Sentencia T-1021 de 2003

T-1021-03 PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA Sentencia T-1021/03 SISTEMA GENERAL DE SALUD-Cargos y cuotas moderadoras La estipulación de cuotas moderadoras, los pagos compartidos (copagos), las cuotas de recuperación, los periodos mínimos de cotización y la fijación de planes obligatorios de salud y manuales de procedimientos e intervenciones tanto para el régimen subsidiado como el contributivo-, resulta ajustada a los postulados constitucionales. De manera general, la asunción por parte de los usuarios de los pagos adicionales al sistema de salud es obligatoria, de acuerdo con las condiciones y requisitos consagrados en la ley, los que, en todos los casos, deberán responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad que permitan la distribución justa de las responsabilidades en el financiamiento del sistema de seguridad social en salud. Sin embargo, el deber general respecto a esta carga pública es limitado, pues la exigencia en el pago de la obligación debe ser acorde con la protección de los derechos fundamentales como fin esencial del Estado (Art. 2 C.P.) y, por ello, no puede convertirse en una barrera para gozar del servicio de salud, del que depende el ejercicio efectivo de los derechos a la integridad física y la vida en condiciones dignas. SISTEMA GENERAL DE SALUD-Casos excepcionales en que se inaplica el pago de cuotas adicionales Los jueces constitucionales están facultados para inaplicar las normas que regulan el pago de cuotas adicionales al sistema de salud y emitir órdenes de amparo tendientes a obtener la práctica del procedimiento médico requerido cuando en cada caso concreto se verifique: a) Que el usuario carezca, de manera objetiva, de los recursos suficientes para costear el pago adicional y no puede obtener el procedimiento médico por otros medios (contratos de medicina prepagada, planes complementarios de salud, beneficios laborales, etc.) y b)Que el tratamiento o fármaco requerido es necesario para conservar la vida en condiciones dignas y la integridad física del paciente. SISTEMA GENERAL DE SALUD-Falta de recursos puede acreditarse por diferentes medios de prueba La falta de recursos para cubrir los gastos adicionales puede acreditarse a través de distintos medios de prueba, incluso la simple afirmación por parte del afectado, cuando esta no es rebatida por la entidad de salud accionada. Ésta, como es obvio, tiene los instrumentos suficientes para determinar el nivel de ingreso del usuario, habida cuenta que la clasificación en cada rango de atención, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, está en directa proporción con el estrato socioeconómico del afiliado. El juez de tutela, al resolver cada asunto sometido a la jurisdicción de amparo, tiene amplias facultades probatorias para determinar el nivel de ingreso del accionante y, con ello, garantizar la protección efectiva de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados, por lo que deberá decretar y practicar todas aquellas pruebas que permitan acreditar la falta de ingresos. CONSENTIMIENTO SUSTITUTO DE MENOR HERMAFRODITA-Práctica de cirugía PRINCIPIO DE UTILIDAD EN LA ACTIVIDAD MEDICA-Objeto PRINCIPIO DE JUSTICIA EN LA ACTIVIDAD MEDICA-Objeto PRINCIPIO DE AUTONOMIA EN LA ACTIVIDAD MEDICA-Objeto CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Requisito necesario para la práctica de procedimientos médicos El consentimiento informado es un requisito necesario para la legitimidad constitucional de la práctica de procedimientos médicos, pues los profesionales de la salud no pueden decidir por sus pacientes, so pena de desconocer su condición de sujetos libres y moralmente autónomos. CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Características CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Exigencias cualificadas CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNO-No es absoluto La facultad que tienen los padres del menor de emitir el consentimiento sustituto no puede entenderse en términos absolutos, habida cuenta que los niños también son titulares, al menos de forma parcial, de los derechos a la autonomía individual y la libertad, sin que sea posible negar su carácter ontológico particular, relegándolos a la calidad de propiedades de sus progenitores. En este orden de ideas, los menores de edad están capacitados para tomar decisiones sobre su propia salud en directa proporción con su nivel de desarrollo. Por ello, un adolescente cercano a la mayoría de edad podrá, válidamente y de manera exclusiva y prevalente, decidir sobre una multiplicidad de aspectos, entre ellos el consentimiento para la práctica de procedimientos médicos que afecten su salud. PRINCIPIOS DE AUTONOMIA Y BENEFICENCIA EN LA ACTIVIDAD MEDICA-Criterios de ponderación La jurisprudencia constitucional fija tres criterios que son adecuados para efectuar la labor de ponderación entre el principio de autonomía y el de beneficencia respecto al consentimiento sustituto de los padres. Estos criterios son: “(i) la urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor, (ii) los riesgos y la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura del niño y (iii) la edad del paciente”. Para la Corte, la consideración de estos criterios es útil en la medida en que permite identificar razonablemente situaciones en las que prima la autonomía del menor y el ejercicio de la acción benéfica en cabeza de sus padres. Sin embargo, esta Corporación niega la aplicación mecánica y absoluta de los criterios de ponderación citados, puesto que su determinación tampoco está exenta de complejidades. ESTADOS INTERSEXUALES-Supuestos fácticos que deben considerarse en las intervenciones médicas para corrección Las intervenciones médicas de corrección de estados intersexuales parten de dos supuestos fácticos. El primero, en el que la dolencia pone en grave riesgo la vida, la salud y la integridad física del menor, caso en el cual no existe reparo jurídico alguno en que los padres autoricen los procedimientos necesarios para enfrentar exclusivamente esta dolencia, amén que se está ante la inminencia de un perjuicio irremediable al interés superior del niño, representado en la conservación de su propia existencia. La controversia constitucional se origina cuando el procedimiento médico parte de un supuesto fáctico distinto, esto es, en aquellos eventos en que la intervención sanitaria no constituye una urgencia vital, pero el personal médico y los mismos padres del menor estiman conveniente realizar las correcciones quirúrgicas y los tratamientos hormonales necesarios para asignar, de forma permanente e irreversible, un sexo definido al menor que presenta el estado intersexual. DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Implicaciones en los procedimientos de remodelación genital y reasignación del sexo/CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNO-Se otorga cuando el niño es de muy corta edad/CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNO-Se restringe cuando la edad del menor le permite autonomía y decisión Los procedimientos de remodelación genital y reasignación de sexo comportan profundas implicaciones con el ejercicio del derecho fundamental al libre desarrollo de la personalidad, ya que de este derecho se derivan un cúmulo de atributos y garantías a favor del individuo, entre ellas el derecho a la identidad personal y a la definición sexual, que se ven afectados en grado sumo con las decisiones médicas que se tomen con el objeto de superar un estado intersexual. La situación de los niños y las niñas trae nuevamente a colación la tensión antes estudiada entre el principio de autonomía y el principio de beneficencia. La solución que a esta dilema otorga la jurisprudencia constitucional consiste en un modelo de proporción inversa entre el grado de autodeterminación del menor y la posibilidad que sus padres consientan de manera sustituta la práctica de intervenciones médicas. Así, si el niño es de muy corta edad, sus padres podrán consentir por él, con el cumplimiento de determinadas condiciones a las que se hará referencia más adelante. En caso contrario, si la edad del menor le permite cierto grado de autonomía y capacidad de decisión, se restringe la viabilidad del consentimiento sustituto. DERECHO AL LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Menor con cierto grado de autonomía es libre para autorizar procedimientos médicos que afectan su identidad sexual Los menores, no son propiedad de sus padres, sino que, antes bien, estos son responsables de su formación y desarrollo, buscando que se conviertan en sujetos libres y con capacidad de elección. En este orden de ideas, cuando el menor tiene un grado apreciable de autonomía, los padres, en cumplimiento estricto de los derechos fundamentales a los que se hizo referencia, no están habilitados para decidir por su hijo en la práctica de procedimientos médicos que afectan en grado sumo su identidad sexual y, por ende, su propia opción de vida. CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNO El caso bajo examen se ubica dentro del primer supuesto, que privilegia el principio de beneficencia y posibilita el consentimiento sustituto de los padres, teniendo en cuenta que el niño B.B. en la actualidad tiene dos años de edad, por lo que no podría adscribírsele una capacidad significativa de decisión. CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNO-Requisitos Los requisitos que debe tener el consentimiento sustituto de los padres para la práctica de intervenciones de asignación de sexo y remodelación genital en menores de corta edad son: a) En primer lugar, el consentimiento debe ser informado, lo que según las características expuestas, significa que el personal médico debe comunicar a los padres todas y cada una de las implicaciones y riesgos del procedimiento, así como las ventajas y dificultades de tratamientos alternativos o la falta de práctica de cualquiera de ellos. b) En segundo lugar, el consentimiento debe ser cualificado, lo que se acredita cuando los progenitores conocen “las posibilidades, los límites y los riesgos” del procedimiento, lo que a su vez exige que el profesional de la salud les transmita información detallada y depurada respecto al estado actual del procedimiento médico a practicar. c) En tercer lugar, el consentimiento debe ser persistente, condición que exige al personal médico haber interrogado a los padres en ocasiones diversas y distantes del periodo de duelo (etapa inmediatamente subsiguiente al conocimiento del problema de ambigüedad), para que de esta forma se extraiga la genuina y reiterada convicción del interés en practicar el procedimiento al menor. Al respecto se hace necesario que la actuación del médico busque un punto de equilibrio entre la persistencia en el tiempo del consentimiento y la prontitud con que se requiere practicar el procedimiento, que debe realizarse antes del arribo de la edad de conciencia de género (5 años), instante cuando se elimina la posibilidad del consentimiento sustituto de los padres. SISTEMA GENERAL DE SALUD-Falta de recursos económicos hace inaplicable el pago de cuotas adicionales/ACCION DE TUTELA-Hecho superado por realización de los procedimientos médicos sin haber pagado cuotas adicionales La Sala reitera la facultad que tienen los jueces constitucionales de inaplicar las normas legales y administrativas que regulan los copagos y las cuotas moderadoras en el sistema de seguridad social en salud y de ordenar la entrega de medicamentos o la realización de procedimientos excluidos del POS pero siempre que el usuario carezca, de manera objetiva, de los recursos necesarios para asumir esos costos, que no pueda acceder a ellos por otros medios y que su suministro sea necesario para conservar la vida en condiciones dignas y la integridad física del paciente. En el caso presente, es evidente que los servicios médicos requeridos por el menor B.B. debían suministrarse sin necesidad de que sus padres asumieran copago alguno pues carecían de recursos económicos, no podían acceder a tales servicios por otros medios y se trataba de procedimientos imprescindibles para asegurar la integridad personal del niño. No obstante, como esos servicios ya fueron prestados sin que los padres del menor asumieran copago alguno, se está ante un hecho superado CONSENTIMIENTO SUSTITUTO PATERNO-Se cumplieron los requisitos para cirugía de cambio de sexo a menor La Corte reitera la línea jurisprudencial vigente en el sentido que tal consentimiento sustituto debe ser informado, cualificado y persistente, entendiéndose, cada uno de estos atributos, con el profundo contenido que la jurisprudencia constitucional les ha asignado. De acuerdo con ello, en el presente caso se encuentra demostrado que el menor B.B. tiene dos años de edad; que sus padres fueron informados de las implicaciones y riesgos de las intervenciones quirúrgicas, de las ventajas y dificultades tanto de tratamientos alternativos como de la no práctica de aquellas; que a aquellos se les suministró información detallada que les permitió conocer las posibilidades y límites de tales intervenciones y que el consentimiento que otorgaron fue persistente y obedeció a su firme convicción de que se practicaran las intervenciones quirúrgicas dispuestas por el cuerpo médico. Si esto es así, se impone concluir que en este evento se cumplieron las reglas jurisprudenciales ya indicadas y que con la práctica de tales intervenciones no se vulneraron los derechos fundamentales a la identidad sexual, a la autonomía personal y al libre desarrollo de la personalidad del menor B.B. Reiteración de jurisprudencia Referencia: expediente T-717724 Acción de tutela instaurada por A.A. contra la Dirección Seccional de Salud de D.D. Magistrado Ponente: DR. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Bogotá, D. C., treinta (30) de octubre de dos mil tres (2003). La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado G.G. y el Tribunal Superior de D.D. en la tutela instaurada por A.A., en representación de su menor hijo B.B. contra la Dirección Seccional de Salud de D.D. I. ANTECEDENTES A. Aclaración preliminar En primer lugar, la Sala debe indicar que por tratarse de un proceso relacionado con un problema complejo de sexualidad humana, cual es el hermafroditismo que afecta a un niño de dos años de edad, y con la finalidad de proteger las garantías constitucionales de que son titulares el menor afectado y su familia, se protegerá su derecho fundamental a la intimidad y por ello, durante el presente trámite de revisión se tomarán medidas orientadas a impedir su identificación. Máxime cuando se trata de un tema desconocido por la opinión pública, susceptible de desencadenar efectos sensacionalistas en los medios de comunicación y de conducir al rechazo y discriminación del menor y su familia. En razón de ello, la Sala suprimirá toda referencia que pueda conducir a dicha identificación y en la parte resolutiva de esta Sentencia ordenará que la Secretaría de esta Corporación y de los jueces de instancia guarden estricta reserva en este proceso[1]. B. Reseña fáctica 1. El 27 de junio de 2002, la señora A.A., en representación de su hijo de nueve meses de edad B.B., interpuso acción de tutela contra la A.R.S. C.C. y la Dirección Seccional de Salud de D.D. La actora planteó que esas entidades vulneraron los derechos del menor a la salud, a la seguridad social y los derechos de los niños al negarse a practicarle a su hijo el examen cariotipo ordenado, con carácter prioritario, por el médico cirujano y urólogo pediatra que lo atiende. El examen estaba encaminado a determinar la cantidad de hormonas femeninas y masculinas del niño para, si es procedente, operar y cambiar de sexo pues desde el momento de su nacimiento sus órganos genitales tenían una extraña morfología. Como la A.R.S. manifestó que expediría la orden de servicios y ya que la Dirección Seccional de Salud de D.D., por tratarse de un servicio excluido del POS, expidió la autorización correspondiente, la actora desistió de la acción y el Juzgado E.E. lo aceptó. No obstante, el despacho reabrió la actuación al conocer que al paciente, tras practicarle el examen de cariotipo, se le negaba la práctica de una biopsia testicular por cuanto la A.R.S. no tenía contratos vigentes con entidades que pudieran realizar tal procedimiento. Además, cuando acudió a éstas, se le exigió el pago total de la intervención, que ascendía a $749.900 más sumas adicionales por otros conceptos, pago que la actora no pudo hacer efectivo ante lo limitado de sus recursos económicos. 2. El 29 de agosto de 2002 el juzgado E.E. tuteló los derechos fundamentales del menor y le ordenó a la A.R.S. que en 48 horas realizara las gestiones necesarias para que se le practique la biopsia testicular dispuesta por el cuerpo médico. 3. El 15 de noviembre de 2002, la Dirección Seccional de Salud de D.D. expidió una orden de servicios para el menor y dirigida a la I.P.S. F.F. El diagnóstico presuntivo de remisión fue hermafroditismo verdadero y los servicios médicos autorizados fueron corrección de hipospadia, gonadectomía, uretroplastia, resección de resto mulleriano abdominal por laparotomía, prequirúrgicos y la atención integral pertinente y específica para el caso. En la orden de servicios se indicó también que “PARA EL COBRO DE LA CUOTA DE RECUPERACIÓN que le compete al usuario se procederá de conformidad con el Decreto 2357 de 1995, artículo 18. Solamente se exceptúan de los copagos los casos de enfermedad de alto costo contemplados en el acuerdo 30 de 1998 CNSSS, artículo 7° numeral 4”. 4. La madre del menor acudió a la institución prestadora de salud para que le informaran las fechas para las cuales se programarían las intervenciones quirúrgicas, momento en el cual se le informó que debía pagar la suma de $280.000 para poder continuar con el tratamiento de su hijo. Aquella no pudo pagar esa suma ya que no contaba con los recursos económicos necesarios para ello. C. Tutela instaurada Ante esa situación, el 25 de noviembre de 2002, la madre del menor instauró una nueva acción de tutela pues estimó que la Dirección Seccional de Salud de D.D. estaba vulnerando los derechos fundamentales de su hijo a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la especial protección de los niños. Solicitó que se le protejan tales derechos ordenándole a esa entidad que disponga que los servicios médicos requeridos por su hijo se presten sin necesidad de hacer copago alguno. Indicó que teme por la salud de su hijo y por las secuelas que puedan afectarle si se demora el tratamiento ordenado. D. Respuesta de la entidad accionada El 29 de noviembre de 2002, la Dirección Seccional de Salud de D.D. contestó la solicitud de información dirigida por el Juzgado. Indicó que la actora estaba afiliada al nivel 2 del SISBEN y que como tal debía asumir los pagos moderadores impuestos por la ley, que en su caso ascendían al 10% del valor de los distintos procedimientos. De ello infirió que como se había limitado a realizar el cobro de una cuota moderadora consagrada en la ley, no había incurrido en vulneración de derechos fundamentales. II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN A. De primera instancia El 9 de diciembre de 2002, el Juzgado G.G. tuteló los derechos fundamentales invocados por la actora en nombre de su hijo. Argumentó que si bien la capacidad de pago es un factor importante, no es algo decisivo para la consecución de un derecho. Con base en ello, le ordenó a la Dirección Seccional de Salud de D.D. que en las 48 horas siguientes asuma, en este evento particular, el copago que le correspondería sufragar a la accionante y la autorizó para repetir esa suma contra el Fosyga. B. De segunda instancia El 3 de febrero de 2003 una Sala del Tribunal Superior de D.D. resolvió la impugnación interpuesta por la entidad accionada. Al hacerlo, revocó la sentencia de primera instancia y negó la tutela de los derechos fundamentales invocados por la actora pues ésta no había demostrado que con los copagos que se le impusieron se afectó su mínimo vital. III. TRÁMITE SURTIDO EN SEDE DE REVISIÓN 1. Al iniciar el estudio del expediente de la referencia, la Sala determinó cómo los jueces de instancia habían integrado indebidamente el contradictorio en su extremo pasivo, puesto que el trámite de tutela se adelantó sin la concurrencia de la institución prestadora de salud que suministró el tratamiento médico al menor B.B., situación que constituía una causal de nulidad de naturaleza saneable, según lo dispuesto por el artículo 144 del Código de Procedimiento Civil. Por ello, a través de auto del 4 de junio de 2003, se informó al Hospital H.H. de la existencia del trámite de tutela, para que se pronunciara sobre los problemas suscitados, las pretensiones de la actora y el estado actual del proceso. 2. A través de oficio radicado en esta Corporación el 20 junio de 2003[2], el secretario general del Hospital H.H. manifestó que había suministrado la atención médica requerida por el menor, con cargo en su totalidad a la Dirección Seccional de Salud de D.D., de acuerdo con las órdenes que dicha entidad emitió para el efecto. 3. A juicio de la Sala, la respuesta enviada por el Hospital H.H. fue insuficiente, pues no hizo referencia al tratamiento médico suministrado al menor B.B. Por ello, a través de auto del 18 de septiembre de 2003, se decretaron las pruebas tendientes a que el director de dicha institución hospitalaria remitiera la historia clínica del hijo de la actora y respondiera los siguientes cuestionamientos: a) ¿Cuál es el diagnóstico de la enfermedad que padece el menor B.B.?. b) ¿Qué intervenciones quirúrgicas se le han efectuado a dicho menor? y ¿Qué implicaciones para la salud del niño se derivaban de su falta de práctica?. c) ¿Qué procedimientos fueron llevados a cabo por el personal médico del Hospital H.H. para obtener el consentimiento de los padres del niño B.B. respecto a la realización de dichas cirugías? y d) ¿Qué clase de asesoría psicológica y terapéutica se brindó tanto al menor como a sus padres en relación con el tratamiento médico realizado? y ¿Qué profesionales de la salud concurrieron en dicha asesoría?. 4. En comunicación de fecha 8 de octubre de 2003[3], el Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital H.H. envió a esta Corporación el informe realizado por el cirujano infantil que atendió el caso del menor B.B., documento que respondió los cuestionamientos antes expuestos, así: a) El diagnóstico del menor es hipospadia mediopeneana y cuerda ventral, hermafroditismo masculino. b) Al niño se le han efectuado las intervenciones de biopsia gonadal, “necesaria para aclarar el diagnóstico, debido a que el cariotipo no correspondía con la genitografía y la ecografía abdominal, si esto no se realizaba no se podía tomar una conducta futura”. Además, se practicó una “corrección de hipospadia y cuerda ventral y resección de restos mullerianos, lo cual era necesario para llevar el meato uretral a la punta del pene, si esto no se realizaba el paciente debía tener la micción sentado durante toda su vida, la corrección de la cuerda ventral es necesaria para lograr una erección recta de no practicarse esta cirugía no sería posible la actividad sexual futura con implicaciones para la penetración vaginal”. c) “Para obtener el consentimiento de los padres se siguió el procedimiento usual para cirugías realizadas en menores de edad, se informó desde la primera consulta la necesidad de hacer biopsia para realizar un diagnóstico claro, los padres firmaron la forma de consentimiento establecida por el hospital. || Una vez realizada la biopsia se informó en la consulta que el paciente sería presentado a staff para tener una evaluación multidisciplinaria y tomar la decisión más adecuada teniendo en cuenta la complejidad del caso. || Después del staff tanto el padre como la madre fueron informados de la decisión del staff, se ofrecieron alternativas como segundas opciones, se explicó que la cirugía a realizar sería una corrección de hipospadias y los padres se mostraron de acuerdo con la decisión tomada. d) Por último, en relación con la asesoría suministrada al menor y sus padres, el profesional de la salud informa que “Por parte del servicio de cirugía infantil los padres y el menor fueron informados de todo el tratamiento médico. Los profesionales que concurrieron en esa asesoría fueron los cirujanos infantiles del hospital H.H., quienes están entrenados en cirugía y urología infantil y el hospital H.H. es centro de referencia para este tipo de patologías” 5. El Hospital envió la historia clínica del menor B.B., la que, en sus aspectos más relevantes, señala lo siguiente: a) El sexo fenotípico del niño es masculino (con presencia de tejido gonadal masculino, pene de buen tamaño, testículo derecho en escroto y uretra masculina, sin presencia de vagina y de seno urogenital), pero el sexo cromosómico detectado es femenino (46XX), evaluación que fue resultado de tres exámenes distintos de cariotipo. Estos elementos permiten concluir que el menor presentaba, posiblemente, hermafroditismo verdadero, diagnóstico que es informado en la consulta a sus padres. b) Ante esta situación, el 6 de noviembre de 2002 el caso es presentado ante el staff médico, el que decidió que, habida cuenta que el niño “fenotípicamente tenía un pene formado de buen tamaño, con cuerpos cavernosos, con función eréctil, uretra masculina y ausencia de vagina” resultaba procedente “programar para corrección de hipospadia y corrección cuerda ventral” junto con “resección de posible resto mulleriano intraabdominal por posible laparoscopia o laparatomia.” c) La historia clínica, después de exponer los resultados de los exámenes de diagnóstico y las conclusiones que de ellos obtuvo el cuerpo médico, señala los procedimientos realizados para la obtención del consentimiento paterno, las intervenciones quirúrgicas practicadas y sus resultados. La Sala considera pertinente transcribir en esta Sentencia el apartado correspondiente: “Después del staff se explicó ampliamente a los padres el diagnóstico, el tipo de cirugía a realizar teniendo como parámetro el fenotipo masculino, la no existencia de estructuras intraabdominales compatibles con sexo femenino como ovario, vagina o trompa de falopio se programó (sic) para corrección de hipospadias. La familia se mostró de acuerdo y se programó el nuevo procedimiento. El 21 de enero del (sic) 2003 se realiza la cirugía propuesta encontrando un mínimo resto mulleriano en anillo inguinal izquierdo, vaso gonadal atrófico izquierdo, no se identificó útero, trompas de falopio o gónadas intraabdominales. Se realizó resección de estructura compatible con resto mulleriano y se envió a patología, utilizando una incisión Pfannestiel. Se realizó corrección de hipospadia mediopeneana encontrando uretra con cuerpo cavernoso atrófico en su tercio distal, cuerda ventral severa, glande pequeño y cuerpos cavernosos presentes. Se corrigió la cuerda ventral con técnica de Nesbitt y se realizó uretroplastia tipo Snodgrass sobre una sonda de Nelaton 8FR sin complicación. El 24 de enero de 2003 el estudio anatomopatológico reporta muestra formada por tejido fibroconectivo, tejido adiposo maduro, filetes nerviosos y estructuras vasculares, no se identifican restos mullerianos ni tejido gonadal, no hay malignidad. El paciente evoluciona en forma satisfactoria de su cirugía de corrección de hipospadias y es dado de alta el 29 de enero de 2003.” IV. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN A. Problemas jurídicos Los antecedentes expuestos permiten a la Sala concluir que en el trámite de la referencia se está ante dos problemas jurídicos que en oportunidades anteriores han sido tratados por esta Corporación, así: 1. En primer lugar, deberá analizarse si la exigencia del pago de cuotas de recuperación para obtener la atención en salud vulnera los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y la integridad física cuando el usuario del servicio carece de los recursos económicos suficientes para asumir dicha obligación. Para solucionar este interrogante la Sala reiterará las reglas jurisprudenciales sobre la prevalencia del ejercicio efectivo de los derechos fundamentales sobre las normas de índole administrativo que regulan el sistema de seguridad social en salud y las aplicará al caso concreto. 2. En segundo lugar, la Corte determinará si en el asunto bajo estudio fueron cumplidos los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha fijado para el consentimiento sustituto de los padres en la autorización de intervenciones quirúrgicas relacionadas con la ambigüedad genital o estados intersexuales de menores de edad. Con este fin, la Sala reiterará la doctrina que la Corte Constitucional ha fijado sobre la materia, identificará las reglas jurisprudenciales que de ella se derivan y, con base en estas, realizará la labor de comprobación citada, a fin de determinar si en el caso concreto, el consentimiento sustituto expresado por los padres del menor B.B. es compatible con la protección de los derechos fundamentales a la identidad sexual, la autonomía personal y el libre desarrollo de la personalidad del niño. B. Doctrina constitucional sobre los problemas jurídicos planteados 1. Sustento constitucional de la exigencia de cuotas de recuperación en el régimen subsidiado de salud. Protección prevalente de los derechos fundamentales. Reiteración de jurisprudencia. 1. Con el objeto de garantizar el cumplimiento de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que supeditan la prestación del servicio público de seguridad social en los términos del artículo 48 C.P., el cuerpo normativo que lo regula prescribe varios mecanismos que buscan conservar el equilibrio financiero entre los fondos que ingresan al sistema y las prestaciones que suministran las diferentes instituciones. La estipulación de cuotas moderadoras, los pagos compartidos (copagos), las cuotas de recuperación, los periodos mínimos de cotización y la fijación de planes obligatorios de salud y manuales de procedimientos e intervenciones tanto para el régimen subsidiado como el contributivo-, resulta ajustada a los postulados constitucionales, puesto que es evidente que en un escenario de recursos económicos escasos, la única vía para preservar la prestación del servicio de salud en condiciones de calidad y cobertura suficiente consiste en guardar una relación de equilibrio entre tales fondos y prestaciones y para ello resultan prioritarios esos mecanismos de financiación. 2. De manera general, la asunción por parte de los usuarios de los pagos adicionales al sistema de salud es obligatoria, de acuerdo con las condiciones y requisitos consagrados en la ley, los que, en todos los casos, deberán responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad que permitan la distribución justa de las responsabilidades en el financiamiento del sistema de seguridad social en salud. Sin embargo, el deber general respecto a esta carga pública es limitado, pues la exigencia en el pago de la obligación debe ser acorde con la protección de los derechos fundamentales como fin esencial del Estado (Art. 2 C.P.) y, por ello, no puede convertirse en una barrera para gozar del servicio de salud, del que depende el ejercicio efectivo de los derechos a la integridad física y la vida en condiciones dignas. Sobre este particular, resulta especialmente relevante destacar que el mismo régimen legal de la seguridad social en salud niega el carácter general y absoluto de los pagos adicionales al sistema. Al respecto es expreso el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, al señalar que “en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. El alcance de esta disposición fue analizado en una Sentencia reciente de esta Corporación. En ella se expresó lo siguiente[4]: “4. De lo expuesto se infiere que en materia de pagos moderadores la situación legal vigente es la siguiente: - La regla general es que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a pagos moderadores (Ley 100 de 1993, artículo 187). Como puede advertirse, esta regla general no se aplica a la población vinculada sino únicamente a la población afiliada, ya sea mediante el régimen contributivo o mediante el régimen subsidiado. Los afiliados mediante este último régimen pagan un porcentaje de acuerdo al nivel en el que hayan sido clasificados. - No obstante que el legislador consagró esa regla general, manifestó expresamente que los pagos moderadores no podían concebirse como “barreras de acceso para los más pobres”. Es decir, la misma ley prevé que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestación del servicio de seguridad social en salud. - La regla general de los pagos moderadores tiene varias excepciones y entre ellas se encuentran las enfermedades catastróficas o de alto costo, evento en el cual no se aplican copagos a los servicios contenidos en el POS (Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS, artículo 7). - Los pagos moderadores de la población no afiliada se regulan por un régimen diferente (Decreto 2357 de 1995, artículo 18). De acuerdo con éste, para la población indígena e indigente no existen cuotas de recuperación. Y para la población no afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, según se trate de personas identificadas en el nivel 1 o 2 del Sisben. De acuerdo con tal decreto, los pagos no pueden exceder de uno o dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, respectivamente, por evento. No obstante, el monto del pago fue luego disminuido por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario mínimo mensual legal, de acuerdo con el nivel del afiliado. - Esa regla general de los pagos moderadores de la población no afiliada no tiene excepciones y de allí por qué ellos se apliquen aún en aquellos eventos en que se prestan los servicios contenidos en el POS a personas vinculadas afectadas por enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. En tal contexto, no se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable[5]. A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado. Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son legítimos. No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos. De allí que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación del servicio de seguridad social en salud a los más pobres[6]. De la misma manera, atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas como de interés en salud pública, el Consejo Superior de Seguridad Social en Salud excluyó de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema afectados por enfermedades ruinosas, entre las que se incluyó al sida[7].” 3. Estas consideraciones permiten concluir que las previsiones sobre pagos compartidos y demás cuotas adicionales son necesarias para la conservación misma del sistema de salud y el cumplimiento de los principios constitucionales que lo informan, pero que, de otro lado, es evidente que la tensión entre la protección de derechos fundamentales y las fuentes de financiamiento del sistema de salud es un problema recurrente en la jurisprudencia constitucional, ya que son innumerables los casos en que el usuario requiere de un procedimiento médico por el que debe pagar determinada suma y carece de los recursos económicos necesarios para ello. Con el fin de resolver la tensión expuesta, distintos fallos de esta Corporación[8] han determinado que los jueces constitucionales están facultados para inaplicar las normas que regulan el pago de cuotas adicionales al sistema de salud y emitir órdenes de amparo tendientes a obtener la práctica del procedimiento médico requerido cuando en cada caso concreto se verifique: a) Que el usuario carezca, de manera objetiva, de los recursos suficientes para costear el pago adicional y no puede obtener el procedimiento médico por otros medios (contratos de medicina prepagada, planes complementarios de salud, beneficios laborales, etc.) y b) Que el tratamiento o fármaco requerido es necesario para conservar la vida en condiciones dignas y la integridad física del paciente. En definitiva, es claro que la prestación del servicio de salud, bajo determinadas circunstancias, es un presupuesto necesario para la protección de los derechos fundamentales, por lo que la aplicación estricta de las normas que regulan el sistema de seguridad social y estipulan pagos compartidos, debe ceder ante la prevalencia que ostentan tales derechos, siempre y cuando concurra la inminencia de la afectación de la vida digna y la integridad física del afectado y la ausencia objetiva de recursos económicos para asumir la prestación. Por ende, la interpretación de las distintas disposiciones legales del sistema de salud está subordinada a la eficacia de los derechos, principios y valores constitucionales y su aplicación sólo será admisible si las consecuencias jurídicas que se generen resultan acordes con el contenido normativo del Texto Superior. 4. A efecto de analizar posteriormente el caso sujeto a revisión, la Sala estima conveniente enfatizar en el contenido y alcance del segundo requisito de la regla jurisprudencial citada: La carencia objetiva de recursos, por parte del paciente, para asumir el pago compartido o la cuota moderadora. En Sentencia de unificación SU-819 de 1999 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), al estudiar el tema de la responsabilidad en el pago de los medicamentos o procedimientos excluidos del plan obligatorio de salud, la Corte señaló que, de conformidad con las normas que regulan el sistema de salud, era el usuario quien debía asumir estos costos, a menos que estuviera en posibilidad de acreditar “mediante un balance certificado por contador, o a través de la declaración de renta o del certificado de ingresos, no poder asumir el pago de aquellas prestaciones que no estén cubiertas por el POS a título de copago por falta de recursos”, caso en el cual él o sus beneficiarios deberán ser atendidos “por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato”. Por lo tanto, probada la incapacidad económica, es el Estado quien debe asumir las prestaciones adicionales. Sin embargo, la doctrina sentada por la Corte en la SU-819/99 no constituye, en ningún momento, la consagración de una suerte de tarifa probatoria a cargo del usuario del servicio de salud, sino que, en contrario, la falta de recursos para cubrir los gastos adicionales puede acreditarse a través de distintos medios de prueba, incluso la simple afirmación por parte del afectado, cuando esta no es rebatida por la entidad de salud accionada. Ésta, como es obvio, tiene los instrumentos suficientes para determinar el nivel de ingreso del usuario, habida cuenta que la clasificación en cada rango de atención, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, está en directa proporción con el estrato socioeconómico del afiliado. Además de lo expuesto, debe enfatizarse que el juez de tutela, al resolver cada asunto sometido a la jurisdicción de amparo, tiene amplias facultades probatorias para determinar el nivel de ingreso del accionante y, con ello, garantizar la protección efectiva de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados, por lo que deberá decretar y practicar todas aquellas pruebas que permitan acreditar la falta de ingresos. Así, una decisión judicial que niegue la tutela de los derechos invocados con base en la ausencia de elementos probatorios, cuando el funcionario judicial ha omitido su práctica, no es constitucionalmente admisible, pues un comportamiento en ese sentido denota el insuficiente compromiso de la judicatura en su deber de garantizar el ejercicio cierto de los derechos, según lo dispuesto en el artículo 2º C.P.[9] 2. Requisitos constitucionales para el consentimiento sustituto de los padres de un menor con ambigüedad genital. Reiteración del jurisprudencia. El problema constitucional relacionado con el consentimiento sustituto para la práctica de intervenciones quirúrgicas destinadas a asignar un determinado sexo a menores de edad, en el caso de estados intersexuales o ambigüedad genital, tiene profundas y complejas implicaciones frente a la protección de los derechos fundamentales a la identidad sexual, a la autonomía, al libre desarrollo de la personalidad y a la salud de los niños. Por esta razón, las decisiones judiciales que al respecto se tomen deben estar precedidas de una argumentación suficiente, que permita sopesar los intereses en juego de cada caso concreto y, con ello, sustentar órdenes de amparo que sean compatibles con el interés superior y los derechos prevalentes de que son titulares los menores de edad (Art. 44 C.P.). Aun cuando el tema no resulta pacífico en la doctrina jurídica ni en la ciencia médica, la Corte Constitucional ha fijado en fallos anteriores, en especial en la Sentencia de unificación SU-337 de 1999 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), las reglas jurisprudenciales aplicables para la verificación de la armonía entre los principios constitucionales y el consentimiento sustituto de los padres respecto a los citados procedimientos médicos. En esta Sentencia ser recapitularán los aspectos centrales de dicho precedente, a fin de contar con las herramientas conceptuales suficientes para resolver el caso concreto. En este sentido, la Sala estudiará cuatro tópicos fundamentales: a) La necesidad del consentimiento informado del paciente en la práctica de procedimientos médicos; b) La tensión entre el principio de autonomía y el principio de beneficencia en el caso de los menores de edad; c) Los problemas constitucionales suscitados por la existencia de estados intersexuales en niños; y d) Los requisitos del consentimiento sustituto de los padres para la práctica de intervenciones quirúrgicas de asignación de género y adecuación genital. a) El consentimiento informado del paciente y la protección del derecho a la autonomía personal. 1. La actividad médica está sujeta a principios como los de beneficencia, utilidad, justicia y autonomía. El principio de beneficencia comprende tanto el principio de benevolencia, según el cual la práctica de los profesionales de la salud debe estar destinada a obtener el mayor bienestar posible para el paciente; como el principio de no maleficencia (primun non nocere), que impide que la práctica médica involucre el daño a la salud y a la integridad física del enfermo[10]. Al lado del principio de beneficencia, está el de utilidad, que funda su existencia en la necesidad que la práctica médica también redunde en beneficio del interés general, por lo que es posible que en algunos casos se esté ante tratamientos médicos que, si bien no constituyen un beneficio al paciente, sí contribuyen al avance de las ciencias de salud y, por ende, el mejoramiento futuro de la actividad médica. Otro principio que concurre en la práctica médica es el de justicia, expresión del derecho a la igualdad en el campo de la salud y que se traduce en el deber Estatal de dar a todas las personas acceso a los servicios de salud en condiciones calidad y en un marco de universalidad progresiva (Art. 49 C.P.). La idea, entonces, es que la prestación del servicio público de salud se garantice sin discriminación, fundada bien sea en las condiciones personales inescindibles al individuo, en sus condiciones económicas, en las de acceso físico a los establecimientos de salud o en la falta de información suficiente[11]. Por último, está el principio de autonomía, que obliga, prima facie, a que todo procedimiento médico sea autorizado por el paciente. El ejercicio de la profesión médica no puede entenderse de otra manera, puesto que el individuo, en una democracia pluralista, es entendido dentro de una dimensión de respeto irrestricto a la dignidad humana como valor del cual se originan los demás derechos fundamentales. Así, toda actuación destinada a instrumentalizar a la persona, impidiéndole que pueda tomar las decisiones que estime convenientes sobre su propio cuerpo, se muestra como abiertamente desproporcionada y contraria a los principios que informan el Texto Superior. 2. La aplicación coetánea de estos principios genera complejos problemas que interesan tanto al campo de la ética como del derecho. Así, existirán innumerables situaciones en que, por ejemplo, la aplicación del principio de utilidad tenga resultados constitucionalmente inadmisibles, como la cosificación del individuo en pos de la investigación científica, o en que el ejercicio de la actividad médica, fundada en el principio de beneficencia, choque contra el principio de autonomía del paciente, aspecto nuclear en este proceso. Esta última tensión nos lleva al problema del consentimiento informado. Es claro que la primacía constitucional de los derechos a la dignidad humana y la autonomía personal, que obliga a considerar a cada persona como un sujeto libre y capaz de incidir en las decisiones que tienen que ver con su salud, hace que todo procedimiento médico esté sujeto a la autorización del paciente, otorgándose condición prevalente al principio de autonomía antes expuesto. Además, la observancia de la autonomía de la persona incluye la posibilidad que el paciente califique, con base en elementos de juicio suficientes, la bondad del procedimiento al que será sometido y después de una ponderación adecuada de los riesgos existentes, decida libremente sobre la práctica del tratamiento. En un Estado constitucional respetuoso de los derechos fundamentales y, en especial, de la dignidad del individuo, no resulta de recibo aceptar la imposición de determinada visión de bondad (la del profesional de la salud) a quien será el afectado por el tratamiento. La actual arquitectura de los derechos impide la aplicación general de una concepto paternalista que reniegue de la posibilidad que tiene el sujeto de controlar su propio destino. Por lo tanto, como se verá más adelante, la sustitución en el ejercicio del consentimiento es excepcional y está sometida a reglas estrictas. 3. Con todo, la protección de la autonomía individual y la soberanía de la persona en relación con las decisiones médicas que afectan a su propio cuerpo encuentra excepciones, entre ellas, la incapacidad para emitir el consentimiento válidamente, la inminencia de un perjuicio grave a la salud que involucre la misma existencia o la necesidad de impedir un daño cierto a la comunidad en su conjunto. Al respecto se estimó en la Sentencia SU-337/99: “13- La prevalencia del principio de autonomía, y el consecuente deber médico de obtener un consentimiento informado, no constituyen, sin embargo, una regla de aplicación mecánica y absoluta en todos los casos, por cuanto este deber del equipo sanitario puede colisionar, en ciertos eventos, con otros valores que tienen también sustento constitucional y que pueden adquirir en la situación concreta un mayor peso normativo. Así, como es obvio, en una emergencia, y en especial si el paciente se encuentra inconsciente o particularmente alterado o se encuentra en grave riesgo de muerte, es natural que los médicos actúen en función exclusiva del principio de beneficiencia y adelanten los tratamientos necesarios para salvar la existencia o la integridad física del paciente, por cuanto es razonable presumir que la mayor parte de las personas desean salvaguardar su vida y salud, y la espera para la obtención de un consentimiento informado podría tener consecuencias catastróficas para el propio paciente, cosa que no sucede en el presente asunto. En otras ocasiones, el rechazo de una intervención médica puede tener efectos negativos no sólo sobre el paciente sino también frente a terceros, lo cual puede justificar, dentro de ciertos límites, la realización de ciertos procedimientos, incluso contra la voluntad de la propia persona. Esto explica la obligatoriedad de ciertas vacunas que protegen contra enfermedades muy contagiosas, susceptibles de afectar gravemente la salud colectiva, o la imposición de ciertas medidas sanitarias, como el aislamiento o la cuarentena de los enfermos, para evitar la propagación de una epidemia. Las anteriores situaciones muestran entonces que la autorización explícita del paciente puede no ser necesaria en determinados casos, por cuanto el principio de autonomía puede ceder ante las exigencias normativas de los otros principios concurrentes, dadas las particularidades de la situación concreta, tal y como sucede en las emergencias médicas o eventos asimilables. El principio de autonomía tiene entonces una prevalencia prima facie, pero no absoluta, sobre los valores concurrentes, y en especial sobre el principio de beneficiencia. Por consiguiente, en general el médico debe siempre obtener la autorización para toda terapia, salvo que, excepcionalmente, las particularidades del caso justifiquen apartarse de esa exigencia. Esto significa que el equipo médico que quiera abstenerse de obtener el consentimiento informado tiene la carga de probar convincentemente la necesidad de ese distanciamiento, pues si no lo hace, la prevalencia prima facie del principio de autonomía se vuelve definitiva y hace ineludible la obtención del permiso de parte del paciente.” La argumentación precedente hace concluir que el consentimiento informado es un requisito necesario para la legitimidad constitucional de la práctica de procedimientos médicos, pues los profesionales de la salud no pueden decidir por sus pacientes, so pena de desconocer su condición de sujetos libres y moralmente autónomos. La necesidad del consentimiento, igualmente, no es una “obligación mecánica” a cargo del personal médico, sino que existen excepciones al principio de autonomía fundadas en la protección misma de la salud y la integridad física del paciente en situaciones de urgencia o de intereses del conglomerado social. En estas circunstancias, el cuerpo médico se encuentra relevado de demostrar la obtención del consentimiento pero sólo ante la acreditación plena de la excepción, pues si no existen elementos de orden fáctico suficientes para configurarla, prima la regla general de observancia de la autonomía del usuario del servicio público de salud. 4. La obligación de obtener el consentimiento del paciente, según la jurisprudencia constitucional, no se restringe a que éste simplemente asienta sobre la práctica del procedimiento médico, sino que la expresión de la voluntad en estos casos debe estar precedida de algunas condiciones. En síntesis, y sin que constituyan reglas rígidas, puesto que su aplicación dependerá de cada caso concreto,[12] son dos los requisitos que debe reunir el consentimiento en la realización de tratamientos médicos: a) El consentimiento debe ser libre, es decir, que no esté inducido por circunstancias externas al tratamiento mismo que puedan provocar el error por parte del paciente, entre ellas cuando la autorización se logra “gracias a una exageración, por parte del médico, de los riesgos de la dolencia y una minimización de los peligros del tratamiento”[13], y b) El consentimiento debe ser informado, esto es, que el médico está en la obligación de suministrar a su paciente, a través de un lenguaje claro y comprensible y con la debida prudencia “la información relevante sobre los riesgos y beneficios objetivos de la terapia y las posibilidades de otros tratamientos, incluyendo los efectos de la ausencia de cualquier tratamiento, con el fin de que la persona pueda hacer una elección racional e informada sobre si acepta o no la intervención médica”[14]. 5. Aunque de la caracterización expuesta sobre el consentimiento informado, podría colegirse que el nivel de capacidad del paciente para expresar su anuencia sobre un tratamiento médico sería el mismo en todos los casos, ello no es así. La práctica terapéutica demuestra cómo la capacidad necesaria para emitir el consentimiento depende de la naturaleza más o menos invasiva del procedimiento, los mayores o menores riesgos que se generen como consecuencia de la intervención y los beneficios esperados. En este sentido, los requisitos para la obtención del consentimiento del paciente serán más severos y, por ende, se requerirá una capacidad mayor, si se trata de un procedimiento invasivo, de alto riesgo y con un bajo beneficio esperado, que si se está ante una medida sanitaria menos riesgosa e invasiva, que reporta altos y comprobados beneficios para la salud del paciente. De la misma manera, cuando se está ante una intervención médica de mayor compromiso con la integridad física del afectado y que igualmente genere mayor incertidumbre sobre el beneficio esperado, el personal de salud debe no sólo verificar un alto nivel de capacidad, sino que también está obligado a suministrar mayor información que la otorgada para procedimientos ordinarios, es decir, que el consentimiento en estos casos debe ser informado, con altos niveles de autodeterminación y cualificado, entendiéndose este último requisito como el conocimiento profundo e integral sobre la naturaleza del procedimiento, sus efectos, riesgos, beneficios, limitaciones, alternativas, etc. La gradación expuesta, de acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación sobre la materia, es acorde con el ejercicio de los derechos fundamentales a la autonomía personal y la libertad, a la vez que permite una adecuada protección de la salud y la vida, valores esenciales que defiende y estimula el ordenamiento constitucional. Así, “la exigencia de este “consentimiento cualificado” en esos eventos [las intervenciones médicas de alto riesgo] opera entonces como una “medida de protección”, cuya legitimidad esta Corporación había admitido en condiciones muy precisas, que se cumplen en estos casos, ya que simplemente se trata de poner “a prueba la autenticidad de la decisión de una persona de asumir un determinado riesgo”, a fin de que sólo terminen enfrentando efectivamente los peligros las personas que verdaderamente querían hacerlo”.[15] b. El consentimiento sustituto de los padres del menor de edad para la realización de intervenciones médicas. Tensión entre el principio de beneficencia y el principio de autonomía. Reiteración de jurisprudencia. 1. Las condiciones y requisitos propios del consentimiento libre e informado para la práctica de procedimientos médicos gravitan sobre un factor común: La capacidad para expresar válidamente la voluntad de someterse a la intervención sanitaria. Esta dependencia entre consentimiento y capacidad de autodeterminación sobre el propio cuerpo genera un ineludible cuestionamiento: ¿Qué solución deberá aplicarse cuando el paciente carece, temporal o permanentemente, de la capacidad suficiente para autorizar determinado tratamiento médico?. 2. Es claro que la protección de los derechos a la vida en condiciones dignas y la integridad física del individuo obligan a que el suministro de la atención médica no pueda ser supeditada a que se reúnan todas las condiciones para emitir válidamente el consentimiento sobre la intervención médica. En estas circunstancias, la jurisprudencia constitucional ha aceptado la legitimidad del consentimiento sustituto en cabeza de las personas responsables de quien no es capaz de decidir por sí mismo. El caso de los menores de edad es un ejemplo paradigmático de la operatividad del consentimiento sustituto. En efecto, un niño, en especial si es de corta edad, no tiene la capacidad suficiente para expresar su voluntad en la realización de procedimientos de salud. Sin embargo, sus derechos fundamentales, entre ellos la vida, la integridad física y la salud, tienen carácter prevalente y deben ser protegidos en aras de preservar el interés superior del menor, por lo que la autorización supletiva de los padres o, en ciertos eventos, del Estado, toma el cariz de una medida de protección destinada a garantizar dichos derechos. 3. No obstante, la facultad que tienen los padres del menor de emitir el consentimiento sustituto no puede entenderse en términos absolutos, habida cuenta que los niños también son titulares, al menos de forma parcial, de los derechos a la autonomía individual y la libertad, sin que sea posible negar su carácter ontológico particular, relegándolos a la calidad de propiedades de sus progenitores. En este orden de ideas, los menores de edad están capacitados para tomar decisiones sobre su propia salud en directa proporción con su nivel de desarrollo. Por ello, un adolescente cercano a la mayoría de edad podrá, válidamente y de manera exclusiva y prevalente, decidir sobre una multiplicidad de aspectos, entre ellos el consentimiento para la práctica de procedimientos médicos que afecten su salud. El reconocimiento de un determinado grado de autodeterminación a los menores de edad, en proporción a su desarrollo volitivo, entonces, hace surgir un problema constitucional importante, como es la tensión entre el principio de autonomía, que privilegia las decisiones del menor de edad en capacidad de decidir, y el principio de beneficencia, que permite a los padres tomar determinaciones en nombre de su hijo y con el fin de protegerlo de acciones u omisiones que vulneren su vida y su salud. 4. La resolución de esta tensión es compleja y obliga a tener en cuenta múltiples factores que escapan del ámbito eminentemente normativo y que, por supuesto, estarán estrechamente ligados a las condiciones particulares de cada caso concreto. Con todo, la jurisprudencia constitucional fija tres criterios que son adecuados para efectuar la labor de ponderación entre el principio de autonomía y el de beneficencia respecto al consentimiento sustituto de los padres. Estos criterios son: “(i) la urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor, (ii) los riesgos y la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura del niño y (iii) la edad del paciente”. Para la Corte, la consideración de estos criterios es útil en la medida en que permite identificar razonablemente situaciones en las que prima la autonomía del menor y el ejercicio de la acción benéfica en cabeza de sus padres. Sobre este particular, la Sentencia...