Sentencia T-096 de 2016

T-096-16 Sentencia T-096/16 LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Protección reforzada que se materializa en una prestación continua, permanente y eficiente FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad, continuidad DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO A PERSONAS DE LA TERCERA EDAD El principio de integralidad comporta que la atención y la prestación de los servicios a las personas de la tercera edad no sea parcial ni fragmentada, sino que, en atención a su condición de indefensión y vulnerabilidad, sea brindada de modo que se les garantice su bienestar físico, psicológico y psíquico, entendido como un todo. Puesto que el propósito es mejorar al usuario su situación de salud y no solo resolver el problema de una prestación específica, este objetivo general inspira el modo en que deben ser garantizados los servicios a dicho grupo, sujeto de especial protección constitucional. ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, EXAMENES O PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia sobre procedencia excepcional INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba PRESUNCION DE INCAPACIDAD ECONOMICA FRENTE A PERSONAS QUE SE ENCUENTRAN INSCRITAS EN EL SISBEN Esta Corporación ha asociado la imposibilidad de pago al riesgo de afectación del mínimo vital, la cual, a su vez, no debe ser estimado a partir de la falta de sumas dinerarias específicas sino de la asunción de cargas desproporcionadas o que impliquen un desequilibrio económico ostensible para la persona o su familia. La vinculación al régimen subsidiado en salud, de igual forma, es un criterio que da lugar prácticamente a una presunción de incapacidad de pago, pues es en virtud de esta circunstancia, debidamente acreditada, que el Estado debe proporcionarles asistencia directa y gratuita. SUMINISTRO DE PAÑALES EXCLUIDOS DEL POS-Presupuestos jurisprudenciales La Corte ha establecido que los pañales desechables, necesarios para personas en circunstancias patológicas especiales, deben ser ordenados si de ellos depende, no su subsistencia orgánica o necesariamente la recuperación de su condición física, sino la posibilidad de que el individuo pueda sobrellevar con dignidad su enfermedad y ciertas consecuencias que ella le trae. Esta Corporación, así mismo, ha sostenido que la obligación de entregar este producto puede ser excepcionalmente generada, incluso sin orden médica, siempre que resulte clara y evidente su necesidad, atendida la situación específica en que la enfermedad pone al individuo. ATENCION DOMICILIARIA-Procedencia del servicio de cuidador domiciliario en circunstancias especiales/SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE El servicio de cuidador está expresamente excluido del P. O. S., conforme la Resolución 5521 de 2013, que en su artículo 29 indica que la atención domiciliaria no abarca «recursos humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de cuidadores». Dado principalmente su carácter asistencial y no directamente relacionado con la garantía de la salud, la Corte ha dicho que en términos generales el cuidado y atención de las personas que no pueden valerse por sí mismas radica en cabeza de los parientes o familiares que viven con ella, en virtud del principio constitucional de solidaridad, que se hace mucho más fuerte tratándose de personas de especial protección y en circunstancias de debilidad. Así, compete en primer lugar a la familia solidarizarse y brindar la atención y cuidado que necesita el pariente en situación de indefensión. En virtud de sus estrechos lazos, la obligación moral descansa en primer lugar en el núcleo familiar, especialmente de los miembros con quien aquél convive. Con todo, si estos no se encuentran tampoco, principalmente, en la capacidad física o económica de garantizar ese soporte, el servicio de cuidador a domicilio, cuya prestación compromete la vida digna de quien lo necesita, debe ser proporcionado por el Estado. PRESTACION DE TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-La EPS no está autorizada para rechazar de manera absoluta y sin fundamento científico, el concepto de un médico no adscrito a su entidad Frente a la regla general de que solo proceden obligaciones para la E. P. S. respecto de productos y tratamientos indicados por el médico tratante de la entidad, se erigen excepciones que, por razones constitucionales, la desplazan. Por una parte, no es posible negar la protección a un paciente en razón de que la fórmula médica no es suscrita por un profesional que trabaje para la E. P. S. dado que ese solo hecho no conduce a negar solidez científica a su diagnóstico y la respectiva prescripción, pues antes bien, es útil para disponer la tutela requerida, especialmente frente a personas de especial protección constitucional. Y, por otra parte, la ausencia de orden médica tampoco puede significar un obstáculo para la concesión de determinados productos o prestaciones evidentemente necesarios, considerado el diagnóstico del paciente. EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia por cuanto la tutela fue presentada en forma directa, sin que hubiere mediado una solicitud previa de la prestación de los servicios a la entidad demandada De acuerdo con la jurisprudencia de la Corte, para que haya lugar a que el juez constitucional decrete el amparo y, como consecuencia, emita órdenes precisas a la E. P. S., respecto de tratamientos, medicamentos o servicios, se requiere elementalmente constatar que se produjo una efectiva violación a un derecho fundamental o se está en presencia de un peligro de lesión. Esto resulta apenas obvio si se tiene en cuenta el sentido y el fin de la acción de tutela y que las órdenes del juez constitucional tienen la fuerza de la autoridad jurisdiccional, requerida por esencia solo cuando particulares o entidades públicas se han rehusado a cumplir sus obligaciones constitucionales o legales. No obstante puede ser entendible que los usuarios del sistema de seguridad social en salud deseen hacer más rápida y efectiva la satisfacción de su derecho fundamental y supongan que mediante el recurso a ciertos cauces ello no va a tener lugar, por básicas razones de debido proceso y el carácter excepcional y subsidiario de la acción de tutela, el juez constitucional no puede ordenar a una E. P. S. el cumplimiento de órdenes que hagan efectivo un derecho fundamental cuya satisfacción inicial nunca le fue solicitada. En otras palabras, no se puede concluir que una entidad encargada de proporcionar prestaciones en materia de salud ha lesionado un derecho fundamental que nunca se le pidió satisfacer. Referencia: expedientes T-5156690, T-5161374, T-5169399 Acciones de tutela formuladas por: -Jael Amorocho Cardozo contra Comfamiliar E. P. S. y Secretaría de Salud del Departamento del Huila (T-5156690). -Alicia Esther Jadid Céspedes, a nombre propio y representación de su madre, María Alicia Céspedes de Jadid, contra Sanitas E. P. S. (T-5161374). -Martha Lilia Duque de Duque contra Sura E. P. S. (T-5169399). Magistrado Ponente: LUIS ERNESTO VARGAS SILVA Bogotá, D.C., veinticinco (25) de febrero de dos mil dieciséis (2016). La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada María Victoria Calle Correa y los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1997, profiere la siguiente SENTENCIA Dentro del trámite de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Segundo de Familia de Neiva (Huila) (T-5156690); por los Juzgados Sesenta y Cinco Civil Municipal de Bogotá, Sistema Oral de la Ley 1395 de 2010, en primera instancia, y Cuarenta y Uno Civil del Circuito de Bogotá, en segunda instancia (T-5161374); y por los Juzgados Sesenta y Seis Civil Municipal de Bogotá, en primera instancia, y Veinticinco Civil del Circuito de Bogotá, en segunda instancia (T-5169399). I. Antecedentes La Sala de Selección de Tutelas Número Diez, mediante Auto de quince (15) de octubre de dos mil quince (2015), acumuló entre sí los expedientes de tutela T-5156690, T-5161374, T-5169399, para que fueran fallados en una misma providencia, habida cuenta de que presentaban patrones fácticos similares, pues los accionantes son personas de la tercera edad[1], que solicitan protección de sus derechos a la salud y la vida digna, presuntamente vulnerados por entidades promotoras de salud, al rehusarse a autorizar ayudas técnicas, servicio o productos requeridos para el manejo de distintas patologías, con el argumento de que están excluidos del Plan Obligatorio de Salud y/o no se cuenta con la respectiva orden del médico tratante. 1. Expediente T-5156690 1.1 Hechos Jael Amorocho Cardozo, de 65 años[2] y padre cabeza de familia, padece cuadriparesia y diabetes mellitus con complicaciones neurológicas periféricas secundarias, lo que le ocasionó amputación transtibial del miembro inferior derecho, en febrero de 2013. Afirma que esta condición le hace difícil recorrer largas y «deambular» cortas distancias. Por medicina física y rehabilitación de su E. P. S., al paciente le ha sido prescrita prótesis «para amputado transtibial». Sin embargo, dice que no ha recibido ayuda técnica alguna que le ofrezca estabilidad, comodidad y condiciones dignas de vida. Por lo anterior, presenta acción de tutela contra Comfamiliar E. P. S., a la cual se encuentra afiliado en el régimen subsidiado, y contra la Secretaría Departamental de Salud del Huila. Solicita que se autoricen y asignen citas de fisiatría, se le entreguen medicamentos, «ayudas técnicas como silla de ruedas, prótesis, ordenados por los médicos tratantes», se le exonere de copagos y le sea proporcionado tratamiento médico integral. 1.2 Respuesta de las demandadas 1.2.1. El representante legal de Comfamiliar E. P. S. sostiene que las solicitudes de tratamiento integral y de ayudas técnicas, como la silla de ruedas, son improcedentes, no «precisamente» en razón de que se encuentren excluidas del P. O. S., sino en cuanto no han sido ordenadas por el médico tratante. Así mismo, afirma que revisados los archivos de la Entidad tampoco se encontró ninguna solicitud del accionante o su familia en relación con las reclamaciones que ahora hace en la acción y, por lo tanto, la Entidad no ha tenido ocasión de pronunciarse al respecto ni ocasión para haber vulnerado sus derechos fundamentales. En todo caso, manifiesta que al no encontrarse cubiertas por el P. O. S., las ayudas técnicas que requiere el paciente deben ser asumidas por la Secretaría de Salud del Huila, de conformidad con las Resoluciones 5334 de 2008 y 5521 de 2013 del Ministerio de la Protección Social, el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y el artículo 43 de la Ley 715 de 2001. Para respaldar esta afirmación, cita órdenes en asuntos similares al que se analiza, impartidas por diversos juzgados de Neiva, dirigidas a la mencionada Secretaría, y agrega que esta Entidad precisamente cuenta con un programa de ayudas técnicas que se encarga de autorizar y entregar implementos excluidos del Plan, para lo cual los usuarios deben dirigirse a la Institución, con las respectivas órdenes médicas. Con base en lo anterior, el representante de Comfamiliar E. P. S. solicita declarar que la entidad no ha vulnerado los derechos fundamentales del accionante, desvincularla del trámite de amparo y que se le ordene a la Secretaría de Salud del Huila proporcionar las prestaciones requeridas por el paciente, no cubiertas por el P. O. S. y prescritas por el médico tratante. Por último, pide que, en caso determinarse que corresponde a la E. P. S. la satisfacción de aquellas, se disponga su recobro al FOSYGA. 1.2.2 La Secretaría de Salud del Departamento del Huila asevera que la consulta especializada de fisiatría para el paciente está a cargo de Comfamiliar E. P. S., previa remisión de medicina general, así como el tratamiento integral de su situación de salud. Con relación a la silla de ruedas, considera que se trata de una solicitud improcedente, al no existir la prescripción médica correspondiente. 1.3 Única decisión de instancia. El Juzgado Segundo de Familia de Neiva determinó que el amparo era improcedente puesto que, si bien el actor manifiesta necesitar servicios y ayudas técnicas, no aporta ninguna prueba documental u orden de suministro del médico tratante y, en tales condiciones, no es posible predicar la vulneración de sus derechos fundamentales. 2. Expediente T-5161374 En 2007, María Alicia Céspedes de Jadid, actualmente con 80 años[3], fue diagnosticada con Alzhéimer, «fallos de memoria episódica reciente y alteración funcional», patología que, según su hija, Alicia Esther Jadid Céspedes, progresivamente le ha ocasionado disminución de sus facultades cognitivas y, en consecuencia, incapacidad permanente para trabajar y valerse por sí misma en las actividades diarias básicas, como ubicarse en la casa o en el barrio, reconocer personas cercanas, realizarse su aseo personal, alimentarse y satisfacer sus necesidades fisiológicas. Dadas estas condiciones, María Alicia debe utilizar pañal y requiere permanentemente la asistencia de una persona. Alicia Esther, única descendiente en el país de la paciente, dice que ha asumido prácticamente de tiempo completo el cuidado y la atención de su madre, provee los recursos necesarios para garantizar sus necesidades inmediatas e impostergables derivadas de la enfermedad, como pañales y suplementos nutricionales, así como la manutención de las dos. Expresa que la progenitora no recibe ningún ingreso económico, las dos habitan en un apartamento arrendado y que el único dinero que percibe proviene de honorarios ocasionalmente devengados como cocinera en eventos. Manifiesta, sin embargo, que se ha visto forzada a suspender las actividades laborales en razón del tiempo que demanda el cuidado de la ascendiente, lo que le ha traído problemas económicos, pues no ha podido pagar los cánones de arrendamiento cumplidamente, conseguir los productos básicos de la alimentación y comprar los pañales y suplementos nutricionales necesarios para el tratamiento de los padecimientos de aquella. Como resultado de esta situación y del cuidado constante y permanente que demanda la paciente, dice que ha experimentado profunda angustia y agotamiento físico y mental, los cuales han terminado por afectar su salud, como lo muestra la prescripción de su médico tratante en la que se indica: «paciente con fatiga del cuidador y estadio depresivo secundario»… «[s]e recomienda cuidador especial particular para la mamá. Paciente con riesgo emocional alto». La hija argumenta que debido a la situación económica que actualmente viven con la madre, se halla en riesgo el mínimo vital de ambas, por lo que requiere con urgencia una cuidadora para la madre, al menos de tiempo parcial, que le permita reincorporarse a actividades laborales y conseguir lo necesario para el hogar. El 9 de febrero de 2015, Alicia Esther solicitó el servicio de cuidador permanente a Sanitas E. P. S., pero el 20 del mismo mes y año la Entidad le informó que no accedería a la petición, puesto que solo había lugar a ella «cuando el paciente necesite administración de líquidos o medicamentos endovenosos, inicio de soporte nutricional especial y en los primeros días de entrenamiento a la familia». Igual respuesta ofreció frente a la solicitud de pañales y del complemento nutricional Ensure para la persona de la tercera edad. Dada la respuesta negativa de la entidad, la descendiente presentó acción de tutela a nombre propio y como representante de su madre, a través de la cual solicita que se les protejan los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna y, como resultado, se ordene a Sanitas E. P. S. proporcionar el servicio de cuidador domiciliario de tiempo completo o, subsidiariamente, parcial, y que suministre pañales y el complemento nutricional Ensure a María Alicia Céspedes de Jadid. 2.2 Respuesta de las demandadas 2.2.1. El representante legal en asuntos de salud y tutelas de Sanitas E. P. S. afirma que no se ha hecho llegar ninguna orden médica respecto del servicio de enfermería 24 horas, pañales desechables y/o el suplemento nutricional Ensure y que, además, como estas prestaciones no hacen parte del P. O. S., se requiere concepto del Comité Técnico Científico, previa solicitud del profesional de la salud, lo cual obviamente tampoco ha sido tramitado. Agrega que, de todas maneras, el servicio de enfermería no aplica para el caso en que se requiere un cuidador, como ocurre con la señora que padece de Alzhéimer, pues se trata de un acompañamiento destinado a ayudar en sus actividades diarias, sin connotación médica, al cual están obligados los familiares en virtud del deber constitucional de solidaridad. Con base en lo anterior, solicita que se nieguen las pretensiones de la acción de tutela y, en caso de no accederse a la petición, se establezcan los servicios explícitamente otorgados a la paciente y se disponga el correspondiente recobro al FOSYGA. 2.2.2 El Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social pide que se aclare si lo requerido por la paciente es una atención domiciliaria en salud, caso en el cual debe ser asumido por la E. P. S. «con cargo a los recursos de la UPC»; si se trata de una adecuación del domicilio para hacer viable la atención domiciliaria ordenada por el médico tratante, en cuyo evento también la E. P. S. debe pagar los costos; o si lo que necesita es atención correspondiente a una «necesidad social que ha sido valorada por la familia», pues en tal situación no es procedente ordenar su suministro con cargo a los recursos del Fosyga. Por otro lado, asevera que los pañales y suplementos nutricionales no se encuentran en el P. O. S. pero las E. P. S. «deben velar por la protección del derecho a la vida y a la salud de los afiliados y utilizar los mecanismos legales y administrativos establecidos para el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud». A este propósito, advierte que el Decreto Ley 1281 de 2002 contiene normas orientadas a garantizar que los reconocimientos prestacionales con cargo al Fosyga sean tramitados en debida forma, con el propósito de evitar fraudes y pagos indebidos y salvaguardar la correcta y específica destinación de los recursos públicos y el principio de la legalidad del gasto. A partir de lo anterior, el representante del Ministerio de Protección Social solicita que, en caso de protegerse los derechos invocados, el juez constitucional se abstenga de hacer pronunciamiento alguno en cuanto a la facultad de recobro de la E. P. S. ante el Fosyga, con el objetivo de que esta «utilice el mecanismo legal y administrativo establecido para tal fin». 2.3 Decisión de primera instancia El Juzgado Sesenta y Cinco Civil Municipal de Bogotá destacó que no está probado que el servicio de enfermería o de cuidador domiciliario con dedicación exclusiva, el uso de pañales desechables y el suplemento nutricional Ensure hayan sido ordenados por el médico tratante. Señala que las labores del cuidador particular a que hace referencia la recomendación dada por el galeno a la hija de la paciente con Alzheimer, no tienen carácter médico para ser llevadas a cabo por un profesional de la salud, puesto que hacen parte de la asistencia y protección social cuya responsabilidad es de los familiares, de otras personas o de instituciones que no son parte del sector salud. Por las anteriores razones, negó el amparo y ordenó remitir copia de la acción a la Secretaría Distrital de Integración Social, con el fin de que determinara si la paciente cumple los requisitos para ser incluida como beneficiaria de programas de Adulto Mayor «o direccione el procedimiento que tiene que seguir para acceder al programa». 2.4 Impugnación A través de apoderada judicial, Alicia Esther Jadid Céspedes impugnó la sentencia de primer grado. La representante de la actora manifiesta que, no obstante en la decisión se señaló que no existía orden médica respecto de las prestaciones solicitadas, no se tuvieron en cuenta los medios de convicción aportados ni se ordenaron otros de oficio. Así mismo, informa que los días 3, 6, 7 y 8 de julio de 2015 se practicaron valoraciones médicas por especialistas de la E. P. S. (del programa de hospitalización domiciliaria, de trabajado social y fonoaudiología) y de miembros de la Secretaría de Integración Social de Usaquén, para determinar la necesidad de los medicamentos y servicios solicitados, cuyos reportes no han sido entregados y que, entonces, solicita ordenar que se alleguen a través del Juzgado que conoce de la impugnación. Desde otro punto de vista, la apoderada cita algunas sentencias de la Corte sobre casos que estima similares al presente, para sustentar que la madre de su poderdante le asiste el derecho a la atención domiciliaria y al suministro de pañales y el suplemento nutricional Ensure y argumenta que la falta de cobertura de estas prestaciones comporta una grave violación del derecho a la salud y a la calidad de vida que le asiste a la paciente con Alzhéimer pues, según ha determinado el médico, si no es tratada debidamente podrían sucederse deterioros en su salud e integridad personal. Advierte, además, que el cuidado permanente que Alicia Esther ha dispensado a su madre ha ocasionado menoscabo a la situación financiera del hogar, en razón de que han habido dificultades para atender dignamente necesidades de alimentación, vestuario, transporte a controles médicos y vivienda, así como riesgos para la salud de la descendiente, tal como lo pone de presente el reporte médico de estabilidad emocional allegado al expediente. Con base en lo anterior, solicita la protección de los derechos invocados en la acción y anexa una prescripción de Ensure, de médico particular, para María Alicia Céspedes. 2.5 Decisión de segunda instancia El Juzgado Cuarenta y Uno Civil del Circuito de Bogotá afirma que no existe orden médica que disponga el servicio o suministro de enfermería o cuidador 24 horas al día o parcialmente, de pañales o suplemento alimenticio Ensure para la paciente con Alzhéimer, pese a que con posterioridad al fallo de primera instancia se le llevaron a cabo las valoraciones a que se hace referencia en el escrito de impugnación. Advirtió, así mismo, que, independientemente de la posibilidad de ordenar la prestación del servicio de enfermero o cuidador, la colaboración y apoyo que requiere la persona de la tercera edad es responsabilidad principalmente de la familia y, en concreto, de la hija, sin que sea de recibo su argumento «mediante el cual pretende evadir las obligaciones morales y legales que tiene con su madre, quien se encuentra en delicado estado de salud». Con fundamento en lo anterior, confirmó el fallo de primera instancia. 3. Expediente T-5169399 Martha Lilia Duque de Duque, de 85 años[4], padecía enfermedad artereoesclerótica, con obstrucción completa de arteria femoral superficial, poplítea, tibial posterior y peronea, lo que dio lugar a amputación supracondilea de su miembro inferior derecho, en febrero de 2015. Afirma que dada esta condición quedó imposibilitada para trasladarse de un lugar a otro por sí misma y debe utilizar pañal diariamente. Así mismo, dice que requiere silla de ruedas, prótesis y que le han ordenado varias terapias pero, en razón de su situación económica, no está en posibilidad de procurarse las ayudas técnicas, los pañales, ni el transporte en taxi para concurrir a las citas médicas. Mediante escrito de 5 de febrero de 2015, la hija de la peticionaria solicitó a Sura E. P. S. el suministro de pañales y transporte. Sin embargo, obtuvo respuesta negativa, por lo cual Martha Lilia presentó acción de tutela contra la Entidad, en la que solicita que se ordene la entrega de 120 pañales grandes indefinidamente, servicio de transporte para terapias, silla de ruedas y prótesis al momento en que el médico lo prescriba, así como el tratamiento integral de su condición. 2.2 Respuesta de las demandadas 2.2.1. El representante legal judicial de Sura E. P. S. sostiene que el suministro del servicio de transporte, los pañales, la prótesis y la silla de ruedas, no solo no se encuentran excluidos del P. O. S, lo que implica la necesidad de que el Comité Técnico Científico los autorice, sino que en este caso no están respaldado por orden médica, por lo cual su representada no ha lesionado los derechos fundamentales de la actora. Como consecuencia, solicita que la acción sea declarada improcedente. 2.2.2. Por su parte, el Director Jurídico del Ministerio de Protección Social dice que la medicina prepagada se presta en virtud de un contrato de servicios adicionales de salud, distintos a los contemplados en el P. O. S., cuya prestación y financiación no corresponde al Estado por no encontrarse dentro del ámbito del servicio público de salud, sino exclusivamente al afiliado, y que el desarrollo del contrato debe ceñirse, por ende, a las cláusulas del acto jurídico celebrado. Con base en lo anterior, solicita que se exonere al Ministerio de Protección Social de las responsabilidades que se le atribuyen en la acción de tutela. 2.3 Decisión de primera instancia El Juzgado Sesenta y Seis Civil Municipal de Bogotá afirma que las prestaciones solicitadas por la peticionaria no han sido ordenadas por ningún médico adscrito a la E. P. S. y, por lo tanto, no se da uno de los presupuestos requeridos para la procedencia de la acción de tutela, conforme la jurisprudencia de la Corte. En consecuencia, niega la protección solicitada. 2.4 Impugnación del fallo de primer grado La actora cita un aparte de una sentencia de esta Corte sobre protección a las personas de la tercera edad y reitera que por la edad y su condición anatómica se encuentra imposibilitada para trasladarse de un lugar a otro y, en particular, para desplazarse al baño, por lo que debe usar pañal, pues, además, permanece todo el día en la cama debido a que usa un dispositivo de oxígeno de manera permanente. Sostiene que la E. P. S. debe proporcionarle los implementos solicitados pues la Corte ha indicado que a pesar de que no haya prescripción médica correspondiente, habrá lugar a ordenar su suministro cuando sea posible deducir que existe una relación directa entre la dolencia, es decir, la pérdida de movilidad, y lo pedido. Agrega que, presumiblemente, el juez de primer grado no examinó los argumentos sobre la conducta omisiva de Sura E. P. S. y solicita que se le protejan sus derechos fundamentales. 2.5. Decisión de segunda instancia El Juzgado Veinticinco Civil del Circuito de Bogotá afirmó que ninguno de los servicios y prestaciones ha sido prescrito por un médico tratante, de manera que no existe certeza de la necesidad de asistencia requerida por la peticionaria. Agrega que la responsabilidad de la E. P. S. solo puede comprometerse si se cuenta con la orden de un profesional de la salud, de ahí que no sean procedentes las pretensiones de la accionante. Por lo anterior, confirmó la decisión de negar el amparo solicitado. 3. Trámite en sede de revisión 3.1 Como se dijo al principio, los tres expedientes de tutela (T-5156690, T-5161374, T-5169399), fueron seleccionados y acumulados por la Sala Décima de Selección de Tutelas, mediante Auto de quince (15) de octubre de dos mil quince (2015). 3.2. A través de Auto de 7 de diciembre de 2015, la Sala ordenó medidas provisionales en los tres expedientes, tendientes a evitar la configuración de perjuicios irremediables, hasta tanto se adoptaran las respectivas sentencias de fondo. De igual manera, se ordenó oficiar a los peticionarios a fin de que enviaran información a la Corte, en general, acerca de su situación económica y de su estado actual de salud y la prestación del servicio por las E. P. S. Se les hizo saber, también, que podían anexar pruebas a fin de soportar sus aseveraciones y acreditar su situación. A continuación se reseñan las medidas provisionales adoptadas en cada caso y las preguntas que mediante oficio se les hizo llegar con el propósito de contar datos más completos y precisos para decidir. 3.2.1. En el expediente T-5156690, del paciente de 65 años, a quien se le amputó parte de su miembro inferior derecho, se consideró que sin una ayuda técnica como la prescrita por el médico tratante, requerida para sus desplazamientos y estabilidad física, su situación de discapacidad le afectaría ostensiblemente y lo colocarían todavía más en condición de desigualdad e indignidad. En consecuencia, pese a que no se ordenó la prótesis dado el carácter transitorio de la medida, se indicó a la E. P. S. Comfamiliar E. P. S. proporcionarle una silla de ruedas que le facilitara su locomoción. De igual manera, puesto que, conforme la historia clínica, la misma condición de discapacidad del actor implica atención médica permanente de medicina física y rehabilitación, que le permita llevar una vida digna, se ordenó que se autorizaran y otorgaran las citas y los tratamientos indicados por el galeno que conoce de su situación médica. En el oficio que se le envió al demandante, se le realizaron las siguientes preguntas: «1) ¿Cómo se encuentra conformado el grupo familiar con quien convive?. 2) ¿a cuánto ascienden sus ingresos mensuales, de qué fuente provienen y cuáles son sus gastos de todo tipo (alimentación, vestuario, salud, etcétera)?. 3) ¿cuál es su estado actual de salud?. 4) ¿está recibiendo tratamiento médico a sus afecciones?. 5) ¿Le ha sido proporcionada silla de ruedas o prótesis para su pierna derecha?. 6) ¿Sura E. P. S. ha asumido el costo de sus pañales y el servicio de transporte para atender sus citas con el respectivo profesional de la salud?». El cuestionario, sin embargo, no fue contestado. 3.2.2. En el expediente T-5161374, de la peticionaria de 80 años que padece de Alzhéimer, se determinó, en primer lugar, que el cuidado continuo desde hace varios años de parte de la hija, no solo era ahora excesivamente difícil de sobrellevar para ésta, al punto que le ha ocasionado afectaciones a nivel emocional, las cuales podían agravarse, sino que también existía el riesgo de lesionarse el mínimo vital de las dos, puesto que la descendiente no ha podido trabajar de manera estable y, por consiguiente, tampoco percibir los recursos para la manutención de las dos, en razón de la atención permanente que ha debido dispensar a su madre. Constatada esta situación y las dificultades económicas de la familia, se ordenó a la E. P. S., como medida transitoria, brindar a la accionante el servicio de cuidador a domicilio, diariamente, en jornada de 8 horas, con el propósito de que se ocupara de ayudar en las necesidades básicas de la persona de la tercera edad. En segundo lugar, puesto que, según informa la hija de la paciente con Alzheimer, por razón de la enfermedad esta padece incontinencia urinaria y debe utilizar pañales, los cuales le mantienen las condiciones mínimas de salubridad, higiene y aseo y evitan así otras enfermedades o infecciones y, por otra parte, el suplemento Ensure permite compensar en alguna medida los problemas nutricionales que se desprenden de esa patología, según se infería de la receta de médico particular allegada al proceso, se ordenó el suministro provisionalmente los dos tipos productos, en talla y con la medida y continuidad adecuadas y, para el caso del suplemento, del tipo y en la dosis indicados en la prescripción del galeno. En la comunicación que se le envió a Alicia Esther Jadid Céspedes se le realizaron las siguientes preguntas, que fueron oportunamente contestadas como se indica en cada caso: «1) ¿A cuánto ascienden los ingresos mensuales, de qué fuente provienen y cuáles son los gastos de todo tipo (alimentación, vestuario, salud, etcétera), de ella y su representada?» Respuesta: «Mi señora madre no tiene ninguna clase de ingresos; y en la actualidad sus gastos mensuales ascienden a $850.000 mensuales, los cuales son cubiertos con el escaso trabajo que puedo desarrollar y con la generosidad de algunos familiares.|| Mi trabajo lo desarrollo de manera muy circunstancial y de manera eventual, ejecutando labores de cocinera profesional, con lo cual obtengo aproximadamente $400.000.|| Mis gastos ascienden aproximadamente (sic) $800.000 pesos mensuales, los que solvento con recursos que recibo de familiares que buenamente me colaboran, pero esto acontece con relativa frecuencia; ya que la gente se cansa; por lo que me veo en situaciones asfixiada con las facturas de los servicios públicos y con la adquisición de la comida, que cada día es más costosa». «2) ¿Cuál es el estado actual de salud de las dos?» Respuesta: «Mi madre padece de Alzheimer desde hace más de cinco años, como lo probé con la prueba documental aportada con la tutela y la suscrita quien es la única que convive con ella, (sic) ya padezco del “Síndrome del cuidador Quemado “Fatiga de cuidador y estado depresivo secundario con Riesgo emocional Alto por estar 24 horas / 7 días a la semana dedicada a esto.|| Lo anterior, sin que nadie pueda reemplazarme, lo que hace que lleve más de 5 años confinada (encerrada) en esta labor esclavizada sin derecho a nada para reparar mi deteriorada salud mental. Por lo cual necesito urgente de la ayuda de una Enfermera (cuidador), para mi madre, que me permita desarrollar mi oficio; el cual ejecuto por fuera del hogar. || Ruego al Honorable Magistrado ordenar que la enfermera sea por 12 horas, que es el lapso de tiempo que necesito para tener la posibilidad de laborar y transportarme en esta ciudad que por la congestión de las vías es muy complicado. «3) ¿El médico tratante de Sanitas E. P. S. ha prescrito el servicio de cuidador domiciliario, el uso de pañales y el consumo del suplemento nutricional Ensure para María Alicia Céspedes de Jadid?» Respuesta: El médico tratante (Neurólogo) de la E. P. S. Sanitas sí ha prescrito el servicio de un Cuidador Domiciliario, así como la Nutricionista prescribió el Ensure por la desnutrición que mi madre María Alicia Céspedes de Jadid presenta, porque manifiesta un desinterés por alimentarse y porque la comida no es la mejor, debido a nuestra difícil situación económica en la que estamos.|| Así mismo, el urólogo que trata a mi madre le prescribió pañales desechables con recambio de cada 4 horas por día (4 pañales) debido a una infección urinaria crónica que se presentó por no cambiarlos de manera adecuada y con la periodicidad requerida, muchas veces por falta de dinero. «4) ¿La E. P. S. le proporciona en la actualidad a la paciente las tres anteriores prestaciones?». Respuesta: Sanitas E. P. S. no ha suministrado el cuidador que le fue prescrito a mi madre. Y solo con la orden de tutela provisional, dada en auto de 7 de diciembre de 2015, le suministraron los pañales y el Ensure de manera directa, no por comité como lo hacían antes. Con las anteriores respuestas, se enviaron tres folios de la historia clínica reciente y prescripciones médicas de urología y de nutrición y dietética de María Alicia Céspedes de Jadid y otra de medicina general de Alicia Esther Jadid Céspedes. 3.2.3. En el expediente T-5169399, de la persona de 84 años, que sufrió amputación supracondilea de su miembro inferior derecho, se estableció que debido a su edad, la discapacidad y a que debe permanecer casi todo el tiempo en su cama pues es oxígeno-dependiente, mantener sus condiciones de vida digna requería, por un lado, la utilización de pañales para la satisfacción de sus necesidades fisiológicas sin tener que recurrir a esfuerzos extremadamente agotantes, que lesionarían su dignidad y, por el otro, herramientas técnicas para facilitar su desplazamiento a cortas distancias. En consecuencia, se ordenaron, como medida transitoria, el suministro de pañales, con la periodicidad y talla adecuadas, y una silla de ruedas. Del mismo modo, puesto que alegaba que no había obtenido citas médicas de fisiatría, cuyo propósito es adaptarse y sobrellevar la carencia de su pierna derecha, y no disponía de los recursos económicos para desplazarse a sus consultas, se ordenó a la E. P. S. que autorizara y concediera las citas de fisiatría y medicina general, requeridas según el caso, por la demandante, y que sufragara el costo, ida y regreso a su domicilio, de transporte óptimo y adecuado a sus circunstancias, para ella y un acompañante, a fin de que pudiera concurrir a las consultas. En el oficio que se le envió a la actora, se le realizaron las siguientes preguntas, las cuales fueron oportunamente contestadas, según se indica en cada caso: «1) ¿Cómo se encuentra conformado el grupo familiar con quien convive?» Respuesta: «Estoy viviendo con mi hija Martha Lucía Duque Duque». «2) ¿A cuánto ascienden sus ingresos mensuales, de qué fuente provienen y cuáles son sus gastos de todo tipo (alimentación, vestuario, salud, etcétera)?» Respuesta: «Mis ingresos ascienden a la suma de $550.000 pesos mtc, que provienen de arriendo de un local y se gastan en alimentación, pago de servicios, vestuario, pago de salud y mi hija es quien con el producto de manualidades y (sic) confesión de costura paga los pañales, guantes, crema y todo lo relacionado con los gastos de transporte para asistir a las citas médicas, teniendo que recurrir a préstamos para cubrir dichos gastos». «3) ¿Cuál es su estado actual de salud?». Respuesta: «Mi estado de salud es regular (sic) como quiero que no me puedo movilizar por falta del miembro inferior derecho, teniendo que permanecer en la cama o en la silla, pero con dificultad por cuanto mi hija no puede movilizarme con facilidad, estoy sufriendo de diabetes, tensión alta. Dolores musculares y no puedo dormir bien, la saturación es baja y estoy con oxígeno las 24 horas del día. «4) ¿Está recibiendo tratamiento médico a sus afecciones?». Respuesta: El tratamiento médico es muy escaso ya que se me dificulta (sic) movilizarme no me han dado citas médicas con especialistas como ortopedia y terapia neurología. «5) ¿Le ha sido proporcionada silla de ruedas o prótesis para su pierna derecha?». Respuesta: «No se me ha proporcionado silla de ruedas y menor prótesis, como quiera (sic) el ortopedista no me ha visto desde hace 8 meses, no se dio cita de fisiatría para colocar el vendaje en el moñón y menos se me ha ordenado la prótesis a pesar de haber llamado (sic) muchas oportunidades a pedir la cita para esta especialidad». «6) ¿Sura E. P. S. ha asumido el costo de sus pañales y el servicio de transporte para atender sus citas con el respectivo profesional de la salud?.» Respuesta: «La E. P. S. Sura no me ha proporcionado silla de ruedas, ni pañales, menos servicio de transporte para acudir a las citas, dejando de asistir a algunas que he tenido por ser difícil el traslado ya que debe haber 2 o más personas que me hagan el traslado, pues mi hija sola no lo pude hacer.|| Como prueba me permito… Hasta la fecha la E. P. S. Sura no ha hecho entrega de pañales, silla de ruedas y no ha asignado citas de fisiatría». 3.3. En el mismo Auto de 7 de diciembre de 2015, se otorgaron quince (15) días a partir de la notificación de esa providencia para allegar las pruebas y la información solicitadas y se ordenó que una vez fueran recibidas se pusieran a disposición de las partes y terceros interesados, a fin de que se pronunciaran, por el término de tres (3) días, de conformidad con el artículo 57 del Reglamento de la Corte Constitucional. De igual forma, se suspendieron los términos para fallar por veinte (20) días hábiles. II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL 4. Competencia Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 5. Problemas jurídicos y esquema de la decisión 5.1. En el expediente T-5156690, relativo al paciente de 65 años que sufrió amputación transtibial del miembro inferior derecho, debe establecerse si Comfamiliar E. P. S. vulneró su derecho a la salud y a la vida digna al no proporcionarle ayudas técnicas ajustadas a su condición de discapacidad y no exonerarlo de copagos, prestaciones que, al parecer, no fueron previamente solicitadas a la entidad. 5.2. En el expediente T-5161374, relacionado con la peticionaria de 80 años que padece de Alzhéimer, debe determinarse si Sanitas E. P. S. lesionó los derechos a la salud, mínimo vital y vida digna, de ella y su hija, al no suministrarle pañales, suplemento nutricional Ensure y el servicio de cuidadora, con el argumento de que no existía orden del médico tratante de la E. P. S. que prescribiera las referidas prestaciones. 5.3. Y en el expediente T-5169399, a que dio lugar la tutela presentada por la persona de 85 años, con amputación supracondilea de su miembro inferior derecho, debe examinarse si Sura E. P. S. vulneró sus derechos a la salud y a la vida digna al no entregarle pañales desechables y herramientas técnicas que le permitieran la movilidad y al rehusar asumir el costo del transporte de ida y vuelta para sus citas médicas. Con el fin de analizar y dar respuesta a los anteriores problemas jurídicos, la Sala reiterará su jurisprudencia sobre los siguientes temas: la legitimación de los agentes oficiosos para interponer acciones de tutela y sus elementos (i); el derecho fundamental a la salud y su atención integral en las personas de la tercera edad (ii); la exigibilidad de medicamentos no contemplados en el P. O. S. (iii); el suministro de pañales, como caso especial de prestación no incluida en el P. O. S. (iv); la posibilidad de ordenar el servicio de cuidador a domicilio, en circunstancias excepcionales (v); la procedencia del amparo respecto de servicios, medicamentos o productos en ausencia de la respectiva prescripción del médico tratante (vi); los eventos de exoneración de copagos, cuotas moderadoras y de recuperación (vii); el cubrimiento de gastos de transporte por las E. P. S. para los pacientes y sus acompañantes, cuando estos se encuentran en imposibilidad económica de hacerlo (viii) y la improcedencia de la acción de tutela cuando es presentada sin haber solicitado previamente servicios de salud a la E. P. S. (ix). Por último, se resolverán los casos concretos a partir del marco teórico expuesto (x). i. Legitimación para interponer la acción de tutela a nombre de terceros. Reiteración de jurisprudencia. A la luz del artículo 86 de la Constitución, “[t]oda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.” Según esta disposición, la solicitud de amparo que busca detener la vulneración de derechos fundamentales o prevenir el riesgo de su lesión puede ser presentada a nombre propio o mediante representante. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala: «[L]a acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. || También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. || También podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales». Dadas las anteriores posibilidades específicas de representación, la Corte ha sostenido que la gestión judicial de los intereses en la acción de tutela puede ser promovida por cuatro vías diferentes: i) por la persona que se dice lesionada en sus derechos, ii) a través de representantes legales, en el caso de menores de edad, incapaces absolutos, interdictos y personas jurídicas, iii) por medio de apoderado judicial, en cuyo evento el representante debe ser abogado y iv) por medio de la figura de la agencia oficiosa, cuasicontrato que surge en el ámbito de la tutela cuando una persona se arroga «motu proprio» la protección de los intereses de otra que se encuentra en la imposibilidad de hacerlo por sí misma[5]. La agencia oficiosa es probablemente una de los caminos más recurrentes por medio de los cuales los afectados logran poner en conocimiento del juez una situación de menoscabo de derechos fundamentales y solicitar el respectivo amparo constitucional. Permite, por ello, hacer efectivos los principios de eficacia de los derechos fundamentales, por cuanto flexibiliza el acceso a la administración de justicia; y de prevalencia del derecho sustancial sobre las exigencias formales y de solidaridad, en cuanto promueve que las personas asuman activamente la defensa de los derechos fundamentales de quienes no pueden hacerse valer por sí mismos[6]. Según la jurisprudencia de esta Corporación, para la configuración de la agencia oficiosa se requiere fundamentalmente que el agente manifieste actuar en esa calidad y, por otro lado, que el titular de los derechos presuntamente conculcados no esté en condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa. Dicha manifestación, en todo caso, puede ser explícita o inferida de la demanda de tutela, lo que quiere decir que la exigencia se cumple bien sea porque el agente afirme desempeñarse en cuanto tal o porque los hechos puestos de presente o las pruebas revelen que es a través de ese mecanismo que se quiso dirigir la acción[7]. Y, de otra parte, la imposibilidad del titular de los derechos supuestamente lesionados puede ser físico, mental o derivado de circunstancias socioeconómicas, tales como el aislamiento geográfico, la situación de especial marginación o las circunstancias de indefensión en que se encuentre el representado, de ahí que la verificación de que el agenciado no le era razonablemente posible reclamar la protección de sus derechos dependa siempre de la apreciación de los elementos del caso[8]. ii. El derecho fundamental a la salud y su protección integral en las personas de la tercera edad. Reiteración de jurisprudencia. La satisfacción y el disfrute de la salud por los ciudadanos, como presupuesto de vida digna, es una obligación oficial a la luz de la Constitución Política. Según el artículo 49, «la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. || Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley». De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, de la anterior disposición se desprenden por lo menos dos consideraciones relevantes acerca de la salud[9]. En primer lugar, se trata de un servicio público cuya garantía corresponde al Estado, el cual debe implementar y llevar a la práctica políticas públicas para hacer efectiva su prestación, no solo desde el punto de vista de la rehabilitación de las condiciones básicas de bienestar corporal y psíquico de la persona, sino también de la protección y prevención de las causas que puedan originar afectación a su integridad y al normal desarrollo de sus funciones físicas y orgánicas. Si el servicio de salud no es prestado directamente por el Estado, le compete en todo caso dirigir, regular, coordinar y emitir las directrices con sujeción a las cuales lo harán entidades privadas, de acuerdo con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, y llevar a cabo la supervisión de las respectivas actividades de prestación. De igual manera, tiene la carga de vigilar que los servicios relacionados con la salud sean adecuadamente garantizados en todo el territorio nacional y, para ese fin, distribuir responsabilidades en entidades territoriales y particulares que aseguren el logro de ese propósito. Pero de la mencionada disposición constitucional también se desprende, como correlato de las obligaciones estatales a que se ha hecho referencia, un derecho subjetivo judicialmente exigible a favor de los ciudadanos. Toda persona, en este sentido, tiene la posibilidad de acudir ante los jueces de la República a fin de que se ordene a las entidades correspondientes el aseguramiento de las condiciones mínimas necesarias para gozar de bienestar físico y psíquico o, como ha dicho la jurisprudencia constitucional, de «la facultad de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser»[10]. Inicialmente, la jurisprudencia constitucional entendió que, en cuanto derecho social prestacional, la salud era por regla general un servicio sometido a la organización y coordinación del legislador y solo cuando presentaba una relación de conexidad con la vida o la dignidad humana, derechos fundamentales por esencia, también ella adquiría el mismo carácter y era inmediatamente justiciable[11]. Sin embargo, esta concepción fue evolucionando y en la actualidad el aspecto a determinarse no es si el derecho a la salud adquiere, por cercanía o vínculos, naturaleza fundamental para que sea exigible, pues se parte de que todas las prerrogativas consagradas y protegidas por la Carta la poseen. Así afirmó la Corte: «10.- De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución»[12]. El aspecto importante que debe determinarse, así, no es una supuesta fundamentalidad contingente del derecho a la salud, sino si, vistas las características en que se produce el presunto menoscabo, es procedente la intervención del juez de tutela para proteger al individuo. La Corte ha puesto de presente que prácticamente todos los derechos son prestacionales y tal circunstancia no los hace menos fundamentales, pues, además, son instituidos por considerarse mínimos que el Estado tiene la obligación de proteger, a través de las instituciones y las ramas del poder público. El aspecto importante para justificar la procedencia del amparo viene más exactamente dado por la lesión a la dignidad humana que se seguiría de su no protección, frente a sujetos de especial tutela constitucional o en circunstancias en que la falta de recursos pondría a la persona en situación de indefensión, según las circunstancias del caso concreto. Así ha indicado la Corte: «Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una connotación prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones excluidas de las categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho. Lo anterior, justamente por cuanto el Estado - bajo aplicación de los principios de equidad, solidaridad, subsidiariedad y eficiencia - ha de racionalizar la prestación satisfactoria del servicio de salud a su cargo o a cargo de los particulares que obran en calidad de autoridades públicas, atendiendo, de modo prioritario, a quienes se encuentren en cualquiera de las circunstancias mencionadas con antelación. Al respecto, la Corte Constitucional ha expresado mediante jurisprudencia reiterada que, bajo estas circunstancias, aún tratándose de prestaciones excluidas del POS, del POSS, del PAB, del PAC y de aquellas obligaciones previstas por la Observación General 14, procede la tutela como mecanismo para obtener el amparo del derecho constitucional fundamental a la salud”[13]. Conforme lo anterior, para la Corte, la facultad para demandar judicialmente el suministro de los servicios tendientes a satisfacer la salud es procedente en todos aquellos casos en que el sujeto, especialmente resguardado por la Constitución, podría verse gravemente vulnerado en su dignidad y sucumbir ante su propia impotencia para sufragar los costos económicos que demanda el tratamiento de sus afecciones y, especialmente, cuando el afectado es sujeto de especial protección constitucional. De este modo, niños, mujeres embarazadas, personas de la tercera edad y discapacitados, entre otros, en imposibilidad de asumir las onerosas cargas provenientes de su situación de debilidad, son acreedores directos de una tutela judicial capaz de detener la amenaza o vulneración de su derecho fundamental a la salud. Precisamente, esta Corte ha tenido oportunidad de enfatizar que las personas de la tercera edad son acreedoras de esa particular protección, dadas las circunstancias de indefensión en que se encuentran y la etapa de su vida que atraviesan. Como se ha dicho, ellas ven obligadas a “afrontar el deterioro irreversible y progresivo de su salud por el desgaste natural del organismo y consecuente con ello al advenimiento de diversas enfermedades propias de la vejez”[14], por lo cual recae en el Estado una obligación reforzada de disponer todos los servicios de salud para garantizarles unas condiciones de vida dignas[15]. A ese respecto, no solo el artículo 13 de la Carta señala que el Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltrato que contra ellas se cometan, sino que el artículo 46 del mismo Texto expresamente dispone que «el Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria…y se les garantizará los servicios de seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de indigencia». De modo tal que las personas de la tercera edad, habida cuenta de su situación de vulnerabilidad, son sujetos de especial protección constitucional y, como consecuencia, merecen una tutela vigorosa del Estado, que lo compromete, entre otras cosas, a prestarles de forma eficiente e ininterrumpida los servicios de salud. En este sentido, ha dicho la Corte: «Es innegable que las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud, en atención a su condición de debilidad manifiesta y por el hecho de ostentar -desde el punto de vista constitucional- el rol de sujeto privilegiado. Por lo tanto, y a efectos de materializar a su favor los mandatos del Estado Social de Derecho, es necesario que se les garantice la prestación continua, permanente y eficiente de los servicios en salud que requieran»[16]. Lo anterior ha llevado a la Corte, así mismo, a sostener que las personas perteneciente al grupo poblacional en mención tienen derecho a los servicios de salud de forma integral, lo cual implica que el respectivo derecho fundamental debe ser garantizado no solo en el sentido de que se suministren los medicamentos requeridos o únicamente los tratamientos necesarios, sino que se le brinde una atención completa, continua y articulada, en correspondencia con lo exigido por su condición. La tutela reforzada de la que se ha hablado se concreta en la garantía de una prestación continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que el usuario necesita, de ser necesario, incluso respecto de prestaciones excluidas del P. O. S. En la Sentencia T-576 de 2008, reiterada por la Sentencia T-039 de 2013[17], la Corte indicó: «16.- Sobre este extremo, la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este principio ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del/ de la (sic) paciente[18]. (subrayado fuera de texto). 17.- El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento[19]....