Sentencia T-025 de 2014

T-025-14 Sentencia T-025/14 Sentencia T-025/14 SUMINISTRO DE INSUMOS, MEDICAMENTOS Y SERVICIOS NO INCLUIDOS EN POS-Casos en que EPS niegan el suministro de insumos como pañales desechables, sillas de ruedas y tratamiento integral entre otros DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR Y EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Protección La salud es un derecho fundamental autónomo que, además, “comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios (…) [médicos] de manera oportuna, eficaz y con calidad”, lo que lo convierte en una garantía que debe proveerse a los usuarios del Sistema de Salud, dentro de los más altos estándares, cuidando la observancia del principio de integralidad que lo caracteriza. Por tal motivo, el juez constitucional está llamado a conjurar su vulneración, cuando quiera que, por medio de la acción de tutela, tenga conocimiento tal circunstancia. Tratándose de personas que se encuentran en un particular estado de indefensión, vulnerabilidad, o debilidad manifiesta, es menester que el amparo que, a sus derechos fundamentales, imprima el juez constitucional se encuentre reforzado, toda vez que los sujetos sobre los que han de recaer sus medidas tuitivas demandan una especial protección constitucional. SUMINISTRO DE INSUMOS, MEDICAMENTOS Y SERVICIOS NO INCLUIDOS EN POS-Reiteración de jurisprudencia Cuando el correspondiente profesional determina que un paciente demanda la prestación de servicios médicos, la realización de procedimientos, o el suministro de medicamentos e insumos, sin importar que estén o no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la respectiva prestadora está en la obligación de proveérselos. Cuando se trate de aquellas cosas excluidas del mencionado plan de beneficios, deben verificarse una serie de reglas, establecidas copiosamente por la Corte: (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE ATENCION INTEGRAL-Suministro de elementos e insumos indispensables no incluidos en el POS sin fórmula u orden médica que los prescriba En circunstancias excepcionales, ante la inexistencia de una orden, o cualquier otro documento que permita colegir, técnica o científicamente, la necesidad de lo que reclama un usuario, surge diáfana la intervención del juez constitucional con miras a impartir un mandato en uno u otro sentido. Dentro de esa gama de posibilidades, emergen los pacientes cuyas patologías conllevan síntomas, efectos y tratamientos que configuran hechos notorios;tal es el caso de quienes han sido diagnosticados con pérdida del control de sus esfínteres. Las reglas de la experiencia han demostrado que, generalmente, estos se ven expuestos a cuadros de incontinencia urinaria o fecal. Ante esa eventualidad, la solución suele ser paliativa, y se circunscribe al uso de pañales desechables, con el fin de tornar menos gravosa una perturbación funcional, difícilmente reversible, como la mencionada. ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico Todos los usuarios del Sistema de Salud tiene [sic] derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones médica [sic] tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante, debe ser autorizado o no. Ante ese tipo de solicitudes –que no cuentan con el respaldo de una orden médica, o que su prosperidad está limitada a la cobertura del Plan Obligatorio de Salud–, lo correcto no sería descartarlas ipso facto, sino darles un trámite oportuno y diligente, lo cual le implica a las referidas prestadoras abrir un abanico de posibilidades, haciendo uso de las herramientas técnicas y científicas de las que disponen, para dotarse de los elementos cognitivos pertinentes, de cara a la solución que demande el caso, ya sea que esta coincida o no con lo pedido. ACCION DE TUTELA CONTRA EPS-Improcedencia para ordenar suministro de pañales y otros servicios excluidos del POS, por cuanto familiares tienen capacidad económica y no se afecta mínimo vital DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Orden a EPS suministro de silla de ruedas, pañales desechables y tratamiento integral correspondiente a sus patologías Referencia: expedientes T-4.030.138, T-4.032.438, T-4.036.223 y T-4.043.688 (acumulados) Demandantes: (i) José Everardo Rueda, actuando como agente oficioso de su hijo, Nelson Rueda Artunduaga; (ii) Susana Perdomo Losada, actuando como agente oficiosa de su hermana, Luisa Rita Perdomo Losada; (iii) Ana Rosa Quevedo Herrera, actuando como agente oficiosa de su hijo, Alfreidy Quevedo Quevedo y; (iv) Mauricio Andrés Umbarila Figueroa, actuando como agente oficioso de su padre, Hernando Umbarila Barbosa Demandados: Nueva EPS; Comfamiliar EPS-S, Secretaría de Salud Departamental del Huila y Famisanar EPS Magistrado Ponente: GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO Bogotá, D.C., veintisiete (27) de enero de dos mil catorce (2014) La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA En el proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos en única instancia por: (i)el Juzgado Veintisiete Administrativo Oral de Medellín, dentro del expediente T-4.030.138, en el trámite de la acción de amparo promovida por José Everardo Rueda, actuando como agente oficioso de su hijo, Nelson Rueda Artunduaga, contra la Nueva EPS; (ii) el Juzgado Primero Penal Municipal para Adolescentes con Funciones de Control de Garantías de Neiva, dentro del expediente T-4.032.438, en el trámite de la acción de amparo promovida por Susana Perdomo Losada, actuando como agente oficiosa de su hermana, Luisa Rita Perdomo Losada, en contra de Comfamiliar EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Huila; (iii)el Juzgado Civil Municipal de Madrid-Cundinamarca, dentro del expediente T-4.036.223, en el trámite de la acción de amparo promovida por Ana Rosa Quevedo Herrera, actuando como agente oficiosa de su hijo, Alfreidy Quevedo Quevedo, contra Famisanar EPS y; (iv) el Juzgado Sesenta Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bogotá, dentro del expediente T-4.043.688, en el trámite de la acción de amparo promovida por Mauricio Andrés Umbarila Figueroa, actuando como agente oficioso de su padre, Hernando Umbarila Barbosa, contra Famisanar EPS. I. ACUMULACIÓN DE EXPEDIENTES Los expedientes T-4.030.138, T-4.032.438, T-4.036.223 y T-4.043.688 fueron escogidos para su revisión por la Sala de Selección número Nueve, mediante auto del 12 de septiembre de 2013, en el que, además, se dispuso que fueran acumulados y repartidos a la Sala Cuarta de Revisión para que se pronunciara sobre ellos en una misma sentencia, al considerar que presentan unidad de materia. II. ANTECEDENTES 1. Expediente T-4.030.138 1.1. La solicitud José Everardo Rueda, actuando como agente oficioso, impetró acción de tutela contra la Nueva EPS, invocando el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad física, a la seguridad social y a la igualdad de su hijo, Nelson Rueda Artunduaga, los cuales considera conculcados por dicha entidad, al no autorizarle el suministro de pañales desechables para adulto, aduciendo que tal insumo se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud. 1.2. Hechos El demandante los narra, en síntesis, así: 1.2.1. Su hijo se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro del régimen contributivo, en calidad de beneficiario, a través de la Nueva EPS. 1.2.2. Debido a que cuenta con 33 años de edad, padece “parálisis cerebral infantil, epilepsia, no habla, no camina”[1]y presenta una pérdida de capacidad laboral de 93,55%, su médico tratante le prescribió el uso de pañales desechables, en la forma y cantidad señalada en la respectiva orden. 1.2.3. Sin embargo, el Comité Técnico Científico de la EPS se negó a autorizarlos, argumentando que estos se encuentran expresamente excluidos del Plan Obligatorio de Salud. 1.2.4. Su agenciado depende económicamente de él, quien, a la vez, deriva sus ingresos de una pensión de vejez que constituye su mínimo vital. 1.3. Pretensiones José Everardo Rueda depreca el amparo de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad física, a la seguridad social y a la igualdad de su hijo discapacitado, Nelson Rueda Artunduaga y, como consecuencia, que se le ordene a la Nueva EPS que autorice el suministro de los pañales requeridos, con cargo a los recursos del Fosyga[2], así como el tratamiento integral de sus patologías. 1.4. Pruebas Junto a la demanda de tutela, el actor aportó los siguientes documentos: - Copia simple de la orden médica del 11 de febrero de 2013, en la que se prescribe a Nelson Rueda Artunduaga el uso de 3 pañales desechables diarios por 3 meses (folio 3 del cuaderno 2 del expediente T-4.030.138). - Copia simple de formato del 22 de febrero de 2013, a través del cual el Comité Técnico Científico de la Nueva EPS se niega a suministrarlos pañales (folio 4 del cuaderno 2 del expediente T-4.030.138). - Copia simple del dictamen de 29 de mayo de 2008, mediante el cual el Instituto de Seguros Sociales –ISS– atribuye a Nelson Rueda Artunduaga una pérdida de capacidad laboral de 93,55% (folio 5 del cuaderno 2 del expediente T-4.030.138). - Copia simple de la cédula de ciudadanía de José Everardo Rueda (folio 6 del cuaderno 2 del expediente T-4.030.138). - Copia simple de la cédula de ciudadanía de Nelson Rueda Artunduaga (folio 7 del cuaderno 2 del expediente T-4.030.138). 1.5. Declaración del accionante ante el juez de instancia y oposición a la demanda de tutela Mediante auto de 28 de junio de 2013, el Juzgado Veintisiete Administrativo Oral de Medellín admitió la tutela y, además de la notificación a las partes, dispuso citar al accionante, para que en audiencia aclarara aspectos atinentes a su situación socioeconómica y la de su familia. 1.5.1. Declaración del accionante Atendiendo a lo anterior, en diligencia del 3 de julio de 2013, manifestó que es pensionado desde el año 2000 y que, por tal concepto, recibe una mesada de $1’373.145, una vez descontado el aporte a salud. Así mismo, refirió que vive en casa propia, junto a su esposa –ama de casa–, una hija –profesora de informática por contratos, de 40 años de edad– y el agenciado. En igual sentido, afirmó que “desde hace más o menos quince años”[3]ha asumido el costo de los pañales de su hijo, y que, en caso de no prosperar la tutela, tendría que seguir comprándolos, “haciendo rendir entonces la pensión que es el único sustento”[4]. 1.5.2. Oposición a la demanda A pesar del requerimiento efectuado por la autoridad judicial mencionada, la Nueva EPS guardó silencio frente a los hechos que sustentaron la acción constitucional. 2. Expediente T-4.032.438 2.1. La solicitud Susana Perdomo Losada, actuando como agente oficiosa, incoó acción de tutela contra Comfamiliar EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Huila, deprecando la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad y a la seguridad social de su hermana, Luisa Rita Perdomo Losada, presuntamente conculcados por esa entidad, debido a que no le ha autorizado el suministro de pañales desechables para adulto, una silla de ruedas y el correspondiente tratamiento integral. 2.2. Hechos La demandante los narra, en síntesis, así: 2.2.1. Su hermana se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro del régimen subsidiado, en el Nivel 1, a través de Comfamiliar EPS-S. 2.2.2. Cuenta con 70 años de edad, padece hipoacusia, es analfabeta yse encuentra discapacitada desde los 10 meses de nacida, debido a secuelas de meningitis y otros quebrantos, quela obligan a arrastrarse para poderse desplazar, lo que, a su vez, le ha generado un deterioro en la piel de sus extremidades inferiores. 2.2.3. En razón de lo anterior, requiere pañales desechables y una silla de ruedas para mejorar su calidad de vida, cosas que difícilmente puede proveerle, pues no solamente le prodiga los medios de subsistencia a ella, sino también a su madre. 2.2.4. Sus escasos recursos los obtiene de su esposo, quien se desempeña como empleado de mantenimiento y devenga un salario mínimo mensual, razón por la cual estima que la tutela es el medio idóneo para conjurarle a su hermana un daño irreparable y evitar que se prolongue su penosa situación. 2.3. Pretensiones Susana Perdomo Losada pretende que, a través de esta acción, sean amparados los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad y a la seguridad social de su hermana y, en tal virtud, se ordene a Comfamiliar EPS-Sel suministro de 90 pañales desechables para adulto por mes, así como una valoración por fisiatría, para que, a través de esa especialidad, se determine, autorice y entregue la silla de ruedas más adecuada para ella, junto al tratamiento integral que amerita su condición. 2.4. Pruebas Con la demanda de tutela, fueron aportados los siguientes documentos: - Copia simple de la cédula de ciudadanía de Susana Perdomo Losada(folio 4 del cuaderno 2 del expediente T-4.032.438). - Copia simple de la cédula de ciudadanía de Luisa Rita Perdomo Losada(folio 5 del cuaderno 2 del expediente T-4.032.438). - Copia simple del carné de afiliación a Comfamiliar EPS-S de Luisa Rita Perdomo Losada(folio 5 del cuaderno 2 del expediente T-4.032.438). - Copia simple del formato No. 1 del Programa de Protección al Adulto Mayor, de 19 de abril de 2012, que contiene un concepto médico de la discapacidad de Luisa Rita Perdomo Losada (folios6a 8 del cuaderno 2 del expediente T-4.032.438). - CD con fotografías de las extremidades de Luisa Rita Perdomo Losada (adherido al folio 8 del cuaderno 2 del expediente T-4.032.438). 2.5. Oposición a la demanda de tutela Mediante auto de 2 de julio de 2013, el Juzgado Primero Penal Municipal para Adolescentes con Funciones de Control de Garantías de Neiva admitió la tutela y corrió traslado a las partes para que se pronunciaran sobre los hechosy pretensiones de la misma. 2.5.1. Respuesta de Comfamiliar EPS-S Comfamiliar EPS-S se opuso a las pretensiones de la demanda, argumentando que no existe una orden médica que avale los servicios e insumos que reclama la actora, ni tampoco una solicitud que les haya sido presentada en tal sentido, de la cual se pueda inferir que exista una negativa o una omisión de su parte, que vulnere los derechos fundamentales que se invocan; máxime, cuando se advierte que aquella no agotó los trámites pertinentes para el fin perseguido. Así mismo, refirió que los pañales y la silla de ruedas a los que aspira la accionante se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Luego, como la agenciada pertenece al régimen subsidiado, corresponde a la Secretaría de Salud Departamental del Huila proveerlos. Por tal motivo, solicitó que se declarara la improcedencia del amparo deprecado o,en su defecto, que se le ordenara al mencionado ente territorial reembolsar los gastos en los que pudiera incurrir por tal concepto. 2.5.2.Respuesta de la Secretaría de Salud Departamental del Huila La Secretaría de Salud Departamental del Huila se limitó a indicar que, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte Constitucional, es responsabilidad de las Entidades Prestadoras de Salud brindarle a sus pacientes una atención integral, por lo que pidió ser exonerada de toda responsabilidad, de cara al posible menoscabo de los derechos fundamentales de Luisa Rita Perdomo Losada. Al mismo tiempo, sugirió que se obligara a Comfamiliar EPS-S a “cumplir tanto con las obligaciones de acompañamiento, como de prestación de servicios de salud a la usuaria”[5]. 3. Expediente T-4.036.223 3.1. La solicitud Ana Rosa Quevedo Herrera, actuando como agente oficiosa, instauró acción de tutela contra Famisanar EPS, en aras de salvaguardarlos derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su hijo, Alfreidy Quevedo Quevedo, los cuales estima conculcados por esa entidad, ante la ausencia de los pañales desechables que demanda para atenuar el impacto negativo de sus patologías. 3.2. Hechos La demandante los narra, en síntesis, así: 3.2.1. Su hijo se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro del régimen contributivo, en calidad de beneficiario, a través de Famisanar EPS. 3.2.2. Cuenta con 34 años de edad y presenta una pérdida de capacidad laboral del 75% por retraso mental con secuelas de meningitis, razón por la cual no controla sus esfínteres. 3.2.3. Debido a lo anterior, considera que este requiere pañales desechables para dignificar su existencia. Sin embargo, a sus 62 años de edad, carece de recursos económicos para sufragarlos. 3.3. Pretensiones Ana Rosa Quevedo Herrera demanda la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su hijo, para que, como consecuencia, se le ordene a Famisanar EPS que suministre los pañales desechables para adulto que requiere. 3.4. Pruebas Junto a la demanda de tutela, fueron aportados los siguientes documentos: - Copia simple de la cédula de ciudadanía de Alfreidy Quevedo Quevedo (folio 1 del cuaderno 2 del expediente T-4.036.223). - Copia simple de historia clínica No. 38.866, correspondiente a Alfreidy Quevedo Quevedo, expedida por el Instituto Colombiano de Rehabilitación F. D. Roosvelt (folio 2 a 5 del cuaderno 2 del expediente T-4.036.223). - Copia simple del dictamen de pérdida de capacidad laboral de Alfreidy Quevedo Quevedo, expedido por Colsubsidio el 9 de diciembre de 2006(folio 6a 7 del cuaderno 2 del expediente T-4.036.223). - Copia simple de respuesta del ISS a Ana Rosa Quevedo Herrera en la que le comunica el resultado de la calificación de invalidez de Alfreidy Quevedo Quevedo (folio 8 del cuaderno 2 del expediente T-4.036.223). 3.5. Oposición a la demanda de tutela Mediante auto de 9 de julio de 2013, el Juzgado Civil Municipal de Madrid-Cundinamarca admitió la tutela, corrió traslado a las partes para que se pronunciaran sobre sus hechos y vinculó como parte pasiva al Ministerio de Salud y Protección Social, para que, de acuerdo con la administración que despliega sobre el Fosyga[6], se manifestara con respecto a la acción promovida. 3.5.1. Respuesta de Famisanar EPS No obstante haber sido notificada por el juez de instancia, la entidad demandada, Famisanar EPS, se abstuvo de contestar la demanda. 3.5.2. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social Atendiendo al requerimiento de la autoridad judicial mencionada, el referido Ministerio afirmó que le corresponde al médico tratante determinar los procedimientos e insumos que requiera el paciente, y que si bien, en principio, las EPS solo pueden autorizar los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, existen casos en los que la ley las dota de herramientas para acceder a los que no lo estén. Por tal motivo, estimó que, en caso de prosperar el amparo deprecado, el juez de tutela debe abstenerse de conceder a la entidad accionada la facultad de recobrar al Fosyga[7], pues para ello dispone de los instrumentos legales pertinentes, los cuales tienen como finalidad defender los principios de legalidad del gasto público y buena fe en el manejo de los recursos de dicha cartera. 4. Expediente T-4.043.688 4.1. La solicitud Mauricio Andrés Umbarila Figueroa, actuando como agente oficioso, promovió acción de tutela contra Famisanar EPS, con miras a obtener la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad personal, al libre desarrollo de la personalidad y a la protección a la tercera edad de su padre, Hernando Umbarila Barbosa, los cuales considera vulnerados por esa entidad, al negarle el suministro de pañales para adulto con fundamento en la falta de órdenes médicas. 4.2. Hechos El demandante los narra, en síntesis, así: 4.2.1. Su padre se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro del régimen contributivo –en calidad no especificada–, a través de Famisanar EPS. 4.2.2. Cuenta con 75 años de edad y fue diagnosticado con “secuelas de infarto cerebral, demencia vascular, hiperplasia prostática y con inmovilismo crónico”[8]. Además, padece incontinencia urinaria y fecal, razón por la cual su galeno tratante le sugirió el uso permanente de pañales desechables. 4.2.3. En virtud de ello, mediante petición de 30 de abril de 2013, solicitó a la mencionada Entidad Prestadora de Salud el suministro de pañales desechables para su padre y el servicio de transporte para él y un acompañante, argumentando que, por las limitaciones físicas de este, se le dificulta trasladarlo a las citas médicas. 4.2.4. Empero, en respuesta de 2 de mayo de 2013, Famisanar EPS le manifestó que, por estar excluidos tales servicios del Plan Obligatorio de Salud, para acceder a ellos, es necesario que el médico tratante los justifique ante el Comité Técnico Científico de la entidad, lo cual no ha sucedido, pues no se advierte la existencia de una orden médica vigente para tal efecto. 4.3. Pretensiones Mauricio Andrés Umbarila Figueroa pretende que, mediante esta acción de amparo, se protejan los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad personal, al libre desarrollo de la personalidad y a la protección a la tercera edad de su padre y, consecuentemente, se ordene a Famisanar EPS que le proporcione 90 pañales desechables para adulto cada mes, y el correspondiente tratamiento integral que demandan sus patologías, además de la exoneración de copagos y cuotas moderadoras por la prestación de servicios médicos. 4.4. Pruebas Con la demanda de tutela, fueron aportados los siguientes documentos: - Copia simple de la cédula de ciudadanía de Hernando Umbarila Barbosa(folio 4 del cuaderno 2 del expediente T-4.043.688). - Copia simple de la cédula de ciudadanía de Mauricio Andrés Umbarila Figueroa(folio 5 del cuaderno 2 del expediente T-4.043.688). - Copia simple de la historia clínica de Hernando Umbarila Barbosa, con último evento registrado el 26 de junio de 2013, expedida por Clínica Nueva(folios6a 9 del cuaderno 2 del expediente T-4.043.688). - Copia simple de la petición enviada, el 30 de abril de 2013, por Mauricio Andrés Umbarila Figueroaa la entidad accionada, en la que le solicita autorizar el servicio de transporte y pañales (folio 10 del cuaderno 2 del expedienteT-4.043.688). - Copia simple del escrito de 2 de mayo de 2013, a través del cual Famisanar EPS negó la solicitud de transporte y pañales, (folio 11 del cuaderno 2 del expediente T-4.043.688). - Hoja de evolución del estado de salud de Hernando Umbarila Barbosa, expedida por Cafam Salud el 12 de julio de 2013 (folios12 a 13 del cuaderno 2 del expediente T-4.043.688). - Recomendaciones de uso del servicio de Salud Domiciliaria Cafam (folio 14 del cuaderno 2 del expediente T-4.043.688). 4.5. Oposición a la demanda de tutela Mediante auto de 18 de julio de 2013, el Juzgado Sesenta Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bogotá admitió la tutela y dio traslado a las partes para que se pronunciaran sobre la demanda. Particularmente, requirió a Famisanar EPS para que informara cuál es el ingreso base de cotización del demandante o su agenciado. 4.5.1.Respuesta de Famisanar EPS Vencido el término legal para intervenir, Famisanar EPS guardó silencio frente a la demanda de tutela; pero, se advierte que, con posterioridad al correspondiente fallo, allegó contestación en la que afirmó que el actor no le ha solicitado el suministro de pañales, por lo que “mal haría (…) en acceder a las pretensiones de la tutela sin mediar un concepto médico [que indique] la pertinencia de los mismos”[9]. Por tal motivo, consideró que no ha vulnerado los derechos fundamentales de Hernando Umbarila Barbosa, razón por la cual debía declararse improcedente el amparo. No obstante, pidió que, en caso de prosperar, se le concediera la facultad de recobrar al Fosyga los gastos en los que pudiera incurrir para dar cumplimiento a tal providencia. III. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN 1. Expediente T-4.030.138 El Juzgado Veintisiete Administrativo Oral de Medellín, en sentencia de única instancia, proferida el 8 de julio de 2013, resolvió no conceder el amparo deprecado por José Everardo Rueda, luego de señalar que “recibe un valor neto mensual de $1.373.145”[10] y que, desde hace más de quince años, ha comprado los pañales que necesita su hijo, por lo que “está en condiciones económicas de seguir costeando tal insumo”[11]. Pero, ordenó a la Nueva EPS brindar el tratamiento integral a las patologías de parálisis cerebral infantil y epilepsia que aquejan al agenciado, Nelson Rueda Artunduaga. 2. Expediente T-4.032.438 El Juzgado Primero Penal Municipal para Adolescentes con Funciones de Control de Garantías de Neiva, mediante providencia de única instancia, del 15 de julio de 2013, decidió no tutelar los derechos fundamentales invocados por Susana Perdomo Losada, debido a que no se evidencia que haya peticionado, de forma directa, a Comfamiliar EPS-S el suministro de los procedimientos e insumos reclamados, razón por la cual, no puede hablarse de la vulneración de los derechos fundamentales de su agenciada, cuando ni siquiera ha agotado los trámites administrativos necesarios para el fin que persigue. 3. Expediente T-4.036.223 El Juzgado Civil Municipal de Madrid-Cundinamarca, en fallo de única instancia, proferido el 15 de julio de 2013, negó las pretensiones de la demanda de tutela, aduciendo la falta de órdenes médicas que las sustenten, de solicitudes que permitan inferir que Famisanar EPS ha negado los pañales que pide la actora, Ana Rosa Quevedo Herrera, y de un concepto médico reciente que dé cuenta del estado de salud actual del paciente, pues los últimos registros, que sobre ello se aportan, datan del 2007. 4. Expediente T-4.043.688 El Juzgado Sesenta Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bogotá, en única instancia, mediante decisión de 25 de julio de 2013, resolvió no acceder al amparo deprecado por Mauricio Andrés Umbarila Figueroa, con fundamento en que no hay una prescripción médica que soporte su reclamo. Igualmente, afirmando que la entidad accionada no ha negado los servicios pretendidos, pues le manifestó al peticionario la necesidad de que su autorización fuera sometida a la valoración del Comité Técnico Científico de la entidad; para lo cual le indicó el procedimiento pertinente. IV. PRUEBAS DECRETADAS EN SEDE DE REVISIÓN Con el ánimo de verificar los supuestos fácticos que originaron las acciones de tutela de la referencia y mejor proveer, el Magistrado sustanciador consideró necesario recaudar algunas pruebas, por lo cual profirió el auto de 6 de noviembre de 2013, en el cual dispuso: “PRIMERO.- Por Secretaría General, oficiar al ciudadano José Everardo Rueda, para que en el término de tres (3) días, contados a partir de la notificación del presente auto, con los correspondientes documentos que respalden sus afirmaciones, se sirva informar a esta Sala: 1. Si cuenta con otros ingresos diferentes a su pensión. 2. Si su hija, quien se desempeña como docente de informática por contratos, contribuye con los gastos del hogar. En caso afirmativo, especifique de qué manera. 3. Cuál es la relación de gastos mensuales por todo concepto (alimentación, educación, vestuario, salud, recreación, etc.). 4. Si después del fallo de tutela de la referencia, ha adelantado algún trámite administrativo ante la EPS accionada, tendiente a obtener los servicios e insumos reclamados. Y en caso afirmativo, cuál fue el resultado. 5. Cuál es su situación económica actual. 6. Cuál es el estado de salud actual de su hijo agenciado. Y del mismo modo, se sirva allegar copia de las prescripciones médicas proferidas por profesionales de la salud (particulares o adscritos a la EPS a la que se encuentra afiliado), con relación a las patologías que presenta su hijo y la correspondiente historia clínica –si la tiene–. Igualmente, para efectos de su pronunciamiento, allegar las pruebas documentales que considere pertinentes. SEGUNDO.- Por Secretaría General, oficiar a los ciudadanos Susana Perdomo Losada, Ana Rosa Quevedo Herrera, Mauricio Andrés Umbarila Figueroa, respectivamente, para que en el término de tres (3) días, contados a partir de la notificación del presente auto, con los correspondientes documentos que respalden sus afirmaciones, se sirvan informar a esta Sala: 1. De qué actividad económica derivan sus ingresos, y cuál es el monto mensual de los mismos. 2. Cómo está integrado su núcleo familiar y en qué forma sus miembros contribuyen con los gastos del hogar. 3. Si él (ella) o alguno de los miembros de su núcleo familiar es dueño de bienes muebles o inmuebles, indicando, en caso positivo, cuál es su valor y la renta que pueda derivar de ellos. 4. Si tiene personas a cargo, además del (la) agenciado(a), indicando quiénes y cuántos. 5. Cuál es la relación de gastos mensuales por todo concepto (alimentación, educación, vestuario, salud, recreación, etc.). 6. Cuál es su situación económica actual. 7. Si después del fallo de tutela de la referencia, ha adelantado algún trámite administrativo ante la entidad accionada, tendiente a obtener los servicios e insumos reclamados. Y en caso afirmativo, cuál fue el resultado. 8. Cuál es el estado de salud actual de su agenciado(a). Y del mismo modo, en caso de que no lo hubieran hecho en la correspondiente instancia, se sirvan allegar las copias de las prescripciones médicas proferidas por profesionales de la salud (particulares o adscritos a la EPS a la que se encuentran afiliados) y la historia clínica –si la tienen–, con relación a las patologías que presenta su agenciado(a). En igual sentido, para efectos de su pronunciamiento, allegar las pruebas documentales que considere pertinentes”. No obstante, vencido el término otorgado a las partes para absolver los requerimientos solicitados en el citado auto, en la Secretaría General de esta corporación, solo se recibió respuesta por parte de Susana Perdomo Losada[12], a través de la cual dio cuenta de su condición socioeconómica, de la conformación de su núcleo familiar, y de su relación de ingresos y egresos mensuales. En dicho escrito, señaló que no está en posición de laborar, pues, además de proveerle los cuidados a su hermana discapacitada, Luisa Rita Perdomo Losada, también hace lo propio con su madre, Clotilde Losada de Perdomo, quien cuenta con 85 años de edad y padece una serie de enfermedades de alta complejidad, que demandan atención constante. Así mismo, manifestó que los gastos del hogar, con mucha dificultad, los asume su esposo, quien devenga apenas un salario mínimo mensual, del cual debe destinar: $400.000 para alimentación, $60.000 para “dos tarros”[13]del suplemento alimenticio Ensure, $150.000 a servicios públicos, $100.000 a utensilios de aseo –talcos, guantes, cremas humectantes, Rifamicina y otros–, y $70.000 por cada servicio de ambulancia que requiera para trasladar a sus mencionadas parientes a un establecimiento de salud, en el que puedan recibir atención médica de urgencias, y viceversa. Para efectos de sustentar sus afirmaciones, igualmente, remitió a la Corte: (i)el Formato No1. del Programa de Protección Social al Adulto Mayor[14], del 19 de abril de 2012, que contiene un concepto médico de la discapacidad de Luisa Rita Perdomo Losada; (ii) copia simple de la cédula de ciudadanía de Luisa Rita Perdomo Losada[15]; (iii)Epicrisis de su madre[16], Clotilde Losada de Perdomo, que da fe de las patologías que le aquejan –síndrome convulsivo, ACV multiinfarto, fibrilación auricular persistente, insuficiencia cardiaca, infección en vías urinarias y desnutrición, entre otras–;(iv) formato de “Registro Diario de Atención Domiciliario”[17]de su madre y,(v) recibos de caja por concepto de traslado en ambulancia de la mencionada progenitora[18]. V. CONSIDERACIONES 1. Competencia A través de esta Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro de los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991[19]. 2. Procedibilidad de la acción de tutela 2.1. Legitimación activa El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales. En consonancia con la norma superior, el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991[20], establece lo siguiente: “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales” En esta oportunidad, las acciones de tutela fueron presentadas por José Everardo Rueda, Susana Perdomo Losada, Ana Rosa Quevedo Herrera, y Mauricio Andrés Umbarila Figueroa, actuando como agentes oficiosos de sus respectivos familiares, dado que aquellos no están en condiciones de promover su propia defensa[21], razón por la cual los actores se encuentran legitimados en la causa por activa. 2.2. Legitimación pasiva La Nueva EPS, Comfamiliar EPS-S, la Secretaría de Salud Departamental del Huila y Famisanar EPS están legitimadas en la causa como parte pasiva, en la medida en que se les atribuye la presunta vulneración de los derechos fundamentales cuyo amparo se demanda. Por tratarse de una autoridad pública y de entidades de carácter privado encargadas de la prestación del servicio público de salud, en virtud de lo dispuesto en el artículo 5 y el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991[22], esta acción es procedente en su contra. 3. Problema jurídico Corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar si las entidades demandadas vulneraron los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la vida digna, invocados por los peticionarios, al no suministrarle a sus agenciados los servicios e insumos que reclaman para mejorar su calidad de vida, esto es, pañales desechables, silla de ruedas, el tratamiento integral de sus patologías y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, según las necesidades de cada uno. Con el fin de resolver el anterior planteamiento, la Sala abordará, desde la jurisprudencia de esta corporación, los siguientes tópicos: (i)el derecho fundamental a la salud de las personas con discapacidad y los adultos mayores; (ii)requisitos para que las entidades prestadoras de salud autoricen servicios e insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud; (iii)autorización de servicios e insumos reclamados sin orden médica, cuya necesidad configura un hecho notorio; (iv)la faceta de diagnóstico en el derecho fundamental a la salud y; (v) el estudio de los casos concretos. 4. El derecho fundamental a la salud de las personas con discapacidad y los adultos mayores. Reiteración de jurisprudencia El artículo 49 de nuestra Constitución Política –que el Constituyente enlistó dentro del título de derechos económicos sociales y culturales– señala que “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. Al tiempo, el Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud[23] –OMS–, decantando los “principios básicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos”, define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Ello planteó una discusión de vieja data acerca de la fundamentabilidad de dicha garantía, la cual, valga decir, ha sido zanjada por la reciente jurisprudencia de la Corte Constitucional, en el sentido de atribuirle exigibilidad inmediata a través de la acción de tutela, dando así un vuelco importante respecto a lo que fue la posición asumida en sus albores. Antaño, su amparo por esa vía estaba supeditado a circunstancias extraordinarias, que permitieran establecer una conexión entre él y algún derecho considerado fundamental, como la vida[24], pues, por estar contemplado en el catálogo de derechos de segunda generación, que relaciona nuestra Carta Política, se le atribuía una connotación meramente prestacional. Luego, este tribunal convino que era susceptible de ser protegido mediante el mecanismo constitucional, en forma directa, cuando la persona sobre quien recaía la vulneración era sujeto de especial protección constitucional[25], debido a sus condiciones de debilidad manifiesta[26]. No obstante, en la actualidad, se establece que el instrumento de amparo consagrado en el artículo 86 superiores idóneo para salvaguardar el derecho a la salud, sin mediar consideraciones externas, ya que, por su naturaleza, debe ser comprendido como fundamental en sí mismo, teniendo en cuenta la relación inescindible que guarda con la vida y la dignidad del ser humano. Tal posición cobra vigencia, si se asume que “se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una connotación prestacional innegable”[27]. Así las cosas, para esta Corte, la salud es un derecho fundamental autónomo[28] que, además,“comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios (…) [médicos] de manera oportuna, eficaz y con calidad”[29], lo que lo convierte en una garantía que debe proveerse a los usuarios del Sistema de Salud, dentro de los más altos estándares, cuidando la observancia del principio de integralidad[30] que lo caracteriza. Por tal motivo, el juez constitucional está llamado a conjurar su vulneración, cuando quiera que, por medio de la acción de tutela, tenga conocimiento tal circunstancia. Como se indicó, a dicho derecho le subyace un vínculo indisoluble con la vida, frente a la cual la protección por vía de tutela no solo procede en su acepción de “simple existencia biológica, sino (…)[también] dentro de una dimensión más amplia, que comprenda una vida digna”[31],lo cual implica que el Estado tiene el deber de articular políticas encaminadas a preservar y recuperar la salud de las personas que se encuentran bajo su responsabilidad, promoviendo que, en ciertos casos, las entidades prestadoras de salud concedan servicios e insumos que no sean médicos en estricto sentido, como es el caso de los pañales. Por otro lado, tratándose de personas que se encuentran en un particular estado de indefensión, vulnerabilidad, o debilidad manifiesta, es menester que el amparo que, a sus derechos fundamentales, imprima el juez constitucional se encuentre reforzado, toda vez que los sujetos sobre los que han de recaer sus medidas tuitivas demandan una especial protección constitucional. Por lo tanto, en tales eventos, el operador jurídico ha de ser más cuidadoso con el reclamo tutelar que por esta preferente vía se le haga, pues, si bien la acción de tutela es un mecanismo subsidiario, que por su inmenso valor jurídico debe protegerse de un ejercicio inadecuado, el filtro que se le imprime debe obedecer a las circunstancias propias de cada caso y, singularmente, de cada accionante. En tal sentido, en la Sentencia T-789 de 2003[32], la Corte precisó: “La verificación de estos requisitos debe ser efectuada por los jueces en forma estricta, por virtud del referido carácter subsidiario de la tutela; no obstante, en ciertos casos el análisis de la procedibilidad de la acción en comento deberá ser llevado a cabo por los funcionarios judiciales competentes con un criterio más amplio, cuando quien la interponga tenga el carácter de sujeto de especial protección constitucional –esto es, cuandoquiera que la acción de tutela sea presentada por niños, mujeres cabeza de familia, ancianos, miembros de grupos minoritarios o personas en situación de pobreza extrema. En estos eventos, la caracterización de perjuicio irremediable se debe efectuar con una óptica, si bien no menos rigurosa, sí menos estricta, para así materializar, en el campo de la acción de tutela, la particular atención y protección que el Constituyente otorgó a estas personas, dadas sus condiciones de vulnerabilidad, debilidad o marginalidad”. Ese tratamiento diferencial encuentra soporte en lo preceptuado por los artículos 13 inciso tercero[33],46[34] y 47[35] de la Carta Política, entre otros, y con miras a materializarlo en los adultos mayores, este tribunal, en reiteradas oportunidades, ha sostenido: “Las personas de la tercera edad han sido señaladas por la jurisprudencia de esta Corporación como sujetos de especial protección por parte del Estado y en consecuencia deben ser objeto de mayores garantías para permitirles el goce y disfrute de sus derechos fundamentales. Así, ante el amparo de los derechos fundamentales debe tenerse en cuenta el estado de salud y la edad de la persona que ha llegado a la tercera edad…”[36]. Algo similar refirió en la Sentencia C-606 de 2012[37] con respecto a las personas en condición de discapacidad: “…las personas en situación de discapacidad son sujetos de especial protección constitucional. Esta declaración se soporta en la existencia de un deber constitucional de protección fundado en las condiciones singulares de vulnerabilidad y eventualmente de desprotección, que hace que tal población requiera de atención especial por parte del Estado y de la sociedad en general. Este deber constitucional de protección está cualificado por las obligaciones del Estado colombiano adquiridas con la celebración de tratados internacionales y por obligaciones especiales recogidas en disposiciones legales y reglamentarias”. Por ello, de conformidad con los anteriores planteamientos, no sobra ningún tipo de acción afirmativa que el juez de tutela pueda ejercer, a efectos de precaver la trasgresión de los derechos fundamentales de cualquiera de estas personas, independientemente de la contingencia en la que tenga su origen. Así las cosas, cuando el operador jurídico se enfrenta a un asunto de tal envergadura, no siempre hace falta que el afectado pida –al fallador de instancia o a la entidad demandada– los procedimientos, servicios, o insumos que requiera para superar el hecho vulnerador, por cuanto es una obligación del Estado proveérselos en tanto lo advierta, sin importar el canal a través del cual se entere, o el escenario en el que deba tomar las determinaciones a que haya lugar. Si existe una persona con cualquiera de las limitaciones antedichas, lo propio es que el juez constitucional, como garante de los valores, principios y normas de la Constitución, concurra a brindarle la protección que impone dicho Estatuto, para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable. Se trata de un deber ineludible que sobre él se erige, en virtud de un mandato supralegal que lo obliga a no permanecer impávido ante tal suceso[38]; máxime, cuando derive de la eventual conculcación del derecho fundamental a la salud. 5. Requisitos para que las entidades prestadoras de salud autoricen servicios e insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud El alcance del derecho fundamental a la salud[39] impone a las entidades prestadoras de salud y al Estado, como titular de su administración, la necesidad de que la atención médica brindada a los usuarios tenga una cobertura tal, que la prevención, tratamiento, recuperación o atenuación, según el caso, de las patologías que les aquejen, y sus correspondientes efectos, no sea una idealización carente de materialidad, ni una mera dispensación protocolaria, tendiente a mantener la dinámica empresarial y mercantilista que, por errada usanza, ha matizado nuestro sistema de salud. En ese orden de ideas, cuando el correspondiente profesional determina que un paciente demanda la prestación de servicios médicos, la realización de procedimientos, o el suministro de medicamentos e insumos, sin importar que estén o no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la respectiva prestadora está en la obligación de proveérselos. No obstante, para este último evento, es decir, cuando se trate de aquellas cosas excluidas del mencionado plan de beneficios, deben verificarse una serie de reglas, establecidas copiosamente por la Corte: “(i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”[40]. Así las cosas, es claro que las exclusiones legales del Plan Obligatorio de Salud, no pueden constituir una barrera insuperable entre los usuarios del Sistema de Salud y la atención eficaz de sus patologías, pues, existen circunstancias en las que su autorización implica la única posibilidad eficaz de evitarles un perjuicio irremediable. Tal responsabilidad está a cargo de las prestadoras de salud, pero ante el incumplimiento de su deber constitucional y legal, es el juez de tutela el llamado a precaver dicha situación y exaltar la preeminencia de las garantías superiores que se puedan conculcar. 6. Autorización de servicios e insumos reclamados sin orden médica, cuya necesidad configura un hecho notorio Por regla general, las entidades prestadoras de salud solo están obligadas a autorizar servicios e insumos que hayan sido prescritos por un profesional adscrito a su red de prestadores de servicios médicos[41]. Sin embargo, en circunstancias excepcionales, ante la inexistencia de una orden, o cualquier otro documento que permita colegir, técnica o científicamente, la necesidad de lo que reclama un usuario, surge diáfana la intervención del juez constitucional con miras a impartir un mandato en uno u otro sentido. Dentro de esa gama de posibilidades, emergen los pacientes cuyas patologías conllevan síntomas, efectos y tratamientos que configuran hechos notorios[42];tal es el caso de quienes han sido diagnosticados con pérdida del control de sus esfínteres. Las reglas de la experiencia han demostrado que, generalmente, estos se ven expuestos a cuadros de incontinencia urinaria o fecal. Ante esa eventualidad, la solución suele ser paliativa, y se circunscribe al uso de pañales desechables, con el fin de tornar menos gravosa una perturbación funcional, difícilmente reversible, como la mencionada. En uno de esos casos, la Corte señaló que,“si bien los pañales no fueron ordenados por el médico tratante, la jurisprudencia de esta Corporación ha entendido que la necesidad de los mismos para quien padece incontinencia, ‘es un hecho notorio que no necesita de una orden médica que respalde la necesidad del suministro’”[43]. De lo anterior se desprende, claramente, que hay situaciones en las que el juez de tutela puede prescindir de la prescripción médica para procurarle a un paciente el acceso a una prestación que necesita, pues, en el caso particular, salta a la vista que, de no proveérsele, las consecuencias negativas para este serían apenas obvias; principalmente, en situaciones en las que el riesgo de sufrirlas se potencializa en razón de factores socioeconómicos, cuando los recursos de los que dispone –él, o su núcleo familiar– carecen de la entidad suficiente para mitigar el daño ocasionado por la ausencia del elemento pretendido, tenga o no carácter medicinal. A lo dicho, se suma que el componente tuitivo, reconocido por este tribunal a este tipo de asuntos, no claudica ante el agotamiento de las alternativas vigentes de cara al derecho fundamental a la salud, sino que se extiende a la protección de otras garantías, también de rango superior, como es el caso de la vida en condiciones dignas. Así lo ha cristalizado en sus pronunciamientos, disponiendo, en reiteradas oportunidades, “el cumplimiento de ciertas prestaciones que no han sido prescritas por los médicos tratantes adscritos a las EPS, al considerar que los padecimientos son hechos notorios que vuelven indigna la existencia de una persona, puesto que no le permite gozar de la óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente”[44]. En ese orden de ideas, al acatamiento de los trámites administrativos y al margen de posibilidades que brinda la normatividad vigente para que los usuarios obtengan ciertos servicios[45], se levanta una excepción, que por razones constitucionales las desplaza, habida cuenta que ninguna de esas directrices puede perpetuar la vulneración de derechos fundamentales, cuando quiera que luzcan como una barrera para su goce efectivo. Luego, si un paciente en condiciones de debilidad manifiesta, por ejemplo, por sus extremas condiciones de pobreza, o limitada en sus funciones psicomotoras, o disminuida física o mentalmente en razón de su avanzada edad– o de cualquier otro factor–, o carente de apoyo familiar y en estado de postración demanda la entrega de pañales y una silla de ruedas para acceder a una calidad de vida, si bien no ideal, por lo menos aceptable, el juez de tutela está en la obligación de procurar los medios, materiales y legales, para suministrárselos, sea mediante una orden perentoria o impartiendo a las entidades responsables de tal servicio los lineamientos debidos. 7. La faceta de diagnóstico en el derecho fundamental a la salud Como complemento de lo sustentado en el acápite anterior, debe precisarse que pueden presentarse casos en los que las personas, sin contar con una orden médica que lo justifique, acudan a las entidades prestadoras de salud en procura de un determinado procedimiento, insumo o servicio, cuya necesidad no devenga tan notoria. Ante tal hipótesis, no resulta apropiado exigirle a estas últimas que suministren lo pedido. No obstante, ello tampoco las exime de la responsabilidad de brindar la atención adecuada a sus usuarios, ni las habilita para sustraerse de cumplir a cabalidad con la labor que el Estado les ha encomendado. En tal sentido, que no exista una prescripción expresa de un profesional de la salud, no significa que aquellas puedan desatender, de forma tajante, cualquier requerimiento que le haga un paciente –o quien acuda en su nombre– para mejorar su salud, o acceder a las prestaciones debidas, pues el derecho fundamental a la salud comprende también el derecho al diagnóstico[46]. De Conformidad con este, “todos los usuarios del Sistema de Salud tiene [sic] derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las valoraciones médica [sic] tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante, debe ser autorizado o no”[47]. Por lo anterior, resulta contrario a la posición de esta Sala que se exija a las personas que demandan el suministro de prestaciones médicas y asistenciales, como única alternativa para autorizarlos, que alleguen un soporte clínico, o que lo pretendido se encuentre cobijado por el correspondiente plan de beneficios, habida cuenta que “es deber de la entidad [prestadora de salud] contar con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio”[48], lo que permite colegir que, antes de negarlo, tiene el deber de contar con los elementos de juicio suficientes, ya sean exámenes, estudios, evaluaciones, o conceptos, pues, de lo contrario, trasgredirían el derecho fundamental a la salud del paciente. Siguiendo ese orden de ideas, ante ese tipo de solicitudes –que no cuentan con el respaldo de una orden médica, o que su prosperidad está limitada a la cobertura del Plan Obligatorio de Salud–, lo correcto no sería descartarlas ipso facto, sino darles un trámite oportuno y diligente, lo cual le implica a las referidas prestadoras abrir un abanico de posibilidades, haciendo uso de las herramientas técnicas y científicas de las que disponen, para dotarse de los elementos cognitivos pertinentes, de cara a la solución que demande el caso, ya sea que esta coincida o no con lo pedido. 8. Casos concretos Aunque existe unidad de materia en los casos examinados, es necesario abordar el análisis individual de cada uno de ellos, pues se estructuran aspectos diferenciales en la configuración fáctica de los mismos. 8.1. Expediente T-4.030.138 José Everardo Rueda, agenciando los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, a la integridad física, a la seguridad social y a la igualdad de su hijo de 33 años de edad, Nelson Rueda Artunduaga, quien padece parálisis cerebral infantil y otras enfermedades que limitan sus funciones psicomotoras, instauró demanda de tutela en contra de la Nueva EPS –a la cual se encuentran afiliados–, a efectos de obtener los pañales desechables prescritos por su médico tratante, luego de que dicha entidad, por conducto del Comité Técnico Científico, se los negara. El actor manifiesta que su hijo depende económicamente de él y que requiere que el Estado, con cargo a los recursos del Fosyga[49], le provea los mencionados insumos, pues su mínimo vital lo obtiene apenas de la pensión que devenga[50]. Por otro lado, de las pruebas que obran en el respectivo expediente, se advierte que el agenciado está afiliado a la Nueva EPSy que, efectivamente, se encuentra en una situación de debilidad manifiesta, toda vez que presenta una pérdida de capacidad laboral del 93,55% por secuelas de parálisis cerebral infantil y epilepsia[51], que le impiden valerse por sí mismo; circunstancia que motivó a su galeno a formularle el uso de 3 pañales desechables diarios durante 3 meses. No obstante, dicha entidad se negó a suministrárselos argumentando que tales insumos se encuentran expresamente excluidos del Plan Obligatorio de Salud que deben brindar a los usuarios del sistema[52]. Para la Sala, tal posición no tiene la entidad suficiente para ser acogida, pues, esa sola circunstancia no basta para que al paciente se le niegue el acceso a una prestación que ha sido ordenada por el profesional de la salud que conoce su caso, ya que, como se expuso en la parte motiva de esta sentencia, las entidades prestadoras de salud también están obligadas a autorizar lo que no esté en el mencionado plan de beneficios, siempre que la situación así lo amerite. Así las cosas, resulta pertinente examinar si las circunstancias fácticas del peticionario y su agenciado se ajustan a lo dispuesto por este tribunal para esos eventos, lo cual, en este caso, no sucede, pues, si bien los pañales fueron ordenados por un médico de la Entidad Prestadora de Salud demandada, son necesarios para preservar la vida digna del agenciado y no pueden ser reemplazados por otro insumo dentro del referido plan obligatorio, esta Sala advierte que el accionante cuenta con los recursos para obtenerlos. Aunque la Sala no desconoce que el agenciado es sujeto de especial protección constitucional, en razón de su discapacidad, así como también lo es el propio accionante, debido a su avanzada edad –73 años[53]–, no se puede perder de vista que, en virtud del principio de solidaridad[54] que rige al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el deber de asistencia y cuidado de los pacientes– que implica asumir el costo de las atenciones que no estén cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud– está, primero, a cargo de la familia, por lo cual, el Estado tiene el deber de suplirla solo cuando es imposible atribuirle esa carga a aquella, sea porque el paciente no cuente con familiares o porque, existiendo, estos carecen de recursos para atender tales costos. En ese orden de ideas, no es procedente reconocer por vía de tutela el suministro de pañales para el agenciado, teniendo en cuenta que su padre –el accionante– goza de capacidad económica para atender dicha necesidad, pues se encuentra pensionado desde el año 2000, devengando una mesada que, en la actualidad, asciende a $.1’549.145[55], menos aportes a salud, con la cual, como él mismo afirmó, desde hace más de quince años, los ha estado comprando de manera particular[56], sin que sea posible establecer la forma en que ese y otros gastos impacten sus ingresos, ni tampoco el advenimiento de circunstancias que hayan hecho variar su situación económica, toda vez que, pese al requerimiento efectuado en esta Sede, el demandante no relacionó la forma en la que distribuye su mesada[57]. A lo anterior, se suma que el referido accionante afirmó que su núcleo doméstico está conformado por su esposa y su hija mayor, y que esta última “da clases de informática en un Colegio (…) y (…) no tiene hijos”[58], por lo que se entiende que sus haberes entran a formar parte de los recursos con los que cuenta la familia, la cual, valga decir, vive en un inmueble de propiedad del actor, con lo cual se descarta el eventual pago de cánones de arrendamiento, que puedan mermar su capacidad para destinar libremente los medios económicos disponibles. De conformidad con los anteriores planteamientos, la Sala confirmará la decisión del Juzgado Veintisiete Administrativo Oral de Medellín, proferida el 8 de julio de 2013, que, en única instancia, resolvió no conceder el amparo deprecado por José Everardo Rueda como agente oficioso de su hijo, Nelson Rueda Artunduaga, sin que ello obste para que, en caso de que varíe su situación socioeconómica, pueda acudir, nuevamente, a la acción de tutela para reclamar las mismas prestaciones del caso que ahora se examina. 8.2. ExpedienteT-4.032.438 Susana Perdomo Losada,...