Sentencia T-1053 de 2002

T-1053-02 Acción de tutela incoada por Georgina Carreño de Cabarique contra el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Santander Sentencia T-1053/02 DERECHO A LA SALUD-Práctica de examen No es normal que se retrase la autorización de exámenes que los médicos recomiendan, pues ello va en contra de los derechos a la vida y a la integridad física de los afiliados, no solamente cuando se demuestre que sin ellos la vida del paciente esta en peligro- posición de la sentencia de instancia para no acceder a la tutela- sino cuando se suspenden injustificadamente tratamientos que son necesarios para recuperar el restablecimiento de la salud perdida. La realización de un examen diagnóstico puede llegar a involucrar la protección del derecho a la salud en conexidad con la vida y por lo tanto es tutelable, como en este caso. Ello, por cuanto se afecta la salud y la vida de una paciente a la que su médico tratante le receta un examen para precisar qué enfermedad o anomalía en la salud la aqueja, y la entidad prestadora de salud decide no prestarlo. Así pues, no atender una orden médica que con seguridad va dirigida a mejorar las condiciones de vida de una persona enferma, es casi como negar el servicio mismo, quedando en vilo la valoración médica y por ende el resultado del tratamiento, y el posible pronóstico de una enfermedad. Reiteración de Jurisprudencia Referencia: expediente T-643355. Acción de tutela instaurada por Marina Stella Macias Pinillos contra SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. Magistrada Ponente: Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Bogotá, D.C., veintiocho (28) de noviembre de dos mil dos (2002) La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado 11 Civil del Circuito de Medellín, en el trámite de la acción de tutela iniciada por Marina Stella Macias Pinillos contra SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. Mediante auto de septiembre 18 de 2002, la Sala de Selección de Tutelas No. 9 de esta Corporación, decidió seleccionar el presente proceso para revisión. I. ANTECEDENTES La señora Marina Stella Macias Pinillos, interpuso acción de tutela contra SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A., por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida, a la dignidad humana y a la igualdad, en razón a que la demandada se niega a practicarle un examen que requiere con urgencia. Los hechos de la tutela fueron narrados así: Es cotizante en salud en el Municipio de Medellín e indica que el 22 de abril de 2002 acudió al Hospital Pablo Tobón Uribe a una cita con su médico tratante. En ella le fue ordenada la práctica de un examen denominado manometría ano rectal, pues padece de incontinencia fecal. Posteriormente se dirigió a las oficinas de SUSALUD con el fin de conseguir la autorización para la practica de dicho procedimiento médico, pero le informaron que este examen no estaba incluido en el P.O.S. Solicita en consecuencia se ordene a SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A., que la remita de manera urgente a la entidad respectiva para la práctica del examen denominado manometría ano rectal que requiere. II. INTERVENCIÓN DEL DEMANDADO. El Representante Legal de Susalud Medicina Prepagada S.A., en oficio dirigido al Juez de instancia, solicitó desestimar las pretensiones de la demandante. Argumentó que esa entidad de manera responsable ha asumido el costo de la atención médica que ha requerido la señora Macias Pinillos, dentro de los parámetros legales vigentes del P.O.S. Agregó que el procedimiento denominado manometría ano rectal no ha sido autorizado en razón a que se trata de una prestación no incluida expresamente en el listado de prestaciones médico terapéuticas del Plan Obligatorio de Salud. Indicó, que el Estado determinó una serie de normas que fijaron limitaciones y exclusiones en el servicio a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues de estas depende su equilibrio económico, y de no tenerse en cuenta, se desbordaría y no se garantizaría su permanencia en el mediano y largo plazo. Al respecto citó el artículo 28 del Decreto 806 de 1998 que establece: “Beneficios de los afiliados al régimen contributivo: El régimen contributivo garantiza a sus afiliados los siguientes beneficios: a) La prestación de los servicios de salud incluidos en el plan obligatorio de salud, POS, de que trata el artículo 162 de la Ley 100 de 1993….PARÁGRAFO’ Cuando el afiliado al régimen contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales están en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobraran por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes.” III. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN. El Juzgado Undécimo Civil del Circuito de Medellín, en sentencia de junio 28 de 2002, negó el amparo solicitado por la demandante al considerar que en la Resolución No. 5261 del 5 de agosto de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, “por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”, no se contempla el examen que le fue ordenado a la accionante, siendo entonces justificada la negativa de la entidad accionada, además de que al parecer los trastornos que sufre la accionante si bien son molestos, no ponen en inminente peligro su vida, pues el galeno no ordenó cirugía alguna y precisamente lo que dispuso fue la práctica de un examen para poder determinar la gravedad del asunto. IV. PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE. - Copia de la cédula de ciudadanía de la demandante. - Orden del médico tratante para la práctica del examen manometría ano rectal. - Formato de comprobación de derechos del P.O.S de la señora Macias Pinillos. - Copia del formulario de afiliación de la señora Macias Pinillos a la demandada. V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. 1. Competencia. La Corte Constitucional es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Principios de la Seguridad Social en la Constitución y en la jurisprudencia. La seguridad social hace referencia a los medios de protección institucionales para amparar a la persona y a su familia frente a los riesgos que atentan contra la capacidad que éstos tienen para generar los ingresos suficientes a fin de gozar de una existencia digna y enfrentar contingencias como la enfermedad, la invalidez o la vejez. Razón por la cual la Carta Política establece que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La Corte ha venido desarrollando además de estos principios generales, otros aplicables a la seguridad social que no aparecen taxativamente en la Constitución. En sentencia T - 179 de 2.000, se estipuló que: "En un Estado Social de Derecho la protección de los derechos fundamentales debe ser real y precisamente la garantía de la tutela apunta hacia tal finalidad. Dentro de esos derechos fundamentales están el derecho a la vida, a la dignidad de la persona, los cuales están íntimamente ligados al derecho a la salud y por ende a la seguridad social. (...) Lo integral, comprende la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías (artículo 162 ley 100 de 1993)... Por otro aspecto, el sistema esta diseñado, según el Preámbulo de la ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad de vida para la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios que infunden el sistema de seguridad social integral, está, valga la redundancia, el de la integralidad, definido así: 'Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales que será denominada en plan obligatorio de salud. Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, mención expresa a la cobertura integral, a la atención básica, a la integralidad, a la protección integral, a la guía de atención integral y al plan integral. Atención integral, que se refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican. " Acerca del principio de eficiencia, se ha expresado: "... Para la prestación del servicio de la seguridad social se cuenta con una colaboración tripartita de recursos provenientes del Estado, del patrono y del beneficiario. De modo que entre las necesidades del paciente y los recursos con que cuenta la institución, debe existir una medida racional, que posibilite la prestación del servicio en forma oportuna, adecuada y suficiente, a partir de un eficiente manejo de los recursos con que se cuenta..."[1] Dentro del concepto de eficiencia, se incluye la continuidad en la prestación del servicio. La sentencia SU-562/99 dijo al respecto: “Que la salud es un servicio público, y además esencial, no tiene la menor duda porque los artículos 48 y 49 expresamente dicen que la salud es servicio público, el artículo 366 C.P. presenta como objetivo fundamental del estado la solución a la salud, y la ley 100 de 1993 también lo indica en su artículo 2º. Uno de los principios característicos del servicio público es el de la eficiencia. Dentro de la eficiencia está la continuidad en el servicio, porque debe prestarse sin interrupción." La Corte aplicará en este caso, además jurisprudencia según la cual no es normal que se retrase la autorización de exámenes que los médicos recomiendan, pues ello va en contra de los derechos a la vida y a la integridad física de los afiliados, no solamente cuando se demuestre que sin ellos la vida del paciente esta en peligro-[2] posición de la sentencia de instancia para no acceder a la tutela- sino cuando se suspenden injustificadamente tratamientos que son necesarios para recuperar el restablecimiento de la salud perdida[3]. 3. La protección al derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida, también incluye la realización de exámenes de diagnóstico. La Corte Constitucional ha manifestado en reiteradas ocasiones que al negarse la realización de un examen que ayudaría a detectar o precisar la enfermedad del paciente para así determinar el tratamiento necesario, se le está poniendo en peligro el derecho fundamental a la vida: "Para la Corte, el derecho a la seguridad social, ligado a la salud y a la vida de los afiliados al sistema y de sus beneficiarios, no solamente incluye el de reclamar atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino que incorpora necesariamente el derecho al diagnóstico, es decir, la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen. “A nadie escapa que la verdadera protección de la salud y de la integridad personal de cualquier individuo es un imposible si el profesional, general o especializado, que tiene a su cargo su atención ignora, en el momento de resolver acerca del rumbo científico que habrá de trazar con tal objetivo, las características presentes, técnicamente establecidas, del estado general o parcial del paciente, sobre el cual habrá de recaer el dictamen y las órdenes médicas que imparta. La entidad de seguridad social es responsable por negligencia, si no practica en forma oportuna y satisfactoria los exámenes que sus propios médicos hayan ordenado. Sobre la base de su incumplimiento -que significa en realidad violación o amenaza de derechos fundamentales, según el caso-, no puede culpar a aquéllos por las deficiencias que acuse la prestación del servicio, ni le es posible eludir las consecuencias jurídicas, en especial las de tutela y las patrimoniales, que se deriven de los daños sufridos por la salud de afiliados y beneficiarios, y por los peligros que su vida afronte, por causa o con motivo de falencias en la detección de los padecimientos o quebrantos que son justamente objeto de su tarea."[4] En la misma línea, ha establecido esta Corporación que no se puede afirmar como argumento de la no realización de un examen, la exclusión del mismo del P.O.S. si este fue formulado por el médico tratante. Por consiguiente no resulta válida la justificación de la no inclusión del examen dentro del P.O.S. si el médico tratante de la entidad determinó que esos exámenes y no otros, eran los indicados para la paciente. "El tratamiento prescrito al enfermo debe la respectiva EPS proporcionarlo, siempre y cuando las determinaciones provengan del médico tratante, es decir, del médico contratado por la EPS adscrito a ella, y que está tratando al respectivo paciente. “Cuando lo recetado en las anteriores condiciones no figura en la lista de medicamentos que el Ministro de Salud o la Entidad correspondiente elabora, de todas maneras la entidad afiliadora lo debe proporcionar."[5](el resaltado es nuestro). 5. Del caso en concreto. En el caso en estudio, la accionante afiliada a SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A., relata en su demanda que sufre incontinencia fecal, y por ello, el médico tratante le ordenó la práctica de un examen denominado MAMOMETRIA ANO RECTAL. La realización de un examen diagnóstico, como ya se indicó, puede llegar a involucrar la protección del derecho a la salud en conexidad con la vida y por lo tanto es tutelable, como en este caso. Ello, por cuanto se afecta la salud y la vida de una paciente a la que su médico tratante le receta un examen para precisar qué enfermedad o anomalía en la salud la aqueja, y la entidad prestadora de salud decide no prestarlo. Así pues, no atender una orden médica que con seguridad va dirigida a mejorar las condiciones de vida de una persona enferma, es casi como negar el servicio mismo, quedando en vilo la valoración médica y por ende el resultado del tratamiento, y el posible pronóstico de una enfermedad. “Las órdenes médicas es preciso atenderlas porque obedecen a un tratamiento prescrito y ya iniciado, al igual que el control de citas y el suministro de los medicamentos recetados por un médico de la misma entidad; luego, las prescripciones y tratamientos médicos, son integrales y obedecen como en este caso a recomendaciones de galenos especializados conocedores de la salud.” [6] La anterior sustentación es suficiente para acceder al amparo solicitado, por cuanto es claro que SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. vulneró los derechos a la salud y a la vida de la accionante, al negarle la realización de los exámenes prescritos por su médico tratante. Sorprende a la Corte la manera como el juez de instancia despacha la tutela puesta a su consideración, bajo el argumento de que la realización de los exámenes referidos no compromete la vida de la paciente. Al respecto, la Sala reitera también la sentencia T-1141 de 2001 M.P Dr. Rodrigo Escobar Gil, cuando en un caso similar expuso: “Las pruebas de diagnóstico no pueden desestimarse sin más por el juez constitucional, máxime cuando ellas garantizan el éxito o fracaso de un ulterior desenlace en la salud y la vida del afectado. La no realización de una prueba diagnóstica da al traste con el derecho a la salud y la vida de un paciente, que por ese motivo queda a la deriva de un tratamiento que se inició y que no alcanza a culminar. Recuérdese que la suspensión de un programa médico ya iniciado afecta las condiciones vitales de una persona, cuando se trata de cualquier patología en la salud. Dichas suspensiones, así tengan origen en una disposición legal resultan desproporcionadas e injustas y vulneran los derechos del paciente a la salud y a la vida.” Por todo lo expuesto, se ordenará a SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. que realice a la señora MARIA STELLA MACIAS el examen prescrito por el médico tratante así no esté ordenado en el listado del P.O.S., quedando Susalud Medicina Prepagada S.A. con el derecho de repetir ante el Fosyga, por los costos en los que incurra en cumplimiento de este fallo. VI. DECISIÓN. Con base en los argumentos expuestos en precedencia, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Once Civil del Circuito de Medellín y en su lugar CONCEDER la tutela del derecho a la salud en conexidad con la vida de la señora MARINA STELLA MACIAS PINILLOS. Segundo. ORDENAR a SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A., Seccional Medellín que realice a en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta Sentencia el examen recomendado por el médico tratante de la señora MARINA STELLA MACIAS PINILLOS, así no se encuentre en el listado del P.O.S. Tercero. SUSALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. podrá repetir los gastos en que incurra en cumplimiento de este fallo, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta de promoción a la salud. Cuarto. Por Secretaria, líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Magistrada Ponente JAIME ARAÚJO RENTERÍA Magistrado ALFREDO BELTRÁN SIERRA Magistrado MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ Secretaria General [1] Sentencia T - 042 de 1.996, M. P. Carlos Gaviria Díaz. [2] Cfr. sentencias T-428 de 1998, T-059 de 1997 y T-109 de 1999. [3] T-489 de 1998 [4] Sentencias T-366 de 1999 y T-367 de 1999 M.P José Gregorio Hernández Galindo [5] Ver sentencia SU-480 de 1997 y T-271 de 1995, entre otras [6] Sentencia T-1220 de 2001, M.P. Alvaro Tafur Galvis