Sentencia T-082 de 2005

T-082-05 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-082/05 DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad ACCION DE TUTELA CONTRA EL SISBEN-Debe entenderse dirigida contra la administración municipal o distrital Esta Corporación ha sostenido que ante la circunstancia de que instaurada una acción de tutela contra el SISBEN, deberá entenderse que en realidad ésta se dirige contra la administración el ente territorial responsable del proceso de focalización del gasto social, en consideración a que “(…) el SISBEN no es un ente jurídico ni una entidad prestadora de servicios de salud del Régimen subsidiado, por lo mismo no cuenta con capacidad jurídica para adquirir o generar obligaciones en su nombre”. JUEZ DE TUTELA-Debe ser estricto, cuidadoso y comprometido en la protección de los derechos fundamentales. Referencia: expediente T-980229 Acción de tutela instaurada por ALIRIO DE JESÚS METAUTE MUÑOZ contra EL SISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS Y OTRO Magistrado Ponente: Dr. ALVARO TAFUR GALVIS Bogotá, D.C., tres (3) de febrero de dos mil cinco (2005). La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Álvaro Tafur Galvis, Jaime Araujo Rentería y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA en el proceso de revisión del fallo adoptado por el Juzgado Séptimo Civil Municipal y Dieciséis Civil del Circuito de Medellín, dentro de la acción de tutela instaurada por Alirio de Jesús Metaute Muñoz contra el Sistema de Selección de Beneficiarios –SISBEN- y el Hospital Pablo Tobón Uribe. I. ANTECEDENTES El señor Alirio de Jesús Metaute Muñoz como beneficiario del SISBEN nivel II, reclama la protección constitucional de sus derechos a la vida y a la salud, en cuanto no le han sido practicados los procedimientos quirúrgicos de bursectomía y colgajo, los cuales son indispensables para la recuperación de su estado de salud, por lo que su prestación se constituye para el actor en una urgencia vital. 1. Hechos 1.1 Al señor Alirio de Jesús Metaute Muñoz no le ha sido asignada una ARS, no obstante ser beneficiario del Sisben nivel II de estratificación con un puntaje de 44 y–folio 44, cuaderno primero del expediente. 1.2 El desplazamiento del accionante depende de una silla de ruedas. 1.3 El estado de inmovilidad del actor le generó una lesión sacular en zona sacra de unos 14 centímetros de diámetro, secretante sin mal olor. Posteriormente, la herida presentó ulceración y ésta aumentó de tamaño hasta formar bursa “bolsillo” grande en zona sacra –folio 19, cuaderno primero del expediente-. 1.4 El facultativo del Hospital Pablo Tobón Uribe que lo atendió el 8 de junio de 2004 en el servicio de urgencias, ordenó con carácter PRIORITARIO la práctica de una BURSECTOMÍA (Resección de la bursa) y ROTACCIÓN DE COLGAJO (remover parcialmente una zona de piel sana circundante a la lesión con el fin de cubrir el tejido expuesto) y HOSPITALIZACIÓN. -folio 5, cuaderno primero del expediente. 1.5 Para cuando fue emitida la orden para cirugía plástica requerida por el actor, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia no tenía contrato para la atención en salud de la población pobre y vulnerable del Departamento de Antioquia con el Hospital Pablo Tobón Uribe –fundación privada sin ánimo de lucro –folios 20 y 21, cuaderno primero del expediente-. 2. Material probatorio que obra en el expediente -Copia de la orden de servicio con carácter “PRIORITARIO” para bursectomía, colgajo y hospitalización, a nombre del actor y emitida por el Cirujano Plástico Juan Esteban Vargas del Hospital Pablo Tobón Uribe –folio 5, cuaderno primero del expediente-. -Copia de la certificación de vinculación al Sisben nivel II, expedida por el Departamento de Planeación de la Alcaldía Municipal de Medellín a nombre del señor Alirio de Jesús Metaute Muñoz –folio 6, cuaderno primero del expediente-.. -Copia de la “REMISIÓN DE PACIENTES SOLICITUD ORDEN DE SERVICIOS DE LA DIRECCIÓN SECCIONAL DE ANTIOQUIA”, diligenciada por el especialista SIS 412 A que atendió en el servicio de urgencias al actor, el 8 de junio de 2004 –folio 5, cuaderno primero del expediente-. -Copias de los documentos de carnetización que identifican al accionante como paciente del Hospital La María de Medellín y del Hospital Pablo Tobón Uribe –folio 7, cuaderno primero del expediente-. -DICTAMEN MÉDICO LEGAL ACCIÓN DE TUTELA RADICACIÓN INTERNA: 2004C-12383” rendido por el Médico Legista del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Noroccidente –Seccional Antioquia –Sede Medellín, luego del reconocimiento médico legal del paciente, Alirio de Jesús Metaute Muñoz, del que se resalta lo siguiente: i) el examen clínico muestra que el nombrado “[p]resenta una lesión sacular en zona sacra de unos 14 centímetros de diámetro, secretante sin mal olor”; ii) “es un paciente parapléjico que viene siendo manejado desde hace 3 – 4 meses por presentar una úlcera que aumentó de tamaño hasta formar bursa “bolsillo” grande en zona sacra” ; iii) el manejo ofrecido de bursectomía y colgajo son las medidas que llevan al cierre de la lesión crónica en el sacro y iv) “La falta de tratamiento perpetúa la enfermedad. Sin tratamiento se expone a riesgos de infección que se puede generalizar y llevar a la muerte, es necesario y se debe proceder en el corto plazo” –folio 19, cuaderno primero del expediente-. 3. La demanda El señor Alirio de Jesús Metaute Muñoz formuló acción de tutela contra el SISBEN y el Hospital Pablo Tobón Uribe, aduciendo que sus derechos fundamentales están siendo vulnerados en la medida en que “[e]l SISBEN, precisamente, establecido para prestar atención médica a las personas de escasos recursos, no autoriza la operación, cirugía plástica [de bursectomía y colgajo], aduciendo no tener contrato para tal atención con las entidades médicas idóneas para tal efecto”. Sostiene que desde hace aproximadamente 8 años recibió una herida con arma de fuego que le produjo una herida ESCARA SACRA que se caracteriza por su no cicatrización y cuyo tratamiento consiste en la práctica de una procedimiento quirúrgico, “hoy catalogado como cirugía plástica”. Que al haber empeorado su estado de salud con la ulceración de la herida y al observar que las instituciones que venían atendiendo su padecimiento (Unidad Intermedia del barrio Doce de Octubre y Hospital La María), no contaban con especialistas en cirugía plástica y tampoco le habían dado un tratado adecuado a su afección, acudió mutuo propio, al servicio de urgencias del Hospital accionado donde el especialista en cirugía plástica determinó que el único tratamiento para su padecimiento era la práctica de la cirugía plástica denominada BURSECTOMÍA Y RESECCIÓN DE COLGAJO. Por esta razón, presentó dicha orden médica al Hospital La María solicitando la autorización y realización del procedimiento que requiere, pretensión que le fue negada nuevamente con el argumento de que “con el Sisben cirujanos plásticos no hay”. Agrega (1) que hace un año y medio fue reclasificado por el SISBEN y estratificado un nivel más arriba (nivel II) “…porque donde vivía vendía mecatos, como una tiendecita pequeña”; (2) que cedió la explotación de la tienda y por ello desde hace un mes recibe $150.000 mensuales, dinero que reparte entre sus gastos y la manutención de sus dos hijos de 16 y 8 años; (3) que desde que empeoró su estado de salud depende de la ayuda que le brinda su hermana, con quien vive desde hace aproximadamente un mes; (4) que estudió “sólo (sic) hasta primero de primaria, me defiendo en la lectura y la escritura” y (5) que no trabaja debido a que es una persona inválida. Para finalizar asegura que dicha cirugía plástica se constituye en una urgencia vital, “(...) toda vez que de no realizarse o aplazarse en demasía puede ocasionar tal hecho un desenlace fatal o perjuicios mas (sic) graves a mi estado de salud, arriesgando por tanto la vida”. En consecuencia, solicita que se ordene al Sisben Sede Medellín que “expida la inmediata orden de operación quirúrgica, cirugía plástica, para restablecer si no total si en un alto porcentaje mis condiciones de salud, pues es el único medio preciso para que sane la herida ESCARA SACRA, y evitar una infección de graves consecuencias”. 4. Intervención pasiva 4.1 Gobernación de Antioquia –Dirección Seccional de Salud El Secretario Seccional de Salud de Antioquia, Felipe Aguirre Arias, mediante escrito del 19 de julio de 2004 contestó la presente acción, entre otros, en los términos que se siguen: “En este orden de ideas, como en el caso que nos ocupa el accionante ostenta la calidad de Vinculado, esto es, no tiene asignada ARS, deberá dirigirse al Centro de Salud más cercano, a fin de solicitar la atención que requiere. En caso de urgencia, cualquier IPS deberá prestársela sin necesidad de mediar orden de esta Seccional. Se le recomienda al señor ALIRIO DE JESÚS METAUTE MUÑOZ, no siendo su caso de urgencia, hacer uso de una de las entidades de la red, pidiendo cita previa con el Médico General, quien dada la pertinencia del caso lo remitirá al Médico Especialista”. 4.2 Alcaldía Municipal de Medellín La Administración municipal por intermedio del Subdirector de Metroinformación del Departamento Administrativo de Planeación intervino en el presente asunto para solicitar que se declare improcedente la presente acción, como quiera que “…el Departamento Administrativo de Planeación Municipal a través del SISBEN cumplió con sus funciones y clasificó al usuario con base en la información suministrada por éste, y su situación socioeconómica se encuentra consignada en la ficha 658404; además porque el SISBEN no tiene competencia para asignar ARS o brindar atención en salud [estas funciones corresponden a la Secretaría de Salud Municipal y a la Dirección Seccional de Antioquia, de acuerdo con el nivel de atención que el paciente requiera]”. 4.3 Hospital Pablo Tobón Uribe El Representante Legal de la institución, Andrés Aguirre Martínez, alega la improcedencia del amparo constitucional, argumentando que el Hospital no ha vulnerado derecho fundamental alguno del actor, toda vez que “entre el HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE, fundación privada sin ánimo de lucro y la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA no existe en la actualidad contrato para la atención en salud de la población pobre y vulnerable del Departamento de Antioquia. [Por ello,] nuestro Hospital, mientras no haya contrato, únicamente está autorizado por la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA para prestar los servicios de atención inicial de urgencias a su población vinculada o atender a los pacientes que son directamente remitidos por dicho ente territorial a nuestro Hospital”. 5. Decisiones judiciales objeto de revisión 5.1 Primera instancia El Juzgado Séptimo Civil Municipal de Medellín profirió fallo el 23 de julio de 2004, en el que negó el amparo constitucional solicitado por improcedente, en cuanto no se demandó a quien era responsable de la vulneración de los derechos fundamentales invocados. No obstante , en las consideraciones de la providencia señaló que “[h]a quedado sumamente claro que no dispone el accionante de otro medio judicial diferente de la tutela para obtener su protección de sus derechos fundamentales, habida consideración en la tardanza en la prestación del servicio al actor, persona afiliada al Sisben, situación que podría generar en el mismo, graves riesgos para la salud con resultados y consecuencias irreversibles, que pondrían en peligro hasta su propia vida, además se le está violentando su calidad de vida y su dignidad humana”. Por lo anterior, recomendó al señor Alirio de Jesús Metaute que acuda “en forma inmediata a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, organismo competente para ello, a fin de que sea remitido al médico (sic) General, quien dada la pertinencia del caso lo enviará al Médico Especialista, para que este (sic) revise y determine si requiere de “bursectomía y colgajo”, sugerida por el profesional en cirugía plástica del Hospital Pablo Tobón Uribe y Medicina Legal”. 5.2 Con la diligencia de notificación del fallo reseñado anteriormente, el actor deja constancia escrita de que impugna la decisión puesta en conocimiento, dada su inconformidad. 5.3 Segunda instancia En sentencia del 6 de agosto de 2004, el Juzgado Dieciséis Civil del Circuito de Medellín confirmó la decisión del A Quo, en relación a la improcedencia de la protección constitucional reclamada, pero en consideración a que la presente acción no se instauró contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, al ser la entidad responsable de asegurar la atención integral a quien reclama el amparo. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1. Competencia Esta Sala es competente para revisar el fallo de tutela reseñado, con base en la Constitución Política (arts. 86 y 241-9), en concordancia con el Decreto 2591 de 1991 (arts. 33 al 36) y en cumplimiento del auto del primero (1º) de octubre del año 2004, proferido por la Sala de Selección de Tutelas Número Diez de esta Corporación. 2. Materia sometida a revisión En el asunto objeto de revisión, los Jueces de instancia negaron la protección deprecada, al concluir que la acción no se instauró frente a la entidad responsable de la vulneración de los derechos fundamentales invocados, aunque reconocen que la falta de tratamiento de la enfermedad del actor afecta la calidad de vida y la dignidad humana y puede llegar a comprometer la vida misma del paciente. Sin embargo, solo se decide exhortar al accionante para que en calidad de beneficiario del Sisben nivel II, acuda a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia como responsable de su atención integral en el Régimen Subsidiado. Ahora bien, el SISBEN es un programa descentralizado de selección de potenciales beneficiarios del régimen subsidiado, cuya aplicación y operación compete a las entidades territoriales. Por el contrario, la competencia para asignar ARS o brindar atención en salud a los beneficiarios del Régimen Subsidiado está asignada a la Gobernación de Antioquia -Dirección Seccional de Salud, entidad que fue notificada mediante Oficio No. 1318 del 16 de julio de 2004, del auto admisorio y se pronunció respecto de la tutela, en escrito allegado al expediente el 21 de julio del mismo año, por lo que se entiende vinculada al presente trámite. En estas circunstancias, corresponde a esta Sala verificar la procedencia del amparo, al estar comprometido no solo el principio de la dignidad humana y el derecho fundamental a no ser objeto de tratos inhumanos crueles o degradantes, sino la vida misma del actor, en la medida en que los profesionales de la salud consultados, entre otros, el Médico Legista del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Sede Medellín, dictaminan que la úlcera sacra que padece el nombrado sea tratada inmediatamente a través de la práctica de una bursectomía y colgajo, so pena de llegar a perpetuarse la enfermedad exponiendo al actor al riesgo de una infección generalizada que puede llevarlo a la muerte. De modo que como se verá, los Jueces de instancia no podían limitarse a exhortar al actor a acudir a la entidad responsable de suministrar y autorizar la prestación que le fue ordenada sino conminar a la ente territorial a que en un plazo perentorio autorice y practique el procedimiento que requiere el tutelante, toda vez que el retraso en dicha prestación torna indigna la existencia y expone a un grave riesgo la vida misma del paciente. 3. Reiteración de jurisprudencia. Procedencia de la acción de tutela para el restablecimiento del derecho a la dignidad humana del actor La atención en salud como deber es “(…) una tarea programática de carácter social a cargo del Estado y de los asociados, quienes tienen la misión constitucional de establecer un sistema de seguridad y atención integral que permita a todos los ciudadanos acceder a los servicios de salud”. Así, el artículo 30 de la Ley 60 de 1993 asigna la responsabilidad de la ejecución de la política social de carácter asistencial de los sectores más pobres de la población colombiana[1] a los departamentos, municipios y distritos, a través del proceso de focalización del gasto social[2]. En el presente asunto se tiene i) que el Departamento de Antioquia –Dirección Seccional de Salud[3] es el ente territorial encargado de brindar la atención en salud al señor Alirio de Jesús Metaute, beneficiario del Sisben nivel II y ii) que el actor viene solicitando hace más de cuatro meses el suministro del tratamiento que ponga fin a la úlcera sacra con “bursa o bolsa”, cuyo tratamiento efectivo consiste en la práctica de una cirugía plástica denominada bursectomía y colgajo. El Estado Social de Derecho que se funde en el respeto de la dignidad humana (art. 1º C.P.) y en la conservación del valor de la vida (concebida como la garantía de existencia en condiciones dignas y justas -art. 11 y 12 C.P.- y no como una mera posibilidad de subsistencia[4]), garantiza la efectiva prestación del servicio de salud conociendo las reales circunstancias de salud de un afiliado y toma las medidas del caso para el suministro oportuno del tratamiento, contrario sensu, toda decisión de las entidades o instituciones de salud que someta al paciente a largas esperas para definir la práctica de procedimientos médicos ordenados o anteponga problemas administrativos, contractuales, económicos, o disposiciones de carácter legal para negar un tratamiento médico indispensable para el usuario, alejan al Estado de la cláusula “Social de Derecho” que lo define como el garante de los derechos y libertades individuales y promotor de toda la dinámica social hacia la efectividad de los mismos[5]. Por esta razón, lo que corresponde es adentrarse en establecer en cada caso particular si la intervención quirúrgica que requiere el usuario, bien sea afiliado o beneficiario, “tiene realmente el carácter estético o cosmético, o si, por el contrario, a pesar de su apariencia, guarda relación con un imperativo de salud considerado sustancialmente, pues habrá eventos en los que el tratamiento haya sido ordenado por los especialistas, no por razones de belleza o presentación externa, sino con el objetivo primario de curar una dolencia(...)”[6]. En contraste, instaurada la acción de tutela los jueces de instancia deben determinar si el servicio de salud solicitado fue ordenado bajo el criterio de que el procedimiento es el medio idóneo para poner fin o menguar las graves dolencias que afectan al paciente, bajo el entendido de que toda demora u omisión de las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, son formas de trato cruel que contravienen el principio de la dignidad humana[7]. Ahora bien, el Sistema de Selección de Beneficiarios –SISBEN es el conjunto de reglas, normas y procedimientos de los cuales se valen las administraciones municipales y distritales[8] para obtener información confiable y actualizada que permita diagnosticar socio económicamente el grupo poblacional que por sus condiciones de debilidad y vulnerabilidad deben pertenecer al régimen subsidiado de seguridad social[9]. Por ello, esta Corporación ha sostenido que ante la circunstancia de que instaurada una acción de tutela contra el SISBEN, deberá entenderse que en realidad ésta se dirige contra la administración el ente territorial responsable del proceso de focalización del gasto social, en consideración a que “(…) el SISBEN no es un ente jurídico ni una entidad prestadora de servicios de salud del Régimen subsidiado, por lo mismo no cuenta con capacidad jurídica para adquirir o generar obligaciones en su nombre”[10]. Así del requerimiento hecho por el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Medellín al Departamento de Antioquia –Dirección Seccional de Salud, para que se pronunciare sobre la demanda de tutela en estudio y el respectivo escrito de contestación arribado por ésta al expediente, la Sala concluye la vinculación de la Dirección Seccional al proceso. De modo que como el actor lleva más de cuatro meses solicitando la atención integral en salud que demanda su enfermedad, sin obtener resultado alguno y la Dirección Seccional no ha asignado ARS al nombrado, se concluye el incumplimiento del Departamento de Antioquia a través de la dirección en comento, sumado el hecho de que el dictamen rendido por el Médico Legista del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Sede Medellín Medicina Legal –Sede Medellín certifica que: “[el accionante] sin tratamiento se expone a riesgos de infección que se puede generalizar y llevar a la muerte, es necesario y se debe proceder en el corto plazo”, dicho ente territorial será conminado a prestar inmediatamente al accionante la atención en salud que demanda su patología. En conclusión las decisiones que se revisan tendrán que ser revocadas, en cuanto no le asistía razón a los Jueces de instancia para negar el amparo constitucional, en cuanto aún a pesar de que haber advertido la vulneración de los derechos invocados por el actor, y en su lugar la protección constitucional invocada por el Alirio de Jesús Metaute deberá ser concedida, como quiera que la cirugía plástica ordenada al mismo es el tratamiento idóneo para detener o menguar los malestares que impiden al actor vivir dignamente en sociedad y conservar su vida. III.- DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución, RESUELVE: Primero: REVOCAR por las razones expuestas en este Fallo, la Sentencia proferida el veintitrés (23) de julio de 2004 por el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Medellín, y en su lugar amparara los derechos a la salud en conexidad con la vida digna, del señor Alirio de Jesús Metaute Muñoz. En consecuencia, ORDENAR al Departamento de Antioquia –Dirección Seccional de Salud, que a través de las autoridades y entidades correspondientes, practique INMEDIATAMENTE la intervención quirúrgica denominada BURSECTOMÍA Y COLGAJO ordenada al actor, sin que le sea oponible condicionamiento alguno que retrase o impida dar cumplimiento a la orden aquí impartida. En igual sentido, ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que asigne al actor una ARS. Segundo. Líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Notifíquese, comuníquese y publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase. ALVARO TAFUR GALVIS Magistrado Ponente JAIME ARAUJO RENTERÍA Magistrado CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ Magistrada MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO Secretaria General [1] De acuerdo con la cartilla “RESULTADO ENCUESTA DE EVALUACIÓN SISBEN NIVEL MUNICIPAL”, elaborada por el Departamento Nacional de Planeación –Dirección de Desarrollo Social y Misión Social, la población objetivo de la encuesta SISBEN -nivel 2- “...son los pobres que no alcanzan a pertenecer a la pobreza extrema [o población de los pobres menos pobres extremos]...”. afirmación que se ajusta a la presunción de incapacidad económica que la Corte ha reconocido en cabeza de los beneficiarios del SISBEN. [2]Cfr. Sentencias T-723 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz y T-840 de 2004, M.P. Álvaro Tafur Galvis. [3] Artículo 4º Decreto 2357 de 1995 “por medio del cual se reglamenta algunos aspectos del régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud”. [4] Cfr. sentencia T-260 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. [5] Cfr. Sentencia C-506 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. [6]Cfr. Sentencia T-119 de 2000, M.P. José Gregorio Hernández Galindo. [7] Cfr. Sentencia T-102 de 1998, M.P. Antonio Barrera Carbonell. [8] Marco normativo dado por las Leyes 60 y 100 de 1993, y por el CONPES 22 de 1994. [9] Se pueden consultar entre otras, las sentencias T-1202 de 2001, T-270 de 2002, T-410 y 862 de 2002, especialmente, el Salvamento de Voto del Magistrado Eduardo Cifuentes Muñoz a la Sentencia T- 177 de 1999. [10] Cfr. Sentencia T-840 de 2004, M.P.Álvaro Tafur Galvis.