Sentencia T-045 de 2010

T-045-10 Sentencia T-045 de 2010 Sentencia T-045/10 VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO QUE OSTENTA LA CALIDAD DE DESPLAZADO-Goza de una protección constitucional reforzada La jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que, en el caso de las personas víctimas del conflicto armado interno, que además ostentan la calidad desplazados, debe darse un amparo especial por parte de las autoridades dadas sus condiciones de extrema vulnerabilidad. Adicionalmente esta Corporación ha reconocido que las circunstancias de extrema de vulnerabilidad se agudizan, cuando los actos de violencia, en el marco del conflicto armado, se ejercen contra las mujeres, en el ámbito de la prevención del desplazamiento forzoso se identifican por lo menos diez (10) factores de vulnerabilidad específicos a los que están expuestas las mujeres por causa de su condición femenina en el marco de la confrontación armada interna colombiana, que no son compartidos por los hombres, y que explican en su conjunto el impacto desproporcionado del desplazamiento forzoso sobre las mujeres. VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Vulneración al derecho a la salud de mujeres victimas de violaciones a los derechos humanos por no adoptar medidas que garanticen atención a sus secuelas físicas y psicosociales derivadas de su condición de víctimas VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO QUE OSTENTA LA CALIDAD DE DESPLAZADO-Protección especial constitucional a mujeres víctimas de graves violaciones de derechos humanos DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Exige por parte del Estado acciones específicas y concretas en su protección De conformidad con reiterada jurisprudencia de esta Corporación, las entidades públicas encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud, deben preocuparse no sólo por cumplir los cuatro elementos esenciales e interrelacionados del derecho a la salud, a saber, disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad, sino que además deben contemplar las circunstancias particulares que se desprenden del hecho de ser víctimas del conflicto armando y del desplazamiento forzado, tales como la dificultad de acceder a los servicios de salud, el incremento de riesgo para contraer enfermedades que surge a partir de las condiciones deplorables a las que son sometidas las personas en situación de desplazamiento, las circunstancias de extrema de vulnerabilidad agudizada cuando los actos de violencia se ejercen contra las mujeres, las precarias condiciones económicas de las víctimas y de sus núcleos familiares y la inestabilidad emocional. DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-No puede limitarse únicamente a los planes básicos que se contemplan en cada uno de los regimenes La prestación de los servicios de salud a las víctimas del conflicto armado interno que además ostentan la calidad de desplazados no puede limitarse únicamente a los planes básicos que se contemplan en cada uno de los regimenes, es decir, en el Régimen Contributivo y en el Subsidiado, debido a que en el diseño de estos programas no se contemplaron las especificidades que se derivan de la condición de víctima del conflicto interno. Como lo señaló el Ministerio de la protección Social en su intervención, estos planes no contemplan, entre otras cosas, atención psicológica y psiquiátrica de mediana y alta complejidad así como la implementación efectiva de un enfoque psicosocial, elementos necesarios para la prestación de los servicios de salud a las víctimas integralmente. VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Se debe incluir atención psicológica y psiquiátrica especializada dentro de la prestación de los servicios de salud La necesidad de prestar atención psicológica y psiquiátrica a las víctimas del conflicto armado se desprende de las serias afectaciones en la salud y daños graves a la integridad mental que asumen distintas particularidades dependiendo del contexto social y cultural de la persona. “La salud mental abarca -entre otros aspectos- el bienestar subjetivo, la percepción de la propia eficacia, la autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades intelectuales y emocionales. En virtud de lo anterior, se requiere de una atención en salud mental que permita su recuperación, dentro de la que debe contemplarse la necesidad de romper el aislamiento, reconocer sus experiencias de miedo, identificar sus enfermedades, permitirles hablar de sus sentimientos de vergüenza y de culpa y romper los tabúes que los alimentan. Y, lo más importante, permitirles hablar de lo que vivieron y facilitar la reflexión en la comunidad, combatiendo la estigmatización y promoviendo actitudes positivas que permitan el reconocimiento de las víctimas. ACCION DE TUTELA-Orden al Ministerio de la Protección Social de coordinar con las entidades prestadoras de servicios de salud valoración medica especializada y diagnostico respecto a la salud mental de las accionantes ACCION DE TUTELA-Orden a Acción Social de valorar las condiciones de vulnerabilidad extrema en que se encuentran las actoras y garantice el acceso a los planes y programas de atención y estabilización a los que tienen derecho por ser desplazadas ACCION DE TUTELA-Orden al Ministerio de la Protección Social de implementar programas y políticas necesarias en salud para la recuperación de los impactos psicosociales de las victimas del conflicto armado Referencia: expediente T-2384972 Acción de tutela instaurada por la Comisión Colombiana de Juristas en representación de Diana Carmenza Redondo, Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas, contra el Ministerio de Protección Social. Magistrada ponente: Dra. MARÍA Victoria Calle Correa Bogotá, D.C., dos (2) de febrero de dos mil diez (2010) La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión del fallo proferido, en única instancia, por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena – Sala de Decisión Civil de Familia, el veintinueve (29) de julio de dos mil nueve (2009), dentro de la acción de tutela instaurada por la Comisión Colombiana de Juristas en representación de Diana Carmenza Redondo, Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas, contra el Ministerio de Protección Social. El expediente de la referencia fue escogido para revisión por medio del Auto de septiembre veinticuatro (24) de dos mil nueve (2009) proferido por la Sala de Selección Número Nueve. I. ANTECEDENTES El Director de la Comisión Colombiana de Juristas, apoderado de las señoras Diana Carmenza Redondo y Argénida Torres y agente oficioso de María Romero y Juana Cárdenas, interpuso acción de tutela contra el Ministerio de la Protección Social por considerar que dicha entidad vulneró el derecho a la salud de sus representadas, víctimas de graves violaciones a los derechos humanos, al no adoptar medidas pertinentes para garantizar atención oportuna a las secuelas físicas y psicosociales derivadas de su especial condición de víctimas. Las presuntas vulneraciones las fundamenta en los siguientes 1. Hechos. 1.1. Caso de María Teresa Romero Guerra. “La señora María Teresa Romero Guerra y su familia fueron víctimas de dos masacres perpetradas por grupos paramilitares en el Corregimiento de El Salado, Municipio del Carmen de Bolívar y de tres desplazamientos forzados. En la incursión paramilitar de 1997, el esposo de Maria Romero fue herido con arma de fuego mientras que ella era obligada a presenciar la muerte de algunos miembros de su comunidad. Por este motivo la familia decidió desplazarse aunque al poco tiempo retornaron a El Salado. En el año 2000 ocurrió una nueva masacre, la cual, por su magnitud y sevicia, generó un gran impacto emocional en la señora María Romero. Pocos días después decidió desplazarse con su esposo y sus hijas hacia el Carmen de Bolívar, y luego hacia la ciudad de Sincelejo. En esta última ciudad, la señora Romero padeció los rigores de vivir en un lugar en el que no conocía a nadie y en la que la respuesta de las autoridades estatales, al igual que en El Carmen de Bolívar, fue deficiente. Durante el año 2002 María Romero retornó de nuevo a El Salado. Una vez retornados (sic) la población empezó a ser nuevamente víctima de infracciones al derecho internacional humanitario por parte de la guerrilla, grupo armado que asesinó al menos 15 personas en distintas fechas, entre quienes se encontraba el sobrino del esposo de María Romero asesinado el 5 de mayo de 2002 y con quien María y su esposo tenían un vinculo afectivo muy estrecho. Luego de la segunda masacre María Romero no recibió asistencia especializada y oportuna para prevenir ni tratar adecuadamente las afecciones sicológicas y emocionales que empezó a padecer. Según el informe anexo,[1] desde finales del año 2007 la señora María Romero ha padecido estrés emocional desencadenado por las experiencias traumáticas agravadas por la situación de olvido estatal y la precariedad en que vive la comunidad y su familia. El informe experto también señala que, en el mes de diciembre de 2007, María Romero perdió por completo la capacidad visual en uno de sus ojos lo que le desencadenó una profunda depresión. El 16 de diciembre de 2007 María Romero perdió el contacto con la realidad (empezó a hablar incoherencias y a presentar comportamientos extraños). Por esta razón, sus hijas decidieron llevarla a Barranquilla y acudir al hospital Universitario Centro de atención y rehabilitación Integral en Salud (CARI), Empresa Social del Estado (ESE). Pese al grave estado en el que se encontraba María Romero no fue atendida en el CARI, debido a que requería una remisión para ello. Por lo anterior, la atención se retrasó varios días, hasta que sus familiares obtuvieron una remisión de un médico general del Hospital Departamental Juan Domínguez Romero de Soledad, Atlántico. En el Hospital CARI, la señora María Romero fue finalmente atendida por un psiquiatra quien determinó que presentaba un “episodio de depresión sicótica” y decidió internarla temporalmente en la institución durante aproximadamente todo el mes de enero de 2008.[2] Pese a que la señora María Romero fue dada de alta, su familia no recibió orientación o explicación alguna sobre la enfermedad, ni sobre la forma como evolucionaría la misma. La víctima continuó presentando las mismas alteraciones. La primera cita de control le fue asignada para el 19 de febrero de 2008. Días antes de la cita, la señora María Romero presentó una recaída, razón por la cual acudieron nuevamente al Hospital. No obstante en dicha entidad le negaron la atención médica requerida aludiendo que, teniendo en cuenta que la inscripción de Registro de Población Desplazada había sido en el departamento de Bolívar, no la podían atender en Barranquilla por corresponder a otro departamento. Sólo tras realizar varias gestiones en la Defensoría del Pueblo y en Acción Social logró obtener su primera cita de control. El 6 de marzo de 2008 Ana Milena, hija de la señora Romero, trasladó a su madre al CARI, Unidad de Salud Mental. En el CARI, la trabajadora social negó la atención requerida debido a que no tenía el carné del SISBEN. Ana Milena se comunicó con Acción Social con el propósito de hallar una solución, no obstante, la funcionaria le indicó que debía tramitar un duplicado y dirigirse a Cartagena para buscar asistencia médica en esta ciudad. Teniendo en cuenta lo anterior, la familia de la señora Romero, con el apoyo de la Organización Mujer y Futuro, se dirigió a la Defensoría del Pueblo seccional Barranquilla donde un funcionario les comunicó que la paciente debía ser atendida pero que esta institución no estaba en la capacidad de hacer nada al respecto. Pese a dicha respuesta, posteriormente, una funcionaria de dicha institución consiguió que la señora Romero fuera atendida de manera inmediata. María Romero fue atendida por un psiquiatra de turno, después de superar otros obstáculos burocráticos, quien no tardó más de 10 minutos en consulta limitándose a prescribirle medicamentos psiquiátricos. El 18 de marzo de 2008 quiso confirmar una cita con una neuropsicóloga pero se presentaron dilaciones injustificadas. Adicionalmente el encargado de sistemas del hospital le informó a la familia que no la atendería más hasta que presentara el carné del SISBEN. Desde el mes de abril de 2008, María Romero fue trasladada por su familia al corregimiento de El Salado debido a la falta de atención oportuna en salud y porque su hija no cuenta con el dinero y el tiempo para asegurar la estadía de su madre en Barranquilla. En el mes de febrero de 2009, debido a sus condiciones de salud, se trasladaron nuevamente al CARI de Barranquilla, institución que les informó que el pago del carné del SISBEN debe hacerse en el departamento de Bolívar y que debe inscribirse en el Atlántico para poder ser atendida en Barranquilla.” 1.2. Caso de Juana Cárdenas Ponce. “La señora Juana Cárdenas Ponce también fue víctima de las dos masacres perpetradas por grupos paramilitares en el corregimiento de El Salado y de tres desplazamientos forzados. Ella y su esposo estuvieron entre el grupo de pobladores que fueron obligados a ir a la cancha de fútbol para que presenciaran las vejaciones y torturas a las que fueron sometidas 46 mujeres entre las que se encontraba la hermana de la señora Cárdenas quien fue la primera mujer asesinada. Así mismo, fue forzada a participar en el “sorteo” mediante el cual los victimarios determinaban quién sería la siguiente víctima. Debido a lo anterior y a los tres desplazamientos sufridos, la señora Cárdenas experimentó gran inestabilidad y dificultad para retomar el control de su vida presente y futura.[3] En el año 2002 el esposo de la señora Cárdenas tomó la decisión de retornar a El Salado. No obstante la guerrilla empezó a cometer nuevos crímenes a los que se añadió los abusos de la Infantería de Marina instalada en el pueblo. Esta situación afectó el bienestar emocional de la señora Cárdenas quien presentó episodios de insomnio, depresión, sensación de incertidumbre y vulnerabilidad, además de presentar deterioro en su salud física. El 05 de octubre de 2006, la señora Juana Cárdenas viajó hasta el Carmen de Bolívar en busca de asistencia médica a través de la IPS Corsalud donde se limitaron a prescribirle medicamentos para los síntomas somáticos sin ser atendida o remitida por un especialista en psicología o psiquiatría. Posteriormente retornó a El Salado pero su condición psicológica empeoró. Empezó a presentar insomnio, tristeza y desánimo, incluso dejó de comer, razón por la cual, ante la ausencia de asistencia médica en el corregimiento del Salado, tuvo que trasladarse al municipio de Carmen de Bolívar. En Corsalud se limitaron nuevamente a hacerle una evaluación física acreditando el deterioro de salud a la menopausia. No obstante, ante la persistencia de los síntomas la familia de la señora Cárdenas decidió acudir a un médico particular en Corozal, Sucre quien determinó que los síntomas se debían a un estado depresivo. Por lo anterior le fueron prescritos medicamentos para dormir, antidepresivos de origen natural y multivitamínicos. Para el mes de julio de 2007, la señora Juana Cárdenas únicamente había podido recobrar el sueño pero continuaba con distintos síntomas físicos y emocionales, entonces, decidió acudir a un neurólogo en la clínica privada Soner, en la ciudad de Sincelejo, médico que le diagnosticó una depresión profunda. Este especialista la atiende en la actualidad. Sin embargo, su intervención se ha limitado al tratamiento psicofarmacológico, dejando de lado otros factores psicosociales. Considerando que través del sistema público de salud de la señora Cárdenas no ha recibido la asistencia especializada que ha requerido y que se ha visto en la necesidad de acudir su familia ha redundado en un significativo empobrecimiento, así como en estrés y tensiones que ha afectado a toda la familia nuclear.” 1.3. Caso de Diana Carmenza Redondo Herrera. “La señora Diana Redondo fue víctima de dos masacres en el corregimiento de El Salado y de dos desplazamientos forzados. En la masacre del 23 de marzo de 1997 fue asesinada su prima con quien tenía un vínculo muy estrecho. En las masacres del 16 y 21 de febrero de 2000 fueron torturados y asesinados su sobrino y su cuñada ante toda la población, reunida en la cancha de fútbol. Estos hechos la afectaron profundamente. Otro aspecto que causó un fuerte impacto emocional en la señora Redondo fue que los cadáveres de sus seres queridos fueron enterrados en una fosa común localizada frente a la casa donde ellos vivían. Con posterioridad a estas masacres se vio forzada a desplazarse con su familia al municipio de Carmen de Bolívar. No obstante se vio afectada por nuevos hechos de violencia. La casa en la que vivían en el Carmen de Bolívar fue asaltada por personas presuntamente vinculadas a grupos paramilitares. Los hombres golpearon a la mamá de la señora Redondo, asesinaron a su hermano materno y a su tío quien fue muerto a golpes con un pizón de tierra. Ante esta situación Diana sus hijos y su esposo se vieron nuevamente forzados a desplazarse hacia Sincelejo. Como consecuencia de estas experiencias traumáticas, la señora Redondo empezó a experimentar insomnio y episodios sicóticos que le impidieron seguir desempeñándose como madre comunitaria perdiendo su sustento económico. Ante las persistentes crisis, la familia de Diana Redondo acudió al Hospital de Sincelejo. Allí fue atendida por un médico de esta institución quien se limitó a formularle tranquilizantes sin remitirla a un especialista en psicología o psiquiatría. La familia regresó al Carmen de Bolívar pero la evolución de la señora Redondo, pese a que fue tratada por un psicólogo particular pago por la familia, no fue satisfactoria, pues continuaba comportándose de manera extraña, al punto de intentar agredir a su esposo y emprender huidas sin rumbo. Esta situación obligó a la familia a internarla en una institución psiquiátrica donde duró 20 días, luego 13 más y finalmente, hasta mes y medio aproximadamente. En adelante, Diana Redondo debió seguir asistiendo a las citas de control que básicamente se limitaron a la renovación de la fórmula médica de tipo psiquiátrico. Debido a su estado de salud física y mental, en la actualidad se encuentra en el corregimiento de Guaimaral en el Carmen de Bolívar, ya que allí puede estar al cuidado de una hermana quien es auxiliar de enfermería.” 1.4. Caso de Argénida Rosa Torres de Arrieta. “La señora Argenida Rosa Torres fue víctima de las dos masacres ocurridas en el corregimiento de El Salado y de dos desplazamientos forzados. En la masacre ocurrida el 23 de marzo de 1997, la señora Torres perdió a su hijo, quien fue asesinado en el parque principal por grupos paramilitares. Su hija narra que, debido a la masacre, se trasladaron a Sincelejo. No obstante la señora Torres empezó a presentar alteraciones, no paraba de llorar y la angustia no le permitía comer ni dormir. Posteriormente, en el mes de octubre de 2008, funcionarios de la fiscalía la contactaron para anunciarle que exhumarían el cadáver de su hijo. Debido a la falta de preparación psicológica, el presenciar la exhumación del cadáver de su hijo, se sumió en un profundo dolor. En tal sentido su hija señaló: “cuando ya estaba aceptado esa pérdida, ese dolor, viene la fiscalía y saca a mi hermano y ella entonces ve como se encontraban los restos… a ella le ha quedado todo eso en la cabeza y desde ahí se nos ha enfermado, yo pienso que por eso. Ya después le tocó ir a el Carmen para que le tomaran las muestras para la prueba de ADN y además se llevaron el cuerpo de mi hermano, no sabemos en dónde se encuentra ni cuándo lo van a devolver. Entonces ella ha quedado muy malita, está como deprimida, ya después le entra como una desesperación.” Desde finales del 2008 la señora Torres empezó a sufrir mareos, pérdida del apetito, pérdida de interés en toda actividad, retraimiento, deseo de permanecer la mayor parte del tiempo dormida, ansiedad durante la vigilia, entre otros síntomas. Inicialmente, la familia recurrió a la única enfermera con la que cuenta El Salado. Ella le suministró suero fisiológico y le recomendó buscar asistencia médica en el hospital del Carmen de Bolívar. La señora Argénida fue atendida en el Carmen de Bolívar, sin embargo el médico de turno se limitó a relacionar su sintomatología con la menopausia, razón por la cual le recetó vitaminas y tranquilizantes. No fue remitida a especialistas en el área de la salud mental. Teniendo en cuenta que la familia no percibió una mejoría significativa, trasladaron a la señora Torres nuevamente a Sincelejo donde acudió a un médico homeópata pero de nuevo no hubo mejoría, por el contrario, se sumaron nuevos síntomas como pérdida de peso, tristeza y aislamiento. En vista del grave deterioro en la salud de la señora Argénida, su familia decidió acudir a la Unidad Médica Intermediaria San Francisco en Sincelejo, pero no fue atendida por no tener carné del SISBEN. Para ser atendida tuvo que presentar la carta de atención en salud por su condición de desplazada pero sólo tuvo atención de urgencias. En esa oportunidad únicamente le prescribieron medicamentos para mitigar su estado nervioso y para el estreñimiento. Sin embargo la familia tuvo que comprar los medicamentos ya que no fueron suministrados con la carta de atención en salud. La segunda semana de febrero de 2009, Argénida acudió a la clínica Santa María en Sincelejo pero no obtuvo atención por falta del carné del SISBEN. En vista de los problemas para acceder a la asistencia médica y psicológica con el carné CAJACOP, la hija de la señora Argénida se encuentra adelantando gestiones para vincular a su madre a la EPS Caprecom. Entre tanto, la familia se ha visto obligada a recurrir a medicina alternativa, brujos y espiritistas.” De conformidad con hechos expuestos, el demandante solicita la protección del derecho a la salud de sus representadas y una orden para que sean atendidas integralmente teniendo en cuenta sus condiciones especiales de víctimas, con profesionales especializados en las diferentes patologías físicas y psicologías que presenten. Así mismo señaló: “hasta el día de hoy estas mujeres no han recibido tratamientos médicos, psicológicos y psicosociales de manera oportuna y adecuada, siendo necesario exigir judicialmente la garantía del derecho a la salud, que desde una perspectiva integral involucra su derecho a la vida en condiciones dignas y justas. (…) a las accionante se les han practicado exámenes médicos de carácter exclusivamente físico, denegando un tratamiento integral que incluya atención psicosocial, e incluso las han sometido a requerimientos burocráticos, todo lo cual ha redundado en la afectación grave de su derecho a la salud. Además, cabe mencionar que la falta de atención médica adecuada y oportuna a las accionantes, como sujetos de especial protección constitucional por tratarse de víctimas de la violencia sociopolítica, de desplazamiento forzado y como beneficiarias del régimen subsidiado de salud, ha obligado a las familias de las tutelantes, familias de muy bajos recursos económicos, a costear en la medida de sus posibilidades a médicos particulares o, como lo mencionan a brujos y curanderos, en búsqueda de una solución que no es meramente física.” 2. Respuesta de la entidad demandada. El día veintiuno (21) de julio de 2009, el Ministerio de la Protección Social dio contestación a la demanda oponiéndose a las pretensiones del accionante, con base en los siguientes argumentos: “De acuerdo con las disposiciones vigentes, la población desplazada por la violencia afiliada a la Seguridad Social en Salud deberá ser atendida por el respectivo asegurador. A su vez, la población en desplazamiento, no afiliada y sin capacidad de pago tiene derecho a la atención en salud en las instituciones prestadoras que integre en su red de prestadores la entidad territorial receptora, por nivel de atención, y de acuerdo con su capacidad resolutiva (…). El CNSS mediante acuerdo 0376 de 2007 destinó presupuesto aprobado de la subcuenta Eventos Catastróficos y Accidentes de Transito, ECAT la suma de $25.000.000.000 y ordenó que se distribuyeran para concurrir a la financiación de la atención en salud de la población desplazada por la violencia no afiliada al SGSSS, sin capacidad de pago.” 3. Decisión judicial objeto de revisión. El veintinueve (29) de julio de dos mil nueve (2009), el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena – Sala de decisión Civil de Familia‑ profirió sentencia denegando la protección de los derechos invocados por el accionante al considerar que: “No obstante los hechos argüidos por el accionante (…) no encuentra la Sala procedente endilgar violación alguna al derecho fundamental a la salud de las accionantes a la entidad encartada, toda vez que si bien afirma que éstas no han recibido la atención integral en salud de acuerdo a su calidad especial de desplazadas por la violencia y a sus graves padecimientos de salud, no se puede pasar por alto que la entidad encargada de la prestación de los distintos servicios de salud no es directamente el Ministerio de la Protección Social.” La decisión del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena – Sala de decisión Civil de Familia no fue impugnada por ninguna de las partes intervinientes. 4. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional. Mediante auto del veinticinco (25) de noviembre de 2009 este Tribunal solicitó al Ministerio de la Protección Social y a la Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional (Acción Social) pronunciarse acerca de las pretensiones que plantea la aludida acción de tutela. Además, solicitó lo siguiente: - Indicar el tipo de medidas que han adoptado para prestar apoyo psicológico, psiquiátrico y psicosocial a las víctimas del conflicto armado dentro del marco de prestación integral del derecho a la salud; - Informar cómo se garantiza la oferta de servicios de salud y la atención psicológica, psiquiátrica y psicosocial a las víctimas del conflicto armado, así como el contenido y componentes de esa atención; - Informar el trámite que deben surtir las víctimas del conflicto armado para acceder a los servicios de salud y apoyo psicológico, psiquiátrico y psicosocial; - Informar qué tipo de profesionales atienden a las víctimas del conflicto armado en relación con problemas de tipo psicológico, psiquiátrico y psicosocial; - Informar quién debe asumir los costos relacionados con la atención psicológica, psiquiátrica y psicosocial a las víctimas del conflicto armado, incluida la compra de medicamentos especializados; - Informar cuánto dura el acompañamiento psicológico, psiquiátrico y psicosocial a las víctimas; - Informar cuáles son los mecanismos que han adoptado para divulgar que las víctimas del conflicto armado tienen derecho a recibir atención psicológica, psiquiátrica y psicosocial; Informar si en la atención psicológica, psiquiátrica y psicosocial se vincula a los familiares de las víctimas. De otra parte, la Corte le solicitó a la Defensoría del Pueblo informar si ha hecho seguimiento de la atención en salud y asistencia psicológica, psiquiátrica y psicosocial que presta el Estado a las víctimas del conflicto armado y en caso de haber hecho seguimiento informar los resultados obtenidos. Finalmente convocó a la organizaciones Casa de la Mujer, SISMA Mujer, Pastoral Social, a la Comisión Nacional de Reparación y Reconciliación, a la Comisión de Seguimiento a la Política Pública de Atención a la Población Desplazada, a la Fundación Dos Mundos, a Plan Internacional, a AFRODES, a la Organización Nacional Indígena de Colombia – ONIC, a AICO y a PAISS para que allegaran a esta Corporación sus consideraciones sobre el tipo de atención en salud física, psicológica, psiquiátrica y psicosocial que consideran necesitan las víctimas del conflicto armado teniendo en cuenta aspectos como la edad, el género, la etnia, y demás condiciones que deban tenerse en cuenta. Las respuestas de las entidades se resumen a continuación. 5. Respuesta del Ministerio de la Protección Social. Mediante oficio fechado el quince (15) de diciembre de 2009, el Ministerio de la Protección Social dio respuesta a las preguntas enviadas por la Sala de Revisión. De conformidad con el escrito presentado, las acciones concretas desarrolladas por esta entidad han sido las siguientes: 1. (…) desde el año 2004 ha convocado la revisión, ordenamiento y construcción de una agenda conjunta en materia psicosocial (…). como resultado de este esfuerzo expidió los lineamientos de Intervención Psicosocial con la población en situación de desplazamiento por la violencia en Colombia. Mediante documento técnico de lineamientos el Ministerio de la Protección Social plantea la definición de políticas públicas e instrumentos de política en materia de intervención psicosocial (…) 2. Actualización de lineamientos de Intervención Psicosocial con la población en situación de desplazamiento por la violencia en Colombia. Mediante documento técnico de lineamientos, el Ministerio de la Protección Social plantea la definición de políticas públicas e instrumentos de política en materia de intervención psicosocial con población en condiciones de desplazamiento forzado. 3. Realización de un documental de difusión del impacto de la Estrategia de Intervención Psicosocial en la voz de las víctimas; documento audiovisual que sirve de material pedagógico y de difusión de lo que significan los impactos psicosociales, los cambios aporte de la estrategia de intervención psicosocial en la voz y vida de las víctimas. (Actualmente en ajustes finales para su difusión). 4. Actualización del Proyecto de Implantación de Proyectos para Población en condiciones especiales- Población Desplazada-, cuyo objeto es la formación consultiva de una política nacional con enfoque psicosocial para atención a víctimas, que fue viabilizado para las vigencias 2009 y 2010 ante el Departamento Nacional de Planeación, solamente con el Objetivo Especifico No.4 que corresponde a la implementación de la estrategia de intervención psicosocial de los Lineamientos del Ministerio de la Protección Social mediante el proyecto de Inclusión Social con Enfoque Psicosocial –ISEP-contratado a ejecutar por el Secretariado Nacional de Pastoral Social-SNPS- en la segunda fase iniciada desde 2008 en municipios y distritos en 30 entidades territoriales. 5. Realización de un Congreso de Inclusión Social con enfoque Psicosocial, Septiembre 2009. 6. Generación de Indicadores de goce efectivo de derechos específicos de la Estrategia de Intervención Psicosocial del MPS. 7. Conceptos Operativos en Psicosocial. 8. Realización de la V Mesa Nacional de Psicosocial (Abril 13 de 2009). 9. Guía práctica para Alcaldes y Caja de Herramientas. 10. Difusión de los lineamientos en el marco de la capacitación de unidades especiales ICBF/OIM. 11. Difusión de la Estrategia de Intervención psicosocial. 12. Diseño del programa de abordaje psicosocial y salud mental siguiendo los lineamientos descritos por las Mujeres en situación de desplazamiento presentados en el Auto 237 de 2008. Dicho programa se implementó en 249 municipios. En cuanto a la prestación de los servicios de salud, el Ministerio señaló: “(…) si el desplazado está afiliado al régimen contributivo, la EPS del régimen contributivo financiara el plan obligatorio de salud que está obligado a brindarle (…). La cobertura de servicios en el tema especifico de Salud Mental para los afiliados en el Régimen Contributivo, por lo descrito en el Mapipos incluye: Atención Ambulatoria: -Consulta Médica General, consulta especializada o siquiátrica, consulta por psicología, terapias para rehabilitación (ocupacional), atención por Trabajo Social y atención Inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias. Servicios con internación: -Atención en “Hospital día” preferiblemente, hospitalización en servicio de 24 horas durante fase aguda o si a criterio del médico se requiere cuando el estado del paciente ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad, atención sicológica, terapias para rehabilitación (Ocupacional) y atención por trabajo Social. Así mismo incluye un listado de medicamentos descritos en el vademécum adoptado mediante Acuerdo 228 del CNSSS. La cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud tiene exclusiones o limitaciones especificas para salud mental como son las mencionadas en las normas vigentes que establecen los contenidos ( en términos de actividades, procedimientos e intervenciones en salud y medicamentos) del POS, tanto en el régimen contributivo como para el Régimen Subsidiado, y respecto a la atención de alteraciones mentales solo existe lo dispuesto en el Manual de actividades, procedimientos e intervenciones adoptado mediante Resolución 5261 de 1994, con exclusiones o limitaciones particularmente descritas (…) De igual forma, si el desplazado está afiliado al régimen subsidiado, le corresponde a la EPS-S, que lo afilia financiar los servicios del POS-S, y si no está afiliado al Sistema General de Seguridad Social, la atención que requiera debe ser financiada por la entidad territorial del lugar en donde se encuentra el desplazado con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones y los recursos de los convenios que firman las entidades territoriales con la Dirección General de Participaciones y los recursos de los convenios que firman las entidades territoriales con la Dirección General de Promoción Social del Ministerio de la Protección Social. Según lo dispuesto en el Acuerdo 306, el POSS no incluye atención especializada en Salud Mental o en servicios de mediana y alta complejidad de las afecciones mentales en lo que corresponde al tratamiento, aunque si hay cobertura de procedimientos e intervenciones de promoción y prevención y los de recuperación de la salud (diagnostico o tratamiento) en servicios de baja complejidad (Nivel 1) así como los necesarios en cualquier complejidad para la Rehabilitación funcional. Por tanto en el Régimen Subsidiado el POS solo cubre la atención en salud que pueda brindarse según lo establecido especialmente en el artículo 96 de la resolución 5261/94 y que consiste en: Atención Ambulatoria: -Consulta Médica General, atención inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en urgencias. Servicios con internación: -Atención no quirúrgica u obstétrica por médico general En lo que respecta al manejo intrahospitalario el artículo 103 de la Res.5261/94, además especifica que el Pos en el primer nivel cubre: ATENCION NO QUIRURGICA NI OBSTETRICA El servicio de INTERNACION será reconocido en el nivel 1, en habitación compartida y para patologías NO complicadas. Los servicios médicos podrán prestarse de acuerdo a este nivel por MÉDICOS GENERALES y/o otros profesionales de la salud, cumplirán lo establecido para laboratorio, radiología y otros medios diagnósticos y medicamentos esenciales sin detrimento de la salud integral del paciente y de los más sanos preceptos de la ética y la profesión médica. EL MÉDICO GENERAL a quien se haya encomendado la salud del paciente por parte de la E.P.S. y/o I.P.S. “hará la valoración diagnostica pertinente y establecerá las pautas de cuidado y seguimiento consecuentes” Por lo anterior podemos decir que, en lo que respecta al tema de Salud Mental, el POSS cubre el manejo ambulatorio y con internación, por parte del médico general y por enfermería no especializada, de patologías mentales no complicadas o que no requieren atención en servicios de mediana y alta complejidad ni consulta por médico especialista o por sicología. Las personas en condición de desplazamiento sin afiliación alguna al SGSSS, en todo el territorio nacional, se incluyen servicios de atención en salud mental, por psicología y psiquiatría con recursos propios de la oferta de las entidades territoriales y recursos complementarios de la subcuenta ECAT del FOSYGA, transferidos desde el Ministerio de la Protección Social a las entidades territoriales para atención de población no afiliada. (…) Para atender la demanda inducida por este trabajo de atención inicial, detección de casos y canalización de problemas y trastornos mentales al sector salud, se adoptó el manual de psiquiatría para trabajadores de atención primaria, propuesto por la (OPS) y se diseñó un diplomado para capacitar a 500 médicos generales que trabajan en instituciones de baja complejidad para atención a mujeres en situación de desplazamiento y sus familias. Simultáneamente se implementó un Observatorio Nacional de Salud Mental que esta siendo operado por la Universidad CES de la ciudad de Medellín que en estos momentos está entrando en operación. El Decreto 1011 de 2006, establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los requisitos exigidos para la prestación servicios relacionados con dicha atención se encuentran en el anexo Técnico No. 1 de la Resolución 1043 de 2006, mediante los siguientes criterios de habilitación. COD SERVICIO CRITERIO 1.16 UNIDAD DE CUIDADO AGUDO E INTERMEDIO EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA Médico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermería presenciales, el control hospitalario debe ser realizado por Médico Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en caso contrario puede ser realizado por médico general con entrenamiento certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el área de salud mental. 1.17 HOSPITALIZACION EN UNIDADES DE SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA Médico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermería, psicólogo, trabajador social, terapeuta ocupacional. Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia (esta observación aplica para las unidades de salud mental insertas en hospitales generales). El control hospitalario debe ser realizado por médico psiquiatra en donde exista disponibilidad. En caso contrario puede ser realizado por médico general con entrenamiento certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el área de salud mental. 1.50 CONSULTA DE SICOLOGIA Sicólogo. 1.106 PROMOCION Y PREVENCION …”Para las actividades de evaluación de riesgos sicológicos y sociales en detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven contara con profesional en sicología. Para detección temprana de las alteraciones del Adulto: Médico general….” Adicionalmente, se adoptaron medidas para la protección de los derechos fundamentales de las mujeres desplazadas por el conflicto armado y la prevención del impacto de género desproporcionado del conflicto armado y del desplazamiento forzado, en el ámbito de la salud mental. El Ministerio de la Protección Social firmó hace un año un convenio con la Organización Internacional de Migraciones (OIM), para implementar entre otros, el componente de Atención en Salud Mental para 600.000 mujeres y sus familias en los 249 municipios priorizados por la Corte con este propósito. Para lograr este objetivo, se diseño una estrategia de intervención que en términos generales, podemos resumir de la siguiente manera: 1. Validación de instrumentos de tamizaje para salud mental adaptados a la población de mujeres en situación de desplazamiento y sus familias. Se trata del SRQ para mayores de 15 años, el RQC, para población entre cinco y 15 años, el Apgar Familiar y el Indice de Calidad de Vida, instrumentos propuestos por la Organización Mundial de la Salud y que están validados para Colombia. 2. Diseño de una Ruta de Atención Integral que permite canalizar los casos afectados por problemas y trastornos mentales a los servicios disponibles dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3. Un rotafolio (sic) que orienta la prestación de servicios del nivel de baja complejidad. 4. Volantes y afiches para distribución masiva. 5. Un manual de primeros auxilios mentales. 6. Un manual de rehabilitación psicosocial basada en la comunidad (RBC). Paralelo al diseño, publicación y distribución de estos medios de trabajo, se diseño e implemento un diplomado sobre Atención Psicosocial dirigido a mujeres, organización de mujeres y organizaciones sociales de los 249 municipios seleccionados por el mayor numero de población desplazada para la utilización y aplicación de esta tecnología. El diplomado fue contratado dentro del convenio Ministerio de la Protección Social – OIM, con la Universidad el Bosque- Clínica Montserrat y en estos momentos se está finalizando. En cuanto a la duración de la atención en salud mental, esta fluctúa desde intervenciones de primeros auxilios mentales, intervención breve y consejería para los casos de menor afectación hasta la necesidad de tratamiento psiquiátrico tanto psicoterapéutico como farmacológico que en algunos casos puede durar varios años e inclusive requerir tratamiento indefinido, cuando se han producido o exacerbado trastornos mentales crónicos graves. 6. Respuesta de la Defensoría del Pueblo. Dentro del término fijado para ello, la Defensoría del Pueblo envió a esta Corporación un documento que contiene las siguientes observaciones: “1. La atención en salud física y mental se restringe en la medida en que los procedimientos del POS impiden la atención terapéutica en un mediano o largo plazo, esto es, en casos en los que se ha evidenciado la necesidad de intervenciones encaminadas a la rehabilitación. 2. Algunas organizaciones no gubernamentales y fundaciones vienen proporcionando atención psicológica a las víctimas, reemplazando la responsabilidad de las instituciones estatales que, por misión, deben desarrollar programas para la atención especializada de la población vulnerable por los efectos del conflicto armado interno. 3. La Comisión Nacional de reparación y reconciliación (CNRR) ha venido promoviendo un trabajo encaminado a la inclusión de los sujetos colectivos en estrategias comunitarias de reconstrucción de tejido social, a través del concurso de los llamados pares comunitarios formulada y puesta en marcha por la unidad en atención a su mandato de asistir a las victimas establecido por la ley 975 de 2005 o Ley de Justicia y Paz. 4. En diversos espacios interinstitucionales se ha evidenciado la ausencia de programas específicamente diseñados por el Ministerio de la Protección Social para la atención en salud física y mental y el trabajo psicosocial con víctimas del conflicto; solo se tiene conocimiento de un programa de atención psicosocial para la población desplazada, lo que deja de lado el resto de las victimas que constituyen el universo de ellas afectado por el conflicto armado. No obstante, es importante resaltar el trabajo de las Unidades Móviles de atención a víctimas de desplazamiento forzado del ICBF y el programa de atención a víctimas de la violencia de la Alcaldía de Medellín. 5. Muchas víctimas no se encuentran vinculadas al Sistema de Seguridad Social en Salud, lo que implica una importante barrera de acceso que afecta directamente su derecho a una rehabilitación como importante componente de la reparación integral. Esto ha implicado la necesidad de realizar algunas remisiones por parte de los psicólogos orientadores a algunas organizaciones no gubernamentales con amplia experiencia en el trabajo con víctimas. 6. Es importante precisar que desde la Defensoría del Pueblo, la Estrategia Psicojuridica diseñada y puesta en marcha por la Unidad de Atención Integral a Victimas, responde a todo un contexto de orientación con enfoque psicosocial, pero se restringe a la orientación psicojuridica, como parte fundamental de ese gran enfoque. La orientación psicojurídica no pretende agotar las posibilidades de intervención psicosocial, pero complementa sus propósitos. 7. Desde el campo de las responsabilidades estatales, las labores de carácter terapéutico pertenecen a desarrollos institucionales en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS y posibilite la superación de las barreras de acceso y calidad, especialmente en materia de salud mental. Las víctimas del conflicto armado, por su condición de vulnerabilidad, tienen derecho a servicios de atención psicológica y psiquiátrica que con las herramientas, los profesionales preparados y la capacidad institucional, respondan a la presencia de afectaciones emocionales y posibles trastornos que deban ser objeto de una intervención adecuada, por este motivo las remisiones se constituyen en un procedimiento más que adecuado, pertinente para casos que merecen especial atención. No obstante, debe existir una política que garantice la provisión de servicios en salud física y mental y atención psicosocial a las víctimas, que desde los lineamientos y orientaciones del Ministerio de la protección Social, sea desarrollada por los entes territoriales. 8. La labor pericial, por su parte debe ser desarrollada en los momentos que correspondan dentro de los procesos jurídicos y por parte de profesionales de la salud mental que cuenten con la información y la experiencia particular de ese tipo de labores. La labor del psicólogo orientador en la Estrategia Psicojurídica es siempre la de dejar de presente en el registro de entrevista los indicios de posibles daños inmateriales (morales y psicofisiológicos) que den luces en la representación judicial, para, para solicitar a los profesionales que corresponda, las periciales que sean pertinentes, profundizando con base en lo registrado en el acercamiento inicial del psicólogo orientador. 7. La Agencia Presidencia para la Acción Social y la Cooperación Internacional (Acción Social) no se pronunció sobre el asunto. II. INTERVENCIONES. 1. Corporación Vínculos. La Corporación Vínculos, institución que desarrolla acciones de acompañamiento psicosocial a población afectada por la violencia social y política en Colombia, señaló, en primer término, que “limitar la situación de las personas que han sido víctimas de hechos de violencia socio política a síntomas psiquiátricos o psicológicos, no solo desconoce el contexto en el cual éstos se presentaron, adicional a ello, desconoce la responsabilidad de los actores que perpetran los hechos de violencia socio política. De lo anterior se deriva la necesidad de efectuar el análisis a partir de un enfoque psicosocial. En tal sentido esta Corporación sostuvo: “La perspectiva psicosocial favorece la comprensión de la particularidad de la población víctima de la violencia sociopolítica y el reconocimiento de sus múltiples contextos sociales, culturales y políticos como ámbitos en los que se construye y deconstruye la identidad y el mundo emocional, experiencial y explicativo, los cuales son constituyentes de la realidad que se vive y son al mismo tiempo susceptibles de transformación. En ese sentido, es necesario considerar la caracterización psicosocial de cada persona y de cada población, la cual integra la mirada psicológica y la relacional- social para la identificación de los daños, transformaciones y pérdidas ocasionados por los hechos violentos de los que fueron víctimas en el contexto de la violencia sociopolítica que vive Colombia. La mirada psicosocial desde la categoría identidad integra aspectos diferenciales como género, generación o ciclo vital, tipo de hecho violento, respuesta institucional y social, tipo de pérdidas sufridas y condiciones sociales y políticas de la persona víctima y tiempo, pues estos se constituyen en el contexto para reconocer la particularidad de cada persona o grupo. En un primer ámbito, la afectación emocional, se contemplan los escenarios emocionales en los que se encuentran las personas que han sido víctimas, y las narrativas o historias que tienen sobre sí mismas a partir del hecho violento. Un segundo ámbito tiene que ver con la afectación relacional y se refiere a que la identidad es construida con los otros/as en la familia, la sociedad y la cultura, y en la medida que esto sea abruptamente violentado, a raíz de un hecho violento, cambia también y afecta la identidad individual y colectiva. Este aspecto contempla una comprensión en los cambios en las relaciones y en el ámbito cultural. Como tercer ámbito, se propone una exploración de la afectación de los derechos de las víctimas, con el fin de identificar la construcción cultural y política de la persona como sujeto de derechos, acerca de sí misma y de su rol frente a los otros/as. La revisión de las afectaciones emocional, relacional y de derechos, desde la categoría de identidad, nos brinda la posibilidad de obtener una mirada compleja sobre los efectos psicosociales que observamos en las familias y personas, teniendo en cuenta el contexto y el tipo de hecho violento del cual han sido víctimas. Teniendo en cuenta lo anterior, una consecuencia fundamental de la perspectiva psicosocial es la despatologización de los individuos gracias a su visión hacia los contextos, la cual también amplia las alternativas de acción en ámbitos comunitarios de apoyo, al romper la idea clásica de la atención psicológica o psiquiátrica de consultorio circunscrita al mundo cotidiano. Así, consideramos fundamental que el acompañamiento a las personas víctimas de hechos de violencia socio política se realice desde una perspectiva integral e interdisciplinaria, dado que la situación en la que se encuentran las personas después de atravesar este tipo de hechos, son reacciones propias de cualquier ser humano sometido a circunstancias que rompen toda noción de la realidad, por lo que la atención requerida, implica una comprensión compleja y multiaxial de su situación, más que lineal. (…) En cuanto a las secuelas emocionales y de salud mental que padecen este tipo de víctimas señaló: “Los diagnósticos que se encuentran en las víctimas de la violencia son indicativos del sufrimiento emocional que han atravesado las familias a partir de los hechos violentos y de los sucesivos momentos de revictimización que han vivido. Se trata en su gran mayoría de enfermedades de tipo metabólico, es decir, relacionados con el procesamiento de sustancias internas y externas que afectan el funcionamiento de órganos o sistemas en el cuerpo. Esta característica particular da cuenta escenarios emocionales marcados por el congelamiento del dolor, la tristeza, la rabia y otras emociones experimentadas por las familias desde el momento de los hechos, que se mantiene en las familias como un presente continuo, al punto que la construcción de su historia vital y las narraciones de esa historia, en su mayoría ubican como centro, punto de partida y de regreso los hechos violentos. Lo que se quiere destacar es que la imposibilidad de procesar las profundas emociones y las huellas que dejaron los hechos violentos en las familias, lo no dicho por ellos y ellas, se expresa finalmente a través del cuerpo. Otro grupo de enfermedades que afectan de manera significativa la vida de las familias víctimas, son las enfermedades mentales directamente relacionadas con el impacto emocional de los hechos violentos en cada uno de ellos y ellas. Finalmente es importante enfatizar que la mirada psicosocial señala la pertinencia de intervenciones terapéuticas y grupales que faciliten una re- significación del dolor a partir del contexto anormal que lo generó: la violencia socio-política y se distancia de la patologización de las víctimas por medio de rótulos y diagnósticos. La perspectiva psicosocial orientan la transformación del contexto político, social y cultural para favorecer la mitigación del daño en la víctima, el cambio no es solo individual en tanto el daño sufrido es también colectivo.” 2. Comisión Nacional de Reparación y Reconciliación (CNRR) La Comisión Nacional de Reparación y Reconciliación (CNRR) señaló las siguientes recomendaciones realizadas por el Área de Reparación y Atención a Víctimas, con el apoyo del Área sobre Género y poblaciones Específicas, respecto a la atención psicosocial que requieren las víctimas del Salado. - Consideraciones especiales del caso: Diana Carmenza Redondo, Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas. 1. La atención terapéutica, psicosocial y médica de las víctimas no puede supeditarse sólo a los procesos de reparación individuales y colectivos o a la materialización de las vías Judicial o Administrativa que contemplan los marcos de Ley 975 de 2005 ó el Decreto 1290 de 2008, por que éstos son procesos en cuya duración puede potenciarse la complejidad de la afectación psicológica. La atención psicosocial ante todo debe garantizarse obedeciendo a las necesidades que presentan las víctimas en calidad de ciudadanos, reconociendo además la prioridad de la atención teniendo en cuenta las condiciones de vulnerabilidad que exigen especialización en la provisión del derecho a la salud física y mental de las solicitantes, en tal caso las condiciones de vulnerabilidad sobresalen con la condición de víctimas. 2. La inatención psicológica o aplazamiento de la misma, deriva en graves consecuencias a nivel mental, toda vez que las características de la psicopatología evolucionan presentándose con mayor severidad, cronicidad o desarrollando diagnósticos de mayor complejidad. Si bien existe una relación causal entre el hecho violento y la afectación psicosocial, la inatención liga la severidad de los daños y el pronóstico de la psicopatología no solo a los hechos violentos, sino a la ausencia de mecanismos para la atención oportuna. 3. El abordaje psicosocial debe profundizar en las características de personalidad y del desarrollo de las víctimas y propender por el reestablecimiento emocional ligado a la etapa del ciclo vital y la edad de las solicitantes de la atención. 4. Es importante que se faciliten los mecanismos de acceso para recibir tratamiento psicológico por parte de las víctimas, relativo al transporte y cercanía con los profesionales competentes para la atención. 5. Cuando se requiera atención mediante psicoterapia. Se entenderán como competentes los profesionales en psicología clínica, con conocimientos y experiencia en atención a víctimas, ya que las características de la afectación psicológica no pueden ser tratadas lejos del contexto que produce la afectación. 6. Se reconoce que la atención no puede priorizar características diferenciales como elemento de discriminación, sino integrar el enfoque diferencial desde la perspectiva holística. Esto quiere decir que los abordajes especializados en desplazamiento forzado por si solos son insuficientes, así como los especializados en mujer o en etnia de manera independiente. Se debe promover un abordaje integral, que considere las variables de etnia, género, tipo de victimización y edad como parte de la integralidad de los objetivos de la intervención psicológica y del acompañamiento terapéutico. Es decir que éstas cualidades deben considerarse dentro de los objetivos de tratamiento, pero no subrayarse aisladamente. 7. Si se requiere tratamiento psiquiátrico, las víctimas deben estar en capacidad de acceder a él e incluir siempre el abordaje multidisciplinario de la atención, es decir que se integren en el proceso las perspectivas médica-farmacológica, clínica-terapéutico y la de acompañamiento al colectivo social. Consideraciones generales “(…) 7. Son insuficientes también las respuestas en atención a poblaciones que se centran casi exclusivamente en la reconstrucción material y satisfacción de las necesidades básicas. 8. La CNRR y en particular, el área de Reparación y Atención, considera que ésta falta de consideración y reconocimiento de los daños individuales y colectivos generados por los conflictos contribuyen a la perpetuación del sufrimiento de los individuos y las comunidades y esta dificultando los procesos encaminados a habilitar a los grupos individuos y a los colectivos sociales para el disfrute de los recursos que se disponen como atenciones de emergencia, proyectos productivos o medidas de restitución. 10. Para su atención, en este sentido, es necesario el establecimiento de lazos de confianza con las mujeres, con un acompañamiento en el proceso para que los crímenes no se queden en la impunidad. Es necesario, entonces, que se tome en consideración la existencia del silencio inicial al que conllevan estos tipos de crímenes, este silencio sólo se vence con el establecimiento de relaciones de confianza. Esta, sólo se logra cuando la víctima de este tipo de violencia cuenta con el personal[4] y el espacio (infraestructura) adecuado para su tratamiento”.[5] 3. Corporación AVRE (Acompañamiento Psicosocial y Atención en Salud Mental a Víctimas de Violencia Política.) La Corporación AVRE, institución no gubernamental constituida con el propósito de desarrollar procesos interdisciplinarios en la atención psicosocial y en salud mental, intervino en el proceso mediante oficio fechado el 27 de noviembre de 2009 aportando, entre otras, las observaciones que se exponen a continuación: “La salud mental es un campo dinámico, multidimensional y complejo, en el que confluyen múltiples elementos: la salud, la enfermedad, los problemas, las resistencias y acomodaciones, el bienestar y malestar emocional y las relaciones sociales. Es indispensable para el desarrollo humano y social, pues media en la generación de capital social, cultural, simbólico y económico, y posibilita el reconocimiento, garantía, ejercicio y restitución de derechos, por tanto, la salud mental representa un bien colectivo e individual de naturaleza simbólica, emocional y relacional.[6] La salud mental, a nivel personal y comunitario, genera una sensación de seguridad, previsibilidad de lo que ocurrirá en su futuro, control sobre las propias acciones, respeto, dignidad y capacidad de adaptarse a las adversidades.[7] Así es que, en sentido positivo la salud mental es la base para el bienestar y el funcionamiento efectivo de un sujeto y su comunidad. Es más, la OMS señala que: “diferentes tipos de evidencia sugieren que la salud mental y/o sus determinantes se pueden mejorar en conjunto con cambios planificados o no planificados en el ambiente social y físico… [esto] sugiere la necesidad de monitorear los efectos que los cambios sociales, económicos y ambientales de cualquier país ejercen sobre la salud mental”.[8] Según la OMS,[9] el valor de la salud mental debe ser considerado en diversas formas interrelacionadas: es esencial para el bienestar y funcionamiento de los individuos, es un recurso importante para...