, informando que el ciudadano Cuesta Cuesta registra como fecha de retiro de la institución octubre de dos mil cuatro (2004) y en la actualidad es pensionado de la Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional. (folio 15, cuaderno de la Corte). 4.- En el mismo auto, se ordenó que por Secretaría General de esta Corporación se solicitara al accionante remitir declaración juramentada en la que informa lugar de residencia, composición de su núcleo familiar y parentesco, actividad económica y total de ingresos y egresos de su familia. 5.- Por medio de escrito recibido en la Secretaría de esta Corporación el veintiuno (21) de noviembre de dos mil doce (2012), en respuesta a la prueba solicitada mediante oficio OPTB-798 / 12, el actor presentó declaración extrajuicio por medio de la cual informó a este Despacho que: (i) es pensionado de la Policía Nacional[3]; (ii) recibe una pensión mensual por un valor de un millón doscientos veintiún mil cincuenta y ocho pesos mcte ($1.221.058); (iii) tiene obligaciones por concepto de cuota alimentaria de dos hijos menores[4] por un valor de trescientos mil pesos mensuales ($300.000); (iv) tiene a su cargo la obligación mensual de pagar el transporte de dos hijos mayores por un valor de ochenta mil pesos ($80.000)[5]; (v) sus padres (adultos mayores) dependen económicamente de él; (vi) sus gastos por concepto de servicios públicos domiciliarios son de ciento cuarenta mil pesos ($140.000); (vii) no cuenta los recursos económicos suficientes para cubrir los gastos que demanda el tratamiento de la enfermedad que padece (diabetes mellitus) los cuales ascienden a ciento treinta mil pesos mensuales ($130.000)[6]. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia 1.- Esta Sala de la Corte Constitucional es competente para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Asunto bajo revisión y planteamiento del problema jurídico. 2.- La acción de tutela que dio lugar a este proceso, fue instaurada por el ciudadano Cuesta Cuesta, a través de apoderado judicial, por considerar vulnerados derechos fundamentales a la salud y a la vida, con ocasión del no suministro de jeringas que requiere para la aplicación de insulina, y de lancetas, tirillas y un glucómetro para efectuar la prueba de glucosa en la sangre, con el fin de controlar la diabetes mellitus que padece desde hace más de dos (2) años. 3.- La entidad demandada, solicitó al juez constitucional rechazar la acción de amparo propuesta, por considerarla improcedente, en tanto (i) los elementos solicitados se encuentran excluidos del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial y (ii) por no existir formula médica que respalde la solicitud del actor. 4.- El Tribunal Superior de Quibdó – Sala Civil Familia Laboral negó el amparo al considerar que no se demostró que tales insumos hayan sido ordenados por el médico tratante adscrito a la entidad accionada, ni se probó siquiera de manera sumaria la incapacidad económica del actor. 5.- Con fundamento en los antecedentes expuestos, le corresponde en esta oportunidad a la Sala de Revisión determinar si una entidad prestadora de servicios de salud vulnera los derechos fundamentales de una persona al negarse a suministrar insumos necesarios en el tratamiento de la enfermedad que padece bajo el argumento de que los mismos están excluidos del Plan de Beneficios a que tiene derecho. A fin de resolver el asunto bajo revisión, la Sala se pronunciará sobre los siguientes tópicos: (i) la jurisprudencia relativa al derecho a la salud como derecho fundamental y su protección constitucional; (ii) el régimen especial del sistema de seguridad social en salud aplicable a los miembros de la Fuerza Pública y la Policía Nacional; (iii) el acceso a prestaciones no contempladas en el Plan de Beneficios; y (iv) finalmente, analizará el caso concreto. Jurisprudencia relativa al derecho a la salud como derecho fundamental y su protección constitucional. 6.- En reiterada jurisprudencia emitida por esta Corporación se ha dispuesto que el derecho a la salud es un derecho fundamental de carácter autónomo. Según el artículo 49 de la Constitución Política, la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional y servicio público. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Con la sentencia T-016 de 2007, la Sala Séptima de Revisión de la Corte reconoció el carácter fundamental de todos los derechos sin diferenciar si se trata de derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, por lo que se pronunció de la siguiente manera: “De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede depender- de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención). “Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios –económicos y educativos- indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en situación de desventaja social, económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción)”. Se observa una clara concepción en la jurisprudencia de esta Corte acerca del carácter de derecho fundamental de la salud que envuelve un contenido prestacional. Partiendo de este presupuesto, le corresponde al Estado como principal tutor dotarse de los instrumentos necesarios para garantizar a los ciudadanos la prestación de la salud en condiciones que lleven consigo la dignidad humana, por lo que ante el abandono del Estado, de las instituciones administrativa y políticas y siendo latente la amenaza de transgresión, el juez de tutela debe hacer efectiva su protección mediante este mecanismo, sin excepción. 7.- Por su parte, en sentencia T-760 de 2008 la Corte Constitucional señaló que el derecho a la salud es un derecho que protege múltiples ámbitos de la vida humana, desde diferentes perspectivas. En tal sentido, definió el derecho a la salud como un derecho complejo, el cual demanda del Estado una variedad de acciones y omisiones para su cumplimiento, supeditando así la plena garantía del goce efectivo del mismo, a los recursos materiales e institucionales disponibles. Por lo anterior, expuso que su ámbito de protección, no está delimitado por el plan obligatorio de salud, toda vez que existen casos en los cuales se requiere con necesidad la prestación de un servicio de salud que no esté incluido en dicho plan, el cual puede comprometer en forma grave la vida digna de la persona o su integridad personal. En conclusión, el derecho a la salud es un derecho fundamental y tutelable, que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos, siendo la acción de tutela el medio judicial más idóneo para defenderlo, en aquellos casos en los que la persona que requiere el servicio de salud es un sujeto de especial protección constitucional. Régimen especial del sistema de seguridad social en salud aplicable a los miembros de la Fuerza Pública y de la Policía Nacional. 8.- La Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones”, en desarrollo del artículo 48 de la Constitución Política, dispuso que el Sistema Integral de Seguridad Social, contenido en esa normativa, no se aplicaría a los miembros de la Fuerza Pública ni de la Policía Nacional, por tratarse de un régimen especial que tiene algunas particularidades concretas. 9.- El Presidente de la República, haciendo uso de las facultades extraordinarias conferidas por la Ley 578 de 2000, dictó el Decreto Ley 1795 de 2000 “Por el cual se estructura el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”, definiéndolo como un conjunto interrelacionado de instituciones, organismos, dependencias, afiliados, beneficiarios, recursos, políticas, principios, fundamentos, planes, programas y procesos debidamente articulados y armonizados entre sí, para el cumplimiento de la misión, cual es prestar el servicio público esencial en salud a sus afiliados y beneficiarios. 10.- Igualmente, el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, establece las políticas, principios, fundamentos, planes programas y procesos del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares y del Subsistema de Salud de la Policía Nacional, éste último es administrado por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, en los términos y condiciones que para tal efecto establezca el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares (en adelante CSSMP). 11.- Ahora bien, respecto a los servicios médicos asistenciales que se encuentran contenidos en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, para los afiliados y beneficiarios al Sistema de Salud de las fuerzas Militares y de la Policía Nacional (en adelante SSMP), el Decreto 1795 de 2000, en su artículo 27, dispone que éstos se prestarán con sujeción a los parámetros que para tal efecto establezca este organismo, cubriendo la atención integral en enfermedad general y maternidad en las áreas de promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación, entre otros. En virtud de lo anterior, el Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, dictó el Acuerdo Nº 042 del 21 de diciembre de 2005, “Por el cual se establece el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional”, el cual, en su artículo 5 ordena la creación del Comité Técnico Científico de Autorización de Medicamentos fuera del Manual Único de Medicamentos y Terapéutica, cuya función principal es la de estudiar, analizar y conceptuar sobre la pertinencia de las solicitudes de prescripción de medicamentos no incluidos en el manual en mención, así como decidir sobre la autorización de su suministro, en concordancia con los criterios establecidos en el artículo 7 del referido acuerdo y en cumplimiento con los requisitos establecidos en el artículo 4, de la resolución 462 del 2010. Acceso a prestaciones no contempladas en el Plan de Beneficios. 12.- Si bien es cierto que la consagración legal de un Plan de Beneficios posee fundamento constitucional y en principio su cobertura se extiende únicamente a la prestación de los servicios que indique la ley, en este caso, a través de la determinación de los servicios comprendidos en el plan en mención y, en esa medida, se justifica la delimitación de las responsabilidades y obligaciones de naturaleza prestacional a cargo de las Entidades Promotoras de Salud en aplicación de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad propios de la seguridad social, también lo es que debe haber una debida protección de los derechos fundamentales de los usuarios, en especial la salud y la vida digna. 13.- La jurisprudencia de esta Corporación, en aplicación del artículo 4° superior, ha fijado condiciones fácticas que deben concurrir en cada caso concreto para inaplicar las normas del Plan de Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud cuando se excluyan prestaciones tendentes a la prevención, conservación o superación de circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud. En aras de garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la seguridad social, resulta necesaria la verificación de los requisitos dispuestos por la jurisprudencia constitucional [7] que ha sintetizado de la siguiente manera con fin de restablecer los derechos vulnerados, a saber: · Que la falta del medicamento o tratamiento, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas; · Que no exista otro medicamento o tratamiento que pueda ser sustituido por el excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario · Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención suministrados por algunos empleadores. · Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico tratante adscrito a la entidad prestadora de salud a la cual se halle afiliado el demandante[8]. En conclusión, la exclusión de tratamientos, procedimientos y medicamentos del Plan de Beneficios, no debe interpretarse de manera rigurosa y absoluta, pues es plausible que en un caso concreto el juez constitucional, previa verificación de los anteriores requisitos, acuda a la excepción de inconstitucionalidad y proteja en consecuencia derechos fundamentales como la salud, la vida e integridad física, ordenando a la entidad accionada la ejecución de la conducta omitida, esto es, la entrega del medicamento, la realización de la prueba diagnóstica o la ejecución de la intervención quirúrgica ordenada por el médico tratante adscrito a la respectiva entidad prestadora de salud.[9] Análisis y solución del caso concreto 14.- En el caso objeto de estudio, el accionante manifiesta que la Policía Nacional le ha suministrado de manera permanente la insulina requerida por ser un paciente insulino dependiente, pero se niega a proporcionarle elementos como jeringas, lancetas, tirillas y glucómetro, indispensables para el tratamiento médico indicado para la diabetes mellitus que padece. La argumentación desplegada por la entidad con el fin de justificar su no suministro consiste en que los mismos no están incluidos en el catálogo de medicamentos contemplado en el Acuerdo 002 del 27 de abril de 2001. Así mismo el peticionario, informa no contar con los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos que demanda el tratamiento de su enfermedad, toda vez que su único ingreso en la actualidad es la pensión que recibe por parte de la Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional, de la cual depende la subsistencia de sus cuatro (4) hijos; entre ellos dos (2) menores de edad, y sus padres, los cuales son personas de la tercera edad que no cuentan con ningún ingreso económico, por lo que se ve en la imperiosa necesidad de acudir a la acción de tutela. 15.- El Tribunal Superior de Quibdó – Sala Civil Familia Laboral negó el amparo al considerar que no se demostró que tales insumos hayan sido ordenados por el médico tratante adscrito a la entidad accionada, ni se probó siquiera de manera sumaria la incapacidad económica del actor. 16.- Así las cosas, en primer lugar, la Sala entrará a determinar si las jeringas que requiere el accionante para la aplicación de la insulina[10] se encuentran incluidas en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el Servicio de Salud de SSMP y en segundo término, establecerá si las lancetas, tirillas y glucómetro[11] requeridos para verificar el nivel de azúcar en la sangre, deben ser ordenadas por el juez de tutela, luego de efectuar la verificación de los requisitos dispuestos por esta Corporación. 17.- La jurisprudencia de la Corte Constitucional en reiteradas oportunidades ha señalado que cuando un procedimiento, medicamento, tratamiento o intervención se encuentra incluido en el Plan de Beneficios del Sistema de Seguridad Social, se entienden incluidos los insumos necesarios para practicarlo[12]. En Sentencia T-770 de 2008, se decidió un caso similar, en el cual esta Corte consideró que el suministro de las jeringas que requería el accionante, con el fin de realizarse las aplicaciones diarias de insulina, debería entenderse incluido en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica de SSMP. En esa oportunidad la Sala de Revisión concluyó: “esta postura es razonable, en la medida en que una de las finalidades del Estado Social de Derecho, es la garantía efectiva y real de los derechos fundamentales, mandato que carecería de mención de contenido, si la aplicación de ese listado de servicios de salud que ha sido determinado previamente, tuviera una aplicación mecánica y restrictiva, lo cual imposibilitaría la realización de interpretaciones que permitan realzar el principio pro homine.”[13] 18.- Así las cosas y luego de verificado el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el Servicio de Salud de SSMP (Acuerdo N° 042 de 2005), se encontró que la insulina hace parte del mismo[14], razón por la cual, para esta Corporación no es constitucionalmente admisible, que las jeringas que son elementos indispensables y necesarios para su aplicación, se encuentren excluidas de dicho listado. 19.- En conclusión, autorizar un procedimiento implica autorizar los elementos o insumos necesarios para realizar su práctica. En busca de garantizarle al accionante el mayor nivel de salud posible, la Sala encuentra razonable ordenar a la Dirección General de Sanidad de la Policía Nacional, el suministro de las jeringas que requiera el actor, en la cantidad, con las especificaciones y por el tiempo que determine el médico tratante, con el fin de que realice las aplicaciones diarias de insulina, para controlar la diabetes mellitus que actualmente padece. 20.- Ahora bien, en lo que tiene que ver con el suministro de las lancetas, tirillas y glucómetro, encuentra la Sala que si bien estos elementos no son necesarios para la aplicación de la insulina, sí cumplen un papel fundamental en el manejo de la diabetes mellitus, toda vez que son insumos necesarios para medir el nivel de azúcar en la sangre y, de esta manera poder determinar las dosis y la frecuencia de aplicaciones que puede llegar a requerir el paciente insulino dependiente. Por lo anterior, ante la exclusión de dichos elementos del Plan de Beneficios de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, la Sala deberá efectuar la verificación de los requisitos dispuestos por la jurisprudencia constitucional, para determinar si la normatividad que los excluye debe ser inaplicada por transgredir los derechos fundamentales del accionante. 21.- Respecto del primer requisito, la Sala observa que, según lo manifestado por el ciudadano Cuesta Cuesta es un paciente insulino dependiente por lo cual requiere: (i) el uso diario de este medicamento[15] (ii) dos aplicaciones diarias de insulina; (iii) tres mediciones diarias de azúcar en la sangre; y que (iv) el no suministro de insulina a partir de la prescripción médica, pone en riesgo sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas al sufrir esta patología desde hace más de dos años. Por lo anterior, concluye la Sala que los procedimientos requeridos por el accionante son complementarios y necesarios en tanto que el médico tratante adscrito a la entidad demandada, certificó que es un paciente insulino dependiente y, en tal condición, las mediciones de azúcar en la sangre, tienen como finalidad controlar la diabetes mellitus que padece y determinar la cantidad de aplicaciones diarias de insulina que requiere. En este sentido, entiende esta Corporación, se cumple con el requisito bajo estudio, dado que no autorizar el suministro de las lancetas, tirillas y glucómetro, en la cantidad, con las especificaciones y por el tiempo que prescriba el médico tratante, pone en evidente riesgo los derechos fundamentales del accionante a la salud y a la vida. 22.- El segundo presupuesto relativo a la no existencia de otro medicamento o insumo incluido en el Plan de Beneficios, esta Corporación encuentra, de igual manera, que se cumple, en tanto al momento de negarse el suministro de las lancetas, tirillas y glucómetro por parte de la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, ésta solamente indicó como justificación su no inclusión en el Manual Único de Medicamentos, sin que tampoco esté demostrado en el expediente que el médico tratante hubiera planteado otro tipo de alternativa médica, que en un momento determinado pudiera sustituir los insumos solicitados, y que se encontrara incluida en el mismo. 23.- Respecto a la tercera condición jurisprudencial atinente a la incapacidad del paciente para sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido se encuentra satisfecho en la presente oportunidad, contrario a lo decidido por el juez de instancia. Para analizar este tópico, con el fin de establecer la procedencia del amparo solicitado, debe tenerse en cuenta que el ingreso económico mensual neto del actor, no es el mismo valor de su asignación de retiro, que de conformidad con las pruebas allegadas al expediente de tutela, asciende a $ 1’221.058[16]. Sin embargo, con esta suma debe sufragar obligaciones contraídas por concepto de cuota alimentaria y subsidio de transporte de sus cuatro hijos, pago de servicios públicos domiciliarios, además del sostenimiento de sus padres, por cuanto su ingreso neto mensual es de $640.250. Ahora bien, respecto al valor promedio mensual de los suministros necesarios para controlar su patología, se tiene que las 30 jeringas mensuales tienen un valor de $ 30.000, las lancetas tienen un costo mensual de $ 30.000 y las tirillas para glucómetro un valor de $ 70.000, lo que indica que el promedio total del valor mensual de los insumos requeridos por el peticionario para efectuar la medición de azúcar en la sangre es de $ 130.000, monto que frente al ingreso neto mensual que es de $ 640.250[17], de lo cual se puede concluir que por tratarse de un gasto que debe realizar mensualmente es desproporcionado, si se repara en que el señor Cuesta Cuesta es quien vela por la congrua subsistencia de su núcleo familiar. Por lo anterior, considera la Sala que el tercer requisito dispuesto por esta Corporación, se encuentra cumplido. 24.- En último lugar, frente al cuarto requisito, en lo que tiene que ver con la vinculación del galeno a la entidad que presta el servicio de salud y la orden, en este caso, la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, se evidencia, por medio de las pruebas allegadas con el escrito de tutela, que el doctor Elpidio Asprilla Guerrero, médico tratante del actor, se encuentra efectivamente vinculado como médico general a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional[18], razón por la cual no es necesario efectuar ninguna consideración adicional. 25.- De conformidad con lo anterior, es evidente que las lancetas, tirillas y glucómetro son elementos necesarios para supervisar la evaluación de la diabetes mellitus, así como para su efectivo tratamiento con la medición de azúcar en la sangre. No obstante por encontrarse por fuera del catálogo de medicamentos contemplado en el Acuerdo 002 del 27 de abril de 2001 mediante el cual se establece el plan de servicios de Sanidad Militar y Policial, la Dirección de Sanidad negó su suministro al actor. Así, tal como se expuso en los considerandos de esta providencia, para la Sala es clara la necesidad de tales elementos e insumos y, además, es evidente para la Corte que los requiere para sobrellevar con dignidad su enfermedad y mejorar su calidad de vida. Por ello, es claro que la negativa de la Dirección de Sanidad Militar de la Policía Nacional para suministrar los elementos requeridos con necesidad por el accionante vulnera sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. 26.-Por último, con el fin de garantizar el principio de integralidad en la prestación del servicio de salud la Sala, ordenará a la Dirección General de Sanidad de la Policía Nacional, prestar de manera integral y sin ningún tipo de dilación, los servicios de salud que requiera el actor para el tratamiento de la diabetes mellitus que actualmente padece[19], aunque no se encuentren incluidos en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el servicio de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, en la cantidad, con las especificaciones y periodicidad que determine el médico tratante adscrito a esa entidad. Lo anterior tiene por finalidad (i) garantizar la continuidad en la prestación de este servicio público[20] y (ii) evitarle al accionante la interposición indefinida de acciones de tutela, por cada nuevo servicio de salud que sea ordenado por el médico adscrito a la entidad, derivado de la misma patología.[21] 27.- Con fundamento en las razones expuestas, la Sala revocará la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Quibdó, Sala Civil Familia Laboral, el veintitrés (23) de julio de dos mil doce (2012) y, en su lugar, concederá el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas del señor Oscar Cuesta Cuesta. Ordenará en consecuencia, el suministro de las jeringas para aplicar insulina, así como de las lancetas, tirillas y glucómetro necesarios para controlar los niveles de azúcar en la sangre. IV. DECISION En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política, RESUELVE PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Quibdó, Sala Civil Familia Laboral, el veintitrés (23) de julio de dos mil doce (2012), que declaró improcedente la acción de tutela interpuesta por el señor Oscar Cuesta Cuesta contra la Dirección General de Sanidad de la Policía Nacional, y en su lugar, AMPARAR sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. SEGUNDO.- ORDENAR a la Dirección General de Sanidad de la Policía Nacional, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, suministre al señor Oscar Cuesta Cuesta, en la cantidad, con las especificaciones y por el tiempo que el médico tratante determine, las jeringas para aplicar insulina, las cuales de conformidad con lo indicado en esta sentencia, se encuentran incluidas en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el servicio de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional. TERCERO.- ORDENAR a la Dirección General de Sanidad de la Policía, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, suministre al señor Oscar Cuesta Cuesta, en la cantidad, con las especificaciones y por el tiempo que el médico tratante establezca, las lancetas, tirillas y glucómetro necesarios para controlar los niveles de azúcar en la sangre. CUARTO.- ORDENAR a la Dirección General de Sanidad de la Policía Nacional, prestar de manera integral y sin ningún tipo de dilación, los servicios de salud que requiera el actor para el tratamiento de la diabetes mellitus que actualmente padece, aunque no se encuentren incluidos en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el servicio de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, en la cantidad, con las especificaciones y periodicidad que determine el médico tratante adscrito a esa entidad. QUINTO.- LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados. Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. ALEXEI JULIO ESTRADA Magistrado MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Magistrada LUIS ERNESTO VARGAS SILVA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ Secretaria General [1] Obra dentro del expediente formula médica firmada por el doctor Elpidio Asprilla Guerrero, adscrito a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, por medio de la cual certifica que el actor es paciente diabético y usa insulina permanente. (Folio 6 del cuaderno principal. En adelante, se entiende que los folios a que se haga referencia, forman parte del cuaderno principal, a menos que se diga expresamente lo contrario). [2] Folio 4. [3] El actor aporta copia de los últimos tres desprendibles de pago de la Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional en los cuales se verifica que recibe la suma neta de seiscientos cuarenta mil doscientos cincuenta pesos ($640.250) por concepto de pensión luego de realizar los respectivos descuentos. Folio No. 26 del cuaderno de la Corte. [4] Obra en el expediente copia de los registros civiles de los menores de edad Katerine Yoseily y Yoimaar Stiven Cuesta Palacio de 7 y 11 años, hijos del accionante. Folios 27 y 28 del cuaderno de la Corte). [5] Por medio de declaración juramentada el actor manifiesta ser padre de Yeisy y Yirleiza Cuesta Córdoba, estudiantes universitarios, los cuales se encuentran bajo su protección y cuidado. Folio 25 del cuaderno de la Corte. [6] Relación de costos de los suministros que requiere el actor para su tratamiento contra la diabetes melletus que padece, discriminados de la siguiente manera: jeringas – cantidad 60 por mes, valor unitario $ 500 total: $30.000, - Lancetas valor total al mes: $30.000, Tirillas requiere 50 al mes, valor total: $70.000 (caja por 50 unidades). Folio 30 Cuaderno de la Corte. [7] Sentencia T-406 de 2001. [8] Sentencia SU-819 de 1999, Sentencia T-324 de 2008. [9] Sentencia T-417 de 2007. [10] Este medicamento se encuentra incluido en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el servicio de salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional (Acuerdo N° 042 de 2005). [11] Estos elementos se encuentran excluidos del Manual Único de Medicamentos. [12] Sentencia T-860 de 2003. Un grupo de casos importante en la aplicación de éste criterio es el del lente intraocular en la cirugía de cataratas, en muchas ocasiones las EPS han autorizado la cirugía de cataratas pero han negado el lente intraocular, necesario para la misma, por considerar que no se encuentra expresamente incluido en el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 como una prótesis, sin embargo, en la misma resolución bajo el código 02905 aparece el procedimiento “Extracción catarata más lente intraocular”. La Corte ha afirmado que si bien no se encuentra incluido expresamente en el artículo 12, si se incluye en el POS y debe ser por tanto suministrado en aplicación de un criterio finalista, se trata de una prevalencia de las inclusiones particulares sobre las exclusiones generales. [13] En Sentencia T-187 de 2006 la Corte consideró que este principio, denominado también cláusula de favorabilidad en la interpretación de los derechos humanos, debe ser tomado como un parámetro hermenéutico importante, en virtud del cual se debe preferir la interpretación que resulte menos restrictiva para el derecho protegido. [14] De conformidad con el anexo N° 1 del Acuerdo N° 042 de 2005, se encuentra incluida en el Manual Único de Medicamentos y Terapéutica para el Servicio de Salud de SSMP, (i) insulina humana C (2150030); (ii) insulina humana N/C (2150035); (iii) insulina humana n (2150040); (iv) insulina análoga de acción corta (2150050); (v) insulina análoga de acción larga (2150060). [15] Folio 6. [16] Folio 19 del cuaderno de constitucional. [17] Obran en el expediente copia de los tres últimos desprendibles de pago por un valor neto consignado de $ 640.250. Folio 26 del cuaderno de la Corte. [18] El apoderado judicial del actor, aporta formula médica No. 09431 firmada y sellada por el doctor Elpidio Asprilla Guerrero adscrito a la Dirección de Sanidad Militar. Folio 6. [19] En sentencia T-1081 de 2007, esta Corporación concluyó: “La solicitud de prestación integral del servicio de salud implica para el juez constitucional, la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, pues el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud, no siempre está establecido a priori por el médico tratante. De ahí, que el criterio en el que convergen dichas prestaciones no determinables a priori, sea la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud. De este modo, el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de la indicación de la(s) patología(s) que, precisamente, requiere(n) el conjunto de prestaciones (los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, entre otros) por parte de las autoridades en salud”. [20] Ver sentencia T-656 de 2005. [21] Ver sentencia T-492 de 2007.