Sentencia T-059 de 2018

T-059-18 Sentencia T-059/18 DERECHO A LA SALUD-Vulneración por implante de lente de color diferente al color natural del iris FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad, continuidad DERECHO A LA SALUD-Derecho a recibir los tratamientos con implicaciones estéticas, que no buscan el embellecimiento sino la recuperación del estado físico previo a accidente, enfermedad o trauma Son las circunstancias específicas de cada caso las que determinan si los procedimientos o medicamentos requeridos son exclusivamente estéticos o si comprometen otros derechos o principios fundamentales como la dignidad humana y, por ende, deben estar a cargo de las entidades prestadoras del servicio a la salud. En este sentido, dichas entidades deberán evaluar las características del procedimiento y de la persona que lo solicita y hacer lo que esté a su alcance para prestar dicho servicio cuando se cumplan las exigencias que ha determinado la ley y la jurisprudencia constitucional en torno a los servicios y tecnologías con fines estéticos. CONSENTIMIENTO INFORMADO-Concepto El consentimiento informado es el resultado lógico del ejercicio de los derechos constitucionales a recibir información y a la autonomía (arts. 16 y 20 C.P.). Así lo ha reconocido la Corte Constitucional, que además ha concluido que este derecho adquiere un carácter de principio autónomo y que permite la materialización de otros principios constitucionales tales como el libre desarrollo de la personalidad, la libertad individual y el pluralismo; así mismo, es un elemento indispensable para la protección de los derechos a la salud y a la integridad de las personas. CONSENTIMIENTO INFORMADO-Intervenciones de la salud CONSENTIMIENTO LIBRE E INFORMADO DEL PACIENTE DERECHO A LA SALUD, A LA INTEGRIDAD FISICA Y A UNA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a óptica suministrar al demandante lente cosmoprotésico del color más próximo al de su iris, y realizar el procedimiento de adaptación de dicho dispositivo, previa autorización del paciente Expediente T-6.321.363 Acción de tutela presentada por Eiden Fernando García Moyano en contra de la Dirección General de Sanidad Militar y otro. Magistrado Sustanciador: ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO Bogotá, D.C., veintidós (22) de febrero de dos mil dieciocho (2018) La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por las Magistradas Gloria Stella Ortiz Delgado, Cristina Pardo Schlesinger y el Magistrado Antonio José Lizarazo Ocampo, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente: SENTENCIA En la revisión del fallo proferido el 30 de junio de 2017 por la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, mediante el cual se negó el amparo solicitado en tutela promovida por Eiden Fernando García Moyano contra la Dirección General de Sanidad Militar “y/o” Óptica Iris. El proceso de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección de Tutelas Número Diez, mediante auto proferido el 13 de octubre de 2017. I. ANTECEDENTES 1. Solicitud El demandante Eiden Fernando García Moyano presentó acción de tutela contra la Dirección General de Sanidad Militar “y/o” Óptica Iris, en procura del amparo de sus derechos fundamentales a la salud, la integridad física y una vida en condiciones dignas, presuntamente vulnerados por estas entidades al no realizarle, sin costo para él, el cambio del lente cosmoprotésico de color café que erróneamente fue suministrado, pues el color natural del iris de sus ojos es verde. El 9 de febrero de 2017 avocó conocimiento de esta acción el Juzgado Veinticinco Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá. El peticionario solicita que le sea realizado el cambio de lente por uno acorde con el color de su iris y que el costo de este servicio sea asumido en su totalidad por las entidades accionadas toda vez que, manifiesta, no puede costearlo por sus propios medios. Así mismo, pide que el tratamiento le sea brindado de manera integral, sin que se le genere cobro por cuotas moderadoras. 2. Reseña fáctica El accionante afirma que: 2.1. Se encuentra afiliado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a la Dirección General de Sanidad Militar, como cotizante pensionado. 2.2. Tiene 56 años (actualmente 57), es cabeza de familia y está en delicado estado de salud. Desde hace 10 años le diagnosticaron glaucoma en su ojo izquierdo y ha recibido tratamiento médico sin mejoría definitiva. Por el contrario, su salud visual empezó a menguar hasta perder la visión del ojo referido. 2.3. Le ordenaron el suministro de lente y para ello solicitó la autorización que le fue expedida para ser atendido en la Óptica Iris ubicada en Unicentro. Allí le realizaron “el procedimiento CIRUGÍA lente de contacto” y, con posterioridad, notó que el lente suministrado era de color café oscuro y no verde (el color natural de sus iris). Al exponer su inconformidad le respondieron que para que le realizaran el cambio, debía cubrir el costo del procedimiento. 2.4. Por lo anterior, se dirigió ante su médica tratante exponiendo los hechos y ella expidió una nueva orden médica para la revisión y cambio de lente de contacto por otro de color verde. Solicitó la autorización ante la entidad accionada y lo remitieron a la Óptica Iris. Refiere que allí le negaron la atención argumentando que debe pagar la suma de $450,000 como reposición, y señala que le niegan la garantía, aun cuando el error es consecuencia de una acción de la Óptica Iris. 2.5. Se dirigió a la Defensoría del Pueblo a exponer los hechos. En dicha entidad “elaboraron gestión directa, que radiqu(é) ante la entidad accionada, advirtiendo la vulneración al derecho a la salud por parte de SANIDAD MILITAR y solicitando prestar la atención médica de inmediato”, sin contar con solución hasta el momento. 2.6. No cuenta con medios económicos suficientes para cubrir los costos del servicio médico de manera particular. Indica que devenga “el salario mínimo Legal aprox” (sic); a lo que añade: “atravieso una situación sumamente difícil, con obligaciones mensuales de alimentos, transporte, servicios públicos, administración, y demás gastos, como verá señor Juez, escasamente sobrevivimos, mi familia no cuenta con recursos boyantes, por ende no recibo colaboración boyante”. 2.7. A raíz de la negativa de las accionadas, considera que se encuentra en riesgo su vida, dignidad e integridad física “para lograr desarrollar una mediana calidad de vida”. 3. Pretensión El peticionario pretende que, por medio de la acción de tutela, le sean amparados sus derechos fundamentales a la salud, la integridad física y una vida en condiciones dignas. En consecuencia, solicita que se le realice el cambio del lente cosmoprotésico entregado de color café, por uno del color del iris de su otro ojo, ordenando que alguna de las entidades accionadas, o ambas, cubran la totalidad del valor del procedimiento. Así mismo, solicita que se le exonere de la cancelación de copago o cuota moderadora por el servicio y se le brinde un tratamiento integral para su enfermedad. 4. Documentos relevantes cuyas copias obran en el expediente 4.1. Obran en los Cuadernos 2, 3, 4 y 5 del expediente, copias de los siguientes documentos: - Escrito de demanda de tutela. (Cuaderno 2, folios 1 al 8). - Fallo de tutela proferido por el Juzgado Veinticinco Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá del 20 de febrero de 2017. (Cuaderno 2, folios 40 al 54). - Recurso de impugnación presentado por el accionante, contra el fallo de tutela proferido el 20 de febrero de 2017, radicado el 23 de marzo de 2017. (Cuaderno 2, folios 58 y 60). - Fallo que resuelve recurso de impugnación a la sentencia del 20 de febrero de 2017, proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá del 22 de marzo de 2017. (Cuaderno 2, Folios 3 al 9). - Respuesta de la Dirección de Sanidad del Ejército, fechada el 30 de marzo de 2017 y radicada el 24 de abril del mismo año. (Cuaderno 5, folios 8 y 9). - Respuesta del Dispensario Médico Militar Suroccidente, fechada el 4 de mayo de 2017 y radicada el 15 del mismo mes y año. (Cuaderno 4, folios 25 y 26). - Respuesta del establecimiento médico Óptica Iris. (Cuaderno 5, folios 14 a 16). - Fallo del 25 de mayo de 2017 que resuelve causal de nulidad, proferido por la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia. (Cuaderno 5, Folios 35 a 42). - Respuesta de la Personería de Bogotá D.C., radicada el 31 de marzo de 2017. En esta, anexa la respuesta allegada por la Óptica Iris a la Personería con fecha de 15 de diciembre de 2016. (Cuaderno 4, folios 8 al 22). - Fallo que resuelve acción de nulidad por razones de competencia, del 7 de abril de 2017, proferido por la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá. (Cuaderno 4, folios 34 al 38). - Escrito de impugnación del accionante, contra el fallo del 7 de abril de 2017 proferido por la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, con fecha del 20 de abril de 2017. (Cuaderno 4, folios 61 y 62) - Orden médica de octubre 25 de 2016, de oftalmóloga tratante, para revisión y cambio de lente. (Cuaderno 2, folio 66) - Respuesta de la oftalmóloga tratante, fechada el 23 de junio de 2017. (Cuaderno 4, folio 78). - Respuesta del Hospital Militar Central, radicada el 27 de junio de 2017. (Cuaderno 5, folios 79 y 80). - Segunda respuesta de la Personería de Bogotá D. C., enviada por correo electrónico el 23 de junio de 2017. (Cuaderno 4, folios 81 al 83). - Fallo de tutela tras la vinculación del Hospital Central Militar, proferido por la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito de Bogotá, del 30 de junio de 2017 (Cuaderno 3, folios 60 al 64) - Respuesta de la Dirección General de Sanidad Militar, fechada el 30 de junio de 2017 (Cuaderno 5, folio 90) - Comunicado de Gestión Directa, Urgente y Preferente, elaborado por el Centro de Atención ciudadana de la Defensoría del Pueblo, dirigido a la Dirección general de Sanidad Militar, fechado y radicado el 24 de enero de 2017. (Cuaderno 2, folios 9 y 10). - Comunicado de la Personería de Bogotá dirigido a la Óptica Iris solicitando hacer efectiva la garantía del lente cosmoprotésico, con fecha del 5 de diciembre de 2016. (Cuaderno 2, folios 12 al 15). - Respuesta de la Dirección General de Sanidad Militar, sin fecha (Cuaderno 2, folios 27 al 30). 4.2. Obran en el Cuaderno 1 del expediente, copias de los siguientes documentos: - Respuesta de la Óptica Iris al Auto de requerimiento con fecha del 22 de enero de 2018, el cual reitera la solicitud de información contenida en el Auto de pruebas del 5 de diciembre de 2017. (Folios 127 a la 252). - Respuesta de la Dirección General de Sanidad Militar al Auto de solicitud de pruebas del 05 de diciembre de 2017, radicada el 18 de diciembre de 2017. (Folios 47 a 49). - Respuesta del Hospital Militar Central al Auto de solicitud de pruebas del 05 de diciembre de 2017, radicada el 15 de diciembre de 2017. (Folios 44 a 46). - Respuesta de la Dirección General de Sanidad Militar al Auto de requerimiento del 22 de enero de 2018, el cual reitera la solicitud de información contenida en el Auto de pruebas del 5 de diciembre de 2017, radicada el 5 de febrero de 2018. En esta incluye respuesta del Dispensario Médico de Suroccidente “Héroes de Sumpaz”. (Folios 253 a 277). - Respuesta de la Dirección General de Sanidad Militar al Auto de requerimiento con fecha del 22 de enero de 2018. (Folios 280 y 281). 5. Respuesta de las entidades accionadas y vinculadas al proceso El Juzgado Veinticinco Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, mediante providencia del 9 de febrero de 2017, admitió la acción de tutela y corrió traslado a las entidades demandadas para que ejercieran su derecho de defensa. 5.1. Entidades accionadas 5.1.1. Óptica Iris S.A.S. La óptica Iris, mediante escrito fechado el 14 de febrero de 2017 y radicado el 15 de febrero de la misma anualidad, manifestó que: - La Óptica ha cumplido con la entrega de suministros de productos y servicios a los pacientes de acuerdo con las fórmulas y autorizaciones de la Dirección General de Sanidad Militar. - Se brindó servicio al accionante, bajo los parámetros del contrato entre Óptica Iris “y Ejército”, cumpliendo correctamente con el trabajo y sin que se generara ningún tipo de pago por parte del paciente. - Al paciente le fuera entregado lente color café claro, color cubierto por el contrato. - En septiembre, “la Optómetra del punto realizó la entrega al paciente como consta en el CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ADAPTACIÒN DE LENTES DE CONTACTO BLANDOS, firmado por el paciente y optómetra, el día de la entrega, donde (sic) no se generó por parte del paciente ningún reclamo en cuanto al trabajo entregado, y dando uso a sus lentes el paciente se retiró del punto de atención”. - En control con la oftalmóloga del accionante, en el Hospital Militar, dicha doctora generó “orden manual en la cual pide el favor cambiar lentes porque los entregados no corresponden al color del iris del paciente” y dicha solicitud se hizo después de la realización del trabajo. Además, la solicitud del color de los lentes no se basó en el iris del paciente, sino en la fórmula y autorización del dispensario médico militar. - Con posterioridad a lo descrito, el paciente “dando uso a los lentes de contacto, solicita a OPTICA IRIS sean cambiados por el color correcto, afirmando que el error es nuestros, (sic) hecho que, en inicio no fue solicitado por el especialista tratante o por el mismo paciente”. En respuesta se le informó que ello generaba costos por fuera de la cobertura de contrato con el ejército y por tanto debía generar un pago adicional, pues “se fundamenta su solicitud en una necesidad cosmética del paciente, más no por errores de garantía o ejecución incorrecta de nuestra parte” y se le informó que el ejército debía autorizar el cambio, puesto que, como ejecutores de un contrato, obran según las autorizaciones de la entidad remitente. - La Óptica nunca ha negado atención al paciente y se le ha reiterado en dos ocasiones el requerimiento de la remisión y autorización del nuevo trabajo por parte del dispensario médico bajo la recomendación de la oftalmóloga, “quien es el profesional que está induciendo al paciente a solicitar este cambio”. - No se trata de un proceso de garantía pues no evidencia errores o defectos relacionados con la calidad del producto. Adicionalmente, presenta un informe del personal médico de la óptica en el cual refiere lo siguiente: “Atendiendo a su pedido de información técnica del dispositivo médico: LENTE DE CONTACTO COSMOPROTESICO y siendo conocedor del caso del paciente EIDER FERNANDO GARCIA, quien fue atendido por una colega de la institución en el mes de septiembre de 2016, por medio de la presente, puedo establecer la siguiente definición y expreso mi criterio: LENTE DE CONTACTO COSMOPROTESICO: es un dispositivo médico de diferentes tipos de silicona usado para mejorar el aspecto físico del segmento anterior del ojo. Específicamente en los casos de leucoma total (como en este caso), cumple una función absolutamente cosmética y no posee ningún tipo de prescripción óptica que busque mejorar la calidad o cantidad visual. Adicionalmente quiero aclarar que según disposición de gerencia, tenemos autorizados únicamente dos colores de LENTES DE CONTACTO COSMOPROTESICO: CAFÈ CLARO Y COSCURO, esto por términos de contrato y disponibilidad de laboratorio. En los casos en que se requieren otros colores, es necesaria la fabricación personalizada que genera un costo mayor”. A partir del informe, la óptica concluye que: “1. OPTICA IRIS, no cubre garantía de este caso, puesto que lo que solicita el paciente no es válido como una garantía, sino un cambio por estética, que es la finalidad de este tipo de Lentes Cosmoprotésicos para el paciente. Dicho lente no lleva ninguna fórmula oftálmica, dado que lo que representa es más un beneficio estético, para aquellos pacientes que padecen de algún trauma en el segmento anterior del globo ocular, en la cual la córnea (estructura transparente del globo ocular) queda de color blanco. Estos lentes de contacto de diseño especial, están confeccionados de tal forma que simulan el color del iris del otro ojo, logrando que el paciente desarrolle un nivel de autoestima aceptable en la sociedad. 2. ÓPTICA IRIS, tomó referencia del color del iris del paciente por medio de uno de sus optómetras, y así determinar el correcto color que el paciente necesita para el cambio en su lente Cosmoprotésicos (sic). 3. ÓPTICA IRIS, brindará atención al paciente y solicitará a los laboratorios pertinentes la creación del lente Cosmoprotésicos para el paciente, en el momento en el cual, por parte de SANIDAD MILITAR, tengamos una orden que le autoricen al paciente el Sr. EIDER FERNANDO GARCIA MOYANO el ciento por ciento de su nuevo lente, bajo las condiciones que por recomendación de la oftalmóloga tratante del Hospital Militar está el paciente solicitando”. 5.1.2. Dirección General de Sanidad Militar La Dirección General de Sanidad Militar informó que verificada la base de datos, el accionante se encuentra registrado como “ACTIVO dentro del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, a cargo de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, en coordinación con el Establecimiento de Sanidad Militar No. 8002 Dispensario Médico del Suroccidente, por ser el directo responsable de la prestación de servicios de salud y por ser el lugar de adscripción geográfica del accionante de acuerdo al lugar de residencia”. A continuación, la entidad procedió a solicitar su desvinculación por razones de competencia, en los siguientes términos: “DESVINCULACIÒN DEL CONTRADICTORIO DE LA DIRECCIÒN GENERAL DE SANIDAD MILITAR POR FALTA DE LEGITIMACIÒN EN LA CAUSA POR PASIVA. SE VINCULE AL CONTRADICTORIO A LA DIRECCIÒN DE SANIDAD DEL EJÉRCITO NACIONAL y al ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD MILITAR No. 8002 Dispensario Médico del Suroccidente, ubicado en la ciudad de Bogotá, D.C. según artículo 61 DEL C.G.P. PARA INTEGRAR EL LITIS CONSORCIO NECESARIO”. Sustenta esta solicitud, argumentando que dicha Dirección no tiene funciones asistenciales por lo que no es competente para solucionar de fondo asuntos que tengan que ver con la prestación de salud, como sucede en este caso. Informa que las Fuerzas Militares, esto es Ejército, Armada y Fuerza Aérea, son las que cuentan con funciones en materia de prestación de servicios de salud de acuerdo con el artículo 14 de la Ley 352 de 1997[1]; mientras que la Dirección General de Sanidad Militar transfiere los recursos al inicio de cada vigencia, para que las Direcciones de Sanidad de cada Fuerza Militar los distribuyan a sus Establecimientos de Sanidad Militar para asegurar la prestación de los servicios de salud. En ese sentido solicita que “se tenga en cuenta que las Direcciones de Sanidad Ejército, Fuerza Aérea y Armada Nacional NO dependen legalmente y jerárquicamente de esta Dirección General de Sanidad Militar”. Por lo tanto, manifestó que le dio traslado de la presente acción de tutela a la Dirección de Sanidad del Ejército, “puesto que es esa Entidad la responsable administrativamente de la prestación de servicios médicos asistenciales, en coordinación con el Establecimiento de Sanidad Militar No. 8002 Dispensario Médico del Suroccidente”. 5.2. Entidades vinculadas Como se expondrá más adelante, la presente acción de tutela dio lugar a dos fallos de nulidad, en ambos los jueces ordenaron conservar la validez de las pruebas recaudadas. A lo largo de dicho proceso fueron vinculadas las entidades que se referencian a continuación y a la oftalmóloga tratante del accionante; de quienes obran las siguientes respuestas en el expediente: 5.2.1. Dispensario Médico del Suroccidente De lo informado por el Establecimiento de Sanidad Militar No. 8002, denominado Dispensario Médico del Suroccidente, en su comunicado fechado el 4 de mayo de 2017 y radicado el día 15 del mismo mes y año, a continuación, se sintetizan las afirmaciones más relevantes, a saber: - El Dispensario “siempre le ha brindado oportunamente los servicios médicos requeridos, haciendo la salvedad que la orden de suministro de “lentes Cosmoprotésicos” lo dispuso una especialista del Hospital Militar Central y no los profesionales que prestan sus servicios en este Dispensario Médico” (subraya en original). - La orden de los lentes no señalaba ningún color específico “inicialmente la orden médica estipulaba la entrega de LENTES COSMOPROTESICOS sin las especificaciones del color de lente, por lo cual la OPTICA IRIS argumenta el cumplimiento de los requerimientos iniciales”. - El paciente no generó ningún pago por la entrega o realización de sus lentes, ni se le está cobrando cuota moderadora alguna. Adicionalmente, advierte la posible existencia de temeridad, puesto que “(…) el señor EIDEN FERNANDO GARCIA MOYANO, ya había interpuesto este mecanismo Constitucional ante el Dispensario Médico “Gilberto Echeverry Mejía” por los mismos hechos y por las mismas peticiones, en donde (sic) el JUZGADO VEINTICINCO PENAL DEL CIRCUITO CON FUNCIONES DE CONOCIMIENTO DE BOGOTÁ, a través de fallo de tutela No. 2017-3019 no tutelo (sic) los derechos invocados por el señor García Moyano”. De esta manera, el dispensario considera que el accionante está utilizando la acción de tutela para revivir un asunto que ya fue resuelto, pero que fue adverso a sus pretensiones. En consecuencia, solicitó no tutelar los derechos invocados por el demandante. 5.2.2. Hospital Militar Central De lo informado por el Hospital Militar Central, en su comunicado fechado el 23 de junio de 2017 y radicado el 27 del mismo mes y año, comunicó que en esa entidad se prestarán todos los servicios y se realizarán todos los tratamientos que requiere el accionante, siempre y cuando sean autorizados por la Dirección General de Sanidad Militar. Añade que el Hospital Militar no es el competente para autorizar el cambio de lente solicitado por el accionante, puesto que, “ello es competencia de la Dirección de Sanidad de la Fuerza Militar a la cual se encuentre adscrito el paciente, por tal motivo, las pretensiones del accionante se tendrán que tramitar ante la DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD MILITAR (…)” (negrilla y subraya en original). Finalmente destaca que “resulta sustancial aclarar a su despacho que es la Dirección de Sanidad del Ejercito Nacional en calidad de EPS, son quienes autorizan la atención médica del paciente en el Hospital Militar Central como IPS”. Por lo anterior, solicitó su desvinculación del proceso. 5.2.3. Oftalmóloga tratante La doctora Jennifer Camargo González, oftalmóloga tratante del demandante, en su respuesta fechada el 23 de junio de 2017, presentó una síntesis de la atención clínica brindada por ella al accionante, en los siguientes términos: “En día 01 de agosto de 2016, asistió a consulta remitido de glaucoma, con diagnóstico de catarata congénita en ambos ojos que fue operada en la infancia, glaucoma de ángulo abierto ojo derecho y preptisis bulbi del ojo izquierdo, se solicitó el suministro y adaptación de un lente de contacto cosmoprotésico para el ojo izquierdo. El día 16 de septiembre de 2016 el paciente tenía cita programada, pero no asistió a la consulta. El día 25 de octubre de 2016, asiste el señor Eiden García a consulta, con el lente de contacto cosmoprotésico, refiere dificultad en su manipulación, cuando es examinado se encuentra que el lente de contacto suministrado tiene el iris café y el iris del paciente es de color verde, por lo que se solicita la revisión y cambio del mismo”. 5.2.4. Personería de Bogotá De lo informado por la Personería de Bogotá, en comunicados del 31 de marzo de 2017 y del 23 de junio del mismo año, manifiesta que en las instalaciones de esa entidad se atendió al demandante, quien formuló reparos contra la Óptica Iris por el color del lente suministrado; por lo que la entidad elaboró comunicado que fue dispensado el 5 de diciembre de 2016 a la Óptica, en el cual se presentó la queja del accionante y se le solicitó hacer efectiva la garantía del servicio brindado al paciente procediendo con la elaboración del lente del color correcto que este requiere. Añade que se evidencia que “el accionante no anuncia que la personería de Bogotá sea autora de una conducta de la que pudiera predicarse la violación de sus derechos fundamentales”. La entidad anexó copia del comunicado enviado a la óptica y de la respuesta de dicho establecimiento. En consecuencia, solicitó su desvinculación del proceso. 5.2.5. Dirección General de Sanidad del Ejército Aunque la Dirección General de Sanidad del Ejército no fue vinculada por los jueces que conocieron del proceso, la dirección General de Sanidad Militar le remitió a esta entidad la notificación de la tutela, considerando que la competente en el proceso era la dirección de sanidad de la fuerza militar que atiende al paciente. En ese sentido, obra en el expediente la respuesta de la Dirección General de Sanidad del Ejército, fechada el 30 de marzo de 2017 y radicada el 24 de abril de la misma anualidad, en la que manifiesta lo siguiente: - La instancia competente para dar respuesta a la petición del accionante no es esta entidad, en tanto que es al Hospital Militar Central al que le corresponde la atención integral y la autorización de servicios de salud del accionante y a la Óptica Iris “como red externa contratada para proporcionar la atención médica, garantizar la prestación integral del servicio solicitado”. - En relación con el incidente que ocasionó la acción de tutela afirma que “se evidencia que el error en el suministro del lente que requiere el señor EIDEN FERNANDO GARCIA NOYA (sic) se produjo por responsabilidad del CENTRO MÉDICO OPTICA IRIS, red externa en donde se autorizó la cirugía y quien (sic) realizó el procedimiento quirúrgico. Aunado a lo anterior, se evidencia que (sic) el tutelante aporta la Orden Médica del Hospital Militar Central en donde solicita se realice el cambio del lente iris café a lente iris verde. Sin embargo, a la fecha la entidad responsable no se ha pronunciado sobre el particular ni ha realizado el cambio de lente requerido”. En consecuencia, solicitó que se desvincule a esta entidad y se vincule al Hospital Militar Central. 6. Decisión judicial que se revisa 6.1. Nulidades e impugnaciones La presente acción de tutela dio lugar a cuatro fallos previos al fallo que se revisa. De estos cuatro, dos decretaron la nulidad de lo actuado conservando la validez de las pruebas recaudadas. A continuación, se expone un recuento de dichos proveídos: - De manera inicial, la acción presentada fue conocida el 9 de febrero de 2017 por parte del Juzgado Veinticinco Penal del circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá; el cual se pronunció el 20 de febrero de 2017 negando el amparo solicitado. - El accionante impugnó dicha decisión enfatizando que no es posible desconocer el criterio médico tratante y el diagnóstico de cada paciente. Además, expuso las consecuencias que le está generando el uso del lente incorrecto, en los siguientes términos: “Señor juez por la patología que padezco, requiero que no se continúe deteriorando mi autoestima e integridad física y psicológica, pues me deprimo mucho al ver que tengo un color de iris diferente en cada ojo. Esto ocasiona inconvenientes en mi vida diaria, pues me siento incomodo al ver que las personas me mira (sic) por tener mis ojos de diferente color”. -Al resolver la impugnación, la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá se pronunció el 22 de marzo de 2017. En este proveído decretó la nulidad de lo actuado a partir del auto que avocó conocimiento, dejando a salvo los medios probatorios obtenidos. La decisión la fundamentó en que “tanto la Dirección General de Sanidad Militar, como la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, dependencia de éste, que según la accionada es a quien (sic) le corresponde el cubrimiento de las prestaciones asistenciales, son entidades de orden nacional, la competencia para conocer de dicho asunto corresponde a los Tribunales Superior de Distrito Judicial, Administrativos y Consejos Secciónales de la Judicatura”. - En atención a la nulidad decretada el 22 de marzo, la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito de Bogotá se pronunció el 7 de abril de 2017 negando el amparo solicitado. A dicha actuación, fueron vinculadas la Personería delegada para la Defensa de los Derechos colectivos y del consumidor de Bogotá y el Establecimiento de Sanidad Militar No. 8002 Dispensario Médico del Suroccidente. - El demandante impugnó nuevamente la decisión señalando que la vulneración de sus derechos continúa “teniendo en cuenta mi estado psicológico y moral con perjuicios graves en mi salud, al tener ojos de color verde y recibo prótesis de color café en una (sic) ojo, mayor razón me asiste, cuando fue ordenado por el galeno tratante y la entidad accionada entrega de otro color sin haberme informado”. - Al resolver esta impugnación, la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, se pronunció el 25 de mayo de 2017 decretando la nulidad de la actuación desde el auto del 27 de marzo de 2017 proferido por la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá y aclarando que las pruebas recaudadas conservaban plena validez. Dicha decisión fue fundamentada en que “el Tribunal de primera instancia omitió convocar al trámite al Hospital Militar Central, pese a que la orden fue emitida por un profesional de dicha entidad y corresponde a ésta el manejo del paciente”. 6.2. Decisión que se revisa La Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, mediante sentencia del 30 de junio de 2017, resolvió la nulidad decretada por la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia y vinculó al Hospital Militar Central y a la oftalmóloga tratante Jennifer Camargo. En dicho fallo el Tribunal negó el amparo solicitado, argumentando que: - Dado que la única función de los lentes cosmoprotésico “es otorgar pigmentación al ojo y disimular la apariencia derivada del glaucoma, nada tienen que ver con la mejora o empeora (sic) del paciente, porque, se reitera, la diferencia de color entre el lente entregado y el color del iris del accionante no es más que un error estético, y aún (sic) así si se cambiara por uno de tonalidad verde - como se solicita- no es posible garantizar la igualdad de tonos entre el natural y el del lente”. - El accionante no presentó alguna orden médica que demuestre que se haya requerido que el lente cosmoprotésico ordenado fuera de color verde desde “antes del procedimiento de inserción cuya corrección solicita”. - En relación con la atención integral que solicita el demandante, este no señala cuáles son las falencias en la atención médica que le brindaron, que pudieran justificar la intervención del juez ordenando el tratamiento integral. Según lo manifestado por el accionante, le han brindado todos los procedimientos que ha requerido a lo largo de su enfermedad y no informa sobre medicamento alguno que le haya sido negado o restringido. - En cuanto a la capacidad de pago de cuotas moderadoras o copagos, no encuentra el Tribunal razones para emitir tal orden, pues lo único que manifiesta el accionante al respecto es que se encuentra asegurado en el Sistema Especial de las Fuerzas Militares, en condición de cotizante pensionado y que es padre cabeza de hogar. II. ACTUACIONES SURTIDAS EN SEDE DE REVISIÓN 1. Auto de pruebas Con el propósito de clarificar los supuestos de hecho que motivaron la acción de tutela y para mejor proveer en el presente asunto, mediante auto del cinco (5) de diciembre de 2017, el Magistrado Sustanciador solicitó, tanto al demandante como a las entidades demandadas y vinculadas, profundizar en la información presentada sobre el caso. En ese sentido se requirió ampliar la información que obra en el expediente, en los siguientes términos: 1.1. A Eiden Fernando García Moyano: “1. Si hubo algún cambio significativo con relación a los hechos que originaron la tutela, como el hecho de que le hayan realizado el cambio de lente. De ser así explique cómo cubrió el costo de dicho cambio. “2. ¿Cuál es actualmente su estado de salud en términos físicos y psicológicos? En caso de presentar condiciones especiales de salud, anexar las constancias correspondientes. “3. ¿De qué actividad económica deriva sus ingresos? Si tiene algún tipo de vinculación laboral, señale el monto mensual de sus ingresos. Si recibe ingresos por otros medios, indique cuál es la fuente. Si tiene personas a cargo, indique quiénes (parentesco) y cuántos. Si es dueño de bienes muebles o inmuebles, indique cuál es su valor y de darse el caso, cuál es la renta que pueda derivar de ellos. “4. Señale la relación de sus gastos mensuales por todo concepto (alimentación, vivienda, vestuario, salud, recreación, etc. incluyendo los gastos familiares de los cuales usted sea el responsable)”. 1.2. A la Óptica Iris: “1. Explicar el fundamento de la decisión de limitar la cobertura de atención al accionante a los colores café claro y oscuro, y especialmente, informe si tal limitación se encuentra especificada en el contrato con las Fuerzas Militares. Explique en detalle su respuesta. “2. Si ese establecimiento ha atendido otros servicios relacionados con lentes cosmoprotésicos por parte del contrato con las Fuerzas Militares y si siempre han decidido usar solo color café claro y oscuro (independientemente del color del iris de los pacientes). “3. Si el servicio y procedimiento a pacientes que requieren lente cosmoprotésico, por fuera del convenio con las Fuerzas Militares (sean estos particulares o remitidos por otras EPS) es el mismo que el brindado al paciente. Especialmente, indique si a los demás pacientes también le hace entrega de dichos lentes en los colores café oscuro y claro sin importar el color del iris de los ojos de quienes solicitan dicho servicio. “4. Anexe copia simple del contrato con las Fuerzas Militares en el cual se basó la atención del accionante”. 1.3. A la Dirección General de Sanidad de las Fuerzas Militares: “1. ¿Cuáles son los criterios de contratación con entidades externas para servicios ópticos relacionados con lentes cosmoprotésicos? ¿En dichos contratos se limitan los colores de estos lentes en la contratación? Si la respuesta es afirmativa indicar ¿por qué? “2. Si ha tenido otros casos similares al del accionante en los cuales se hayan entregado lentes cosmoprotésicos de color distinto al del iris del paciente. “3. ¿Cuál o cuáles son las entidades, dentro del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, que a su juicio resulta(n) ser competente(s) para responder ante la solicitud de corrección del color del lente cosmoprotésico del accionante quien se encuentra afiliado a dicho subsistema? Si en la anterior respuesta indicó una entidad diferente a la suya: ¿cuál es la responsabilidad de su entidad respecto a garantizar que la entidad competente le responda al paciente con la corrección del error? Explique en detalle su respuesta. “4. ¿Cuál o cuáles son las entidades, dentro de dicho subsistema de salud, encargadas de evaluar la atención a los pacientes por parte de entidades externas al subsistema (como la óptica Iris S.A.S.) y de tomar medidas para garantizar que dicha atención sea la adecuada? “5. ¿Cómo se llevan a cabo estos procesos de evaluación y corrección? Anexe el contrato con la Óptica IRIS S.A.S. en el cual se basó la atención del accionante”. 1.4. Al Dispensario Médico Suroccidente (DISOC): “¿Cuál es la responsabilidad de su entidad respecto de la solicitud hecha por el accionante en cuanto al cambio del lente cosmoprotésico? Específicamente, informe ¿qué trámites o solicitudes ha resuelto en relación con el caso de Eiden Fernando García Moyano?” 1.5. A la Dirección de Sanidad del Ejército: “¿Cuál es la responsabilidad de su entidad respecto de la solicitud hecha por el accionante en cuanto al cambio del lente cosmoprotésico? Específicamente, informe ¿qué trámites o solicitudes ha resuelto en relación con el caso de Eiden Fernando García Moyano?” 1.6. Al Hospital Militar Central: “¿Cuál es la responsabilidad de su entidad respecto de la solicitud hecha por el accionante en cuanto al cambio del lente cosmoprotésico? Específicamente, informe ¿qué trámites o solicitudes ha resuelto en relación con el caso de Eiden Fernando García Moyano?” 1.7. Al Juzgado Veinticinco Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, informar si “EIDEN FERNANDO GARCIA MOYANO presentó acción de tutela en contra del Dispensario Médico “Gilberto Echeverry Mejía” por los mismos hechos y por las mismas peticiones que configuran la presente acción de tutela y que dieron lugar al fallo proferido por su juzgado el 20 de febrero de 2017”[2]. 2. Auto de requerimiento Cumplido el término establecido, el Despacho constató que no se allegaron las pruebas solicitadas; y, en consecuencia, emitió Auto con fecha de 22 de enero de 2018, en el cual se requirió por segunda vez a ÓPTICA IRIS, a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional y a la Dirección General de Sanidad de las Fuerzas Militares para que, dentro del día siguiente a la comunicación de este auto, vía correo electrónico, se sirvieran dar cumplimiento a los requerimientos señalados en el auto del 5 de diciembre de 2017, transcritos en la parte considerativa de esa providencia. En caso de no ser de su competencia, debían remitir a la entidad competente e informar a esta Sala lo gestionado. 2.1. Respuestas allegadas Vencido el término probatorio, el 14 de diciembre de 2017, la Secretaría General de la Corte informó al Magistrado sustanciador que se dio cumplimiento al Auto del cinco (5) de diciembre de 2017, mediante oficios OPT-A-2621/2017 a OPT-A2627/2017 del 7 de diciembre de 2017 y que durante el proceso referido no se recibió respuesta alguna. En consecuencia, el despacho emitió Auto con fecha de 22 de enero de 2018, en el cual se requirió por segunda vez a ÓPTICA IRIS, a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional y a la Dirección General de Sanidad las Fuerzas Militares para que, en el término de un día contado a partir de la comunicación de dicho proveído, vía correo electrónico, se sirvieran dar cumplimiento a los requerimientos señalados en el auto del cinco (5) de diciembre de 2017, transcritos en la parte considerativa de esa providencia. Así mismo, se advirtió que, en caso de no ser de su competencia, remitieran a la entidad competente e informaran a esta Sala lo gestionado. 3. Respuestas allegadas La Secretaría General de la Corte, mediante comunicado del 9 de febrero de 2018, informó al despacho del Magistrado sustanciador que se dio cumplimiento al Auto del 22 de enero de 2018, mediante oficios OPT-A-201/2018 a OPT-203/2018 del 24 de enero de 2018 y durante el término establecido, se recibieron las siguientes comunicaciones: - Tres ejemplares del escrito del 25 de enero de 2018 por parte de la Coordinadora de facturación y cartera de la Óptica Iris, recibidos por la Secretaría General los días 25 de enero y 1 de febrero del año en curso. - Oficio No. 01399/MDM-CGFM-DGSM-GAL. 1.5 del 29 de enero de 2018 y radicado el 31 del mismo mes y año; firmado por el Director General de Sanidad Militar. - Copia de dos escritos enviados vía correo electrónico por el Grupo de Asuntos Legales de la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares mediante los cuales dan traslado del oficio OPT-A-203/2018 a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, recibidos por la Secretaría General los días 1 y 7 de febrero de 2018. Allegaron además copia del escrito enviado vía correo electrónico, mediante el cual dieron traslado a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional del oficio mencionado; recibido en la Secretaría General de la Corte el 25 de enero de 2018. - Oficio No. 20173392326131 fechado el 29 de diciembre de 2017 y radicado en la Secretaría General el 5 de febrero de 2018, firmado por el Director de Sanidad del Ejército Nacional. - Oficio No. 20183420217131 fechado el 6 de febrero de 2018 y radicado en la Secretaría de la Corte el día 9 del mismo mes y año, firmado por la Directora del Dispensario Médico Suroccidente “Héroes de Sumapaz”. 3.1. En respuesta al auto de requerimiento la Óptica Iris informó, entre otras cosas, lo siguiente: “1. Se limita la cobertura de los lentes de contacto cosmoprotésicos a los colores café claro y café oscuro de acuerdo a los términos en que se presenta la licitación del contrato, de igual manera se debe tener en cuenta que los lentes suministrados no son personalizados ya que de ser así se generaría un costo mayor que no está cubierto. “El lente cosmoprotésico tiene únicamente una función estética ya que es utilizado en casos en que el paciente ha perdido por completo la visibilidad por el ojo. En ningún caso este lente contribuye a mejorar el diagnóstico del paciente que en este caso es glaucoma ya que es una enfermedad que posee hace más de 10 años y por lo tanto este lente es cosmético. “De igual forma en consulta con el optómetra de la óptica se emitió concepto profesional en el cual el doctor manifiesta que el iris del paciente no es color verde, es color miel. “2. Óptica Iris ha recibido diferentes casos de lentes cosmoprotésicos en los contratos de las fuerzas militares y siempre se ha manejado la misma disponibilidad de colores (café claro y café oscuro) sin tener en ningún momento inconveniente con el iris del paciente y ninguno ha presentado inconformidad respecto de los mismos. “3. En todos los casos la primera opción que se ofrece es el lente cosmoprotésico en colores café claro y café oscuro, si los pacientes desean mejorar dicho lente para que quede lo más parecido posible al color de su iris cancelan la diferencia entre el costo del lente café y el lente personalizado, para el cual se requiere foto del otro ojo y según la disponibilidad de material en los laboratorios puede tardar entre 20 días hábiles y 4 meses. “Sin embargo, en los demás contratos que cubren dichos lentes cosmoprotésicos el manejo es igual y la cobertura es de los mismos lentes en la disponibilidad de colores café claro y café oscuro únicamente. “Hydrocolor es una marca de laboratorio que maneja lente blando café claro y café oscuro”. Adicionalmente, anexó: - Acta de Reunión del 26 de enero de 2018, con participación de Eiden Fernando García Moyano, Cr. Olga Andrade (Subdirectora del DMSOC, Tc.) Gilbert Andrés Chaparro, Dra. Alexandra Muñoz (Representante de la Óptica Iris) y Dra. Gina Paola Peña (Oftalmóloga DMSOC). En el acta se indica que se expuso el caso del accionante, quien fue valorado por la Dra. Peña y quien concluyó que debía remitirse al paciente ante un Contactólogo. “Esto con el fin; de que este Dispensario Médico tome las acciones pertinentes, esto después de que se emita el concepto médico y la respectiva verificación de vulneración de los derechos del señor EIDEN FERNANDO GARCIA MOYANO”. - Contrato No. 185-EJC-DISAN-DMGEM-2016 folio 0001-0009 y la ficha técnica de los lentes de la licitación del contrato selección abreviada N°44-DMGEM-2016 folio 00010-00023 (especificación de lentes de contacto folio 00022). 3.2. Dirección General de Sanidad Militar. En respuesta al oficio OPT-A-203/2018, correspondiente al Auto de Requerimiento, la Dirección General de Sanidad Militar informó que por competencia legal se dio traslado de este al Director de la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, en tanto que, “la prestación de servicios médicos se encuentra delegada en las Direcciones de Sanidad de las Fuerzas, en este caso, (Ejército Nacional)”. Anexó copia del correo electrónico de dicho traslado. 3.3. Mediante escrito la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional[3] informó lo siguiente: - Esa entidad solamente cumple funciones administrativas y no asistenciales, puesto que estas últimas le corresponden a los Establecimientos de Sanidad Militar, e incluyen: prestación integral del servicio de salud, prestar asistencia médica, autorización de procedimientos médicos y trámites necesarios que de ello se deriven, y la celebración de convenios para la prestación de tales servicios. - En el momento de la solicitud y entrega del lente cosmoprotésico era el Dispensario Médico Gilberto Echeverry Mejía quien tenía la contratación con la Óptica Iris y ahora dicho contrato está supervisado por el Dispensario Médico Suroccidente. - El Dispensario Médico Suroccidente y la Óptica Iris deben dar solución al caso; el dispensario por tener a cargo la contratación con la óptica y los servicios asistenciales del actor y la óptica “pues es quien tomó las fotos, medidas y demás condiciones para la elaboración del lente, que al ser cosmoprotésico (cosmético) debía coincidir con su ojo derecho en todas sus características”. - La Dirección de Sanidad del Ejército Nacional ha cumplido con las funciones administrativas delegadas y no ha generado ningún impedimento en el acceso del accionante al servicio de salud, ni en su atención integral. 3.4. Dispensario Médico del Suroccidente. Mediante escrito[4] informó lo siguiente: - Ha tramitado todo lo correspondiente al cambio del lente, advirtiendo que la orden médica fue tramitada por un profesional del Hospital Militar y no especificaba el color de los lentes. - En diciembre de 2017 se solicitó al Hospital Militar copia de la Historia Clínica del demandante y a la Óptica Iris una cotización del lente personalizado y asignó cita de oftalmología el 26 de enero de 2018. La oftalmóloga remitió al paciente al contactólogo en el Hospital Militar para determinar con mayor exactitud el color del iris del paciente. - El mismo día, 26 de enero de 2018, tuvo lugar una reunión entre el accionante, la representante de la Óptica Iris, la oftalmóloga Alexandra Muñoz, la Dra. Peña “y esta Dirección”; reunión en la cual se expuso el caso del peticionario y se concluyó que se realizarían las acciones contractuales pertinentes para dar cumplimiento a lo ordenado después de contar con el concepto médico del contactólogo. - El 31 de enero de 2018, el accionante fue valorado por el contactólogo quien indicó que: “continúa control por oftalmología Oculoplástica y Glaucoma, se recomienda revisión del lente de contacto Ojo izquierdo, color más similar al iris del ojo derecho”. Así mismo, manifestó que: (i) verificado el proceso de selección y los aspectos técnicos para la contratación de los bienes requeridos, se concluyó que la entidad no establece colores para este tipo de lentes. (ii) Con respecto a la corrección del color del lente “(l)a responsabilidad le asiste al proveedor que tiene a su cargo la entrega de los bienes que hacen parte del contrato celebrado”; así mismo, es responsabilidad del paciente informar al médico tratante, y a este último informar al supervisor del contrato con el objeto de requerir el cumplimiento del contrato por parte del contratista. El alcance de esta dependencia se determina hasta la adjudicación de los procesos y los inconvenientes en su ejecución son responsabilidad de la sección de contratos en conjunto con el supervisor de cada contrato. Resalta que el contratista, en su oferta, se comprometió a dar cumplimiento a la garantía técnica. (iii) Solicita no acceder a la solicitud del paciente, puesto que, a su juicio, “los derechos invocados por el accionante son hechos superados, ya que se está realizando los trámites para la compra del insumo médico”. Anexó la copia del contrato de cobertura de los lentes, copia del acta de reunión del 26 de enero de 2018, valoración médica y copia de la cotización del lente cosmoprotésico elaborada por la Óptica Iris el 13 de diciembre de 2017 para el lente de contacto cosmoprotésico personalizado, más la adaptación en Bogotá por un valor de $650.000. 3.5. Adicionalmente, informó la Secretaría General de esta corporación que el oficio OPT-A-284/2018 dirigido al Dispensario Médico Suroccidente (DISOC) fue devuelto con la anotación de “Rehusado” por la Oficina de Correo 472. 4. Traslado de pruebas De las pruebas relacionadas se corrió traslado a las partes, con el fin de que se pronunciaran sobre las mismas. Durante el término concedido, únicamente se presentó para conocer dicho asunto, el señor Luis Alejandro Vega Vega por parte de la Personería Delegada para la Defensa y Protección de los Derechos Colectivos y del Consumidor de Bogotá. III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA DECISIÓN 1. Competencia La Corte Constitucional, por conducto de esta Sala de Revisión, es competente para revisar la Sentencia proferida dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. 2. Problema jurídico Corresponde a la Sala Quinta de Revisión determinar si: ¿Fueron vulnerados los derechos a la salud, a la integridad física y a una vida en condiciones dignas de Eiden Fernando García Moyano, por parte de la Dirección General de Sanidad Militar y/o la Óptica Iris S.A.S. al negarle el cambio sin costo del lente cosmoprotésico que le fue ordenado por su médica tratante; teniendo en cuenta que el lente suministrado fue de color café y el color natural de su iris es verde? Con el objetivo de resolver los problemas jurídicos planteados, la Sala de Revisión abordará los siguientes temas: (i) Derecho a la salud. Derecho a recibir los tratamientos con implicaciones estéticas, que no buscan el embellecimiento sino la recuperación del estado físico previo a accidente, enfermedad o trauma; (ii) Consentimiento Informado en materia de salud. Reiteración de jurisprudencia; y (iii) resolución del caso bajo estudio. 3. Derecho a la salud. Derecho a recibir los tratamientos con implicaciones estéticas, que no buscan el embellecimiento sino la recuperación del estado físico previo a accidente, enfermedad o trauma. El artículo 49 de la Constitución Política consagra el derecho a la salud y establece que “la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. De esta disposición se sigue que la noción de salud tenga una doble connotación, por una parte, como servicio público, y por la otra como derecho, siendo ambos enfoques dependientes el uno del otro[5]. Al respecto, esta Corporación ha reconocido que, debido a dicha dualidad, la salud posee características distintas respecto de los dos escenarios en los cuales se desarrolla[6]. Cuando se trata de la salud como derecho, deberá garantizarse de forma oportuna[7], eficiente y con calidad, siguiendo los principios de oportunidad, continuidad e integralidad[8]. Es importante mencionar que, en un primer momento, la salud fue catalogada como un derecho prestacional que dependía de su conexidad con otro derecho, considerado como fundamental, para ser protegido mediante la acción de tutela. Posteriormente, la Corte cambió esta posición indicando que la salud es un derecho fundamental autónomo que protege múltiples ámbitos de la vida humana. En la Sentencia T-760 de 2008 esta Corporación concluyó que dicha característica se explica por su estrecha relación con el principio de la dignidad humana, por su vínculo con las condiciones materiales de existencia y por su condición de garante de la integridad física y moral de las personas. Esta posición fue recogida en el artículo 2 de la Ley 1751 de 2015[9], cuyo control previo de constitucionalidad se ejerció por la Sentencia C-313 de 2014. En cuanto a la salud como servicio público, este deberá regirse por tres principios de raigambre constitucional (artículo 48 Superior), a saber: eficacia, universalidad y solidaridad. De aquí que el Estado tenga el deber de estar en una labor permanente de actualización, ampliación y modernización en su cobertura y para ello, debe garantizar que los elementos esenciales del derecho a la salud como son (i) la disponibilidad[10], (ii) la aceptabilidad[11], (iii) la accesibilidad[12] y (iv) la calidad e idoneidad profesional[13], siempre estén interrelacionados y que su presencia sea concomitante pues, a pesar de la independencia que cada uno representa, la sola afectación de un elemento es suficiente para comprometer el cumplimiento de los demás y afectar en forma negativa la protección del derecho a la salud.[14] En la Sentencia T-637 de 2017 este Tribunal reiteró las características de dichos elementos, de la siguiente manera: “(i) Disponibilidad: implica que el Estado tiene el deber de garantizar la existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional competente para cubrir las necesidades en salud de la población; (ii)Aceptabilidad: hace referencia a que el sistema de salud debe ser respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, prestando el servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación sociocultural, así como su género y ciclo de vida; (iii)Accesibilidad: corresponde a un concepto mucho más amplio que incluye el acceso sin discriminación por ningún motivo y la facilidad para obtener materialmente la prestación o suministro de los servicios de salud, lo que a su vez implica que los bienes y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar a los usuarios el ingreso al sistema de salud con barreras económicas mínimas y el acceso a la información. (iv) Calidad: se refiere a la necesidad de que la atención integral en salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, así como de alta calidad y con el personal idóneo y calificado que, entre otras, se adecue a las necesidades de los pacientes y/o usuarios”. Ahora bien, como se indicó en párrafos anteriores, la garantía del derecho a la salud como servicio debe estar orientada por los principios de oportunidad, continuidad e integralidad. Respecto de este último, el artículo 8 de la Ley Estatutaria de Salud establece que la garantía del principio de integralidad implica asegurar la efectiva prestación de la salud[15] y por ello, el sistema debe brindar servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y todo lo necesario para que la persona goce del nivel más alto de salud posible o cuanto menos, padezca el menor sufrimiento posible. Con base en este principio, se entiende que toda persona tiene el derecho a que se garantice su salud en todas sus facetas, esto es, antes, durante y después de presentar la enfermedad o patología que lo afecta, de manera integral y sin fragmentaciones[16]. Así mismo, la jurisprudencia constitucional ha caracterizado el contenido y alcance del principio de integralidad. En Sentencia T-159 de 2015, reiterando lo dicho en la Sentencia T-574 de 2010, este Tribunal concluyó que: “(…) la atención en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente. El principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se garantice(n) todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un tratamiento”[17]. La Corte también ha reconocido que la integralidad en la prestación del servicio de salud implica, no solo superar las afecciones que perturben las condiciones físicas o mentales del individuo, sino, también, sobrellevar la enfermedad manteniendo la integridad personal. En consecuencia, ha dicho esta Corporación, se configura la obligación de las EPS de brindar un tratamiento completo de enfermedades que afectan todos aquellos aspectos que hacen parte del derecho a la salud, para de esta manera materializar una adecuada calidad de vida y dignidad humana en todas las esferas de la vida de una persona[18]. Así, el derecho en cuestión puede ser vulnerado cuando la entidad prestadora del servicio se niega a acceder a aquellas prestaciones asistenciales que, si bien no tienen la capacidad de mejorar la condición de salud de la persona, logran hacer que la misma sea más tolerable y digna buscando disminuir las consecuencias de su enfermedad. En Sentencia T-694 de 2009, la Corte sostuvo que “(…) el derecho a la vida implica también la salvaguardia de unas condiciones tolerables, que permitan subsistir con dignidad y, por tanto, para su protección no se requiere estar enfrentado a una situación inminente de muerte, sino que al hacerse indigna la existencia ha de emerger la protección constitucional”. Así las cosas, el principio de integralidad en materia de salud, comporta una gran importancia en cuanto a la garantía efectiva de este derecho fundamental, en tanto que no se reduce a la prestación de medicamentos o de procedimientos de manera aislada, sino que abarca todas aquellas prestaciones que se consideran indispensables para enfrentar las afecciones que puede sufrir una persona, ya sean de carácter físico, funcional, psicológico, emocional e inclusive social, de lo que se desprende la imposibilidad de la entidades prestadoras del servicio a la salud y del Estado, de imponer obstáculos de ninguna clase para obtener un adecuado acceso al servicio, máxime cuando se trate de sujetos que merecen un especial amparo constitucional[19]. - Derecho a recibir los tratamientos con implicaciones estéticas, que no buscan el embellecimiento sino la recuperación del estado físico previo a accidente, enfermedad o trauma. El artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, estableció, entre otras, las reglas de exclusión por virtud de las cuales se suprime el deber de financiar con recursos públicos determinados procedimientos, servicios, medicamentos o tratamientos. En lo que respecta a la materia objeto de examen, la norma excluye del deber de financiación con recursos públicos asignados a la salud, los servicios y tecnologías que tengan por finalidad un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas[20]. Al respecto, en Sentencia...