Sentencia T-033 de 2013

T-033-13 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia T-033/13 DERECHO A LA SALUD-Evolución en la jurisprudencia constitucional DERECHO A LA SALUD Y DIGNIDAD HUMANA-Conexidad El derecho a la salud guarda una estrecha relación con el concepto de la dignidad humana, de manera que involucra no solo aquellos eventos de tratamiento de enfermedades físicas o mentales, sino también situaciones en las que está en riesgo la posibilidad de que una persona viva en condiciones de dignidad. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Protección constitucional especial ACUERDO 029/11-Definió, aclaró y actualizó integralmente el POS del Sistema General de Seguridad Social en Salud La Ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, constituye el marco legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de los afiliados al régimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos tienen acceso a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que lo conforman, prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio de Salud –POS. A partir del 1 de julio de 2012, y con independencia de si el usuario está afiliado al régimen de salud contributivo o al subsidiado, hoy en día el POS está unificado y definido en el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, y en sus dos documentos Anexos. Tal y como lo ha indicado la jurisprudencia constitucional, los usuarios tienen derecho a exigir la realización de los procedimientos y la entrega de los medicamentos que se encuentran incluidos en ese plan. REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE ACCION DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia SUMINISTRO DE PAÑALES EXCLUIDOS DEL POS-Presupuestos jurisprudenciales DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE CON NECESIDAD-Suministro de pañales para personas de la tercera edad En aquellos casos en los que los pacientes no controlen esfínteres y no exista orden del médico tratante que prescriba el uso de pañales desechables o de otros insumos relacionados, habrá lugar a ordenar su entrega cuando quiera que sea posible concluir que existe una relación directa entre la dolencia y los elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este particular o bien por las propias condiciones del afectado. DERECHO AL DIAGNOSTICO-Alcance en la jurisprudencia constitucional El derecho al diagnóstico implica, en suma, la determinación con precisión y suficiencia de cuál es el estado de salud del paciente y de cuáles sus condiciones médicas, lo que constituye un presupuesto necesario para poder brindarle la atención integral (médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica) que responda de la mejor manera a la dolencia que lo aqueja. FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios de continuidad, integralidad y garantía de acceso a los servicios de salud El Sistema de Seguridad Social en Salud está regido, entre otros, por el principio de integralidad. Este principio consiste en la necesidad de garantizar que todos los afiliados al sistema puedan acceder de manera efectiva a las prestaciones que requieran para el tratamiento de sus enfermedades. Esta Corporación ha señalado que el principio de integralidad implica que el servicio prestado debe comprender todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE ATENCION INTEGRAL-Suministro de pañales CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales La regla general es que los costos que se originen como consecuencia de los desplazamientos deben ser asumidos directamente por el paciente o por su núcleo familiar, salvo que se presente alguna de las situaciones señaladas en el artículo 2 de la Resolución No. 5261 de 1994: (i) que exista urgencia debidamente certificada, o (i) que se trate de pacientes internados que requieran atención complementaria; además, la norma deja a salvo aquellas zonas donde se paga una unidad de pago por capitación diferencial mayor, en las que todos los gastos de transporte estarán a cargo de la empresa promotora de salud respectiva. Sin embargo, con fundamento en el denominado principio de accesibilidad económica –según el cual los usuarios del sistema de salud tienen derecho a que el Estado y la sociedad, de forma solidaria, subsidien a las personas que no cuentan con los recursos económicos para solventar sus necesidades en esta materia–, la Corte Constitucional ha sostenido que cuando se ordena la prestación de un servicio de salud en un lugar distinto a aquél en el que reside el paciente, existen algunos eventos en los cuales son las empresas promotoras las llamadas a sufragar esos costos. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, ello tiene lugar cuando quiera que: (i) la no prestación del servicio de transporte pone en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario, y (ii) siempre que ni él ni sus familiares cercanos cuenten con los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado. Además, si se demuestra que el paciente “es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento”, esta obligación comprenderá también la de cubrir los gastos de un acompañante. De esa manera, ha entendido la Corte, se cumple con el mandato legal que obliga a la remoción de las barreras y de los obstáculos que impiden a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad. DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Orden a EPS suministro de silla de ruedas, pañales desechables y suplemento alimenticio ensure, podrá repetir ante el Fosyga DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL NIÑO DISCAPACITADO-Orden a EPS suministro de pañales desechables, silla de ruedas, crema antipañalitis y suplemento ensure, podrá repetir ante el Fosyga DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL NIÑO DISCAPACITADO-Orden a EPS realice valoración médica para determinar necesidad de la entrega de la toxina botulínica -botox- DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL NIÑO DISCAPACITADO-Orden a EPS determine cuál es el medio de transporte más adecuado para efectuar desplazamientos junto con un acompañante DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Orden a EPS autorice valoración por un nutricionista y especialista en manejo del dolor a enferma de cáncer de cuello uterino DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Orden a EPS autorice y entregue pañales desechables y cama hospitalaria, podrá repetir ante el Fosyga DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Orden a EPS determine cuál es el medio de transporte más adecuado para efectuar desplazamientos junto con un acompañante DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice entrega de pañales desechables, podrá repetir ante el Fosyga DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice entrega de pañales desechables y pañitos húmedos, podrá repetir ante el Fosyga Referencia: expedientes acumulados T-3.594.601, T-3.596.502, T-3.604.205, T-3.604.682 y T-3.605.426 Acciones de tutela instauradas por Bernarda Antonia Martínez de Nuñez actuando como agente oficiosa de su señor padre Ángel Martínez Hurtado; Lucrecia Muñoz Ramírez en representación de su menor hijo Juan David Rodríguez Muñoz; Alicia Sánchez Hernández actuando como agente oficiosa de su hermana Nubia Esperanza Gelvez Fernández; Jesús Hernando Mora Millán actuando como agente oficioso de su señora madre Marina Millán Caicedo; y Luz Marina Ojeda González actuando como agente oficiosa de su señora madre Ermelinda Dolores González de Ojeda. Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá D.C., veintiocho (28) de enero de dos mil trece (2013). La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente, SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos de tutela dictados dentro de los procesos de la referencia. I. ANTECEDENTES 1. Expediente T-3.594.601 El 29 de junio de 2012, la señora Bernarda Antonia Martínez de Núñez, actuando como agente oficiosa de su señor padre Ángel Martínez Hurtado, formuló acción de tutela contra Emssanar ESS por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, con base en los siguientes, 1.1. Hechos 1.1.1. El señor Ángel Martínez Hurtado tiene 90 años de edad, está clasificado en el nivel 2 del Sisben y se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Emssanar ESS. 1.1.2. Desde hace varios años el señor Martínez Hurtado sufre de alzheimer, atrofia muscular, limitación de movimiento en los miembros superiores e inferiores e incontinencia urinaria. 1.1.3. El 20 de abril de 2012, su hija, la señora Bernarda Antonia Martínez de Núñez, formuló un derecho de petición a Emssanar ESS solicitando que, en atención a las condiciones de su padre, le sean proporcionados una silla de ruedas, pañales desechables y el suplemento alimenticio Ensure. Además, pidió la autorización del servicio de enfermera domiciliaria. 1.1.4. Según afirma la accionante, Emssanar ESS no dio respuesta a esta petición. 1.2. Fundamentos y solicitud de tutela La accionante sostiene que debido a las precarias condiciones de salud de su padre y al hecho de que carece por completo de ingresos, ella ha tenido que asumir su cuidado y manutención solventando directamente el valor de los pañales y de los suplementos alimenticios que requiere. Sin embargo, afirma que en la actualidad no cuenta con los ingresos para continuar haciéndolo, ni tampoco con la fuerza física necesaria para proveerle los cuidados que su difícil situación demanda. Por esa razón, solicita que se le ordene a Emssanar ESS que “provea aunque en comodato una silla de ruedas a mi padre, una enfermera domiciliaria diurna, pañales desechables y alimento (ENSURE) por el tiempo que permanezca con vida”.[1] Así mismo, pide al juez adoptar las medidas provisionales que sean del caso. 1.3. Intervención de los demandados El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Candelaria, Valle, asumió el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Emssanar ESS y a la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca. Adicionalmente, denegó la medida provisional solicitada bajo la consideración de que en el expediente no obra la orden médica en la que se prescriban los servicios e insumos solicitados, y dispuso la práctica de algunas pruebas de oficio, en particular, de la declaración de la accionante. La diligencia tuvo lugar el 11 de julio de 2012. En ella la señora Bernarda Antonia Martínez de Nuñez, de 58 años de edad, sostuvo que su núcleo familiar está compuesto por su esposo, su papá y una hermana que sufre de esquizofrenia, y que todos ellos dependen únicamente del ingreso que percibe su esposo como vendedor ambulante de lotería y chance, ingreso que asciende en promedio a un salario mínimo mensual. Sobre la situación de su padre, sostuvo que él no cuenta con ingreso alguno y que desde hace más de un año está postrado en una cama en condiciones de extrema delgadez. Finalmente, afirmó que a pesar de que los insumos y servicios solicitados no han sido prescritos por el médico tratante, la grave situación en la que se encuentra su padre sin duda los demanda. 1.3.1. Emssanar ESS Emssanar ESS solicita que se declare que ella no tiene responsabilidad en el suministro y prestación de los medicamentos y servicios que demanda la accionante, los cuales, según lo establece el Acuerdo 005 de 2009, están por fuera de la cobertura del plan obligatorio de salud. Si bien destaca el hecho de que en este caso no existe una orden médica que haya prescrito la necesidad de los insumos y servicios que solicita la señora Martínez de Nuñez, considera que, en todo caso, es a la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca a quien le corresponde asumir dicha responsabilidad, información que dice haberle suministrado ya a la actora. Bajo tal consideración, solicita la vinculación a esta acción tanto de la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca como del Ministerio de la Protección Social. 1.3.2. Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca La Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca indica que los insumos y servicios que solicita la accionante no han sido prescritos por el médico tratante del señor Martínez Hurtado, de manera que el juez de tutela no cuenta con los soportes necesarios para ordenar su entrega y prestación y, en consecuencia, la petición de amparo debe ser declarada improcedente. Sostiene, además, que en tanto lo que aquí se solicita no está incluido en el plan obligatorio de salud, es el Comité Técnico Científico de Emssanar quien debe verificar la procedencia o no de lo pedido y, en el evento en que sea autorizado, disponer el recobro al Fosyga de aquello que la EPS hubiere tenido que asumir. Por lo anterior, solicita ser exonerada de cualquier responsabilidad en este asunto. 1.4. Pruebas relevantes aportadas al proceso a. Copia del derecho de petición que formuló la señora Bernarda Antonia Martínez de Núñez el 20 de abril de 2012 a Emssanar ESS.[2] b. Copia del carné de afiliación del señor Ángel Martínez Hurtado a Emssanar ESS.[3] c. Copia de las cédulas de ciudadanía de la accionante y de su señor padre.[4] 2. Expediente T-3.596.502 El 8 de junio de 2012, la señora Lucrecia Muñoz Ramírez, en representación de su menor hijo Juan David Rodríguez Muñoz, formuló acción de tutela contra Solsalud EPS por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal, al mínimo vital y a la seguridad social en conexidad con el derecho a la vida digna, con base en los siguientes, 2.1. Hechos 2.1.1. El menor Juan David Rodríguez Muñoz tiene 11 años de edad, su núcleo familiar está clasificado en el nivel 1 del SISBEN y se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Solsalud EPS. 2.1.2. De acuerdo con la historia clínica que obra en el expediente, el menor presenta “ANTECEDENTES DE MIELOMENINGOCELE CORREGIDO A LOS 40 DÍAS DE NACIDO, HIDROCEFALIA CON DERIVACIÓN VENTRICULO-PERITONEAL. PIE EQUINOVARO BILATERAL CORREGIDO, ESTRABISMO BILATERAL, NO CONTROLA ESFÍNTERES, NO CAMINA […] GRAN DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A NIVEL DEL AREA DE CORRECCION DEL MIELOMENINGOCELE (DORSOLUMBAR), AL PARECER POR COMPRESION Y APLASTAMIENTO DE DISCOS VERTEBRALES […]”.[5] 2.1.3. El 28 de marzo de 2012, la señora Lucrecia Muñoz Ramírez, madre del menor, formuló un derecho de petición a Solsalud E.P.S. solicitando la exoneración de copagos y de cuotas moderadoras, la entrega oportuna de medicamentos y la práctica de todas las terapias, exámenes e intervenciones que requiere su hijo y que se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud - POS. Adicionalmente, solicitó el suministro de pañales desechables, una silla de ruedas, Ensure y de todos los aparatos ortopédicos que se necesitan para su desplazamiento, así como la aplicación de la toxina botulínica - Botox, elementos que, según afirma la accionante, no le han sido prescritos por los médicos tratantes por estar excluidos del POS. 2.1.4. El 13 de abril de 2012, la empresa Solsalud E.P.S. dio respuesta a esta petición. En ella, sostuvo que al menor le han sido autorizados todos los servicios y medicamentos que han sido prescritos por su médico tratante, pero que ese no es el caso de los pañales desechables, los cuales no han sido ordenados por dicho profesional. No obstante, indica que, en tanto se trata de un insumo que no está incluido en el POS, esa petición debe ser atendida por la Secretaría Departamental de Salud. 2.2. Fundamentos y solicitud de tutela Afirma la demandante que para atender las distintas dolencias que presenta su hijo son necesarios el suministro de los insumos y la prestación de los servicios que ha solicitado a Solsalud EPS, los cuales no está en condiciones de solventar directamente con los pocos ingresos que percibe en las labores del campo. Sostiene, además, que para atender algunos de los tratamientos prescritos por los especialistas debe desplazarse desde su residencia ubicada en la Vereda El Avispero del municipio de Suaza, Huila, hasta la ciudad de Neiva, desplazamientos que demandan un gran esfuerzo tanto desde el punto de vista de las condiciones del traslado como de los costos asociados a él. En consecuencia, solicita que se le ordene a la entidad accionada que provea al menor “atención integral, terapias, cirugías, tratamientos, exámenes, traslados en ambulancia cuando lo requiera, medicamentos […]”; adicionalmente, que le sean entregados “pañales desechables adulto talla S 100 unidades, nutrición completa y balanceada ENSURE, aplicación de toxina botulínica BOTOX, terapias integrales intensivas, silla de ruedas y aparatos ortopédicos que se necesiten para el desplazamiento del mismo, como una silla de ruedas y el servicio de una ambulancia”.[6] 2.3. Intervención de los demandados El Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes con funciones de control de garantías de Neiva, Huila, asumió el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Solsalud EPS. 2.3.1. Solsalud EPS En su respuesta a esta acción, la entidad demandada afirma que al paciente Juan David Rodríguez Muñoz se le han prestado todos los procedimientos y servicios que su condición ha requerido. Sin embargo, en cuanto a los pañales, la crema antipañalitis y el Ensure aclara que ellos no han sido formulados por los médicos tratantes y que no tienen registro de que la accionante haya presentado una solicitud en relación con dichos insumos. En todo caso, indica que si se llegaran a requerir, su costo debe ser cubierto por la Secretaría de Salud Departamental del Huila en tanto se encuentran por fuera de la cobertura del POS. En consecuencia, solicita que se deniegue por improcedente la acción de tutela en relación con la supuesta responsabilidad que le cabría a Solsalud EPS. Subsidiariamente, y en caso de que se le ordene entregar los insumos solicitados, su petición va dirigida a que se le permita recobrar a la Secretaría de Salud Departamental del Huila por el valor de todo aquello que deba asumir. 2.4. Pruebas relevantes aportadas al proceso a. Copia del carné de afiliación del menor Juan David Rodríguez a Solsalud EPS.[7] b. Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante y de la tarjeta de identidad de su menor hijo.[8] c. Certificado médico donde consta la malformación congénita que sufre el menor y sus condiciones actuales de hemiplejía e incontinencia fecal y urinaria.[9] d. Copia de la historia clínica del menor.[10] e. Respuesta de Solsalud EPS a los derechos de petición formulados por la accionante.[11] 3. Expediente T-3.604.205 El 19 de junio de 2012 la señora Alicia Sánchez Hernández, actuando como agente oficiosa de su hermana Nubia Esperanza Gelvez Fernández, formuló verbalmente acción de tutela contra Comparta EPS-S por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad social integral, con base en los siguientes, 3.1. Hechos 3.1.1. La señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández tiene 50 años de edad, está clasificada en el nivel 1 del Sisben y se encuentra afiliada al Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, a Comparta EPS-S. 3.1.2. La señora Gelvez Fernández fue diagnosticada con cáncer de cuello uterino en estadio IIIB, insuficiencia renal aguda, hidronefrosis, trastornos en el electrocardiograma cuyas causas están aún por determinar, anemia secundaria a la insuficiencia renal y artrosis degenerativa en cadera. 3.1.3. El 30 de mayo de 2012 su médico oncólogo ordenó que fuera valorada por medicina interna en razón de la complejidad que reviste su enfermedad, valoración que a la fecha de presentación de la acción de tutela no había sido autorizada. 3.1.4. Adicionalmente, de acuerdo con lo indicado por la accionante, la señora Gelvez Fernández está necesitando con urgencia una valoración por un médico nutricionista y la atención de un profesional especialista en dolor, así como la provisión de una cama hospitalaria y de pañales desechables. 3.2. Fundamentos y solicitud de tutela Sostiene la demandante que su hermana Nubia Esperanza Gelvez Fernández padece un cáncer de cérvix que le fue diagnosticado hace un año aproximadamente y que ha causado un grave y progresivo deterioro de sus condiciones de salud. Esta difícil situación, según relata, se ha visto agravada por el hecho de que la empresa accionada no ha prestado de manera oportuna los servicios solicitados. Así, a pesar de que le fue ordenada una valoración por medicina interna, esta valoración todavía no ha sido autorizada bajo el argumento de que en la institución donde se le prestan los servicios a la señora Gelvez Fernández no hay un profesional con esa especialidad. Además, la actora sostiene que para atender las citas y tratamientos prescritos por los especialistas deben desplazarse desde su residencia ubicada en el municipio de Chinácota, Norte de Santander, hasta la ciudad de Cúcuta por lo menos 3 veces por semana, desplazamientos que resultan muy complicados en tanto el estado de debilidad de su hermana hace que ella presente problemas de asfixia durante estos traslados, sin que su familia cuente con el insumo de oxígeno necesario para atenderla. Ello, sin contar con el alto costo que semanalmente demandan estos viajes, costo que la accionante calcula en $150.000 aproximadamente. Así las cosas, la accionante solicita que se le ordene a la entidad accionada que “le busque urgente el médico internista para que la valore junto con la valoración nutricional por parte del nutricionista, ya que la alimentación suministrada a la paciente no es tolerada por lo que presenta diarreas y a consecuencia de eso se presenta decaimiento y pérdida de peso, además solicitamos una cama hospitalaria para que facilite el manejo del paciente ya que presenta edemas en los miembros inferiores por falta de la cama adecuada; solicitamos se suministren pañales desechables pues mi hermana expulsa líquidos fétidos por los genitales y glúteos por lo que requiere su aseo permanente cada hora, solicitamos valoración médica por médico del dolor ya que por el desplazamiento de la cadera y la artrosis el dolor es demasiado fuerte sin que la paciente pueda dormir.”[12] 3.3. Intervención de los demandados El Juzgado Segundo Civil Municipal de Cúcuta asumió el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Comparta EPS-S y al Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander. Adicionalmente, dispuso requerir al doctor Rubén Mercado Montalvo, médico oncólogo tratante de la señora Gelvez Fernández, para efectos de que informara al despacho qué procedimientos han sido ordenados a la paciente y cuáles se encuentran pendientes de ser practicados. En respuesta a este requerimiento el doctor Mercado Montalvo manifestó que la señora Gélvez Fernández, en efecto, fue diagnosticada en el mes de noviembre de 2011 con cáncer de cérvix estadio IIIB, enfermedad para cuyo tratamiento fueron previstas sesiones de quimioterapia y radioterapia. Como consecuencia de dichas sesiones y de los medicamentos que se le estaban suministrando a la paciente, se generaron algunos efectos secundarios adversos tales como dolor precordial, diarrea, expulsión de líquidos por la vagina y cambios en los resultados del electrocardiograma. Todo ello hizo necesario suspender las quimioterapias y continuar únicamente con las sesiones de las radioterapias, momento en el cual se decidió remitir a la señora Gelvez para valoración de medicina interna. De acuerdo con el médico tratante, la importancia de esa valoración radica en el hecho de que la paciente debe recibir “un tratamiento multidisciplinario dada la complejidad y el pobre pronóstico en este tipo de enfermedad”. De hecho, sostiene que, de acuerdo con la Sociedad Internacional de Oncología, el cáncer que padece la paciente y que ha sido calificado como en estadio IIIB, “tiene una supervivencia a 5 años de un 20 a un 25%”. Finalmente, sostiene que en un futuro la paciente requerirá también de atención por nefrología, ginecología oncológica, radioterapia, psicología y nutrición, consultas que le serán ordenadas en las próximas citas. 3.3.1. Comparta EPS-S La empresa de salud accionada sostiene que a la señora Gelvez Fernández se le han autorizado todos los servicios y procedimientos que ha solicitado, incluyendo la valoración por medicina interna. Como prueba de ello, dice aportar los formatos de autorización de servicios.[13] Sin embargo, en cuanto a la cita con el nutricionista indica que ella no ha sido ordenada por el médico tratante, por lo que no puede hablarse de que hay una negación de este servicio. De otro lado, y en relación con la solicitud de una cama hospitalaria y de los pañales desechables, sostiene que estos insumos se encuentran por fuera de la cobertura del plan obligatorio de salud, por lo que su prestación está a cargo de la entidad territorial a través del Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander. Por esa razón, solicita la vinculación de esa entidad. Finalmente, y en cuanto a los desplazamientos que debe realizar la paciente para efectos de recibir los servicios médicos, indica que de acuerdo con los artículos 42 y 43 del Acuerdo 029 de 2011 “el subsidio de alojamiento, alimentación y transporte intermunicipal para cita a cualquier tratamiento, no hace parte del Plan Obligatorio de Salud, lo que implica que el transporte intermunicipal, alimentación y alojamiento continuo del acompañante y el usuario lo deba asumir la Empresa, excepto claro está cuando éste debe realizarse por indicación médica a través de la ambulancia respectiva, pero para el caso en concreto no se da dicha aplicación. Existirá obligación por parte de COMPARTA EPS-S de suministrar el transporte intermunicipal únicamente más no alimentación y alojamiento del paciente en aquellos municipios donde el Gobierno ha establecido una UPC diferencial, o sea, con un mayor valor, como es el caso del Municipio de Arauca entre otros, sin embargo esta excepción no aplica para la municipalidad de la accionante”. Por todo lo anterior, solicita que se declare la improcedencia de la presente acción de tutela. 3.3.2. Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander El Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander, antes Secretaría de Salud – Servicio Seccional de Salud de Norte de Santander, afirma que la atención integral que requiere la señora Gelvez Fernández debe ser suministrada por Comparta EPS-S. Resalta que mediante Acuerdo 029 de 2011, se estableció que la población afiliada al Régimen Subsidiado para la cual aún no se ha unificado el plan obligatorio de salud, tiene derecho a recibir toda la atención que requiera para el tratamiento del cáncer. Si algún procedimiento o medicamento se encuentra por fuera del POS, la empresa deberá someter a consideración del Comité Técnico Científico su prestación, con la posibilidad de recobrar directamente al Departamento el valor que hubiere tenido que asumir para esos efectos. En consecuencia, solicita que se le ordene a la empresa accionada que asuma y preste de manera integral todos los servicios de salud que requiera la señora Nubia Esperanza Gelvez y que se declare que el Instituto no tiene responsabilidad alguna en esta situación. 3.4. Pruebas relevantes aportadas al proceso a. Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández y de su carné de afiliación a Comparta EPS-S.[14] b. Copia de la historia clínica de la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández.[15] c. Copia del formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos expedido el 30 de mayo de 2012 por Comparta EPS-S, en el que consta que la valoración por medicina interna no es autorizada con fundamento en lo previsto en el Acuerdo 029 de 2011.[16] 4. Expediente T-3.604.682 El 6 de junio de 2012 el señor Jesús Hernando Mora Millán, actuando mediante apoderado judicial y como agente oficioso de su señora madre Marina Millán Caicedo, formuló acción de tutela contra Coomeva EPS por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, y a la protección y asistencia a las personas de la tercera edad, con base en los siguientes, 4.1. Hechos 4.1.1. La señora Marina Millán Caicedo tiene 83 años de edad y se encuentra afiliada al Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud como beneficiaria de su hijo, Jesús Hernando Mora Millán, a la empresa Coomeva EPS. 4.1.2. La señora Millán Caicedo sufre de demencia vascular avanzada y alzheimer, condiciones que la han llevado a perder por completo la posibilidad de movilizarse de manera independiente. Además, recientemente sufrió una caída que le ocasionó una fractura en los huesos de la nariz. 4.1.3. El 8 de marzo de 2012, el hijo de la señora Millán Caicedo formuló un derecho de petición mediante el cual, teniendo en cuenta las condiciones físicas y mentales de su madre, solicitó a la empresa prestadora de servicios de salud la entrega de pañales desechables. 4.1.4. En respuesta a esta petición, el 20 de marzo de 2012, la empresa indicó que en el sistema no figura que se haya efectuado con anterioridad una solicitud para la entrega de pañales desechables, pero que, en todo caso, éstos se encuentran por fuera de la cobertura del plan obligatorio de salud por ser considerados elementos cosméticos, estéticos o suntuarios. 4.2. Fundamentos y solicitud de tutela El accionante sostiene que debido a los problemas médicos que sufre su madre ella debe permanecer sentada en una silla de ruedas sin poder movilizarse por sus propios medios, situación que hace necesaria la utilización de pañales desechables. Además, indica que su progenitora no cuenta con ningún ingreso que le permita solventar directamente el costo de dichos elementos. Por esa razón, solicita que se le ordene a la entidad accionada el suministro de pañales desechables para adulto y, como medida provisional, la entrega inmediata de los mismos. 4.3. Intervención de los demandados El Juzgado Dieciséis Penal Municipal con funciones de control de garantías de Santiago de Cali asumió el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Coomeva EPS. 4.3.1. Coomeva EPS En su intervención, Coomeva EPS sostiene que cuando un paciente requiere de la entrega de un insumo que se encuentra por fuera del plan obligatorio de salud, es necesario que acuda al Comité Técnico Científico a fin de que allí se analice si hay lugar o no a autorizarlo. Según afirma, en este caso eso no ha ocurrido, de manera que no puede decirse que se haya negado ningún servicio. En consecuencia, solicita que sea negada la presente acción de tutela o que, en caso de que se considere que ella debe prosperar, se le permita recobrar al Fosyga el 100% del valor que deba ser sufragado por la empresa promotora. 4.4. Pruebas relevantes aportadas al proceso a. Copia del derecho de petición formulado el 21 de febrero de 2012 por Jesús Hernando Mora Millán a Coomeva EPS, así como copia de la respuesta a esta petición.[17] b. Copia de algunos apartes de la historia clínica de la señora Marina Millán Caicedo.[18] 5. Expediente T-3.605.426 El 5 de julio de 2012, la señora Luz Marina Ojeda González, actuando como agente oficiosa de su señora madre Ermelinda Dolores González de Ojeda, formuló acción de tutela contra Compensar EPS, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con el derecho a la vida, a la seguridad social, y a una vida digna, con base en los siguientes, 5.1. Hechos 5.1.1. La señora Ermelinda Dolores González de Ojeda tiene 87 años de edad y se encuentra afiliada al Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud como beneficiaria de su hija, Luz Marina Ojeda González, a la empresa Compensar EPS. 5.1.2. La señora González de Ojeda padece de demencia senil desde hace más de 6 años y de síndrome de inmovilidad posterior a fractura de cadera derecha, condiciones clínicas que le han dejado como secuela la falta de control de esfínteres. 5.1.3. Según afirma la accionante, la situación actual de la señora González de Ojeda hace necesaria la utilización de pañales desechables y de pañitos húmedos, insumos que son solicitados por la vía del amparo constitucional. 5.2. Fundamentos y solicitud de tutela La accionante afirma que los problemas médicos que sufre su madre la hacen una persona totalmente dependiente, que requiere de acompañamiento permanente. En este escenario, considera que a pesar de que el uso de pañales desechables y de pañitos húmedos no ha sido prescrito por el médico tratante, lo cierto es que su madre los requiere con urgencia. Adicionalmente, afirma que la señora González de Ojeda no recibe ninguna pensión ni subsidio sino que depende en un todo de lo que ella devenga, ingresos que no son suficientes para asumir el gasto de los insumos que demanda. En consecuencia, solicita que se ordene a la entidad accionada la entrega inmediata de los pañales desechables y de los pañitos húmedos que su madre requiere, y que se le brinde “UNA ATENCIÓN MÉDICA COMPLETA E INTEGRAL. Adicional a ello y en el caso de presentarse práctica de alguna cirugía (y la repetición de ésta, si se llegare a requerir nuevamente), exámenes (y la repetición de estos, si se llegare el caso), la expedición de medicamentos, gastos médicos INTEGRALES, hasta su recuperación, copagos, cuotas moderadas, aparatos o elementos médicos, terapias, fisioterapias, y en general una atención médica integral mientras se decida la presente acción”. Pide también que se prevenga a Compensar EPS para que no vuelva a incurrir en acciones como las que dieron pie a la interposición de esta tutela. Finalmente, como medida provisional solicita que se acceda a sus pretensiones de manera inmediata. 5.3. Intervención de los demandados El Juzgado Dieciséis Penal Municipal de Bogotá asumió el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Compensar EPS y al Ministerio de Salud y Protección Social. Adicionalmente, denegó la medida provisional solicitada por no encontrar que los derechos invocados por la accionante estén en peligro inminente. 5.3.1. Ministerio de Salud y Protección Social El Ministerio manifiesta que tanto los pañales desechables como los pañitos húmedos son insumos que están por fuera de la cobertura del plan obligatorio de salud por ser considerados como elementos de aseo personal. Sin embargo, afirma que si el juez encuentra que hay lugar a ordenar su entrega a la madre de la accionante, la EPS debe suministrarlos y tiene la posibilidad de acudir a los mecanismos legales y administrativos para recobrar ante el Fosyga por los gastos en los que haya tenido que incurrir. En ese sentido, solicita que, en caso de que la tutela prospere, se ordene a la accionada que garantice la prestación de los servicios pero sin que se le faculte para recobrar ante el Fosyga, asunto que considera debe ser resuelto mediante los mecanismos administrativos previstos para esos efectos. Finalmente, y en cuanto a la solicitud de tratamiento integral, estima que es necesario que se precise cuáles son esos medicamentos y procedimientos que requiere la paciente, a fin de poder emitir un pronunciamiento sobre este particular. No obstante, afirma que no es posible que por la vía del amparo constitucional se establezca una protección a futuro para regular situaciones que aún no han tenido lugar. 5.3.2. Compensar EPS La empresa Compensar EPS sostiene que a la señora Ermelinda Dolores González se le han prestado todos los servicios que ha requerido, incluyendo la atención a través de un médico domiciliario y las terapias en su casa. Sostiene que tanto los pañales desechables como los pañitos húmedos son elementos de aseo y no se relacionan con el servicio de salud; en ese sentido, ellos deben ser asumidos por el paciente o por su núcleo familiar, en atención al deber de solidaridad. Además, indica que la accionante se encuentra afiliada a esa entidad en calidad de cotizante como empleada de la Sociedad Educadora Simon Bolívar Ltda., con un ingreso base de cotización de $1.268.000, ingreso que, a su juicio, es suficiente para cubrir lo correspondiente al pago de los insumos solicitados. Señala, además, que de acuerdo con el concepto médico que emitió el asesor de la Gerencia Jurídica de Compensar E.P.S., si bien la paciente “es dependiente tanto para actividades básicas de higiene y aseo como para actividades avanzadas relacionadas con los cambios de posición y traslados, por lo cual requiere supervisión permanente de un cuidador”[19], y, por su propia condición clínica, es claro que ella “no controla esfínteres”, lo cierto es que el médico tratante de la señora Ermelinda González no ha prescrito la necesidad de que ella utilice pañales, pañitos húmedos o el servicio de enfermería, lo que resulta fundamental para efectos de proceder a su autorización y entrega. Así, a su juicio, sin la existencia de esa orden médica la solicitud de la accionante se muestra caprichosa. Sostiene también que todos los medicamentos que se le han prescrito a la señora González deben ser administrados por vía oral, lo cual indica que no requiere de cuidados especializados o del acompañamiento permanente de una enfermera. De otro lado, y en cuanto a las cuotas moderadoras y copagos, indica que para el estrato 2, en el que se encuentra la accionante y su madre, la primera de ellas asciende a la suma de $8.700, y el segundo a un máximo por evento de $651.705, con un tope al año de $1.303.410, valores que, a su juicio, pueden ser asumidos por la actora teniendo en cuenta su ingreso base de cotización.[20] Por todo lo anterior, solicita sea negada la presente acción de tutela; subsidiariamente y en caso de que el juez decida concederla, pide que se la faculte expresamente para recobrar ante el Fosyga por lo que legalmente no esté en obligación de asumir. 5.4. Pruebas relevantes aportadas al proceso a. Copia de las cédulas de ciudadanía de las señoras Ermelinda Dolores González de Ojeda y Luz Marina Ojeda González.[21] b. Copia del carné de afiliación de la señora González de Ojeda a Compensar EPS.[22] c. Copia de algunos apartes de la historia clínica de la señora Ermelinda Dolores González de Ojeda.[23] d. Concepto emitido por la médica asesora de la Gerencia Jurídica de Compensar EPS, en donde se afirma que la señora González de Ojeda requiere de pañales debido a la falta de control de esfínteres.[24] II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN 1. Expediente T-3.594.601 1.1. Sentencia de primera instancia Mediante providencia de 16 de julio de 2012, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Candelaria, Valle, decidió negar el amparo solicitado, por considerar que no existe una orden médica que prescriba los insumos y servicios que la accionante reclama, lo cual implica que no se ha agotado el procedimiento que debe seguirse ante la propia empresa promotora de salud antes de acudir a la acción de tutela. Esta decisión no fue objeto de impugnación. Sin embargo, el 13 de agosto de 2012 se recibió en el despacho copia de la valoración médica que se le hizo al señor Ángel Martínez el día 23 de julio de 2012 en el Hospital Local de Candelaria –IPS que está dentro de la red adscrita a Emssanar ESS–, y de la fórmula en la que dicho profesional le ordena el uso de pañales, de una silla de ruedas, de Ensure y el servicio de enfermera domiciliaria. 2. Expediente T-3.596.502 2.1. Sentencia de primera instancia Mediante providencia de 26 de junio de 2012, el Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes con funciones de control de garantías de Neiva, Huila, decidió negar el amparo tutelar solicitado. En su criterio, en este caso está demostrado que la entidad accionada ha cumplido con la entrega de todos los medicamentos e insumos que han sido prescritos al menor Rodríguez Muñoz, así como con la prestación de los servicios que ha requerido. Adicionalmente, encuentra que en tanto no existe una orden médica en la que se haya determinado que el menor necesita el uso de pañales, de Botox o de Ensure, no es posible ordenar su entrega por la vía de la acción de tutela. Finalmente, y en cuanto a los desplazamientos que se afirma que deben hacer para atender las citas médicas y terapias ordenadas, estima que no está probado que en la actualidad se esté presentando esa situación, razón por la cual esta petición tampoco está llamada a prosperar. Esta decisión no fue objeto de impugnación. 3. Expediente T-3.604.205 3.1. Sentencia de primera instancia Mediante providencia de tres de julio de 2012, el Juzgado Segundo Civil Municipal de Cúcuta, Norte de Santander, decidió conceder parcialmente el amparo solicitado. Para el a quo en este caso es claro que la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández debe ser sujeto de una consideración especial en tanto la enfermedad que padece ha sido catalogada como catastrófica. Bajo tal consideración, y a pesar de que Comparta EPS-S afirma haber autorizado la valoración por el médico internista, el despacho encuentra que el material probatorio que obra en el expediente da cuenta de que ese servicio, en realidad, fue negado, por lo que ordena a la accionada que en el término de 48 horas proceda a su autorización. Adicionalmente, el juez estima que la gravísima situación en la que se encuentra la señora Gelvez Fernández justifica que se le ordene a la empresa promotora de salud que cubra todo lo correspondiente al tratamiento integral de la enfermedad que ella padece. No obstante, en lo que tiene que ver con la valoración por nutricionista y el suministro de pañales desechables y de una cama hospitalaria, el juez estima que no existe orden médica donde se haya prescrito su necesidad, de manera que no es posible disponer su entrega por parte de la accionada. Finalmente, y en cuanto Comparta EPS-S deba asumir costos por medicamentos y procedimientos no incluidos en el plan obligatorio de salud, el a quo autoriza a la entidad para que recobre ante el Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander lo que corresponda. Esta decisión no fue objeto de impugnación. 4. Expediente T-3.604.682 4.1. Sentencia de primera instancia Mediante providencia de 22 de junio de 2012, el Juzgado Dieciséis Penal Municipal con funciones de control de garantías de Santiago de Cali decidió negar el amparo tutelar solicitado. En su criterio, del material probatorio que obra en el expediente es claro que los pañales desechables no fueron prescritos por el médico tratante, elemento que resulta indispensable a efectos de disponer su entrega por la vía del amparo constitucional. Además, tampoco encuentra acreditada la falta de capacidad económica de la paciente o del accionante para sufragar el costo de los pañales. Esta decisión no fue objeto de impugnación. 5. Expediente T-3.605.426 5.1. Sentencia de primera instancia Mediante providencia de 23 de julio de 2012, el Juzgado Dieciséis Penal Municipal de Bogotá decidió negar el amparo tutelar solicitado, y desvincular de la acción al Ministerio de Salud y Protección Social. A su juicio, del material probatorio que obra en el expediente es claro que los pañales desechables no fueron prescritos por el médico tratante, lo cual resulta indispensable a efectos de disponer su entrega por la vía del amparo constitucional. Sin embargo, indica que si en el futuro le llegan a ser prescritos, podrá ejercer una nueva acción de tutela. Esta decisión no fue objeto de impugnación. III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS Remitidos los expedientes en cuestión a esta Corporación, la Sala de Selección número Nueve, mediante auto de 13 de septiembre de 2012, dispuso su revisión por la Sala Tercera de la Corte Constitucional, y su acumulación para ser fallados en una sola sentencia. 1. Competencia Esta Corte es competente para conocer de la revisión de los fallos proferidos en el trámite de las presentes acciones de tutela, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes. 2. Problema jurídico De acuerdo con los hechos descritos en el acápite de antecedentes, corresponde a la Sala Tercera de Revisión determinar si, en cada uno de los casos que aquí se analizan, las entidades accionadas han vulnerado los derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la vida digna de los afectados, al negar distintos procedimientos y elementos solicitados bajo la consideración de que éstos se encuentran por fuera de la cobertura del plan obligatorio de salud, y de que no se cumplen los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar su prestación y entrega. Para tal fin, y en atención a los distintos temas que plantean las acciones de tutela de la referencia, esta Sala reiterará la jurisprudencia constitucional sobre: i) el derecho a la salud; ii) las exclusiones del plan obligatorio de salud – POS; (iii) el derecho al tratamiento integral en materia de seguridad social en salud; (iv) el alcance del derecho al diagnóstico; y (iv) el cubrimiento de gastos de transporte para los pacientes y sus acompañantes. 3. El derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional En la Constitución Política de 1991 la salud tiene una doble dimensión. Por un lado, ella es un servicio público a cargo del Estado, quien tiene la obligación de organizar, dirigir y reglamentar su prestación, en los términos del artículo 48 de la Carta: “ARTICULO 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley […]” Por el otro, la salud es también un derecho que ha sido definido por la jurisprudencia constitucional como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional tanto física como en el plano de la operatividad mental y, de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento.”[25] Como lo ha indicado en distintas oportunidades la Corte Constitucional, la satisfacción de las prestaciones propias del derecho a la salud permite que el individuo desarrolle “plenamente las diferentes funciones y actividades naturales del ser humano, lo que consecuentemente permite elevar el nivel de oportunidades para la elección y ejecución de un estilo de vida, ejecutando de esta forma derechos relacionados con la libertad, -como lo son el desarrollo de la personalidad, la elección de profesión u oficio- principio básico de la estructura estatal, la cual se eleva sobre la primacía del individuo frente al Estado.”[26] Así, el derecho a la salud guarda una estrecha relación con el concepto de la dignidad humana, de manera que involucra no solo aquellos eventos de tratamiento de enfermedades físicas o mentales, sino también situaciones en las que está en riesgo la posibilidad de que una persona viva en condiciones de dignidad. Distintas normas de la Constitución Política se refieren a la salud en esta dimensión de derecho, en particular, para el caso de los sujetos que gozan de especial protección constitucional. Así, el artículo 44 de la Carta lo consagra expresamente como un derecho fundamental en el caso de los niños[27], asunto sobre el que esta Corporación ha indicado: “La Corte Constitucional ha reconocido y tutelado principalmente el derecho a la salud, de los sujetos de especial protección constitucional. En primer lugar ha protegido a los niños y las niñas, cuyo derecho a la salud es expresamente reconocido como fundamental por la Carta Política (art. 44, CP). […] 4.5.2.1. La jurisprudencia constitucional ha expresado en forma reiterada que el derecho a la salud de los niños, en tanto ‘fundamental’,[28] debe ser protegido en forma inmediata por el juez constitucional en los casos en que sea amenazado o vulnerado.[29] En el caso de los niños y de las niñas, la acción de tutela procede directamente para defender su derecho fundamental a la salud; no se ha requerido, pues, que exista conexidad con otro derecho como la vida o la integridad.[30] La jurisprudencia ha señalado que los servicios de salud que un niño o una niña requieran son justiciables, incluso en casos en los que se trate de servicios no incluidos en los planes obligatorios de salud (del régimen contributivo y del subsidiado). […] Así pues, su derecho fundamental a la salud no sólo protege el acceso a los servicios que se requieran para conservar la salud, en especial si se encuentra compro­metida su vida, su integridad personal o su dignidad. En el caso de los niños y las niñas, su derecho a la salud les garantiza también, por ejemplo, el acceso a los servicio de salud que se requieran para lograr ‘un desarrollo armónico e integral’ (art. 44, CP). El proceso de desarrollo y crecimiento de los niños y las niñas implica considerar aspectos en los que un determinado servicio de salud puede ser indispensable y significar mejoras enormes, frente a lo que representa el mismo servicio de salud en personas adultas. […]”.[31] Por su parte, el artículo 46 de la Constitución Política brinda también un tratamiento especial en el caso del derecho a la salud de las personas de la tercera edad.[32] A ese supuesto se ha referido la Corte Constitucional en los siguientes términos: “Para el caso de las personas de la tercera edad, por tratarse de sujetos de especial protección constitucional, esta Corporación ha sostenido que el derecho a la salud adquiere la calidad de derecho fundamental autónomo, en razón a las circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran. Por esta razón, el Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a prestarles la atención médica integral que requieran, de conformidad con el tratamiento ordenado por el médico tratante, con sujeción a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad”.[33] A partir de esa consideración, la Corte “[…] ha reconocido una protección reforzada del derecho a la salud en las personas de la tercera edad que se materializa con la garantía de una prestación continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que requiera, la cual puede hacerse exigible a través de la acción de tutela.”[34] Finalmente, tal y como lo ha indicado esta Corporación, esa misma protección especial se establece en favor de las personas discapacitadas en distintas normas de rango constitucional, en particular, en el artículo 47 de la Carta[35]: “[…] el artículo 47 constitucional dispone que ‘el Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran’; el artículo 54 prescribe que el Estado debe ‘garantizar a los minusválidos el derecho a un trabajo acorde con sus condiciones de salud’, y el artículo 68 establece que es obligación especial del Estado ‘la educación de personas con limitaciones físicas o mentales’. De los artículos mencionados, se desprende el interés del Estado en la protección de las personas con algún tipo de limitación física o sensorial y el compromiso de brindarles una cobertura integral en todos los campos de su desarrollo, incluyendo necesariamente, su vinculación en planes de salud que aseguren su recuperación efectiva o que puedan mejorar su calidad de vida. Continuando la línea de protección especial y preferente a las personas en situación de discapacidad, esta Corporación ha conferido el amparo constitucional al derecho a la salud y/o a la rehabilitación de las personas con discapacidad desde cinco ámbitos que se pueden establecer de la siguiente manera, aclarando que se trata de una lista simplemente enumerativa o ilustrativa: (i) La vulneración del derecho a la salud producida por la negativa de las entidades encargadas de garantizar la prestación del servicio, cuando el paciente requiere prestaciones no contenidas en el POS[36], y cumple con los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para ello; (ii) el desconocimiento del derecho a acceder a los servicios de salud, cuando se ve obstruida la atención inmediata, adecuada, integral y especializada[37] de una persona discapacitada, o cuando se le niega la afiliación al sistema en virtud de su condición;[38] (iii) la violación al derecho a la salud cuando se suspende de forma repentina la prestación de servicios de salud, aun cuando la situación se presente en aplicación de disposiciones reglamentarias[39] (aplicación del principio de continuidad); (iv) el irrespeto al derecho a la salud producido por la negativa a la atención en salud, o a la rehabilitación, derivada de una discusión sobre el carácter sanitario, educativo o de rehabilitación de un tratamiento determinado (en aplicación del principio de integralidad)[40]; y, (v) en relación con el consentimiento informado, y los requisitos para la adopción de decisiones que pueden afectar de forma definitiva esferas de autonomía del individuo discapacitado[41].”[42] Como se advierte, en estos eventos la jurisprudencia constitucional ha reconocido la procedencia de la acción de tutela a fin de proteger el derecho a la salud de sujetos que gozan de especial protección constitucional. 4. Las exclusiones del plan obligatorio de salud 4.1. La Ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, constituye el marco legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de los afiliados al régimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos tienen acceso a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que lo conforman, prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio de Salud –POS. A partir del 1 de julio de 2012, y con independencia de si el usuario está afiliado al régimen de salud contributivo o al subsidiado, hoy en día el POS está unificado y definido en el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, y en sus dos documentos Anexos. Tal y como lo ha indicado la jurisprudencia constitucional, los usuarios tienen derecho a exigir la realización de los procedimientos y la entrega de los medicamentos que se encuentran incluidos en ese plan: “Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación General Nº 14. Lo anterior por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.”[43] En ese sentido, el acceso a cualquier servicio, procedimiento o medicamento que se encuentre previsto en el POS, debe estar garantizado por el sistema a sus afiliados, de tal suerte que su negación por parte de la respectiva EPS comporta una vulneración del derecho a la salud, y, en esa medida, la acción de tutela también es procedente en estos casos. 4.2. Conforme a esa misma normatividad, existen algunos otros servicios, procedimientos y medicamentos que han sido excluidos del POS como consecuencia de las limitaciones de los recursos del sistema de seguridad social en salud. Sobre este particular, la Corte Constitucional ha señalado que estas limitaciones o exclusiones son admisibles, puesto que tienen como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del propio sistema de seguridad social en salud. Así, esta Corporación ha sostenido que “la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son infinitos […].”[44] De ahí que el principio general aplicable en estos casos, es que cuando una persona requiere de un servicio, procedimiento o medicamento que esté excluido del plan obligatorio de salud, debe adquirirlo por su propia cuenta y asumiendo directamente su costo. Sin embargo, esta regla no es absoluta. La jurisprudencia constitucional ha indicado que “en determinados casos concretos, la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.” [45] Así, los usuarios pueden solicitar ante la EPS a la que se encuentren afiliados, el suministro de esos elementos que se encuentran excluidos del POS, siempre que se cumplan una serie de requisitos que han sido establecidos por la Corte Constitucional: “(i) [que] la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) [que] el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) [que]el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; (iv) [que] el servicio médico...