Sentencia T-054 de 2014

T-054-14 Sentencia T- Sentencia T-054/14 ACCESO A SERVICIOS MEDICOS NO CONTEMPLADOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que EPS niegan insumos, medicamentos y procedimientos bajo el argumento de que no se encuentran incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud LEGITIMACION PARA ACTUAR COMO AGENTE OFICIOSO O REPRESENTANTE-Reiteración de jurisprudencia De acuerdo a la normatividad y a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la legitimación en la causa por activa se configura a partir del ejercicio directo de la acción, de la representación legal, (como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas), por apoderado judicial, (caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general respectivo); o por medio de agente oficioso. No obstante, esta figura no procede directamente, pues es necesario que el agente oficioso afirme que actúa como tal y además demuestre que el agenciado no se encuentra posibilitado para promover su propia defensa. AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia Todas las personas pueden acudir a la acción de tutela para lograr la protección del derecho fundamental a la salud, pues no solamente es un derecho autónomo sino que también comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad, derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de acuerdo a los mandatos internacionales, Constitucionales y jurisprudenciales. Sin dejar a un lado que, el derecho a la salud no es absoluto, pues se puede limitar conforme a los criterios de razonabilidad y proporcionalidad que ha fijado la jurisprudencia de este Tribunal. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos La Corte Constitucional ha sido enfática y reiterativa en señalar que, en ciertos eventos se pueden amparar prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios, con el fin de atender los mandatos de orden constitucional. COMITE TECNICO CIENTIFICO DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Criterios que se deben tener en cuenta para autorizar medicamentos no incluidos en el POS La Corte Constitucional ha sido reiterativa en manifestar que el concepto de Comité Técnico Científico, no puede convertirse en una instancia más entre los usuarios y las Entidades Promotoras de Salud. Máxime cuando “el tiempo de espera fijado por la normativa resulta entonces desproporcionado frente a la necesidad de garantizar el goce efectivo y oportuno del derecho [fundamental] a la salud”. JUEZ DE TUTELA-Criterios de valoración probatoria de la incapacidad económica en materia de salud En desarrollo de la jurisprudencia este tribunal ha decantado una serie de reglas en materia probatoria que el juez de tutela debe aplicar, conforme a la obligación de salvaguardar a todas las personas respecto de cualquier acción u omisión que vulnere o ponga en peligro sus derechos fundamentales. INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba PLAN DE BENEFICIOS DE REGIMEN SUBSIDIADO-Subreglas de inaplicación PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia Esta Corte ha desarrollado toda una línea jurisprudencial para darle plena aplicación al principio de integralidad y de esa manera garantizar plenamente el derecho fundamental a la salud de todos los ciudadanos. Por ello, ha dispuesto que la atención en salud debe ser integral y comprender el cuidado, el suministro de medicamentos, las intervenciones quirúrgicas, las prácticas de rehabilitación, la realización de exámenes de diagnóstico y seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el restablecimiento de la salud del paciente. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Orden a EPS suministro de pañales desechables y suplemento alimenticio ensure, podrá repetir ante el Fosyga SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Orden a EPS suministrar pañales desechables cobrándole únicamente el 50% de su costo Referencia: Expedientes T-4053884, T-4054718, T-4058583, T-4062223, T-4065862, T-4066583, T-4072772, Acciones de tutela presentadas por Yulis Elena Navarro Jaramillo, Zoila Polo de González, Mariela Castaño Valencia, Mario Alonso Cañas Arias, Mercedes Helena Castillejo de Daza, Elvina Chaverra, Luis Jiménez González. Magistrado Ponente: ALBERTO ROJAS RÍOS Bogotá, D.C., tres (3) de febrero de dos mil catorce (2014) La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa, Luis Ernesto Vargas Silva y Alberto Rojas Ríos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente SENTENCIA En los procesos radicados con las referencias T-4053884, T-4054718, T-4058583, T-4062223, T-4065862, T-4066583, T-4072772, que fueron seleccionados y acumulados por presentar unidad de materia en el Auto de la Sala de Selección número nueve de la Corte Constitucional del veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013), notificado el once (11) de octubre de dos mil trece (2013), para ser fallados en una sola sentencia. En consecuencia, la Sala procede a exponer los antecedentes, las pruebas y la decisión judicial de cada uno de los expedientes: I. ANTECEDENTES 1. EXPEDIENTE T-4053884 La señora Yulis Elena Camargo, agente oficiosa de su progenitora Ana Sofía Jaramillo Noriega, presentó acción de tutela contra la Secretaría de Salud y Caprecom por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, seguridad social, igualdad y dignidad humana, con base en los siguientes: 1.2 Hechos y razones de la acción de tutela La accionante, afirma que la agenciada Ana Sofía Jaramillo Noriega está afiliada a Caprecom, tiene 52 años de edad y padece cáncer de cuello uterino que le impide valerse por sí misma y requiere atención en casa. Debido a su delicado estado de salud no controla esfínteres por lo que requiere el uso diario de pañales desechables y utensilios de aseo en general. Indicó, la agente oficiosa que no cuenta con los recursos para asumir el costo de los útiles de aseo y del suplemento alimenticio Ensure, requeridos por su progenitora quien presenta un precario estado de salud. Concretó como pretensión que la Entidad Promotora de Salud Caprecom y la Secretaria de Salud suministren a su progenitora de forma permanente los implementos de aseo, pañales desechables, crema antipañalitis, jabón antibacterial, shampoo, crema para el cuerpo, el homecare, el suplemento alimenticio ya mencionado y el suministro de todos los tratamientos médicos necesarios para la salud de su progenitora. 1.3. Traslado y contestación de la demanda El Juzgado primero (1º) Laboral del Circuito del Distrito Judicial de Valledupar admitió la demanda y corrió traslado a la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar y a la E.P.S. Caprecom, por el término de tres días para que se pronunciaran en relación con la demanda. Caprecom E.P.S. expresó que, si bien la progenitora de la accionante está afiliada al régimen subsidiado en el municipio de Valledupar no ha negado ningún servicio, sin embargo, no podría acceder al homecare o cuidado domiciliario, porque no hay orden de especialista que así lo prescriba. En cuanto a los implementos de aseo, adujo que se trata de una prestación excluida del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S y, por esta razón, el principio de solidaridad impone a cada miembro de la sociedad la obligación de ayudar a sus familiares. 1.4. Pruebas documentales A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: - Copia de la historia clínica de Ana Sofía Jaramillo -folios 14-34. - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Ana Sofía Jaramillo Noriega-folio 35. - Copia de la cédula de ciudadanía de Yulis Elena Navarro Jaramillo en calidad de agente oficiosa de su progenitora Ana Sofía Jaramillo Noriega-folio 36. - Comunicación de la Empresa Promotora de Salud Caprecom, por medio de la cual comunica que la solicitud de implementos de aseo y homecare no fue aprobada-folios 41-48. Decisiones judiciales Sentencia de Única Instancia Mediante fallo del 8 de agosto de 2013, el Juzgado Primero (1º ) Laboral del Circuito, negó el amparo solicitado al considerar que la progenitora de la accionante, Ana Sofía Jaramillo Noriega, no presentó ninguna prescripción médica que ordenara lo solicitado en la acción de tutela, consistente en los implementos de aseo, homecare, y el suplemento alimenticio-folios 49-52. 2. EXPEDIENTE T-4054718 La señora Zoila Polo de González, presentó acción de tutela contra Coomeva E.P.S. invocando la protección de sus derechos fundamentales a la Salud en conexidad con el derecho a la vida, a la seguridad social y a la dignidad humana, los cuales consideró vulnerados por la entidad demandada al no autorizarle, los pañales desechables que requiere, con base en los siguientes: 2.1. Hechos y razones de la acción de tutela La accionante manifestó que está vinculada a Coomeva E.P.S. y padece demencia senil, con pérdida de control de esfínteres. Por este motivo, el neurólogo José E Vargas Manotas le ordenó el uso de pañales desechables por un término de tres meses. Aseguró que en el mes de febrero de 2013, presentó la solicitud para le entrega de los pañales ordenados por el neurólogo tratante, petición negada por Coomeva E.P.S con el criterio de que constituye una exclusión específica del plan de beneficios legalmente aplicable al POS. Adujo como pretensión de la demanda ordenar a Coomeva E.P.S. la entrega de los pañales desechables prescritos por el médico tratante y la atención domiciliaria por las dificultades que implican sus desplazamientos. 2.2. Traslado y contestación de la demanda Mediante Auto del 15 de abril de 2013, el Juzgado octavo (8º) Civil Municipal de Barranquilla admitió la demanda y corrió traslado a Coomeva E.P.S, por el término de veinticuatro (24) horas para pronunciarse en relación con la demanda. Coomeva E.P.S. se pronunció en relación con la acción de tutela presentada por la demandante explicando que los insumos de aseo no están cubiertos por el Plan Obligatorio en Salud POS y además la paciente no acreditó la pertinencia médica requerida para otorgar esta prestación. De otra parte, expresó que la atención médica domiciliaria es una prestación supeditada a la pertinencia médica, elegida por el criterio científico del médico tratante y en relación con la patología que padezca la paciente. 2.3. Pruebas documentales A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Zoila Polo de González –folio 5. - Copia de la orden médica, suscrita por el neurólogo José E Vargas Manotas en la cual prescribe los pañales desechables talla L en cantidad de tres diarios –folio 6. - Copia de la respuesta otorgada por Coomeva E.P.S. el 27-02-2013, a la accionante, con base en la cual le comunicó que no aprobó la prestación de pañales por tratarse de una exclusión específica del Plan Obligatorio de Salud-folio 7. Decisiones judiciales Sentencia de Primera Instancia Mediante fallo del 26 de abril de 2013, el Juzgado Octavo Civil Municipal de Barranquilla no concedió el amparo constitucional, porque la accionante recibe una pensión que asciende a la suma de ochocientos cincuenta y ocho mil trescientos veintiuno con cincuenta y un pesos ($ 858.321, 51), suma que consideró suficiente para sufragar sus gastos y el costo de los pañales que requiere. No demostró que tiene personas a cargo. En el mismo sentido, el juzgado adujo que si los recursos que recibe la accionante con base en la pensión son insuficientes les corresponde a los familiares contribuir económicamente para cubrir esta prestación-folio 36. Impugnación La accionante apeló la decisión por considerar inapropiada la determinación del juzgado de primera instancia porque, si bien recibe una pensión, no valoró que luego de descontar los gastos de manutención y el gasto de pañales le quedaría la irrisoria cifra de cien mil pesos $100.000 para subsistir. Sentencia de Segunda Instancia El Juzgado Doce Civil del Circuito de Barranquilla, profirió sentencia de segunda instancia el 20 de junio de 2013, confirmando integralmente la emitida por el juez de primera instancia, reiterando que la accionante es pensionada y no demostró su incapacidad económica para asumir el costo de los pañales y de la atención domiciliaria que solicita-folios 6-11. 3. EXPEDIENTE T-4058583 La señora Lilian García Castaño, en calidad de agente oficiosa de su progenitora Mariela Castaño Valencia, presentó acción de tutela contra la Nueva E.P.S, invocando la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. 3.1 Hechos y razones de la tutela Manifestó que su progenitora tiene en la actualidad 73 años de edad, pensionada con el salario mínimo y afiliada a la Nueva E.P.S. Explicó que la agenciada sufre múltiples patologías, consistentes en tromboembolismo pulmonar, cardiomiopatía, hipertensión arterial crónica, EPOC, adicionalmente, ha padecido tres derrames cerebrales con secuelas cognitivas y motoras, postrándola en cama, con pérdida total de la movilidad. La accionante, adujo que su progenitora estuvo hospitalizada quince días y al darle de alta le ordenaron controles ambulatorios por medicina interna. A pesar de la orden, explica, que no ha tenido acceso a la atención por la dificultad para asignación de citas y el traslado al consultorio médico. Expresó que los pañales que requiere su progenitora tienen un costo mensual aproximado de $ 240.000, insumo del cual depende la calidad de vida de la agenciada y a pesar de los requerimientos que han presentado para adquirirlos por la E.P.S, esta entidad los ha negado. Aseguró que la pensión de su progenitora permite un precario sustento del hogar, sin que tenga ingresos adicionales, lo que indicaría su falta de recursos para adquirirlos de su peculio. Concretó, como objeto de la acción de tutela, el suministro periódico de pañales en cantidad de veintiocho (28) semanales, las visitas de control domiciliario por parte del médico internista en consideración a las limitaciones de movilidad que presenta su progenitora y el tratamiento integral de salud. 3.2. Traslado y contestación de la demanda El Juzgado Tercero Civil del Circuito de Manizales Caldas, por auto del ocho (8) de julio de 2013, admitió la demanda y corrió traslado, por el término de dos (2) días hábiles, a la Nueva E.P.S. para pronunciarse en relación con la demanda presentada. – folio 18. Así, el 19 de julio de 2013, Belman Lucila Cárdenas Kraft en calidad de representante de la Nueva E.P.S. S.A. solicitó no acceder al amparo demandado, porque los pañales corresponden a un insumo de aseo excluido del POS, y tal insumo así como la necesidad de la atención domiciliaria no acarrean un perjuicio irremediable y, por el contario, constituyen prestaciones que corresponden a los familiares del paciente agenciado con base en el principio de solidaridad previsto por el numeral 2º del artículo 95 de la Constitución Política-folios 26-31. Expresó en cuanto al principio de atención integral, de conformidad con la jurisprudencia de esta corporación, que debe ser direccionado por el médico tratante porque no se puede concebir como una especie de “cheque en blanco”-folio 32. 3.3. Pruebas documentales A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Mariela Castaño Valencia –folio 2. -. Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Lilian García Castaño en su condición de agente oficiosa e hija de Mariela Castaño Valencia-folio 3. -. Copia de la epicrisis a nombre de la señora Mariela Castaño Valencia -folios 4-11. Decisiones judiciales Sentencia de única instancia Mediante fallo del diecisiete (17) de julio de 2013, el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Manizales Caldas, declaró improcedente el amparo de los derechos fundamentales invocados en la demanda, porque la accionante no demostró los presupuestos que permitirían la procedencia del amparo constitucional-folio 21 En consideración a lo anterior, explicó que la función del juez constitucional no es ordenar prestaciones o servicios de salud sin la respectiva orden del médico tratante adscrito a la entidad encargada de garantizar su prestación. En consecuencia la visita médica domiciliaria y la orden para el suministro de pañales conciernen al criterio científico del médico tratante y no al querer del agente oficioso-folio 23. 4. EXPEDIENTE T-4062223 El señor Mario Alberto Cañas, actuando en calidad de agente oficioso de su progenitor Mario Cañas Arias, presentó acción de tutela contra la E.P.S. Sura, invocando la protección de los derechos fundamentales a la Salud, atención integral, vida digna y a la “protección de las personas en debilidad manifiesta”. 4.1. Hechos y razones de la tutela Expresó el accionante que su progenitor, agenciado en la demanda, hace aproximadamente nueve años sufrió un accidente cerebrovascular isquémico que le ocasionó limitaciones del movimiento en el lado izquierdo, específicamente en la extremidad superior e inferior allí ubicadas. Adujo que sufre hemiparesia izquierda de predominio braquial con hiperreflexia y alta espasticidad y retracciones que le producen limitación severa para el desempeño de sus actividades cotidianas, sin movilidad bípeda y total postración. Aseguró que debido a la carencia de ayuda profesional, el 22 de febrero de 2013, su progenitor sufrió una fuerte caída en el baño que le causó un trauma craneoencefálico severo con hematoma subdural agudo frontal –parietal-temporal izquierdo por lo que requirió intervención quirúrgica para drenaje de la lesión-folio 1. Debido al delicado accidente que sufrió el agenciado presenta un marcado deterioro neurológico, sin respuesta de ningún tipo, sólo reacciona al estimulo de dolor con gestos faciales Expresó que el agenciado se encuentra en casa respirando a través de una traqueotomía, y alimentándose por medio de una gastrostomía con el suplemento alimenticio Glucerna que le suministra la E.P.S. A la fecha el agenciado, en estado vegetativo, no cuenta con una enfermera permanente las 24 horas del día por carecer de los medios económicos necesarios para contratarla. Explicó que su progenitor requiere pañales permanentes y la crema anti escaras Desitín recomendada por el médico tratante. A pesar de que presentó la solicitud ante la E.P.S para el suministro de las prestaciones mencionadas no recibió ninguna solución por parte de la entidad accionada. 4.2. Traslado y contestación de la demanda El Juzgado 18 Penal Municipal con Función de Control de Garantías en auto del 10 de julio de 2013, admitió la demanda y corrió traslado por el término de dos (2) días hábiles a la E.P.S. Sura para que se pronunciara en relación con demanda – folio 35. El 15 de julio de 2013, la representante legal de la E.P.S. y Medicina Prepagada Suramericana contestó la demanda, solicitando la improcedencia del amparo demandado. Expresó que el accidente sufrido por el agenciado no obedeció a la falta de una enfermera, porque la actividad que tiene que ver con su cuidado corresponde a cuidador primario, que puede tratarse de un familiar. Además, no acreditó orden médica que prescribiera los pañales y la crema antiescaras, requisito indispensable porque se trata de prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud-folios 39-47. 4.3. Pruebas documentales A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Mario Alfonso Cañas Arias, agenciado en la demanda de tutela-folio 12. - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Mario Alberto Cañas Grillo en calidad de agente oficioso de su progenitor-folio 14. - Copia de la prescripción médica del 28-3-2013, suscrita por el doctor Mullet-folio 15. - Copia del plan de cuidados del 2-4-13 de la Clínica del Caribe S.A. a nombre del señor Mario Cañas-folio 16. - Copia de la prescripción médica del medicamento Glucerna de la Clínica del Caribe, suscrita por María Margarita Sánchez-folio 17. - Copia de las guías de atención y diario clínico de la Clínica del Caribe S.A. correspondiente al señor Mario Cañas-folios 18-22. - Copia del derecho de petición presentado al Gerente General de la E.P.S. Sura el 20 de mayo de 2013, por el señor Mario Alberto Cañas Grillo en calidad de agente oficioso del señor Mario Cañas Arias-folios 23-32. - Respuesta del 22 de mayo de 2013, suscrita por el Director de Salud Regional de la E.P.S. Sura y medicina prepagada S.A, dirigida al señor Mario Alberto Cañas en la cual explica que el servicio de enfermería 24 horas se brinda con fundamento en las órdenes emitidas por el médico tratante, de conformidad con el estado de salud del usuario. - Los pañales y cremas antiescaras constituyen utensilios de aseo excluidos del POS, sin que sean susceptibles de pronunciamiento por parte del comité técnico científico-folio 33. Decisiones judiciales Sentencia de Única Instancia Mediante sentencia del 23 de julio de 2013, el Juzgado 18 Penal Municipal con Función de Control de Garantías, expresó que el objeto de la petición consiste en la aprobación de una enfermera las 24 horas del día, el suministro de pañales y de la crema antiescaras. Adujo que el accionante no acreditó que la ausencia de enfermera en casa y la atención médica domiciliaria pongan en peligro la vida del actor, y no obra orden médica que los prescriba. Respecto a los pañales y la crema anti escaras, el fallo consideró que si bien existe una solicitud por parte del agente oficioso no obra en el expediente orden del médico tratante adscrito a la E.P.S-folio 75. Por las anteriores consideraciones, el juzgado negó el amparo constitucional solicitado por el agente oficioso. 5. EXPEDIENTE T-4065862 Yenis Daza Castillejo en calidad de agente oficiosa de su progenitora Mercedes Elena Castillejo de Daza, instauró acción de tutela contra el Establecimiento de Sanidad Militar 1009 Valledupar invocando la protección de sus derechos fundamentales a la salud, la vida, a la dignidad y la seguridad social los cuales estima vulnerados, con base en los siguientes: 5.1. Hechos y razones de la tutela Manifestó la accionante que su progenitora Mercedes Elena Castillejo de Daza está afiliada en calidad de beneficiaria a la entidad Establecimiento de Sanidad Militar 1009 Valledupar. Expresó que el 22 de enero de 2013, la agenciada presentó cuadro de aneurisma cerebral y debió ser internada de urgencia en la clínica Laura Daniela de la ciudad de Valledupar, permaneciendo en estado de coma inducido por un lapso de tres (3) semanas. Adujo que le fue practicada una intervención quirúrgica en la cual se le implantó una válvula en el cerebro, por lo que presentó una leve mejoría y decidieron enviarla a casa con el programa de homecare. Transcurrido aproximadamente un mes presentó convulsiones y debió ser trasladada de urgencia nuevamente a la clínica Laura Daniela con episodio de convulsión. Posteriormente, es estabilizada y remitida a la casa con una enfermera las 24 horas, remplazada por un turno de 12 horas, sin que la haya examinado un neurólogo y el médico internista sólo lo hizo una vez. Expresó que la agenciada ha sufrido varias recaídas por su estado de salud sin que haya recibido la atención que requiere por parte del Establecimiento de Sanidad Militar que le provee el servicio de salud. La accionante pretendió el tratamiento completo homecare con enfermera permanente las 24 horas, ya que, si bien tiene este servicio, su prestación ha sido muy precaria. De la misma manera, solicita las prestaciones de especialista (neurólogo, psicólogo, fisioterapista, médico internista entre otros), cama hospitalaria, silla de ruedas, pañales desechables, pañitos húmedos, cremas antipañalitis y los demás medicamentos necesarios así no estén incluidos en el POS. 5.2. Traslado y contestación de la demanda El Juzgado Quinto Civil del Circuito de Valledupar Cesar, por auto del dos (2) de julio de 2013, admitió la demanda y corrió traslado por el término de 24 horas a la entidad demandada para que se pronunciara respecto a la acción presentada – folio-10. El 10 de julio de 2013, el Director del Establecimiento de Sanidad Militar 1009 Valledupar, explicó que no se ha negado a la progenitora de la accionante ningún servicio incluido en el POS. Respecto a la cama hospitalaria, silla de ruedas, pañales desechables, pañitos húmedos y cremas antipañalitis, pretendidos por la accionante, explicó que son insumos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, no contribuyen a la rehabilitación o al mejoramiento de la salud del paciente y no acreditó los presupuestos jurisprudenciales para otorgarlos, esto es, no existe orden médica que los prescriba-folio 21. 5.3. Pruebas documentales A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: -. Copia de la epicrisis de la atención recibida en la Clínica Laura Alejandra de Valledupar por la señora Mercedes Elena Castillejo de Daza, agenciada y progenitora de la accionante -folios 4-13. -. Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Mercedes Elena Castillejo de Daza, agenciada en la demanda de tutela-folio 14. -. Copia de la cédula de ciudadanía de Yenis Daza Castillejo, hija y agente oficiosa en la demanda de tutela presentada-folio 15. -. Copia de las guías de atención y evolución de Coonsocial C.T.A, medicina domiciliaria a nombre de la agenciada-folios 22-50. Decisiones judiciales Sentencia de Única Instancia Mediante sentencia del 17 de julio de 2013, el Juzgado Quinto Civil del Circuito, negó el amparo solicitado al considerar que de acuerdo con las orientaciones de esta Corporación la accionante reconoció en la demanda de tutela que la entidad accionada no ha incumplido con la prestación del servicio integral homecare, porque se demostró la prestación del servicio, con base en la historia clínica aportada por la entidad demandada-folio 56. 6. EXPEDIENTE T-4066583 El señor Orlando Chaverra, actuando como agente oficioso de su progenitora Elvina Chaverra, presentó acción de tutela contra la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle del Cauca, invocando el amparo de sus derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud y vida digna los cuales estimó vulnerados, con base en los siguientes: 6.1. Hechos y razones de la tutela La señora Elvina Chaverra, tiene en la actualidad 77 años de edad aproximadamente y está afiliada en calidad de beneficiaria a la Caja de Compensación Familiar Comfenalco-Valle del Cauca. La agenciada se encuentra postrada en cama porque presenta dificultades para movilizarse por sí misma, aspecto que dificulta la ejecución de sus funciones vitales básicas. Adujo que la accionada ha sufrido un grave deterioro en su calidad de vida, porque necesita tratamientos médicos especiales ambulatorios, tales como visitas médicas de especialistas, e insumos para mejorar su calidad de vida. Explicó que la entidad accionada ha negado los implementos requeridos por su progenitora, así mismo los medicamentos como la lovastatina porque no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S). Como pretensión de la demanda de tutela solicitó una camilla y silla de ruedas porque la agenciada no se puede trasladar por sí misma, pañales desechables en promedio de cuatro (4) diarios, crema antipañalitis en promedio una cada cuatro días, enfermera en el turno del día, crema hidratante lubriderm en cantidad de un tarro semanal, paños húmedos para el aseo personal, guantes para la manipulación de personas en cantidad de 10 pares diarios, jabón o shampoo íntimo porque la agenciada sufre de quemaduras y alergias, suplemento vitamínico ensure, en proporción de uno diario, visitas médicas domiciliarias, tanque de oxigeno, transporte en ambulancia para exámenes y chequeos médicos. Finalmente, el cumplimiento de la atención integral y permanente que requiere la agenciada de acuerdo con lo ordenado por el médico tratante-folio 4. 6.2. Traslado y contestación de la demanda El Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Cali -Valle, por auto del 25 de junio de 2013, admitió la demanda y corrió traslado, por el término de dos (2) días hábiles, a Comfenalco para que se pronunciara en relación con la acción de tutela presentada, así mismo, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social – folio 95. La entidad accionada expresó que las pretensiones presentadas por el accionante son infundadas y no tienen soporte en la prescripción médica expedida por el galeno que atiende a la agenciada, requisito indispensable para autorizar los servicios que requiera el paciente, porque es aquél quien puede acreditar la necesidad de los mismos por parte de la agenciada-folio 100. 6.3. Pruebas A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: - Copia del carné de afiliación de la agenciada Elvina Chaverra a ComfenalcoValle del Cauca-folio 6. - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Elvina Chaverra, agenciada en la demanda de tutela presentada-folio 7. - Copia del Carné de afiliación a Comfenalco, Valle del Cauca a nombre del señor Orlando Chaverra, en calidad de cotizante y quien actúa como agente oficioso de su progenitora Elvina Chaverra en la demanda de tutela-folio 8. - Copia de la cédula de ciudadanía de Orlando Chaverra, agente oficioso en la acción de tutela instaurada-folio 9. - Copia de la historia clínica de Comfenalco Valle a nombre de Elvina Chaverra-folios 11-93. Decisiones judiciales Sentencia de Única Instancia El Juzgado Trece (13) Civil Municipal concedió el amparo constitucional y explicó que las partes reconocieron que los insumos solicitados motivo de la acción de tutela están excluidos del POS. En relación con lo que consideró un segundo requisito indispensable para conceder el amparo, adujo que no acreditó el accionante la prescripción médica de un profesional adscrito a la E.P.S. Comfenalco. De otra parte, la falta de recursos alegada por el agente oficioso en favor de la agenciada se convierte en una afirmación indefinida que invierte la carga de la prueba, sin que haya sido desvirtuada por la parte accionada-folio 116. Manifestó que si bien no se cumple los presupuestos para el amparo solicitado por la falta de prescripción de medico adscrito a Comfenalco E.P.S. reconoce que el asunto objeto de revisión está relacionado con la condición de género de la accionante y es por este motivo que concede el amparo constitucional del derecho a la salud y ordenó lo pretendido por el agente oficioso-folios 108-118. 7. EXPEDIENTE T-4072772 La señora Margoth Rodríguez Polo, actuando como agente oficiosa de su cónyuge Luis Jiménez González, presentó acción de tutela, invocando la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad y a la seguridad social contra la Nueva E.P.S, los cuales estima vulnerados, con base en los siguientes: 7.1. Hechos y razones de la tutela Manifestó la accionante que el señor Luis Jiménez González tiene 84 años de edad y es afiliado a la Nueva E.P.S. de la ciudad de Barranquilla. Adujo que el agenciado es una persona que presenta un precario estado de salud ya que fue sometido a un proceso de revascularización, aproximadamente hace nueve años, es hipertenso, y presenta secuelas de enfermedad cerebro vascular, isquemia, limitación funcional, hemiplejia derecha con dificultad para caminar y realizar actividades de forma cotidiana e individual-folio 1. Explicó que el médico tratante, Edison de Arco Rudas, recomendó para su cónyuge agenciado atención domiciliaria, sin que se trate de una solicitud infundada, porque la requiere debido al síndrome de movilidad que presenta-folio 2. Expresó que la necesidad de la atención domiciliaria y la enfermera 24 horas, así como el transporte en ambulancia no corresponden a un capricho, sino a una necesidad que se puede acreditar con la visita practicada al paciente para determinar su estado de dependencia. Manifestó la agente oficiosa que su cónyuge requiere ayuda para la administración de supositorios, sufre episodios diarios de incontinencia, necesita ayuda para el cuidado de la sonda que debe utilizar y, por ende, pañales para su cuidado. La agente oficiosa, también es una persona de la tercera edad, porque tiene en la actualidad 76 años de edad y no posee recursos económicos para sufragar los gastos que su cónyuge requiere. Reiteró que la E.P.S. ha negado el suministro y entrega permanente de pañales desechables, paños húmedos, crema antipañalitis, implementos requeridos por el accionante en la cantidad y periodicidad ordenada por el médico tratante. 7.2. Traslado y contestación de la demanda El Juzgado Décimo Administrativo Oral de Barranquilla, en auto del 11 de julio de 2013, admitió la demanda y corrió traslado por el término de cuarenta y ocho horas a la NUEVA E.P.S. para que se pronunciara en relación con la acción presentada – folio-62. El 16 de julio de 2013, el apoderado de la Nueva E.P.S. contestó la demanda de tutela y solicitó declararla improcedente, porque la entidad accionada no vulneró ningún derecho fundamental. En este sentido, advirtió que los pañales desechables e implementos de aseo son insumos excluidos del P.O.S. 7.3. Pruebas documentales A continuación se relacionan las pruebas documentales que obran en el expediente: - Declaración extrajuicio ante la Notaría Única de Baraona en la cual manifiesta la accionante que carece de recursos económicos debido a su estado pobreza –folio 7. - Orden de consulta domiciliaria a nombre del agenciado señor Luis Jiménez González, suscrita por el doctor Tommys Morales Abdo, médico adscrito a la Nueva E.P.S. -folio 8. - Copia del índice de Barthel, realizado por el medico cirujano Tommy Yesid morales de la Nueva E.P.S., el cual describe un puntaje de dependencia considerado como grave –folios 9-11. - Copia de la historia clínica suscrita por el doctor Tommys Yesid Morales a nombre del señor Luis Jiménez González-folios 16-29. - Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Margoth Rodríguez de Polo agente oficiosa en la demanda de tutela-folio 10. - Copia de la cédula de ciudadanía del señor Luis Jiménez González, agenciado en la demanda-folio 33. - Copia de la historia clínica a nombre del agenciado Luis Jiménez González suscrita por el doctor Eduardo Cormane, médico general –folios 36-37. - Copia de un segundo índice de Barthel practicado al agenciado, en el cual se establece su total dependencia-folios 39-40 - Contestación a la acción de tutela, suscrita por el apoderado de la Nueva E.P.S. en la cual pidió declarar la improcedencia del amparo constitucional solicitado por la agente oficiosa-folio 66-73 Decisiones judiciales Sentencia de Única Instancia El Juzgado Décimo Administrativo Oral de Barranquilla, mediante sentencia del 25 de julio de 2013, profirió sentencia y amparó los derechos fundamentales a la vida y la salud del agenciado. Dispuso que en el término de 72 horas, siguientes a la notificación de la decisión, el agenciado debía someterse a revisión clínica para determinar si requería de este servicio. Así mismo, negó los suministros de pañales, crema antipañalitis y pañitos húmedos por carencia probatoria en el expediente que acreditara la necesidad de estos insumos. De otra parte, no autorizó el servicio de enfermería las 24 horas. II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Competencia Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas en las acciones de tutela de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Presentación del caso y planteamiento del asunto objeto de revisión En atención a lo expuesto, esta Sala de Revisión deberá determinar si las distintas Empresas Promotoras de Salud vulneran los derechos fundamentales a la salud, integridad personal, vida digna, mínimo vital y seguridad social de los/las accionantes al negarles los insumos, medicamentos y procedimientos, en especial el de pañales, bajo el argumento de que no se encuentran incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, tratándose del Plan Obligatorio de Salud. A fin de resolver los casos, la Sala reiterará lo que la Corte Constitucional ha sostenido sobre: (i) la legitimación para actuar como agente oficioso o representante; (ii) el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que permita vivir dignamente; (iii) el suministro de insumos, medicamentos y servicios excluidos del Plan de Beneficios; (iv) el principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, para finalmente proceder al (v) análisis de los casos concretos. La legitimación para actuar como agente oficioso o representante. Reiteración de jurisprudencia. A pesar de la informalidad que caracteriza la acción de tutela, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido unos requisitos mínimos de procedibilidad, encontrándose dentro de ellos la legitimación en la causa por activa.[1] De acuerdo a la normatividad y a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la legitimación en la causa por activa se configura a partir del ejercicio directo de la acción, de la representación legal, (como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas), por apoderado judicial, (caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general respectivo); o por medio de agente oficioso. La figura de la agencia oficiosa, encuentra su sustento legal a partir del artículo 86 Superior que consagra: “toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, (…) por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales.” (Negrillas fuera del texto original) Asimismo, el Decreto 2591 de 1991, que reglamentó la acción de tutela, plasma en su artículo 10º que la “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. (…) También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”. (Negrillas fuera del texto original) Esta Corporación en su jurisprudencia, fundamenta la validez de la agencia oficiosa a partir de tres principios constitucionales: (i) el principio de la eficacia de los derechos fundamentales, que impone a la administración la ampliación de mecanismos institucionales, con el fin de realizar efectivamente este tipo de derechos; (ii) el principio de prevalencia del derecho sustancial sobre el formal; que impide, que por circunstancias meramente procedimentales, se vulnere los derechos fundamentales; y finalmente, (iii) el principio de solidaridad, que obliga a la sociedad colombiana a velar por la defensa de los derechos ajenos, cuando ellos por sí mismos no pueden promover su defensa[2]. No obstante, esta figura no procede directamente, pues es necesario que el agente oficioso afirme que actúa como tal y además demuestre que el agenciado no se encuentra posibilitado para promover su propia defensa. El derecho fundamental a la salud. Reiteración jurisprudencial. El artículo 49 de la Constitución Política de Colombia, indica que el Estado tiene la obligación de garantizar a todas las personas la atención en salud, estableciendo políticas para la prestación del servicio y ejerciendo una vigilancia y control de las mismas. De ahí que el derecho a la salud tenga una doble connotación: por un lado se constituye en un derecho fundamental y por otro, en un servicio público de carácter esencial. El carácter fundamental de los derechos constitucionales, actualmente ya no se estructura a partir de la distinción de los derechos de primera o segunda generación, ni tampoco porque tenga alguna relación directa con otros derechos fundamentales –tesis de conexidad-, pues la Corte entiende que son fundamentales todos aquellos derechos constitucionales que funcionalmente estén dirigidos a logar la “dignidad humana” de las personas, y además que sea entendido como subjetivo[3]. Bajo estos supuestos es que la Corte Constitucional, entendió que el derecho a la salud era fundamental. En ese sentido la Corte Constitucional en Sentencia T-736 de 2004 precisó que: “(…) la jurisprudencia Constitucional ha dejado de decir que tutela el derecho a la salud “en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal” para pasar a proteger el derecho fundamental autónomo a la salud”. Igualmente indica que “(...) no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.” Ahora bien, la génesis del estatus fundamental del derecho a la salud, coincidió con la evolución de la protección de este derecho en el ámbito internacional, específicamente en la Observación N° 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en la cual se señaló: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”. (Negrillas fuera del texto original) En este mismo sentido, el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos señala en su párrafo 1º que ‘toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios’. De igual manera, el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.” Con todo, la garantía del derecho fundamental a la salud, está funcionalmente dirigida a mantener la integridad personal y una vida en condiciones dignas y justa. Debido a esto, la jurisprudencia de esta Corporación manifestó, que existen circunstancias que necesariamente ameritan el suministro de insumos, medicamentos e intervenciones, que a pesar de no estar contemplados en el Plan de Beneficios necesitan ser prestados por las EPS, pues de lo contrario, se vulneraría el derecho fundamental a la salud. Verbigratia, los casos en donde las EPS niegan el suministro de pañales a las personas que no pueden controlar sus esfínteres, bajo el argumento que no se encuentran incluidos en el POS. Al respecto este Tribunal indicó: “(…) cuando por el acatamiento de lo descrito en el Plan Obligatorio de Salud, se causa un perjuicio a derechos fundamentales como la vida, la integridad personal o la dignidad de la persona que requiere de los servicios por ellas excluidos, tal reglamentación debe inaplicarse y se debe ordenar su suministro, para garantizar el goce efectivo de los derechos y garantías constitucionales. Así, cada situación concreta deberá ser evaluada, pues en casos de enfermedad manifiesta y ante la urgencia comprobada de la necesidad de esos servicios, no existe norma legal que ampare la negativa de prestarlos ya que por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema[4].” En síntesis, todas las personas pueden acudir a la acción de tutela para lograr la protección del derecho fundamental a la salud, pues no solamente es un derecho autónomo sino que también comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad, derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de acuerdo a los mandatos internacionales, Constitucionales y jurisprudenciales[5]. Sin dejar a un lado que, el derecho a la salud no es absoluto, pues se puede limitar conforme a los criterios de razonabilidad y proporcionalidad que ha fijado la jurisprudencia de este Tribunal. El suministro de medicamentos y procedimientos excluidos del Plan de Beneficios. Reiteración Jurisprudencial En principio, el derecho fundamental a la salud es exigible por vía de tutela solamente respecto a los contenidos del Plan de Beneficios. Empero dicha regla no es absoluta, pues jurisprudencíalmente la Corte Constitucional ha sido enfática y reiterativa en señalar que, en ciertos eventos se pueden amparar prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios, con el fin de atender los mandatos de orden constitucional. “[L]a exclusión de ciertos tratamientos y medicamentos de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, no puede ser examinada por el juez de tutela, simplemente desde la perspectiva de lo que dice la normatividad, y, en virtud de ello, aceptar la negativa, por no violar las disposiciones respectivas. Se ha reiterado, una y otra vez, que corresponde al juez Constitucional examinar el caso concreto, y, de acuerdo con el examen al que llegue, estimará si la negativa de la entidad pone o no en peligro el derecho fundamental a la salud o a la vida del interesado, o algún otro derecho fundamental, que tenga relación con ellos”[6]. Esta posición, ha servido como base para que esta Corporación en reiteradas ocasiones tutele los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, frente a la negativa de las Entidades Promotoras de Salud -E.P.S- de conceder pañales a sus pacientes por no estar incluidos dentro del Plan de Beneficios. De ahí que la Corte en sentencia T-099 de 1999[7], haya tutelado los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de una persona perteneciente a la tercera edad (80 años), con bajos recursos económicos, que sufría de incontinencia urinaria, al considerar que la negación de los insumos y/o medicamentos por parte de la Entidad Promotora de Salud, tornaba indigna la existencia del paciente, debido a que no le permitía el goce de una óptima calidad de vida, impidiéndole desarrollarse plenamente. Asimismo señaló que frente a las personas de la tercera edad “el derecho a la seguridad social se erige en fundamental y su protección se torna insoslayable”. En un caso similar, la sentencia T-565 de 1999[8], señaló: “que corresponde al juez Constitucional examinar el caso concreto, y, de acuerdo con el examen al que llegue, estimará si la negativa de la entidad pone o no en peligro el derecho fundamental a la salud o a la vida del interesado, o algún otro derecho fundamental, que tenga relación con ellos. Agregó de igual manera, “que la negativa de la entidad, sí afecta la dignidad de la persona, en uno de sus aspectos más íntimos y privados, y que impide la convivencia normal con sus congéneres. En este caso, la negativa de la entidad conduce a menoscabarle la dignidad de persona y la puede llevar al aislamiento, producto, se repite, de la enfermedad que sufre”. Con los mismos argumentos la Corte en sentencia T-899 de 2002[9], tuteló el amparo del derecho a la salud y a la vida digna de una persona que padecía de incontinencia urinaria originada por una cirugía de próstata que le había sido practicada. La Sala en esa ocasión, ordenó a la EPS demandada la entrega de pañales, inclusive sin ser manifiesta la formulación del médico tratante adscrito a esa entidad. A juicio de esta Corporación, la enfermedad que padecía el paciente, si bien no comprometía su derecho a la vida, sí le impedía llevar una vida en condiciones dignas[10]. Resulta evidente para esta Sala, que cuando una persona de la tercera edad requiere el suministro de pañales desechables, la Entidad Promotora de Salud debe suministrarlos, con la finalidad de salvaguardar los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones de dignidad, sin perjuicio de que la E.P.S. recobre los insumos suministrados por medio de la acción de repetición contra el Estado[11]. Ahora bien, el derecho a la vida implica la salvaguarda de unas condiciones que permitan la existencia de las personas con dignidad. Es así como toda situación que haga indigna la existencia y dificulte una buena calidad de vida, es merecedora de protección constitucional, tal como ocurre cuando una persona que sufre una seria discapacidad física, no puede controlar sus esfínteres y necesita de pañales desechables para vivir de manera digna[12]. De ahí que la acción de tutela sea el medio judicial más idóneo para defender el derecho fundamental a la salud.[13] Trámite ante el Comité Técnico Científico para solicitar prestaciones excluidas del Plan de Beneficios. Si bien es cierto y razonable, que el servicio médico requerido pase por determinados trámites administrativos, también es necesario que dichos trámites no sean excesivos e impongan a las personas una carga que no les corresponde asumir, pues de lo contrario vulneraría el derecho fundamental a la salud. Por esta razón la jurisprudencia constitucional en sentencia T-1016 de 2006 señaló que se “irrespeta el derecho a la salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico.”[14] Ahora bien, la Corte Constitucional ha sido reiterativa en manifestar que el concepto de Comité Técnico Científico, no puede convertirse en una instancia más entre los usuarios y las Entidades Promotoras de Salud. Máxime cuando “el tiempo de espera fijado por la normativa resulta entonces desproporcionado frente a la necesidad de garantizar el goce efectivo y oportuno del derecho [ fundamental] a la salud”[15]. De conformidad con la regulación vigente, por regla general en el régimen subsidiado, los medicamentos y procedimientos no contemplados en el Plan de Beneficios, deben ser asumidos por las entidades territoriales con cargo a los recursos del régimen de transferencias y los subsidios a la oferta, recursos que deben ser administrados por las Secretarías Departamentales de Salud, para hacer efectiva la prestación de los servicios solicitados por los afiliados. Sin embargo la Corte aclaró que de manera excepcional las Entidades Promotoras de Salud deben prestar el servicio excluido del P.O.S, con cargo a sus recursos, no solamente cuando el servicio de salud sea urgente sino también cuando se trate de sujetos de especial protección constitucional[16], sin perjuicio de que posteriormente solicite el recobro de los insumos o tratamientos ante el Fondo de Solidaridad y Garantías. En fin, muchas veces el acatamiento estricto del Plan de Beneficios conlleva a la vulneración de derechos fundamentales, tales como, el derecho a la vida digna y a la integridad personal. Razón suficiente, por la cual esta Corporación ha obligado a las Entidades Promotoras de Salud a suministrar los servicios que se encuentran excluidos del Plan de Beneficios, sin que se tenga que recurrir a trámites administrativos engorrosos, que no deben soportar. Por consiguiente la Corte creó una serie de condiciones o subreglas que permiten, de una u otra forma, evidenciar en que casos o bajo que criterios, se puede inaplicar el Plan de Beneficios. La incapacidad económica valorada por el juez de tutela. Reiteración Jurisprudencial Para dirimir un conflicto, lo primero que debe hacer el juez consiste en precisar cuál es el asunto por decidir, esto es, acreditar los hechos que lo causaron. Ello se hace realidad a partir de la actividad dispositiva en la cual a cada parte le corresponde, en un estado ideal, probar los hechos que alega como fundamento de sus pretensiones. Lo anterior significa que al actor le incumbe probar los hechos en que funda su acción y al accionado, cuando excepciona, le corresponde, probar los hechos en que se sustenta su actividad defensiva”[17]. Sin embargo, con fundamento en la jurisprudencia constitucional plasmada en la Sentencia T-600 de 2009, deben ser aplicados con menor rigor las ritualidades procesales cuando se decide una acción de tutela e interpretadas teniendo en cuenta la situación de debilidad o subordinación en que se encuentre el accionante para acceder a la evidencia o prueba; lo que a su vez, reafirma la obligación del juez de tutela de cumplir con la actividad oficiosa y esclarecer los hechos componentes de la acción[18]. En este sentido debe señalarse que en desarrollo de la jurisprudencia este tribunal ha decantado una serie de reglas en materia probatoria que el juez de tutela debe aplicar, conforme a la obligación de salvaguardar a todas las personas respecto de cualquier acción u omisión que vulnere o ponga en peligro sus derechos fundamentales[19]. Entre estas se destacan las siguientes: (i) “la carga probatoria en el trámite de la acción de tutela, es más exigente para los demandados que para los accionantes, en virtud de la naturaleza especial de esta. Este principio, alivia la carga de los accionantes, quienes usualmente son personas que carecen de los medios para probar todos y cada uno de los hechos por ellos relatados[20]”. (ii) “la función del juez constitucional es privilegiar la protección de los derechos fundamentales que se enuncian como vulnerados. So pretexto de no cumplir con requisitos procesales, no puede olvidar el espíritu garantista que ilumina la acción de tutela”[21]. (iii) “en el trámite de la acción de tutela, se aplica el principio de la carga dinámica de la prueba según el cual - corresponde probar un hecho determinado, a quien se encuentre en mejores condiciones para hacerlo-[22]”. (iv) “cuando el juez de instancia solicita a los demandados rendir el informe de que trata el artículo 19 del Decreto 2591 de 1991[23], en virtud de lo dispuesto en el artículo 20 de ese mismo decreto[24], si éste no es rendido dentro del plazo correspondiente - se tendrán por ciertos los hechos y se entrará a resolver de plano, salvo que el juez estime necesaria otra averiguación previa-[25]”. (v) “el tutelante en una acción de amparo se le exige que relaten de manera clara los hechos generadores de la vulneración de los derechos fundamentales, y de ser posible, que aporte las pruebas que tenga a su disposición. Es a los demandados a quienes les corresponde, en los informes que les pide el juez, desvirtuar la veracidad de los hechos alegados por los accionantes, llegando al punto de que si no se pronuncian sobre éstos, se presumirán ciertos”[26]. Siguiendo esa misma línea jurisprudencial también deben aplicarse las siguientes pautas en materia probatoria a los trámites de tutela en los que se debata la capacidad económica de quienes requieren servicios que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Estas reglas fueron sintetizadas en la sentencia T-683 de 2003[27], de la siguiente manera: formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, “ (i) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (ii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iii) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (iv) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”. Así las cosas, la jurisprudencia de esta corporación en sede de tutela ha permitido en situaciones muy particulares que se flexibilice la carga de la prueba a favor de un peticionario, conforme al reconocimiento de la primacía de los derechos inalienables de la persona (art. 5 C.P.), y en el establecimiento de mecanismos efectivos para su protección y aplicación (capítulo 4o. del título II de la Carta Política)[28]. Para esta Sala es indispensable que la solución final que adopte el juez en el trámite de la tutela, sea ante todo consecuencia de un ejercicio analítico de los elementos probatorios aportados en el marco del proceso. En caso de que se evidencie la falta de elementos probatorios el funcionario judicial deberá aplicar alguna de las siguientes fórmulas: (i) emplear sus poderes oficiosos con el fin de obtener la información necesaria para resolver la cuestión, (ii) recurrir a la carga dinámica de la prueba, (iii) en situaciones específicas, usar los criterios de flexibilización probatoria que la jurisprudencia constitucional autoriza y (iv) aplicar la lógica de lo razonable de conformidad con la experiencia y la sana crítica, para lograr que la solución final que adopte, cumpla con la finalidad de proteger el derecho invocado. En estos casos, se aplicará el criterio de flexibilización probatoria en la medida en que respecto a las afirmaciones de los accionantes, en cuanto a su incapacidad económica, las entidades demandadas no desvirtuaron sus afirmaciones. Subreglas que ha establecido la jurisprudencia Constitucional para inaplicar el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado. La jurisprudencia de esta Corporación, ha determinado las siguientes condiciones fácticas qu...