Sentencia T-064 de 2015

T-064-15 Sentencia T-064/15 ACCION DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIAS JUDICIALES-Requisitos generales y especiales de procedibilidad ACCION DE TUTELA CONTRA PROVIDENCIAS JUDICIALES-Improcedencia por cuanto no se desconoció precedente jurisprudencial en materia de falla médica en obstetricia, en proceso de reparación directa Referencia: Expediente T-4520399 Acción de tutela instaurada por la señora Tatiana Andrea Cárdenas Ospino contra la Sección Tercera, Subsección C, del Consejo de Estado. Magistrada Ponente: MARÍA VICTORIA CALLE CORREA Bogotá, D.C., trece (13) de febrero de dos mil quince (2015) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y, previas al cumplimiento de los requisitos y trámites legales y reglamentarios, ha proferido la siguiente SENTENCIA[1] En el proceso de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por la Sección Cuarta del Consejo de Estado el tres (3) de abril de dos mil catorce (2014) y, en segunda instancia, por la Sección Quinta del Consejo de Estado el treinta y uno (31) de julio de dos mil catorce (2014), dentro de la acción de tutela promovida por señora Tatiana Andrea Cárdenas Ospino contra la Sección Tercera, Subsección C, del Consejo de Estado. I. ANTECEDENTES 1. El diecinueve (19) de diciembre de dos mil trece (2013), la señora Tatiana Andrea Cárdenas Ospino instauró acción de tutela contra el fallo proferido el veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013) por la Sección Tercera, Subsección C, del Consejo de Estado, por cuanto a su juicio le violó sus derechos fundamentales a la igualdad, al debido proceso y al acceso a la justicia al absolver al Estado de responsabilidad por la muerte de su señora madre, Mónica Estella Ospino Beltrán, en una decisión en la cual: (i) desconoció su propia línea jurisprudencial en materia de falla médica en obstetricia, (ii) incumplió con su deber de motivación, (iii) se inhibió de señalar la causa de la muerte de la señora Ospino Beltrán, y (iv) dejó de aplicar la lex artis. El caso planteado en la tutela se fundamenta en los siguientes hechos: Sentencia del 26 de septiembre de 2013, expedida por la Sección Tercera, Subsección C, del Consejo de Estado –demandada en la tutela- 2. Mediante sentencia del veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013), la Sección Tercera, Subsección C, del Consejo de Estado resolvió una acción de reparación directa instaurada por el señor Francisco Cárdenas Gómez –padre de la tutelante- y otros contra el Instituto de Seguros Sociales y otros. Con la demanda pretendía una declaración de responsabilidad de la institución estatal referida, a causa de la muerte de la señora Mónica Estella Ospino Beltrán y de las lesiones sufridas por el menor Santiago Cárdenas Ospino, quienes son respectivamente la madre fallecida y el hermano de la hoy tutelante. La señora Mónica Estella Ospino murió el treinta (30) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998), dos días después de dar a luz a su hijo Santiago Cárdenas Ospino, quien nació en condiciones médicas que luego condujeron al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses a dictaminar que presentaba “secuelas de encefalopatía hipóxica isquémica neonatal: parálisis cerebral espástica. Epilepsia de difícil manejo. Retardo mental y del lenguaje”. En el proceso de responsabilidad, en primera instancia, la sentencia del doce (12) de noviembre de dos mil nueve (2009) del Tribunal Administrativo de Santander declaró responsable al ISS por la muerte de la señora Ospino Beltrán y por las lesiones que sufrió el menor Santiago Cárdenas Ospino al nacer. En segunda instancia, por medio de sentencia del veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013), la Sección Tercera Subsección C del Consejo de Estado modificó la decisión, entre otros puntos, en lo relativo a la condena del ISS por la muerte de la señora Estella Ospino. En la parte resolutiva de la sentencia –demandada en este caso- se puede leer: “Primero: EX[O]NÉRESE al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES (HOY ISS EN LIQUIDACIÓN) de responsabilidad administrativa y patrimonial por la muerte de MÓNICA ESTELLA OSPINO BELTRÁN, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia”.[2] 3. La decisión se fundó – según la Sección Tercera Subsección C del Consejo de Estado- en una regla de la jurisprudencia contencioso administrativa en virtud de la cual un asunto como el que estaba bajo examen debía resolverse conforme al régimen de “falla probada”. A la luz de este régimen, dijo, el Estado puede ser declarado responsable patrimonialmente de un daño “en la medida en que el demandante alegue que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización [y logre] acreditar los tres extremos de la misma: la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y ésta”[3]. Con base en estos criterios, en el caso concreto, en el fallo cuestionado se manifestó que no era jurídicamente posible declarar patrimonialmente responsable al Estado por la muerte de la señora Mónica Estella Ospino Beltrán, toda vez que en el proceso contencioso los demandantes no demostraron “que el daño ocasionado a la paciente Mónica Ospino provino de la atención brindada por el cuerpo de especialistas del Instituto de Seguros Sociales”. Y agregó que, “por el contrario, de las pruebas recaudadas se evidencia una eficiente, prudente y pronta prestación del servicio” que requería la señora madre de la hoy tutelante. 4. Los fundamentos de hecho de la decisión fueron en esencia los siguientes. El Consejo de Estado dio por probado que la señora Mónica Ospino murió el treinta (30) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998), a los dos días de nacer su segundo hijo, Santiago Cárdenas Ospino, fruto del segundo embarazo. Antes de nacer este último, desde el veinticinco (25) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998), la señora Ospino había presentado un cuadro clínico con diversas características, descritas en detalle en la providencia demandada. Sobre la base de diversos medios de prueba, la Sección Tercera Subsección C del Consejo de Estado extrajo tres conclusiones respecto de la atención y la forma en que murió la señora Ospino Beltrán. Primero, sostuvo que el historial médico de la paciente y los conceptos técnicos aportados al proceso evidenciaban que el personal del ISS “le prestó la atención oportuna y necesaria”, pues le hizo desde el comienzo un seguimiento médico y le practicó diversos estudios para determinar el foco del problema que presentaba. Segundo, dijo que según el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en concordancia con lo resuelto por el Tribunal de Ética Médica – Seccional Santander, la muerte de la señora Mónica Ospino no fue producto de un corte realizado durante la cesárea. Tercero y último, que según la necropsia practicada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, si bien el desenlace de la patología de la señora Ospino fue fatal –dice el Consejo de Estado en su Sección Tercera-, el resultado se debió a que “la [paciente] presentó [p]eritonitis generalizada ocasionada por la perforación del colon [y] fue tan agresiva y fulminante, que le ocasionó una falla orgánica multisistemática, como lo conceptuó el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses –Regional Nororiente. […] Siendo relevante señalar, que adicionalmente a la peritonitis que le generó el shock séptico a la paciente, esta padecía un cáncer en la región pancreática en estado metastásico, del cual no se tenía evidencia previa”. En suma, dijo: “[s]e puede concluir de lo antes expuesto, que de las pruebas obrantes en el proceso no se puede inferir la falla en la prestación del servicio médico, debido a que los actores no lograron probar que el daño ocasionado a la paciente Mónica Ospino provino de la atención brindada por el cuerpo de especialistas del Instituto de Seguros Sociales, por el contrario, de las pruebas recaudadas se evidencia una eficiente, prudente y pronta prestación del servicio, dando cabal cumplimiento a los planteamientos de la lex artis” (énfasis añadido). 5. Estas conclusiones sobre los hechos y la muerte de la señora madre de la hoy tutelante las extrajo el Consejo de Estado a partir de diversos medios de prueba: (i) la historia clínica de la paciente –hoja de urgencias, notas de enfermería, notas médicas-, (ii) declaraciones de tres profesionales de la medicina que participaron en el tratamiento de la señora Mónica Estella Ospino Beltrán, (iii) información y conclusiones contenidas en la epicrisis de la paciente, (iv) dictámenes forenses del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, (v) un fallo del Tribunal de Ética Médica sobre el proceder de los profesionales de la medicina que atendieron antes, durante y después del parto a la señora Ospino Beltrán. Dada su trascendencia para la valoración de los argumentos que presenta la peticionaria y debido a la significación que tienen en la sentencia cuestionada, se trascriben a continuación los siguientes apartes relevantes: 5.1. Historia clínica de la paciente –hoja de urgencias, notas de enfermería, notas médicas-: “[al proceso] se allegó la hoja de urgencias de la paciente Mónica Ospino Beltrán del 25 de marzo de 1998 – hora 2:000 p.m., cuando se decidió hospitalizarla en la ciudad de Barrancabermeja, ya que presentaba la siguiente sintomatología: ‘Paciente de 27 años de edad (ilegible) refiere presenta contracciones x lo que llama a su G.O y le prescribe brycanil le dijo que la llevaran al ISS para que la incapacitaran mientras él llegaba del congreso (ilegible)’. Una vez hospitalizada, la paciente no presentó mejoría a pesar del tratamiento que se le brindó, por el contrario sus síntomas se acentuaron y le diagnosticaron amenaza de parto prematuro, motivo por el cual fue remitida a la ciudad de Bucaramanga – Clínica Los Comuneros-, así consta en las notas de enfermería de los días 25 al 28 de marzo de 1998: ‘03-25.98. Ingresa paciente al Sx de urgencias por sus propios medios es valorada por el DR. (ilegible) el cual remite valoración x g.o (ilegible). (…) Ingresa pte bigestante al servicio de partos manifiesta contracciones esporádicas. 16:30 La valora el Dr. Beleño y ordena hospitalizar para tto con bricanyl. […] Pte refiere dolor bajito […] Pte que durante la noche (ilegible) dice haber tenido contracciones leves y esporádicas 03-26-98 Paciente en unidad afectada 6:50 Taquicardia […] 14 Pcte durante la tarde ha permanecido en reposo relativo xq la pte refiere que no puede miccionar en pato. Presenta mancha negruzca por vagina. RF presenta contracciones leves irregulares […] 21:00 Pte que vuelve y manifiesta tener taquicardia y dolor en hombro izq. Se le informa al Dr. Martínez el cual (ilegible) y ordena suspender bricanyl, y ordena beroten tab. […] Sangrado vagina oscuro (ilegible) III-27-98 uterina esporádica (…) 7:30 paciente manifiesta contracciones leves […] 9AM Ingresa pte en camilla con LEV permeables (250 cc) TA 120/70 P: 80x FCF: 148 x, la pte manifiesta dolor en cadera y contracciones esporádicas, presenta manchas de color café. Se asigna cama. […] 03-27-09 Recibo pte en camilla con LEV permeable (ilegible) manifiesta contracciones cada 15 minutos se le informa al G.O de turno quien habla con la pte y le explica el reposo que debe tener […] III-28-98 6:30 pte que fue valorada x G.O Dr. González el cual ordena suspender bricanyl amp y administrar indometasina 50 mg. […] 7AM Recibo pte orientada consciente (ilegible) que tiene contracciones seguidas (ilegible) ginecóloga valora y ordena ecografía (ilegible) Llegas reporte con tiempo de gestación 35 semanas el ginecólogo ordena reposo absoluto. 12:30 Pte llama y (sic) informa que sigue con contracciones seguidas y (ilegible) llama al ginecólogo y el viene valora pte y ordena traslado a B7ga con ecografía pte con contracciones y expulsando un poco sangrado (ilegible) […] 2/30 Presenta taquicardia Contracciones uterinas ocasionales Sangrado vaginal oscuro y escaso […] 14:45 Contracciones. Expulsión de tapón mucoso Embarazo *- 35 semanas Biometría fetal’ […] al no presentar síntomas satisfactorios frente al tratamiento dado, y la inminencia de un parto prematuro, se tomó la decisión de trasladarla a la ciudad de Bucaramanga, en donde se le podían brindar mejores condiciones al bebé que venía en camino y a su madre. […] una vez ingresa la paciente a la Clínica Los Comuneros [de Bucaramanga] el 28 de marzo de 1998 es atendida por el personal médico de la institución, entra a la sala de partos para que se le practique la cesárea y el mismo día nace hacia las 11:00 p.m. el niño Santiago Cárdenas: ‘28-03-98 23+30 R.N Procedente de sala de cirugía nacido por cesárea anterior –Nació meconiado- y deprimido – No figura apagar al nacer en H.C. Presenta cianosis leve peribucal y distal, frío, leve (ilegible) intercostal inferior auscultación C.P. sin sobre agregados hígado aumentado de tamaño y consistencia ligeramente amoratada.’ Una vez la señora Mónica Ospino Beltrán da a luz a su bebé, es llevada a una habitación para que se recupere de la cirugía (cesárea) que se le practicó, pues no se presentó complicación alguna durante la intervención quirúrgica, como lo demuestra su historia clínica. No obstante, en las horas siguientes a su intervención, la paciente empieza a presentar un cuadro clínico de deterioro general de su salud, ante lo cual los galenos inician una serie de exámenes para determinar la causa de tal situación. Las notas médicas de los 29 y 30 de marzo de 1998 informan lo siguiente: ‘(…) III-29-98 (…) Dx Hepatitis viral 1. Iniciar L.M 5cc/3h (…) 29-III-98 8:00 Cesárea a las 22:40 por RCIN Cesárea anterior Distendido palida diuresis 50cc/hora TA90/60 Abdomen (ilegible) distendido 9:55 Laboratorio CH TA (ilegible) Bun creatinina íleo de (ilegible) Lactato de ringer (…) Horas 14:15 Junta G.O turno […] DX: Hepatitis viral? Valoración por medicina interna (ilegible) (…) Encuentra paciente pálida consciente refiere hambre y sed (…) […] No lactancia (ilegible) 29-03-98 19:30 Valoro paciente en pos operatorio (20 horas por cesárea) (ilegible) según informa la paciente presentó dolor (ilegible) y en hombros después de la cesárea Se le realizó CH+- horas después de la cirugía y reporta (ilegible) lucocitos 5 Durante el día de hoy ha presentado empeoramiento de su estado general con dificultad respiratoria progresiva y distensión abdominal. Fueron solicitados nuevos exámenes que descartan sind. Anémico, hepatitis, la patología renal (…)’ […] Peri pancreática (…) Abdomen: distendido (ilegible) defensible uterina Herida normal Sangrado transvaginal escaso (ilegible) Plan: 1. Valoración por medicina interna 2. Rx de tórax 3. Dx de abdomen simple 4. Ecografía abd. 5. CH –glicemia- gases arteriales electrolitos (ilegible) 6. Traslado a la UVI […] Hoy mala respiración periférica (…) Rx de tóraz: Condensación en la base de HI EKG: taquicardia (ilegible) plaquetas 335.000 glicemia 112 creatinina 0.6 electrolitos 14 Dx: 1. Sepsis 2. Hemorragia basal izq. Embolismo de líquido amniótico 3. Pop cesárea 4. Deficiencia respiratoria secundaria a sepsis mexita (…) […] A las 23 horas con la colaboración de anestesiólogo se practicó intubación orotraqueal con tubo 7 ½ aplicando precisamente (ilegible) se conecta a ventilador con UT: 500 cc (…) la intubación fue rápida y sin problemas pero a los 5’ la pte presentó arritmia cardiaca consistente en (ilegible) se da masaje cardiaco se aplica adrenalina, atropina y la infusión de dopamina (ilegible) se logró actividad cardíaca. Se deja infusión de dopamina III-30-98 9:40 Dx sepsis abdominal –POP cesárea Líquido libre en cavidad (ilegible) Ante la inestabilidad de la paciente y previendo que el líquido que se observó sea pus se decide en conjunto con cirugía + G.O + UCI llevar de urgencia a cirugía Coordinación UCI 10:00 Problemas shock (séptico?) Falla orgánica múltiple P.O.P Cesárea Peritonitis secundaria de causa por aclarar (…) Se ha realizado valoración x: 1 G.O 2 Radiología 3 Cirugía general (…) 10:50 Paciente que ingresa a cirugía en cama en malas condiciones generales procedente de la UCI con tubo endotraqueal, sonda nasográstica –sonda vesical (…) 12:20 Recuento de compresas completo Termina procedimiento qco 30 3 98 12:45 Nota post gca Pte sepsis origen abdominal + F.O post (ilegible) + peritonitis generalizada secundaria a perforación de colon Laparatomía drenaje de peritonitis Colostomía en asa lavado de cavidad Cirujano Dr. Orlando Navas Ayudantes Dr. David Motta Dra. Gladys Pereira Anestesia Dr. Gustavo Solano (…) Múltiples paros cardiorrespiratorios de pre operatorio # 2 intra operatorio #1 y pos operatorio #1 Plan: 1. Traslado UCI (…) 13:15 Cirugía Pte en UCI presentó paro cardiorrespiratorio que no responde a manejo en UCI Autopsia M. Legal” 5.2. Declaración rendida por el Doctor Antonio José Gómez Serrano, quien valoró a la señora Ospino Beltrán en el pos operatorio: “PREGUNTADO: Por favor sírvase manifestar al despacho si tuvo conocimiento de los hechos que rodearon la muerte de la señora MÓNICA ESTELLA OSPINO, en caso afirmativo establezca en razón a qué motivo conoce de ello y narre todo lo que le conste y sepa al respecto. CONTESTADO: Yo le agradezco me d[é] la historia clínica puesto que yo sólo participé en la valoración correspondiente al pos-operatorio inmediato en la fecha del 29 de [marzo] de [1998]. El despacho le pone de presente la historia clínica al testigo el cual nos manifiesta: A las 8 de la mañana hice la evaluación en el piso 6 de un pos- operatorio inmediato según nota quirúrgica cirugía sin complicaciones, recuperándose de la anestesia y bajo los efectos de analgésicos como todo pos –quirúrgico inmediato, en este momento lo único que me llamó la atención fue la distensión abdominal que interpret[é] como un HILEO (sic) secundario a la cirugía y la presencia de una orina colúrica o hematúrica, por lo cual y teniendo en cuenta que en la valoración previa había un diagnóstico de retraso de crecimiento uterino con cifras tensionales ligeramente elevadas, de 130 a 90 siempre como aparece en un informe de la historia que hay un retraso de crecimiento intrauterino lo usual es que hay una patología que esté produciendo daño en la placenta algo lo está dañando puede ser una impertensión (sic) inducida por el embarazo o una impertensión (sic) preexistente u otra enfermedad sistemática que está produciendo deterioro en la madre ejemplo un tumor pero lo más frecuente es preclancia, solicité al laboratorio correspondiente a una preclancia una hipertensión inducida por el embarazo le solicite (sic) pruebas de función renal y acido (sic) úrico y orden hidratación, a las nueve y cincuenta hice una nueva valoración es decir una hora y cincuenta más tarde donde se encontró la contención estable adecuada diuresis es decir orina normal y se quedó en espera de laboratorio se pidieron a las ocho y llego a las dos de la tarde y ordene tramadol 50 miligramos para manejo del dolor. Anotó que toda paciente en un post-operatorio inmediato siempre estaba efectos de los analgésicos porque en el primer día post-quirúrgico todo paciente acusa dolor de moderado a severo en las primeras 24 horas de la cirugía, a las 14:15 en conjunto con el otro ginecólogo de turno revisamos las pruebas de laboratorio donde se encontró un cuadro hemático normal en lo concerniente a hemoglobina y plaquetas llamando la atención la presencia de un recuento leopositario muy bajo y la presencia de pigmentos piliares (sic) en orina con pruebas de función renal normal y pruebas de coagulación normales por lo que se sospechó una patología viral que son las que más frecuentemente producen disminución del recuento leucositario o glóbulos blancos, por tal razón solicité pruebas de función hepática y solicité valoración por el internista de turno esa es toda mi participación el proceso evolutivo siguiente (…) PREGUNTADO: Debemos entender por sus respuestas anteriores y lo manifestado en la contestación del llamamiento en garantía que usted considera que antes del a (sic) cesárea la paciente ya presentaba ruptura del colon sigmoide explique su respuesta. CONTESTADO. No la nota del cirujano describe una cesárea completamente normal sin ninguna complicación quirúrgica por tanto la perforación debió ocurrir posteriormente a la cesárea a menos que por omisión del cirujano saque el útero y se dé cuenta y revise el fondo por detrás del útero, yo como cirujano siempre saco el útero pero por técnica mía pero la mayoría de ellos cirujanos no lo hace (…) PREGUNTADO. Según la literatura médica al cuanto tiempo de perforado el colon se invade la cavidad abdominal. CONTESTADO. La perforación no tiene nada que ver con la extensión tumoral pero sí con la infección” 5.3. Declaración del Doctor David Motta Sepúlveda quien, según el Consejo de Estado, “le practicó la cesárea a la señora Mónica Estella”: “[a la paciente] se le practica cesárea, nace un niño a las 22:30, con apgar de 10/10, peso de 2.000 grs y líquido meconiado. La cesárea se describe como un procedimiento sin complicaciones. La paciente pasa a recuperación, a las dos y media de la mañana se informa de dolor de la paciente se recomienda diclofenaco y se solicita laboratorio (cuadro hemático). En la madrugada la paciente continúa con dolor y signos vitales estables, salvo un pulso de alrededor de 100-10. En la revista de la mañana, es valorada por el médico de turno Doctor ANTONIO GÓMEZ, quien solicita laboratorio completo: cuadro hemático, transaminasas, plaquetas, creatinina, ácido úrico y luego de examinar la paciente se encuentra con signos vitales estables, tensión arterial -/6. A las 9:30 hace una nueva valoración y anota diuresis 50 cms. Por hora, tensión arterial 120/70, pendiente exámenes de laboratorio esta valoración corresponde al 29 de marzo, 9:30 de la mañana. A las dos de la tarde, los ginecólogos de turno, Doctor Gómez y Doctor Meneses, revisan nuevamente la paciente y valoran los exámenes de laboratorio (…) Solicitan valoración por medicina interna y nuevo control de bilirrubina y transaminasas. Más tarde es valorada por medicina interna, quien encuentra una paciente pálida, consciente, refiere hambre y sed, tensión arterial 80/50, frecuencia cardiaca 128, frecuencia respiratoria 20, no itericia, abdomen blando, útero contraído, no consideró que había una hepatopatía y recomendó vía oral y observación, el Doctor ALFONSO CASTILLO. 29 de marzo: 7:30 de la noche: valorada por el laboratorio y encontró una paciente consciente, somnolienta, cianosis distal, frecuencia respiratoria 40 por minuto, con abdomen distendido sin peritastismo, herida ormal (sic), sangrado transvaginal escaso y con el diagnóstico de ileo paraclínico y tromboembolismo pulmonar solicita valoración por medicina interna, placa de tórax y abdomen, ecografía abdominal, nuevo laboratorio y traslado a la UCI. Se traslada a la UCI (…) se hace el diagnóstico de sepsis, neumonía basal por embolismo, insuficiencia respiratoria secundaria a la neumonía y acidosis mixta secundaria a la sepsis. A las 22:00 se valora nuevamente por ginecología, se dejan antibióticos, quinolonas, flagil, la placa de abdomen simple: no niveles hidroereos. A las 10:30: Se toman gases arteriales nuevamente en los que se observa un aumento de la acidosis mixta y se decide pasar a la ventilación mecánica (…) A las 23 con colaboración del anestesiólogo se practica intubación orotraqueal, se conecta a ventilador, la intubación fue rápida y sin problemas, presenta taquicardia central, se da manejo cardíaco, se aplicó adrenalina, atropina y se logra recuperar actividad cardíaca, se deja infusión de dopamina. El 30 de marzo a las seis de la mañana, se encuentra paciente en shock séptico, a las 9:40 se valora con el cirujano, se revisa la ecografía que muestra líquido en cavidad y ante la inestabilidad de la paciente, se decide en conjunto cirugía, ginecología y UCI, llevarla a urgencias. A las 19 (sic) de la mañana se hace reunión en la coordinación de la UCI con médicos y familiar, con los diagnósticos de shock, falla orgánica múltiple, peritonitis secundaria a perforación de colon sigmoide en borde antimesentrico de más o menos 1.3”. 5.4. Declaración del Doctor Orlando Navas Quintero: “Valoro la paciente el día 30 de marzo de 1998 a las nueve y cincuenta horas de la mañana en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde hay una paciente de veintisiete años de edad en post operatorio de cesárea por indicación obstétrica quien había presentado compromiso del estado general por lo que requirió manejo en la unidad de cuidados intensivos, al examen paciente en mal estado tensión arterial 97/50 frecuencia cardiaca 150 por minuto, frecuencia respiratoria con soporte de 22, abdomen distendido con salida de líquido verdoso por herida quirúrgica y ecografía abdominal que documenta abundante líquido intrabdominal. PREGUNTADO. Sírvase decirle a este despacho a qué le atribuye la existencia de líquido verdoso al que hace referencia. CONTESTO. Dos condiciones pueden presentar ese signo con infección de la herida quirúrgica o dos la manifestación de una peritonitis. (…) PREGUNTADO. Sabe usted la causa de la perforación del colon sigmoide. CONTESTO. Por la evolución macroscópica en vivo no es posible determinar la etiología de dicha perforación (…). PREGUNTADO. Según el grado de sepsis encontrado cuál era el tiempo aproximado de evolución, es decir, al momento de la parotomía (sic) hacia cuanto tiempo debió producirse la ruptura del colon. CONTEXTO. Determinar cuánto tiempo antes se ha producido la perforación no es fácil de determinar porque hay múltiples factores del paciente que pueden acelerar o retardar los síntomas de una peritonitis, usualmente hablamos de horas de evolución”. 5.5. Epicrisis de la señora Mónica Estella Ospino, suscrita el treinta (30) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998) por el Doctor Alejandro Uribe Carvajal, médico de la unidad de cuidados intensivos: “[p]aciente que ingresa a la institución remitida de Barrancabermeja en donde inició trabajo de parto prematuro con DX de retardo en crecimiento fetal, lo[s] familiares refieren que la paciente presentó en esa ciudad ruptura de membranas las cuales no lo habían hecho según nota de ingreso A.G.O de esta clínica y valoración previa de cirugía (G.O) la paciente fue llevada a cirugía en donde [se le] realizó cesárea sin ninguna complicación el producto único vivo de 2000gr. Que no presentó alteraciones. En el POP inmediato la paciente se hipotensiona de forma severa realiza dificultad respiratoria por lo que es traída a la UCI en donde se evidencia una acidosis metabólica en fase co compensación, los parámetros de ventilación antes de la intubación se llevaron a sus más altos requerimientos sin lograr la estabilidad por lo que se decide realizar intubación orotraqueal con la asistencia de anestesia. Dr. Rodríguez. La paciente se conecta a ventilación mecánica en vien[tr]e. Modalidad asistida en donde la paciente realiza frecuencias de 20 por minuto con programación de 12 se toma unos gases arteriales que muestran la acidosis respiratoria a la mejoría. La inestabilidad hemodinámica continua se da soporte con dopamina que requiere a d[ó]sis máximas de 15 mcg/k/mint., sin lograr estabilizarla se decide iniciar goteo de adrenalina para tratar de bajar la dopamina la (sic) no se logra incluso a la adrenalina hay la necesidad de incrementarla a dosis tope 0.4mcg/k/mint., se decide que el cuadro ha sido muy agresivo se toma ecografía abdominal y pélvica a la que muestra que hay abundante líquido en la cavidad abdominal se pide valoración por cirugía y G.O. quienes deciden en conjunto con la UCI pasar a cirugía a explorar lo que se realiza en forma urgente en donde la inducción anestésica la paciente realiza paro cardíaco se da masaje externo se logra sacar del paro que lo realiza en otra ocasión antes de iniciar la Cx y dos veces más en el POP y trans O.P según refieren en el acto quirúrgico la paciente se mantiene sin tensión arterial con dosis máximas de adrenalina y atropina sale de cirugía y es traída a UCI a donde llega en paro cardiaco se inician maniobras por más de 15 minutos sin encontrar respuestas a estas se suspenden dando por fallecida a la paciente. Los hallazgos operatorios fueron pus en cavidad abdominal en aproximadamente 4000 cc y una perforación de colon sigmoide. El DX de muerte, sepsis de origen abdominal con perforación de sigmoide. POP cesárea. La paciente es llevada a la morgue para realizar levantamiento de cadáver sugerido por el cirujano de turno Dr. Navas”. 5.6. La necropsia realizada por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Regional Nororiente, el día primero (1º) de abril de mil novecientos noventa y ocho (1998): “CAVIDAD ABDOMINAL PERITONEO, MESETERIO (sic), RETROPERITONEO: Adherencias interasas. Abundante líquido ascítico. Material purulento en cavidad. LENGUA, FARINGE, ESOFAGO, ESTOMAGO, INTESTINOS Y APENDICE: Lengua, faringe estómago y apéndice: sin alteraciones. Petequias en pared esofágica. Estómago sin alteraciones. HÍGADO, VÍAS BILIALES: Hígado congestivo, aumentado de tamaño. Vesícula y vías biliales (sic) sin alteraciones. PÁNCREAS: En región pancreática se aprecia masa amarillenta de 6x6 cms de contenido lechoso. (…) ÚTERO, ANEXOS: Útero aumentado de tamaño, de color pardo. Trompas pardo oscuro. Ovarios pardos de 4x2, 5cms. (…) CONCLUSIÓN: Adulto del género femenino, que según acta de levantamiento falleció luego de cesárea y laparotomía, con diagnóstico de peritonitis secundaria a perforación de colon. Como hallazgos positivos a la necropsia: colostomía izquierda, peritonitis generalizada, edema pulmonar, congestión visceral, masa peri pancreática. Correlacionando los hallazgos de necropsia y los aportes de acta de levantamiento, se concluye como muerte natural una falla orgánica multisistémica por sepsis debida a peritonitis.” 5.7. Estudio de patología forense realizado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el catorce (14) de agosto de mil novecientos noventa y ocho (1998): “DIAGNÓSTICO HISTÓRICO: 1. ADENOCARCINOMA METASTÁSICO 2. PERITONITIS 3. CONGESTIÓN VISCERAL” 5.8. Sentencia del Tribunal de Ética Médica – Seccional Santander, expedida el 6 de noviembre de 2004, en la cual se declaró, de acuerdo con el Consejo de Estado, “que no existía mérito para formular cargos por violación de las normas ética médica a los Dres. Adolfo Martínez Sánchez, David Motta Sepúlveda y Orlando Navas Quintero, por cuanto el diagnóstico, manejo e intervención que se le brindó a la paciente fue el adecuado”. Dice el fallo: “[respecto de la señora Mónica Estella Ospino] Tanto el diagnóstico, manejo y reintervención que el Servicio Gineco-obstetra de la Clínica Comuneros brindó a esta paciente, fue el adecuado, correcto y el que se sigue con alguien en sepsis, shock séptico y falla multiorgánica. Desde el acto quirúrgico hasta su traslado oportuno a la UCI la paciente fue valorada en 7 oportunidades. Su intervención quirúrgica a tiempo y las maniobras de reanimación fueron las acostumbradas en estos casos de pario cardio-respiratorio. (…) El estudio de patología forense, de la autopsia practicada a la señora MONICA OSPINO reveló como dato importante, en los ganglios linfáticos, el siguiente reporte ‘se aprecia metástasis de adenocarcinoma con células cilíndricas ciliadas a ganglios peri pancreáticos’ (…) Desafortunadamente, Patología Forense no nos dice nada de la perforación y su rafia. No hicieron múltiples cortes anatomo-patológicos, que nos hubiesen aclarado el origen de la perforación. ¿En todo el intestino grueso o el delgado, no había otra u otras perforaciones? ¿Habría algún foco de necrosis que estaba comenzando a perforarse? ¿Existía en toda la extensión colónica, alguna neoplasia, primaria o metástasis? Ahora cabe preguntarse, ¿Dónde estaba la neoplasia primaria? En la autopsia no se encontró el primero. (…) Faltaron más cortes en el páncreas, para haber buscado exhaustivamente el primario. A veces el cáncer de páncreas es muy elusivo y reducido a áreas pequeñísimas”. 6. Por su parte, en lo que se refiere a la pretensión de responsabilidad por las lesiones que sufrió en su estadio neonatal el menor Santiago Cárdenas Ospino, el Consejo de Estado advirtió que estaban debidamente probados los tres elementos necesarios para conceder una reparación directa. En su caso, tras nacer “con unas especiales condiciones de salud”, ya que era entre otras “un bebé prematuro”, resultaba necesario que se le ofreciera “inmediatamente un servicio especializado” para poder concluir que su tratamiento médico fue diligente. No obstante, se observó a partir de las pruebas que hubo “una falla en la prestación del servicio médico brindado al menor” pues trascurrieron dos días, antes de que se decidiera por parte del personal médico tomar medidas “tendientes a mejorar la deficiencia respiratoria que venía presentando Santiago”. Fue entonces “sólo cuando [los médicos] observaron que el estado del paciente era crítico, [que] se decidió remitirlo a una institución que le prestara los servicios que Santiago requería por su especial condición”. Así, el daño, la falla y la causalidad entre ambos se probaron en ese caso. La acción de tutela que origina este proceso 7. Contra el fallo recién referido se instauró la tutela que origina este proceso, sólo en cuanto a la exoneración de responsabilidad por la muerte de la señora Mónica Estella Ospino Beltrán. En concepto de la hija de esta última, la tutelante Tatiana Cárdenas Ospino, en la sentencia del veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013) la Sección Tercera del Consejo de Estado (i) desconoció su propia línea jurisprudencial en materia de falla médica en obstetricia y en esa medida incurrió en un defecto sustantivo que a su turno la condujo a cometer un defecto fáctico; (ii) incumplió con su deber de motivación; (iii) se inhibió de señalar la causa de la muerte de la señora Ospino Beltrán y (iv) dejó de aplicar la lex artis. Por estos defectos, violó sus propios derechos fundamentales al debido proceso, a la igualdad y a acceder a la administración de justicia. Como fundamentos de sus alegaciones presentó los que se sintetizan a continuación: 7.1. Supuesto desconocimiento de la jurisprudencia sobre responsabilidad por falla médica en obstetricia. En criterio de la accionante, en materia de responsabilidad del Estado por falla médica en la prestación de servicios de obstetricia, la jurisprudencia del Consejo de Estado conserva una línea “en la que se rechaza la responsabilidad objetiva, y se acoge la prueba indiciaria. El indicio lo constituye la normalidad en la salud de la gestante y luego, [si] inexplicablemente aparecen enfermedades, lo que lleva a considerar por inferencia que hay una conducta negligente”.[4] Considera que esta postura jurisprudencial fue desconocida por la Sección Tercera en el caso de la pretensión de responsabilidad por la muerte de su señora madre. Dice que la señora Mónica Ospino falleció tras la intervención médica en el nacimiento del menor Santiago Cárdenas, a pesar de que no presentó problemas de ninguna naturaleza durante su embarazo. Fue en el procedimiento de cesárea que –en su opinión- un médico adscrito al ISS le “perfora (sin darse cuenta) el intestino a mi mamá”. Señala entonces lo siguiente sobre los indicios: “En ese procedimiento, en esa cesárea, el doctor Motta, le perfora (sin darse cuenta) el intestino a mi mamá Mónica. El debate jurídico giró en torno al origen de la perforación y al tratamiento médico dado a mi mami para advertir lo que había pasado y darle una solución. Lo advirtieron cuando después de 24 horas de síntomas, por fin le realizan una ecografía abdominal pélvica, donde observan abundante líquido en la cavidad abdominal; le hacen la cirugía exploratoria encontrando 400 cc de pus en su cavidad abdominal y la perforación del colon sigmoide. […] La Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado, en su decisión del 26 de septiembre […] no parte ni menciona, ningún indicio con relación al tratamiento de obstetricia que fue la única razón de ser para que mi mami Mónica acudiera, a la atención del ISS como arriba se demostró y para citarle unos cortos ejemplos, se repite: 1. Indicio de cambio de droga: sin explicación alguna el 25 de marzo de 1998, de BRYCANIL a BEROTEC, está en la Historia Clínica de Barrancabermeja, que puede verse a Folios 23/51 de Expediente principal. Y ahí es donde le pronostica el riesgo de parto. 2. Indicio de retraso en la cesárea: mi mamá, rompe fuente (expulsión del tapón mucoso) a las 2 y 45 de la tarde 28 de marzo, y le diagnostican cesárea urgente pero sólo se la practican a las 10 de la noche de ese mismo día, es decir después [de] siete horas. 3. Indicio del excesivo tiempo en ubicar el diagnóstico + sintomatología (-) la realización de ecografía, como lo señala su historia médica. Pero desde las 2:30 a.m. del día 30 de marzo, el doctor MOTTA le observa el abdomen distendido. Lo mismo que a las 8:00 a.m. del 29 de marzo, pero solo hasta las 2:15 de la tarde, con una Junta de turno. Junta de turno para revisar los exámenes de laboratorio; se toman dos determinaciones, una descartar la hepatitis viral y dos, valoraciones por medicina. La siguiente anotación se registra a las 7:15, de la noche, cuando es ingresada [a] la UCI, [y] se consigna: ‘recibimos paciente en Sala de partos en camilla, se observa pálida, consciente, trae sonda vesical eliminados 100 cc de orina amarillo concentrado. TA 139/71, se observa con cianosis entre uñas y dedos, se aplica 02.5 litros. Trae LEV permeables, ausencia de sangrado vaginal, herida quirúrgica cubierta por apósito seco’. 4. Esta anotación de la Historia clínica, no es tenida en cuenta en la transcripción que se hizo en la sentencia del 26 de septiembre del H. Consejo de Estado. ‘Valoro paciente en pos operatorio (20 horas pos cesárea) (ilegible poscesárea) según informa la paciente presentó dolor epigástrico y en hombros después de la cirugía. Se realizó CH más o menos tres horas después de la cirugía y reporta Hb 10.06 y Hto con leucocitos. Durante el día de hoy ha presentado empeoramiento de su estado general con dificultad progresiva distensión abdominal’”. 7.2. Falta de motivación. En la acción de tutela se sostiene igualmente que la Sección Tercera del Consejo de Estado no motivó adecuadamente sus valoraciones probatorias. Señala especialmente el hecho de que en la Epicrisis que se le practicó a la señora Mónica Ospino Beltrán se le encontró como hallazgo post operatorio “pus cavidad abdominal en aproximadamente 400 cc” y además de eso “una perforación del colon sigmoide… sepsis de origen abdominal con perforación del colon sigmoide”. A juicio de la accionante, esto último en especial “indica que algo pasó en ese procedimiento (cesárea)”, pues una lesión de esa naturaleza debe tener alguna explicación en la intervención que se le practicó. Al respecto, dice que el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses formuló dos hipótesis que –en opinión de la peticionaria- “no pudo sustentar científicamente”. La una, es que su señora madre, Mónica Ospino Beltrán, tenía cáncer de páncreas no diagnosticado con antelación a su embarazo, el cual le ocasionó la lesión. No obstante, el cáncer no pudo haber sido el causante de la lesión en el colon, pues “su arquitectura está histológicamente conservada [es decir, que no se desplegó a otros órganos], según el mismo informe histopatológico”. La segunda hipótesis, es que la paciente tenía un parásito no clasificado el cual, según el Consejo de Estado, “pud[o] ser [e]l origen primario de la perforación intestinal, una inmigración larvaria visceral”. Lo cual tampoco podía –a juicio de la actora- considerarse como suficiente para exonerar de responsabilidad al ente estatal. Dice, para sustentar su discrepancia con esta conclusión probatoria: “este punto, constituye otra flagrante causal de procedibilidad de la acción de tutela, porque hay un claro error fáctico, por falta de valoración; […] el juzgador no valoró, debiendo hacerlo. [L]astimosamente el Juzgador, no valora en casi toda la providencia: de la declaración de los médicos, por ejemplo, trascribe sus palabras pero no dice del por qué lo convencen; de dónde obtiene su sinceridad (la de los galenos), o la verosimilitud del contenido de sus palabras; por qué les cree […]. Igualmente, es insuficiente la motivación que da el sentenciador para concluir se cumplió con el principio de integralidad que enmarca el derecho a la salud. [¿D]ónde está el análisis de que esos medicamentos, exámenes diagnósticos y supuesto seguimiento fueron los adecuados?”. 7.3. Supuesto defecto por haberse abstenido, como juez de responsabilidad del Estado, de señalar la causa de la muerte de la señora Mónica Ospino. La accionante considera además que ni el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, ni los médicos adscritos al ISS, ni tampoco el Consejo de Estado, lograron determinar cuál fue la causa de la muerte de su señora madre, Mónica Ospino Beltrán. La pretensión de responsabilidad se edificaba sobre la base de que “fue en la cesárea, como único procedimiento por el que mi mamá ingresa al ISS, donde necesariamente se presentó la ruptura del colon sigmoide y que el fallador”. A juicio de la tutelante, había suficientes indicios de que fue en la cesárea donde ocurrió la lesión, y de que fue esta la que desencadenó la muerte. Si bien no había una prueba directa de estas conclusiones (como por ejemplo una grabación audiovisual), no es posible hacer depender la responsabilidad de que se presente una evidencia así, dada la imposibilidad de practicarla y obtenerla en la época en que ocurrieron los hechos. Luego, al no probarse que hubiese sido otra la causa, debía tenerse como evidencias los indicios de que fue a causa del procedimiento operatorio que se produjo la perforación del colon. No obstante, en su concepto, el Consejo de Estado falló de otro modo: “El Honorable Consejo de Estado, en su Sección Tercera sub sección C, en su fallo del 26 de septiembre de 2013, sencillamente, evadió el tema. Simplemente, manifestó que los actores no probamos que el daño ocasionado a Mónica Ospino provino de la atención brindada por el Cuerpo de especialistas del ISS; y que por el contrario de las pruebas recaudadas se evidencia una eficiente, prudente y pronta prestación del servicio, dando cabal cumplimiento a los planteamientos de la lex artis. [P]ero […] no concluyó, no reconoció, de qué murió mi mamá Mónica Ospino. [S]i murió por la existencia del parásito ‘anónimo’ o de cáncer, no lo dijo el Honorable Consejo de Estado y mucho menos explicó una razón. […] No se pregunta qué le produjo ese parásito, acaso no serían 4000 cc de pus, producto de una ruptura del colon sigmoide en una lesión ocurrida seguramente por accidente, pero ocurrida en el único procedimiento que se le realizó […]. Viola mi derecho a la justicia, el hecho de que el sentenciador, obviando inferencias y deducciones lógicas, no reconozca […] que mi mamá murió a consecuencia de la lesión en su colon producida en el procedimiento de cesárea y deje en el aire la razón que le causó su deceso”. 7.4. Violación de la lex artis. Sostiene la tutelante además que la Sección Tercera del Consejo de Estado desconoció en su providencia la lex artis, por varios motivos: primero, consideró como normal la realización de la cesárea sin advertir el origen de la falla orgánica multisistémica que presentaba la paciente; segundo, dio por cierto que el estado del útero impedía al médico acceder al intestino y perforarlo como fruto de un hecho culposo; tercero, no tomó en cuenta que el pus en la cavidad abdominal fue lo que produjo la perforación, y no la migración larvaria que fue producto y no causa de la misma; cuarto, sostuvo que se le había garantizado a la señora Ospino el derecho a un diagnóstico, cuando en realidad se omitieron exámenes diagnósticos. Este cuestionamiento lo fundamenta esencialmente del siguiente modo: “La lesión del colon es una complicación quirúrgica. No hay explicación diferente, lógica y explicable medicamente de ruptura del colon en paciente joven en pop inmediato de cesárea, que no sea iatrogénica. [E]l colon tiene 4 capas de tejido [q]ue protegen completamente toda la estructura. No hay que analizarlo mucho, para concluir con la obviedad, de que el colon no es tan sensible, como para que se rompiera de la noche a la mañana. La ruptura del colon tiene que obedecer a una lesión traumática. No es cierto que el útero se disponga de una forma tal que esconda los intestinos como para que sea imposible su lesión, mírese la longitud del colon sigmoide que va de 12 a 60 cms de longitud […] lo cual hace que la porción intraperitoneal del colon en este segmento pueda ser tan grande que ocupe cualquier parte de la cavidad abdominal ya sea con embarazo o sin él. Además del aumento de tamaño del útero había anatomía alterada por cesárea anterior de su primer embarazo por lo que sí era posible o no descartable el acceso por parte del ginecólogo al intestino. [S]e viola [l]a ley de la ciencia médica [c]uando se toma una consecuencia, como causa de la patología; pues decir después de encontrarse 4000 cc de pus que es evidentemente materia fecal y además, encontrarse roto el colon sigmoide; decir, o concluir que fue la migración larvaria visceral la que produjo la ruptura del colon, es mirar el mundo al revés. [Además] a mi mami Mónica el 29 de marzo de 1998, [s]e [le] omitieron exámenes diagnósticos dentro de un margen de tiempo absolutamente razonable [de] acuerdo a la sintomatología que ella presentaba”. 8. Con base en estos argumentos, la señora Tatiana Cárdenas Ospino solicita dejar sin efecto la sentencia del veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013), en lo referente a la imputación en el caso de su señora madre, Mónica Estella Ospino Beltrán, para que el accionado decida conforme a la dignidad de los hijos de la mujer fallecida y, dentro del margen derivado de la línea jurisprudencial sobre la materia, con arreglo a las pruebas indiciarias que a su juicio demuestran de forma razonable las fallas del servicio médico prestado a la señora Ospino Beltrán. Respuesta de la autoridad judicial accionada, del Ministerio del Trabajo y del Instituto de Seguros Sociales –en liquidación 9. La tutela le correspondió por reparto a la Sección Cuarta del Consejo de Estado, autoridad que la admitió y ordenó notificarle, entre otros, a la Sección Tercera de la misma Corporación, al Ministerio del Trabajo y al Instituto de Seguros Sociales –en liquidación-. Las contestaciones se sintetizan enseguida: 9.1. Sección Tercera del Consejo de Estado solicita negar la tutela. Sostiene al respecto que la tutela no revela en primer lugar que plantee un asunto de evidente relevancia constitucional, pues la sentencia demandada la expidió un juez competente, dentro del procedimiento previsto, con arreglo a las normas vigentes, y sin desconocer el derecho de defensa. En segundo lugar, agrega que la tutela tampoco cumple el requisito de inmediatez, pues la accionante tardó cerca de dos (2) meses para presentar el amparo. Por último, se pronuncia sobre los argumentos de fondo. De un lado, manifiesta que no se desconoció el precedente judicial sobre la materia. Se refiere en particular a los pronunciamientos expresamente mencionados por la tutelante en respaldo de sus cargos, y dice que ninguno de ellos fue violado o ignorado, así: - Sentencia del veintidós (22) de abril de dos mil dos (2002), Exp. 13675. Señala que para la época en la cual se expidió dicha providencia (2002) prevalecía un régimen de responsabilidad regido por los postulados de falla presunta, tesis bajo la cual bastaba con demostrar dos elementos para extraer una conclusión de responsabilidad del Estado, a saber, el daño y la relación de causalidad, sin necesidad de acreditar una conducta irregular de la administración. En el caso concreto de la señora Ospino Beltrán no se desconocieron las implicaciones de dicha doctrina, sino que se dio por probada la diligencia y cuidado del ente demandado. Además, los actores, teniendo la carga de probar que la entidad no prestó la debida atención médica a la paciente, se abstuvieron de emplear todos los medios probatorios otorgados por la ley para satisfacerla. - Sentencia del 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772. En esta providencia, según el Consejo de Estado, “a diferencia de lo que dice la accionante en la tutela”, se señala la necesidad de acudir a los medios probatorios existentes con el fin de demostrar la falla en la prestación de un servicio médico. En ese contexto se observó que los indicios pueden cobrar vital importancia, pero específicamente “en aquellos casos en que dichos medios indiquen que un determinado resultado, procedimiento o intervención fue contrario a lo que se esperaba”, o cuando el ente demandado “se niegue o sea renuente a aportar por ejemplo la historia clínica del paciente, y cuando de los dictámenes oficiales rendidos por las entidades competentes se evidencia una falla en el servicio”. Por lo cual, en el caso de la señora Ospino Beltrán “no h[abía] lugar a indicios, ya que de las pruebas directas obrantes en el material probatorio del sub lite, [fuer]on suficientes parta que en la sentencia recurrida se llegara a la conclusión de que no se configuró una falla en la prestación del servicio médico”. - Sentencias del once (11) de mayo de dos mil seis (2006), Exp. 14.400, y del veintiséis (26) de marzo de dos mil seis (2006), Exp. 16.085. En esta providencia, el Consejo de Estado ciertamente admitió la posibilidad de demostrar la relación de causalidad entre el daño y la presunta falla del servicio por medio de indicios. No obstante, por tratarse estos de una prueba indirecta, deben ceder en importancia ante la prueba directa, como ocurrió en el caso bajo examen. En el proceso de responsabilidad por la muerte de la señora Ospino Beltrán obraban en el expediente “dictamen pericial, testimonios, historia clínica, concepto del Tribunal de Ética Médica, que acredita que la muerte de la señora Mónica Estella Ospino Beltrán se presentó por causas naturales no atribuibles a la cesárea practicada”. La Sección Tercera señala también que en la sentencia demandada no hubo un defecto derivado de la falta de motivación, o de la falta de señalamiento de la causa del fallecimiento de la señora Mónica Ospino Beltrán. La decisión, para empezar, se sustentó a su juicio “de manera extensa, clara y comprensible”. Tampoco cabe aducir un error por haberse abstenido, como juez, de indicar cuál fue la causa del deceso de la señora Ospino, pues “no es competencia de esta Corporación señalar las causas de la muerte de un paciente, en primer lugar, porque quienes toman las decisiones son abogados, no médicos [y] en segundo lugar, porque es deber del demandante demostrar a través de los medios probatorios que la causa de la muerte de su familiar fue una falla médica ocasionada por la falta o indebida prestación del servicio de salud”. Finalmente, señala que existe en el examen de responsabilidad por la función médica una presunción de seguimiento de la lex artis, lo cual no fue desconocido en el asunto que origina esta acción de tutela. 9.2. El Ministerio del Trabajo solicita declarar improcedente la tutela en lo que respecta a esa cartera, por cuanto no tiene legitimidad en la causa por pasiva y sus funciones no se relacionan con las pretensiones del amparo. Aparte, el ISS en liquidación es una Empresa Industrial y Comercial del Estado que goza de personería jurídica y autonomía administrativa y financiera, y está vinculada al Ministerio de Salud y Protección Social, según el Decreto 4107 de 2011. 9.3. El Instituto de Seguros Sociales –en liquidación- solicita negar la tutela. Invoca en primer término la falta de legitimación en la causa por pasiva del Instituto en el presente proceso, pues no es la entidad competente para resolver la solicitud promovida por la accionante. Asimismo, sostiene que en el caso bajo control no se está ante una tutela que cumpla con todos los requisitos generales y específicos de procedibilidad. La sentencia fue expedida por órgano judicial competente y dentro de los procedimientos previstos en la ley. El Consejo de Estado absolvió de responsabilidad patrimonial al demandado sobre la base de las pruebas y con arreglo a una motivación razonable, de modo que no hubo violación de los derechos fundamentales que reivindica la actora. Decisiones de tutela sujetas a revisión 10. La Sección Cuarta del Consejo de Estado, mediante fallo del tres (3) de abril de dos mil catorce (2014), declaró improcedente la tutela. Tras hacer un recuento de los hechos considerados como relevantes por la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado, advirtió que las conclusiones probatorias y jurídicas extraídas en la sentencia se ajustaron a los medios de prueba, además porque los actores no allegaron medios de convicción que demostraran que a la señora Mónica Ospino se le hubiesen realizado mal los procedimientos o que se le hubieran dejado de suministrar los medicamentos y prestaciones necesarias para tratar de salvarle la vida. Indicó asimismo que la tutela invocaba un desconocimiento del precedente horizontal, pero sin exponer con suficiencia el contenido de los fallos que consideraba vinculantes para el caso. Aparte, sostuvo no haberse mostrado con argumentos en la acción que la Sección Tercera del Consejo de Estado hubiera adoptado una decisión caprichosa o arbitraria, ni tampoco que este sea un asunto de derechos fundamentales más que una tercera instancia en un proceso de responsabilidad patrimonial. 11. Impugnado el fallo, en segunda instancia lo modificó la Sección Quinta del Consejo de Estado, mediante sentencia del treinta y uno (31) de julio de dos mil catorce (2014). En lugar de declararlo improcedente, decidió negar de fondo el amparo. Dijo que en la sentencia cuestionada no se incurrió en defecto sustantivo, fáctico o en desconocimiento del precedente toda vez que, por el contrario, se analizaron los extremos del litigio y se justificaron de manera razonada las conclusiones de hecho y de derecho. La Subsección C de la Sección Tercera –a su juicio- mostró desde un comienzo que el régimen a aplicar sería el de falla probada, y en concordancia con esta premisa resolvió de forma consistente el asunto. El amparo parece más orientado, en este caso, a abrir un debate de instancia, para revivir asuntos que son propios de un juez natural y escapan al proceso de tutela. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia 1. Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos en el trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3, y 241, numeral 9, de la Constitución, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. Reiteración de jurisprudencia. Procedibilidad de la acción de tutela contra providencias judiciales 2. La acción de tutela es un medio de protección de derechos fundamentales cuando “resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública” (art. 86, C.P.). La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha interpretado que esta disposición autoriza promover el amparo contra todas las autoridades, incluidas judiciales, cuando violen o amenacen derechos fundamentales. Así lo indicó la sentencia C-543 de 1992:[5] “[…] nada obsta para que por la vía de la tutela se ordene al juez que ha incurrido en dilación injustificada en la adopción de decisiones a su cargo que proceda a resolver o que observe con diligencia los térmi­nos judiciales, ni riñe con los preceptos constitucionales la utilización de esta figura ante actuaciones de hecho imputables al funcionario por medio de las cuales se desconozcan o amenacen los derechos fundamentales, ni tampoco cuando la decisión pueda causar un perjuicio irremediable, para lo cual sí está constitucionalmente autorizada la tutela pero como mecanismo transitorio cuyo efecto, por expreso mandato de la Carta es puramente temporal y queda supeditado a lo que se resuelva de fondo por el juez ordinario competente (artículos 86 de la Constitución Política y 8º del Decreto 2591 de 1991).” 3. La misma regla ha sido reiterada por la Sala Plena de la Corte Constitucional, por ejemplo, en las sentencias C-037 de 1996,[6] SU-159 de 2002[7] y más adelante en la sentencia C-590 de 2005.[8] También la han reiterado las diversas Salas de Revisión de tutela, y desde el comienzo, como se evidencia por ejemplo en las sentencias T-079[9] y T-158 de 1993.[10] De modo que la jurisprudencia Constitucional ha sido coherente desde sus inicios, al sostener que algunos actos judiciales en determinadas condiciones pueden ser cuestionados mediante tutela si violan derechos fundamentales. Aunque, debe anotarse, la magnitud del defecto judicial que amerita una intervención del juez de tutela para proteger derechos fundamentales violados, no ha sido valorada durante todo el tiempo de igual manera. Actualmente, y como lo sostuvo la Corte Constitucional en la sentencia C-590 de 2005, la tutela contra providencias procede siempre y cuando satisfaga dos grupos de causales: por una parte, las denominadas ‘generales’ o ‘requisitos de procedibilidad’, mediante las cuales se establece si la providencia judicial acusada puede ser objeto de estudio por el juez de tutela; y por otra las causales ‘especiales’, ‘específicas’, o ‘de procedibilidad propiamente dichas’, mediante las cuales se establece si una providencia judicial violó los derechos fundamentales de una persona. 4. En cuanto a las causales de procedibilidad generales o requisitos de procedibilidad han sido presentadas en los siguientes términos. Es preciso (a) Que el tema sujeto a discusión sea de evidente relevancia constitucional. (b) Que se hayan agotado todos los medios ordinarios y extraordinarios de defensa judicial al alcance de la persona afectada,[11] salvo que se trate de evitar la consumación de un perjuicio irremediable,[12] o de proteger a un sujeto de especial protección constitucional que no fue bien representado.[13] (c) Que se cumpla el requisito de la inmediatez.[14] (d) En el evento de hacer referencia a una irregularidad procesal, debe haber claridad en que la misma tiene un efecto decisivo o determinante en la sentencia que se impugna y que afecta los derechos fundamentales de la parte actora.[15] (e) Que la acción identifique de manera razonable los hechos que generaron la vulneración y los derechos vulnerados y que hubiere alegado tal vulneración...