Sentencia T-095 de 2004

T-095-04 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-095/04 INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de alto costo DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Protección/DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Práctica de examen de diagnóstico por EPS DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico Reiteración de Jurisprudencia Referencia: expediente T-795497 Acción de tutela instaurada por Luz Osmany Torres Puerta contra Coomeva E.P.S. Magistrado Ponente: Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA Bogotá, D. C., nueve (9) de febrero de dos mil cuatro (2004). La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos por los Juzgados Treinta y Tres Penal Municipal y Veintidós Penal del Circuito de Medellín en el trámite de la acción de tutela iniciada por Luz Osmany Torres Puerta contra Coomeva E.P.S. I. ANTECEDENTES. 1. Hechos y pretensiones. La señora Torres Puerta interpone acción de tutela contra Coomeva E.P.S. por considerar vulnerado su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida. Expone como fundamento de su pretensión de amparo los siguientes hechos: Desde el mes de septiembre de 1998 se encuentra afiliada a la E.P.S. Coomeva. En julio de 2002, se iniciaron sus quebrantos de salud, por lo cual el médico le ordenó en dos ocasiones la práctica de dos exámenes que son primordiales para diagnosticar el origen de la enfermedad que puede estar padeciendo. Pese a que el médico tratante diligenció el formulario que justifica la realización de las pruebas de PH METRIA Y MANOMETRIA ESOFÁGICA, la entidad promotora de salud ha sido renuente a entregar la autorización, manifestando que es un procedimiento que no se encuentra dentro del P.O.S. Solicita en consecuencia, que se tutele su derecho a la salud y a la vida, y se ordene al representante legal de la E.P.S. Coomeva que le realice los exámenes ordenados. 2. Intervención de la entidad demandada. COOMEVA E.P.S., en oficio suscrito por el Auditor Médico y el Director de Calidad, informa al juez de conocimiento que de conformidad con las normas pertinentes, específicamente la Resolución 5261 de 1994, el examen que requiere la accionante no se encuentra incluido dentro de la mencionada resolución y por ende no existe obligación legal de esa E.P.S. para practicarlo. 3. Pruebas relevantes allegadas al expediente. - A folio 4, solicitud de la accionante elevada ante el Comité Científico en donde pide le sean realizados los exámenes de PH METRIA y MANOMETRIA ESOFÁGICA ordenados por el cirujano Floriberto Marín de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Caldas (Antioquia). - A folios 5 y 6,, orden de servicios con fecha julio de 2002, de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Caldas – Antioquia, en donde se logra leer: “paciente con múltiples citas médicas para gastritis y reflujo G- E. sin ninguna mejoría. Evaluada por el doctor Marín, sugiere mejor estudio para reflujo. - A folio 8, fotocopia de la cédula de ciudadanía de la peticionaria y del carné de COOMEVA. - A folio 14 ampliación de la demanda de tutela por parte de la señora Luz Osmany Torres Puerta en donde confirma los hechos de la tutela y además pone de presente que devenga un sueldo de $ 818.000, tiene un hijo que mantiene y posee casa propia. Manifestó que el costo de los dos exámenes ordenados es de $ 714.000 y su sueldo y obligaciones no le permiten hacer ese gasto. - A folio 28, declaración rendida ante el juzgado de primera instancia por la señora Rubiela de los Angeles Ocampo, amiga de la accionante, en donde expone que doña Luz Osmany Torres Puerta no tiene medios para costear por su cuenta los exámenes que le fueron prescritos. - A folio 29, constancia del juzgado de instancia, donde relata las averiguaciones hechas en torno del costo de los exámenes médicos que la accionante requiere, concluyendo que la manometría tiene un costo de $ 284.200 y la PH Metría estaría costando en el Hospital Pablo Tobón Uribe $ 366.000. - A folios 31 y 34, constancia de la corporación educativa de Caldas, Antioquia, “Ciro Mendía” en la que se expresa que el alumno Andrés Felipe Torres Puerta cursa 8º grado en el año 2003. II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN. Conocieron del presente caso los Juzgados Treinta y Tres Penal Municipal y Veintidós Penal del Circuito de Medellín, los cuales en decisiones proferidas el 11 de junio y 21 de julio de 2003, respectivamente, negaron lo solicitado. Consideraron que la vida e integridad de la paciente no presenta peligro alguno; en un aparte que se destaca de la sentencia de primera instancia, se lee: “La judicatura no ve peligro inminente de vulneración de derechos constitucionales, ni se puede deducir que haya colocado al paciente en peligro de muerte. Lo cierto es que las órdenes médicas no han estimado que la atención deba ser urgente, y su estado de salud es estable no obstante la demora de la atención medica”. Igualmente, sostuvieron que no estuvo debidamente acreditada la insolvencia económica de la accionante y “ante las limitaciones legales que tiene la E. P. S. y las posibilidades económicas que tiene la demandante para cubrir el costo de los exámenes requeridos, la tutela de los derechos fundamentales en el caso concreto, podría atentar contra el derecho a la igualdad en tanto que el fondo de solidaridad que respalda el sistema de seguridad social en salud, cubriría asuntos que puede asumir la peticionante y eventualmente, el mismo fondo se privaría de asumir los costos de la atención que requiera una persona que no tenga los recursos”. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE 1. Competencia. Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selección. 2. Requisitos para la inaplicación de la normatividad que excluye ciertos medicamentos y tratamientos del P.O.S. La jurisprudencia constitucional ha establecido los requisitos que hacen procedente la inaplicación de la normatividad que excluye ciertos tratamientos y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud P.O.S.[1], a fin de permitir la prevalencia del derecho a la salud en conexidad con la vida que se han visto supeditados a consideraciones de tipo económico. La Corporación ha entendido el alcance del régimen contributivo en el sistema de salud, dado que debe existir una compensación entre el servicio prestado y el costo del mismo con el objeto de permitir la viabilidad y continuidad del sistema. Pero aun así, ha sido consciente de la limitada capacidad de pago de determinadas personas y de la necesidad de los tratamientos y medicamentos para conservar la salud y no poner en riesgo la vida del paciente. Se ha tratado así de establecer un equilibrio entre el aspecto económico y la garantía constitucional del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida. Por lo anterior, procede verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicación de las normas legales y reglamentarias invocadas por Coomeva E. P. S. para negar la realización del examen médico prescrito a la señora Luz Osmany Torres Puerta, saber: “1 Que la falta del medicamento o tratamiento amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no sólo cuando ‘existe inminente riesgo de muerte sino también cuando la ausencia de la droga o el tratamiento altera condiciones de existencia digna’[2]; “2) Que el medicamento, tratamiento, prueba clínica o examen diagnóstico excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del Plan Obligatorio de Salud; “3) Que el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo del medicamento o del tratamiento respectivo; “4) Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado el demandante. En consecuencia, la Corte luego de verificar el cumplimiento de los anteriores requisitos, ordena a la entidad demandada la ejecución de la conducta omitida por ésta, esto es, la entrega del medicamento o la realización de la intervención quirúrgica ordenada por el médico tratante adscrito a la EPS. De esta manera, el demandado tiene derecho al reembolso de las sumas pagadas, a través del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, a fin de preservar el equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.[3] 3. Caso concreto Atendiendo a los requisitos señalados por la jurisprudencia de esta Corporación, y al material probatorio obrante en el expediente, observa la Sala de Revisión lo siguiente: a) La falta de los procedimientos prescritos por el médico tratante en relación con la posible patología padecida por la peticionaria, pone en riesgo su salud y su vida. Lo anterior, de conformidad con la valoración emitida por el médico tratante en el formulario de justificación médica para la solicitud de la prueba diagnóstica referida. b) De idéntica manera se observa en el formulario de justificación médica al que aquí se alude, que no existe un examen sustitutivo dentro del P.O.S. c) Se advierte en el expediente, que la incapacidad económica de la accionante para costear el medicamento indicado, fue ampliamente controvertida por el juez de primera instancia, que negó la tutela con un fallo que luego fue confirmado con idénticos argumentos. En efecto, el fallador de primera instancia, en uso de sus facultades legales para impulsar la actividad probatoria, solicitó las pruebas necesarias para verificar el cumplimiento o incumplimiento de este requisito jurisprudencial y concluyó que el estado financiero de la señora Luz Osmany Torres Puerta no es precario, al tiempo que se pregunta lo siguiente: “si la necesidad de los exámenes fuera de tal calidad como para recurrir a la vía de la acción constitucional, con todo respeto se cuestiona, por qué en vez de pagar mensualidades por club por artículos de vestir, mejor no se procuró el pago de los exámenes?, por qué tales cuantías no se asumieron con cargo a la tarjeta de crédito que se conoce se encuentra habilitada? La Sala se aparta de tal conclusión, pues no es ese el resultado que arrojan los datos probatorios allegados a esta causa. En efecto, para esta Sala la incapacidad económica de la accionante no admite discusión, pues si lo devengado realmente son $ 818.000 y la suma de los dos exámenes ordenados oscila entre $ 650.000 y $ 700.000, con el residuo, que es mínimo, debe atender otros gastos que lejos están de ser suntuarios: alimentación, colegio del hijo y los pagos por cuotas de ciertos electrodomésticos y vestuario, que antes que indicar la gran solvencia que observan las instancias, denota que la accionante no puede asumir de contado sus gastos básicos. Por ello, se repite, el requisito de la incapacidad económica también aparece acreditado. d) El especialista que trata la patología padecida por la accionante, se encuentra adscrito a Coomeva E.P.S. según el formulario de justificación para la realización del examen excluido del P.O.S. De lo expuesto se deduce, que en el presente caso se cumplen a cabalidad las condiciones exigidas en la jurisprudencia de la Corte Constitucional para proteger el derecho a la salud en conexidad con la vida de la solicitante. Lo anterior bastaría para conceder el amparo solicitado. Sin embargo, no es ocioso insistir también en la jurisprudencia constitucional según la cual las pruebas diagnósticas no pueden desestimarse por las entidades que tienen a cargo la salud de todos los habitantes del país, pues de ellas depende el éxito o el fracaso de los tratamientos y los procedimientos para recuperar la salud del paciente.[4] En consecuencia, se aplicará directamente la Constitución, se concederá la tutela y se ordenará a la entidad demandada que realice los exámenes diagnósticos solicitados. IV. DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero. REVOCAR la sentencia proferida el 21 de Julio de 2003 por el Juzgado 22 Penal del Circuito de Medellín, dentro de la acción de tutela instaurada por Luz Osmany Torres Puerta contra Coomeva E.P.S. En su lugar, CONCEDER el amparo solicitado. Segundo. ORDENAR a la E.P.S. Coomeva que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta providencia realice a la señora Luz Osmany Torres Puerta las pruebas diagnósticas solicitadas, en la forma prescrita por el médico tratante. Tercero. Señalar que a la E.P.S. COOMEVA le asiste el derecho de reclamar al FOSYGA los gastos asumidos en la realización de las pruebas prescritas. Cuarto. Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados. Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. JAIME ARAÚJO RENTERÍA Magistrado Ponente ALFREDO BELTRÁN SIERRA Magistrado MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Magistrado IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO Secretario General (e) [1] Puede analizarse el desarrollo jurisprudencial en la materia en las Sentencias T-491 de 1992, M.P.: Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz; T-576 de 1994, M.P.: José Gregorio Hernández Galindo y T-329 de 2002, M.P.: Rodrigo Escobar Gil, entre otras. [2] Sentencia T-757 de 1998, M.P. Alejandro Martínez Caballero. [3] Ver sentencias T-884 y T-1032 de 2001, M.P Eduardo Montealegre Lynett. [4] Sentencia T-627 de 2002, T-1141 de 2001