Sentencia T-017 de 2023

T-017-23 DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS CON ENFERMEDADES HUERFANAS/DERECHO A LA SALUD-Vulneración ante la negativa de las EPS de suministrar servicios médicos o medicamentos DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteración de jurisprudencia DERECHOS DEL PACIENTE A SEGUNDA OPINION MEDICA-Solicitud justificada ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS REQUERIDOS CON NECESIDAD-En caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de diagnóstico DERECHO AL DIAGNOSTICO COMO PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reglas para acceder a servicios o tecnologías en salud como pañales, pañitos húmedos, cremas anti-escaras, silla de ruedas, entre otros PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no esté expresamente excluido, se entiende incluido SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para no aplicar la exclusión SUMINISTRO DE INSUMOS, SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Subreglas para el suministro de pañitos húmedos, ya que se encuentran expresamente excluidos GARANTÍA DE ACCESO AL SERVICIO DE TRANSPORTE INTRAURBANO O INTRAMUNICIPAL DE PACIENTES Y ACOMPAÑANTES EN EL SISTEMA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales DERECHO A LA SALUD-Suministro domiciliario del servicio de enfermería en el nuevo Plan de Beneficios en Salud PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales REGISTRO DE LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD-Normatividad vigente REGISTRO DE LOCALIZACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD-Procedimiento para la inscripción ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procedencia excepcional REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE CONSTITUCIONAL Sala Segunda de Revisión Sentencia T-017 de 2023 Referencia: Expedientes T-8.711.798 y T-8.861.511 (AC) Acciones de tutela instauradas por: i) Maryuri Carrión, en representación de su hija Kelly Tatiana Feria Carrión contra la NUEVA EPS S.A.; y ii) MMMP, en representación de su hijo menor de edad JSMM, contra la EPS SURAMERICANA S.A. Procedencia: Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia (Exp. T-8.711.798) y Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Apartadó (Exp. T-8.861.511). Magistrado sustanciador: Juan Carlos Cortés González Bogotá, D.C., tres (3) de febrero de dos mil veintitrés (2023) La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada Diana Fajardo Rivera y los Magistrados Jorge Enrique Ibáñez Najar y Juan Carlos Cortés González, quien la preside, ha proferido la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES Expediente T-8.711.798 A. Hechos y pretensiones 1. Kelly Tatiana Feria Carrión tiene 24 años, se encuentra domiciliada en Calarcá, Quindío, y está afiliada a la NUEVA EPS S.A. (en adelante NUEVA EPS) en el régimen contributivo. Ha sido diagnosticada con el “síndrome de Ehlers-Danlos (enfermedad huérfana), polineuropatía en estudio, enfermedad muscular vs enfermedad del colágeno, antecedentes de asma, síndromes hiperlaxitud articular y túnel carpiano y trastorno miccional con características neurogénicas”[1]. Kelly Tatiana también ha sido diagnosticada con otras afecciones, entre las cuales se encuentran “esofagitis grado 1, reflujo duodenogástrico, gastritis, crónica antral con patrón folicular, fotofobia, helicobacter pilori abundantes y hemicránea”[2], “mastopatía quística de mamas, (…) túnel del carpo severo bilateral”[3], “deformidad del hallus valgus bilateral y una osteopenia difusa”[4] en los pies, “osteopenia de predominio yuxtaarticular, entre otras alteraciones”[5] en las manos, trastorno de ansiedad y depresión[6]. Igualmente, es alérgica a una serie de medicamentos[7]. 2. El 23 de agosto de 2019, un especialista en medicina física y rehabilitación le ordenó realizar terapias en modalidades hidráulicas e hídricas para tratar el síndrome de hiperlaxitud articular. Sin embargo, estas fueron pospuestas por la pandemia y no habían sido realizadas en octubre de 2021. Asimismo, el 30 de marzo de 2021 comenzó con controles de psiquiatría que debían ser mensuales, no obstante, “por distintas justificaciones” no habían vuelto a realizarse para el momento de interposición de la tutela[8]. 3. El 6 de octubre de 2021, la joven ingresó a urgencias del Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios (en adelante Hospital San Juan de Dios) y, por insistencia de su madre Maryuri Carrión, posteriormente fue remitida al Hospital Universitario Fundación Valle del Lili en Cali (en adelante también Fundación Valle del Lili), institución con nivel mayor de complejidad[9]. La madre afirma que el traslado se realizó de manera arriesgada y que la atención brindada no cumplió con sus expectativas, incluso la paciente contrajo una bacteria durante su estadía en esta última IPS[10]. Después de estar 50 días hospitalizada, el 25 de diciembre de 2021 le dieron egreso con la orden de brindarle atención domiciliaria, el suministro de hidromorfona y metadona para tratar el dolor y la realización de controles y terapias[11]. 4. Un médico debía realizar un control a la paciente transcurridos 7 días de su egreso, sin embargo, nunca se presentó en el domicilio[12]. La madre de la usuaria manifestó que les dieron la orden de medicamentos también para los 7 días siguientes al egreso, porque en la IPS consideraron que era un tiempo suficiente para actualizar la orden médica, pero solo hasta el 5 de enero de 2022 pudo agendar una cita para este fin[13]. 5. La madre también expresó en el escrito de la demanda que para ese momento no contaba con un empleo u ocupación que le generara ingresos, debido a que debía cuidar de su hija. Desde el 1º de abril al 31 de octubre de 2022 obtuvo ingresos mensuales por quinientos mil pesos ($500.000), mediante la prestación de apoyo pedagógico a la Corporación Musical Palosanto[14]. Sin embargo, afirma que los recursos que financiaron su vinculación provienen de la ejecución de proyectos temporales con el Ministerio de Cultura[15]. 6. El padre de Kelly Tatiana falleció, por lo cual la madre no cuenta con su apoyo para su sostenimiento económico. Reciben una pensión de sobrevivientes por un salario mínimo; durante el año 2022 sus ingresos oscilaron entre un millón ($1.000.000) y un millón quinientos mil pesos ($1.500.000). Sin embargo, la señora Maryuri indica que estos ingresos no han sido suficientes, debido a que debe solventar los gastos que discriminó así: quinientos mil pesos ($500.000) para alimentación, quinientos mil pesos ($500.000) de arrendamiento y servicios públicos, ciento cincuenta mil pesos ($150.000) para copagos y cuotas moderadoras, y ciento ochenta mil pesos ($180.000) para los implementos de aseo que incluyen elementos para el cuidado de Kelly, como pañitos, jabones suaves para proteger su piel y, en ocasiones, pañales. La agente oficiosa agrega que, si bien estos suman un millón trescientos treinta mil pesos ($1.330.000), los costos se incrementan cada vez que Kelly Tatiana tiene una recaída. 7. Por estos motivos, y debido a que la paciente se encuentra “postrada”[16] y no pudo solicitar el amparo por su cuenta, la señora Maryuri interpuso una acción de tutela como agente oficiosa de su hija, contra la NUEVA EPS para la protección de su derecho a la salud en conexidad con la vida, la integridad física y la dignidad, al haber sido diagnosticada con una “enfermedad huérfana y […] de alto costo”[17]. Solicitó al juez que, como medida provisional, ordenara a la accionada preparar los trámites administrativos para prestar los procedimientos requeridos por la paciente. A su vez, incluyó dentro de las pretensiones principales la realización de consultas con diversos especialistas, el desarrollo de juntas médicas interdisciplinarias para la estabilización del diagnóstico de Kelly, procedimientos y terapias, el suministro de medicamentos, cremas, pañales, pañitos húmedos, aparatos ortopédicos[18], materiales para fisioterapia y terapia ocupacional[19], compresas de gel frío-caliente para el dolor, lentes fotocromáticos para la fotofobia y foto sensibilidad, sábanas hospitalarias, colchón ortopédico viscoelástico con gel anti escaras, una cama hospitalaria, una silla de ruedas neurológica y reclinable, así como cualquier medicamento o tecnología excluida en el Plan de Beneficios en Salud (en adelante PBS) para el tratamiento de sus patologías. 8. De igual manera, pidió que se le prestara el servicio de transporte con acompañante para acudir a citas y terapias, el alojamiento y la alimentación para ambas personas cuando así se requiriera, que se ordenara el tratamiento integral, y la exoneración permanente del cobro de copagos para la prestación de los servicios de salud. Asimismo, que se concediera el “reintegro de todos los gastos generados por hospitalizaciones, transportes, viáticos de acompañantes, implementos de aseo y cuidados, medicamentos e insumos ortopédicos, suplementos alimenticios generados desde que la paciente se halla afiliada a la NUEVA EPS”. 9. Solicitó también que Kelly Tatiana sea certificada como una persona con discapacidad, dado que requiere apoyo para todas sus actividades diarias y de esta manera garantizarle la atención médica adecuada a sus necesidades y limitaciones. Agregó que así debe ocurrir “sin importar la edad que tenga, ya que su enfermedad será vitalicia, y según los especialistas, ésta es degenerativa, progresiva, e incapacitante”[20]. Por último, pidió la prestación del servicio de auxiliar de enfermería a domicilio, con conocimiento profesional del manejo de este tipo de patologías, puesto que la paciente requiere “cambio de posición cada dos horas, ayuda para hacer sus necesidades básicas, cambio de pañales, ducha en cama y alimentación asistida”[21]. B. Actuaciones en sede de tutela 10. El Juzgado Cuarto Penal del Circuito Judicial de Armenia admitió la demanda el 31 de enero de 2022[22]. A pesar de que la agente oficiosa demandó exclusivamente a la NUEVA EPS, el Juez dispuso integrar el contradictorio con el Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili de Cali, y corrió traslado para que pudieran pronunciarse[23]. Asimismo, concedió la medida provisional solicitada en la demanda[24]. 11. La NUEVA EPS manifestó que la agente oficiosa no aportó prueba alguna que indicara que esta entidad hubiera amenazado o vulnerado los derechos fundamentales de su hija. Añadió que garantizó los servicios requeridos. Señaló que no podía acceder a brindar el servicio de transporte, porque no existen órdenes médicas para la prestación de servicios de salud que impliquen traslados y la usuaria no se encuentra ubicada en uno de los municipios a los que se reconoce la prima adicional por encontrarse en una zona especial de dispersión geográfica[25]. Agregó que el transporte y los viáticos no son servicios de salud y no están incluidos en el PBS. Además, no se cuenta con una orden médica para la autorización de una silla de ruedas y esta excede la cobertura del PBS, por lo cual la pretensión no es procedente. También indicó que no allegó pruebas que demostraran que la paciente se encuentra diagnosticada con una de las patologías reconocidas como de alto costo por la Resolución 2481 de 2020[26] para la exoneración de copagos[27]. La NUEVA EPS recordó que la prestación de servicios no contemplados en el PBS requiere adelantar el respectivo proceso en la plataforma MIPRES. Por último, afirmó que la pretensión del tratamiento integral era improcedente, por referirse a hechos futuros y vulnerar su derecho al debido proceso, pues la entidad perdería la oportunidad de defenderse de surgir nuevas controversias. 12. La Fundación Valle del Lili alegó la falta de legitimación en la causa por pasiva, debido a que las pretensiones de la agente oficiosa no guardaban relación alguna con sus funciones[28]. 13. Por su parte, el Hospital San Juan de Dios expresó que brindó atención médica oportuna y de calidad a la paciente. Además, que se configuraba la falta de legitimación en la causa por pasiva, porque correspondía a la NUEVA EPS suministrar de manera ágil y adecuada los medicamentos y los servicios incluidos en el PBS[29]. C. Sentencia de primera instancia 14. La sentencia del 11 de febrero de 2022 tuteló los derechos a la vida y a la dignidad humana de Kelly y, en consecuencia, ordenó a la NUEVA EPS brindar el servicio de atención médica domiciliaria y los medicamentos de hidromorfona y metadona, en un término de 48 horas. Consideró que las dos IPS vinculadas al proceso prestaron los servicios requeridos y no evidenció nuevas órdenes médicas, por lo cual estimó innecesario mantener la medida provisional, aunque no incluyó una orden en este sentido en la parte resolutiva del fallo[30]. De igual forma, ordenó el transporte en ambulancia con acompañante para asistir a los controles y terapias ordenados. Precisó que la demandada debía reconocer los viáticos para la alimentación y alojamiento de ambas personas, en caso de que estos servicios debieran prestarse en ciudades distintas a Armenia o Calarcá. Concedió el tratamiento integral para el diagnóstico de Ehlers-Danlos en lo referente a las citas, medicamentos y hospitalizaciones que ordenaran los médicos tratantes. El Juez negó el suministro de los aparatos ortopédicos y demás insumos solicitados debido a que no obraba orden médica. También negó la exoneración de copagos, pues no encontró probado que un médico hubiera ordenado un servicio asistencial por el cual la NUEVA EPS hubiese cobrado[31]. D. Impugnación 15. La NUEVA EPS impugnó el fallo de primera instancia en lo referente al reconocimiento del transporte en ambulancia con acompañante, la alimentación y el alojamiento durante los traslados, así como la orden del tratamiento integral. Sobre el transporte en ambulancia, reiteró que el municipio en el que reside la agenciada no se encuentra en el listado de aquellos en los que se reconoce la prima adicional, por estar ubicados en zonas especiales de dispersión geográfica. Por este motivo, indicó que no se encontraba obligada a proveer este servicio, de acuerdo con las Resoluciones 2292 y 2381 de 2021. Señaló que el artículo 108 de la primera resolución establece que el transporte para pacientes ambulatorios, cuando el servicio no está disponible en su lugar de residencia, debe ser financiado por esta prima adicional. Sin embargo, sostuvo que el municipio de residencia de la afiliada no se encuentra dentro de los contemplados por la Resolución 2381 de 2021[32] como aquellos a los que se les debe asignar este recurso. Afirmó además, que la alimentación y el alojamiento no son servicios médicos, sino gastos fijos que deben ser asumidos por los usuarios o sus familias[33]. 16. En cuanto al tratamiento integral, sostuvo que la NUEVA EPS había prestado los servicios prescritos por los médicos y requeridos por la usuaria. Agregó que a la fecha no se encontraba pendiente de autorización ninguna orden médica y que la pretensión no estaba llamada a prosperar por estar supeditada a situaciones futuras, por lo que no existía una vulneración cierta y actual de los derechos fundamentales de la agenciada. E. Sentencia de segunda instancia 17. El 15 de marzo de 2022, la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Armenia revocó las órdenes impugnadas. Tras recordar las subreglas definidas en la Sentencia SU-506 de 2021[34], admitió que no procedía el reconocimiento del transporte debido a que no obraban órdenes médicas de servicios que debieran prestarse a Kelly Tatiana fuera de su domicilio. Asimismo, estableció que no se cumplían las exigencias para conceder el tratamiento integral respecto del diagnóstico de Ehlers-Danlos, debido a que no podía afirmarse que la NUEVA EPS hubiera “actuado con absoluta negligencia y desidia”[35]. En efecto, a pesar de haber retardado la prestación del servicio de atención médica domiciliaria y el suministro de medicamentos, sí brindó atención médica durante más de dos meses por medio de las IPS vinculadas. Expediente T-8.861.511 A. Hechos y pretensiones 18. JSMM [36], de 14 años y domiciliado en Apartadó, Antioquia, se encuentra afiliado a la EPS SURAMERICANA S.A. (en adelante EPS SURA) como beneficiario de su padre en el régimen contributivo[37]. Ha sido diagnosticado con “artritis piógena, no especificada, septicemia no especificada, neumonía bacteriana no especificado (sic) e insuficiencia renal aguda, no especificada”. JSMM vive con su padre, su madre y tiene dos hermanos. Actualmente su padre es quien sostiene económicamente el hogar y devenga un salario mínimo mensual[38]. 19. El paciente está en tratamiento desde enero de 2022 y sus consultas deben desarrollarse en Medellín, pues allí se encuentran los especialistas requeridos para atenderlo. El 30 de marzo de 2022, el especialista en ortopedia y traumatología recomendó que JSMM se trasladara a Medellín en transporte aéreo debido a las “limitaciones graves para el desplazamiento” que presenta[39]. 20. El usuario tuvo una nueva cita con este especialista el 13 de abril de 2022, en la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paul de Medellín. Tras radicar una acción de tutela, obtuvo como medida provisional que la EPS SURA cubriera los pasajes aéreos. No obstante, la EPS cobró un copago de trescientos un mil ochocientos pesos ($301.800) para la financiación de los traslados y viáticos. La madre del niño, MMMP, afirma que lograron cubrir este costo mediante créditos informales que se encuentran pagando a cuotas, pero seguir asumiendo este tipo de gastos para acudir a las citas de JSMM resulta insostenible para la economía familiar[40]. 21. Ese mismo día, la nutricionista le formuló de manera prioritaria ENSURE LÍQUIDO 220ML/botella, cantidad 270. La señora MMMP manifiesta que radicó la solicitud de autorización ese mismo día, sin embargo, transcurrido más de un mes no había obtenido respuesta por parte de la EPS SURA. De hecho, expresa que en las oficinas de esta EPS le recomendaron radicar una acción de tutela[41]. 22. El paciente tenía una nueva cita con el especialista en ortopedia el 10 de junio de 2022. Por esta razón, su madre acudió a la EPS SURA para solicitar los pasajes, afirmó que le indicaron que solo estaban otorgando pasajes terrestres y únicamente para el usuario, a pesar de tratarse de un niño[42]. 23. Ante esta situación, la madre del menor de edad interpuso acción de tutela en nombre de su hijo para la protección de sus derechos a la salud, la vida, dignidad humana y seguridad social, en conexidad con el derecho a la salud. Solicitó que se ordenara a la EPS SURA entregar inmediatamente el suplemento nutricional, reconocer pasajes aéreos y viáticos del niño y un acompañante para la cita del 10 de junio, así como para futuras citas y revisiones con orden médica relacionadas con su diagnóstico, y la exoneración de copagos de alto valor con el fin de cubrir estos rubros. Asimismo, pidió que se ordenara a la EPS SURA evitar futuras acciones de tutela, proteger los derechos de JSMM y brindarle atención integral y prioritaria de acuerdo con su diagnóstico, así como “los relacionados que se generen de manera posterior”[43]. B. Actuaciones en sede de tutela 24. El Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Apartadó admitió la demanda el 23 de mayo de 2022[44] y corrió traslado a la EPS SURA para que se pronunciara sobre los hechos y las pretensiones. 25. La EPS solicitó que se vinculara al ente territorial donde reside el paciente y al Ministerio de Hacienda[45]. Consideró que, de acuerdo con un concepto del Ministerio de Salud y Protección Social, el ente territorial era el competente para asumir los costos de transporte, alojamiento y alimentación del acompañante del paciente. Por su parte, pidió que el Ministerio de Hacienda fuera vinculado para que se pronunciara sobre la demanda y brindara al ente territorial los recursos para asumir los costos por estos conceptos. 26. En cuanto a los hechos, la demandada manifestó que le había garantizado la atención en salud al paciente[46]. Informó que la solicitud del suplemento alimenticio se encontraba en estado “no aprobado”, debido a que una valoración clínica reciente reflejaba la mejoría del niño y había prescrito ajustes para su alimentación[47]. Respecto de la solicitud de transporte aéreo, señaló que el área encargada había remitido una comunicación al correo electrónico del usuario, en la que indica que las solicitudes deben gestionarse 8 días antes de la fecha asignada, por lo que debía realizar la solicitud el 1º de junio de 2022 para la cita del 10 de ese mes[48]. Reiteró que los gastos de transporte, alojamiento y alimentación del acompañante debían ser cubiertos por el ente territorial, de acuerdo con un concepto del Ministerio de Salud y Protección Social[49]. La demandada sostuvo que estos no son servicios ni tecnologías de salud y, por lo tanto, no deben financiarse con los recursos destinados a este fin. Lo contrario implicaría malversar los recursos del sistema general de seguridad social en salud[50]. 27. La entidad respondió que no podía acceder a la pretensión de exoneración de copagos debido a que el usuario está afiliado como beneficiario dentro del régimen contributivo. Consideró que tampoco se podía exonerar de cuotas moderadoras al no existir un marco legal que otorgara este beneficio[51]. Concluyó que sufragar los copagos y las cuotas moderadoras es un deber del usuario, que se cobran de manera general a toda la población y que no ha constituido una barrera de acceso al servicio de salud en este caso[52]. Por último, la demandada se opuso a la pretensión del tratamiento integral, con el argumento de que ha brindado la atención en salud requerida por el agenciada y porque al ordenarlo se abarcan situaciones futuras e inciertas. Con fundamento en estos motivos, solicitó que se negara el amparo solicitado. C. Sentencia de única instancia[53] 28. El Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Apartadó, en sentencia del 2 de junio de 2022, amparó el derecho a la salud de JSMM. Ordenó a la EPS SURA la autorización y entrega del suplemento alimenticio, sufragar el transporte aéreo del paciente con un acompañante a Medellín, para recibir la atención requerida y brindarle el tratamiento integral para su diagnóstico actual. Negó la exoneración de copagos por no hallar demostrados los hechos relacionados, así como el reconocimiento de alimentación y alojamiento debido a la incertidumbre sobre el número de días que el paciente deberá permanecer en una ciudad distinta a la de su residencia. La sentencia no fue impugnada. II. ACTUACIONES REALIZADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL EN SEDE DE REVISIÓN Auto de pruebas y respuestas de las entidades accionadas y vinculadas 29. Dentro del trámite de revisión de la acción de tutela de la referencia, el entonces Magistrado sustanciador (E) Hernán Correa Cardozo[54] profirió Auto de pruebas del 28 de septiembre de 2022[55]. Esta providencia ofició a la NUEVA EPS, al Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, al Hospital Universitario Fundación Valle del Lili de Cali, a la EPS SURA y a las accionantes en ambos casos para que remitieran a esta Corte información relevante para la solución del caso[56]. Expediente T-8.711.798 30. El 30 de septiembre de 2022, la Fundación Valle del Lili allegó a esta corporación la historia clínica de Kelly Tatiana[57]. 31. El 4 de octubre de 2022, el Hospital San Juan de Dios aportó igualmente la historia clínica de la agenciada[58]. 32. Durante el término de contestación no se recibió respuesta de la señora Maryuri Carrión, ni de la NUEVA EPS. Expediente T-8.861.511 33. El 10 de octubre de 2022, la EPS SURA remitió su respuesta parcial a las preguntas formuladas en el Auto de pruebas. Afirmó que, al considerar el estado de salud del niño, “el medio de transporte más recomendable para el paciente es el aéreo” y añadió que “puede trasladarse de ida y regreso el mismo día”[59]. Sin embargo, no dio respuesta a las demás preguntas del cuestionario, ni anexó los conceptos médicos base de sus respuestas, como fue requerido. 34. Durante el término para contestar no se recibió respuesta de parte de la demandante. Auto de requerimiento y suspensión de términos 35. Ante la necesidad de contar con los pronunciamientos faltantes, la Sala profirió el Auto del 3 de noviembre de 2022, en el que ordenó suspender los términos del presente asunto por veinte (20) días hábiles contados a partir de esa fecha, con el fin de requerir a las partes que no habían allegado su respuesta y que la Sala pudiera valorar las pruebas solicitadas en debida forma[60]. Expediente T-8.711.798 36. El 7 de noviembre de 2022, la Secretaría General de esta Corporación recibió respuesta de Kelly Tatiana Feria por medio de la señora Maryuri Carrión. Los archivos aportados proveen información detallada del estado de salud de la joven y piden una segunda opinión de las especialidades de alergología y neurología. La señora Maryuri informó que su núcleo familiar se encuentra compuesto por ella, su hija Kelly Tatiana y su hijo mayor que actualmente no vive con ellas. Aclaró no ser propietaria de bienes inmuebles y acreditó su ocupación como maestra. La agente oficiosa añadió que reciben una pensión de sobrevivencia debido al fallecimiento del padre de Kelly, por un salario mínimo mensual, y advierte que su hija estaba por dejar de recibir esta prestación al cumplir 25 años, el 5 de noviembre de 2022. Sin embargo, afirma que estos ingresos no han sido suficientes para financiar los elementos requeridos para el cuidado de Kelly y que en distintas ocasiones han recurrido a la ayuda económica de terceros. La joven, por su parte, se encuentra cursando la carrera de cine en la Institución Universitaria ITM de Medellín. 37. Por último, la madre de la agenciada reunió distintas pruebas relacionadas con las comunicaciones con la NUEVA EPS y con las IPS que la han atendido, consultas médicas particulares, el trámite de tutela, solicitudes de ayuda a la Defensoría del Pueblo, peticiones y quejas instauradas ante la Superintendencia de Salud y evidencias sobre el proceso de recopilación de toda la información remitida a la Corte. 38. Por su parte, la NUEVA EPS envió un oficio el 15 de noviembre en el cual indicó que la responsable de remitir respuesta a los interrogantes planteados era la gerente de la oficina zonal de Quindío de la entidad. El 16 de diciembre remitió su contestación a varios de los interrogantes planteados y datos actuales de la historia clínica de Kelly Tatiana, incluidos los medicamentos suministrados recientemente. Señaló que la agenciada tiene controles autorizados con las especialidades de reumatología, alergología, genética y neurología, y que todos los medicamentos e insumos prescritos por sus médicos tratantes han sido suministrados. 39. Manifestó que Kelly Tatiana requiere desplazarse con su acompañante hasta la Fundación Valle del Lili en Cali para los servicios autorizados para esa IPS: neurología, alergología y genética. Los servicios de atención domiciliaria, como terapias, y la entrega de medicamentos pueden realizarse en su residencia o ser reclamados en los operadores farmacéuticos de su red habilitados en la región. Agregó que únicamente ha recibido solicitudes para el suministro de pañales de la agenciada, pero no de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas, pañitos húmedos u otros. Aseguró que ha autorizado todos los servicios y tecnologías prescritos, que no evidencia órdenes pendientes de autorización o negadas por la EPS. Por último, resaltó la necesidad del concepto médico para determinar los servicios requeridos por el paciente, de conformidad con la jurisprudencia constitucional. Expediente T-8.861.511 40. La EPS SURA remitió un oficio en el que indica que el transporte idóneo para el paciente es aéreo y que puede trasladarse de ida y regreso en un solo día[61]. Sin embargo, no anexó los conceptos médicos en los que se basa su respuesta, ni contestó los demás interrogantes. Por su parte, la señora MMMP no allegó respuesta alguna. III. CONSIDERACIONES Competencia 41. Corresponde a la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional la revisión de las sentencias proferidas dentro de las acciones de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. Examen de procedencia de las acciones de tutela Legitimación por activa 42. De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución, cualquier persona podrá presentar acción de tutela ante los jueces para procurar la protección inmediata de sus derechos fundamentales, cuando estos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad o particular. Asimismo, el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991 define que la solicitud de amparo puede ser presentada (i) a nombre propio; (ii) a través de representante legal; (iii) por medio de apoderado judicial; o, (iv) mediante agente oficioso. 43. En relación con la agencia oficiosa, el referido artículo 10 estableció que se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular no esté en condiciones de defenderse por sí mismo. La jurisprudencia constitucional[62] ha definido de manera consecuente que, para este fin, el agente oficioso deberá: (i) manifestar que actúa como tal en el escrito de tutela; y, (ii) demostrar que la persona agenciada no se encuentra en condiciones de promover su defensa. 44. La Sala constata que en el expediente T-8.711.798, la señora Maryuri se encuentra legitimada por activa como agente oficiosa para interponer la acción de tutela, en nombre de su hija Kelly Tatiana Carrión. Aunque Kelly es mayor de edad, el escrito de tutela es claro al afirmar que actúa en esa calidad[63]; además, tanto el escrito de tutela[64] como las pruebas del expediente refieren que la agenciada tiene dificultades de movilidad y condiciones generales de salud que le impidieron interponer la demanda en nombre propio[65]. 45. El expediente T-8.861.511 también acredita este requisito, debido a que la acción fue interpuesta por la señora MMMP, quien está legitimada para solicitar la protección de los derechos fundamentales de su hijo menor de edad, al actuar como su representante legal. Legitimación por pasiva[66] 46. De acuerdo con el artículo 86 superior, la legitimación por pasiva exige acreditar dos requisitos: (i) que la acción se dirija contra autoridades o particulares que presten un servicio público o cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo o respecto de los cuales el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión, y (ii) que la conducta que genera la vulneración o amenaza del derecho se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acción u omisión. A continuación, la Sala verificará el cumplimiento de este presupuesto en los casos de la referencia. 47. Ambos asuntos cumplen con este requisito, pues las acciones fueron interpuestas contra las entidades promotoras de salud a las que se encuentran afiliados los agenciados. De acuerdo con las demandas, las EPS han vulnerado y amenazado el derecho a la salud de estas dos personas con sus acciones y omisiones. En el expediente T-8.711.798, la agente oficiosa señala que la NUEVA EPS le ha negado a la paciente algunos servicios médicos, el transporte interurbano e intermunicipal requerido para asistir a exámenes y controles, la entrega de los medicamentos ordenados y el ejercicio de su derecho a una segunda opinión médica. A su vez, en el expediente T-8.861.511, la madre del niño afirma que EPS SURA ha negado la entrega del suplemento formulado. Añade que también ha impedido el acceso a los servicios de salud, al no reconocer o cobrar copagos de alto valor para la prestación del servicio de transporte aéreo, el alojamiento y la alimentación para el paciente y un acompañante. Inmediatez[67] 48. La Corte Constitucional ha reconocido que, de acuerdo con el artículo 86 de la Constitución, la acción de tutela no tiene término de caducidad. No obstante, la demanda debe presentarse dentro de un término razonable desde el momento en que se produjo la vulneración. 49. La Sala encuentra que la demanda del expediente T-8.711.798 acredita el requisito de inmediatez, pues fue presentada el 27 de enero de 2022 y las omisiones que presuntamente han vulnerado y puesto en riesgo los derechos fundamentales de la agenciada se han producido de manera continua desde diciembre de 2021 y durante el año 2022. 50. A su vez, también se verifica el cumplimiento del requisito de inmediatez en el expediente T-8.861.511. La demanda presentada por la madre de JSMM fue admitida el 23 de mayo de 2022 y en esta alegó la presunta negación del servicio de transporte que requerían para asistir a la cita de control del paciente, prevista para el 30 de junio de ese año[68]. Asimismo, solicitó el suministro del suplemento alimenticio que fue ordenado por su médica tratante el 13 de abril de 2022[69]. Por lo tanto, la señora MMMP interpuso la solicitud de amparo en un término razonable. Subsidiariedad[70] 51. El inciso 4º del artículo 86 de la Constitución establece el principio de subsidiariedad como requisito de procedencia de la acción de tutela[71]. Esta norma define que la acción de tutela no reemplaza otros mecanismos de defensa judicial idóneos y eficaces para solicitar la protección de los derechos que se consideran amenazados o vulnerados. A su vez, los artículos 86 superior y 6.1 del Decreto Ley 2591 de 1991[72] disponen que la inobservancia de este requisito es causal de improcedencia de esta acción. Por este motivo, el juez constitucional no puede decidir el fondo del asunto planteado, si el demandante cuenta con otros medios de defensa judicial. 52. Excepcionalmente, el amparo constitucional es procedente a pesar de la existencia de un mecanismo ordinario de protección cuando: (i) no sea idóneo y eficaz en las circunstancias especiales del caso que se estudia, caso en el cual el amparo es procedente como mecanismo definitivo; o (ii) a pesar de existir un medio de defensa judicial idóneo, este no impida la ocurrencia de un perjuicio irremediable; circunstancia en la que la acción de tutela procede como mecanismo transitorio. 53. Los casos bajo examen cumplen con el requisito de subsidiariedad. Esta corporación ha estimado que para asuntos como los planteados, las personas pueden acudir a la Superintendencia Nacional de Salud (en adelante SNS). El artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[73] asigna a esta entidad funciones jurisdiccionales para conocer controversias relacionadas con la cobertura de servicios, tecnologías o procedimientos de salud incluidos en el PBS[74], siempre que su negativa ponga en riesgo o amenace la salud del usuario. 54. Sin embargo, esta Corte ha reconocido que este medio judicial no es idóneo ni eficaz en todos los casos, por las siguientes razones: (i) la Sala Especial de seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008[75] halló durante la audiencia del 16 de diciembre de 2018 que la SNS enfrenta un déficit estructural y hay un atraso de 2 a 3 años para solucionar las controversias de fondo[76]; (ii) a pesar de que la Ley 1949 de 2019 dispuso mecanismos para fortalecer esta entidad[77], la Sentencia SU-508 de 2020[78] concluyó que las dificultades administrativas continúan; y (iii) la Corte ha identificado algunas condiciones normativas que afectan la idoneidad y eficacia de este mecanismo como, entre otras, la ausencia de un término para decidir en segunda instancia y de garantías de cumplimiento de la decisión[79]. 55. En el expediente T-8.711.798, la agente oficiosa pretende la protección del derecho a la salud de su hija, quien ha sido diagnosticada con una enfermedad huérfana. Esta Sala considera que el mecanismo judicial ordinario ante la SNS no es idóneo ni eficaz para este fin, porque la enfermedad de la agenciada es crónica y progresiva. Su madre afirma que Kelly Tatiana no puede incorporarse ni caminar desde hace un año y cuatro meses. Agrega que más recientemente perdió la capacidad de sentarse, que sufre lesiones frecuentemente y ha “empeorado su estado de general”[80]. La agenciada presenta también comorbilidades que deterioran aún más su estado de salud y causaron su hospitalización durante el 2022[81]. En suma, requiere la garantía de su derecho a la salud de manera urgente, debido a que necesita el acceso a servicios y tecnologías médicas constantemente. 56. Por su parte, en el expediente T-8.861.511 la señora MMMP solicita también que se ampare el derecho a la salud de su hijo. El niño requiere su traslado a los controles médicos en Medellín, con el fin de poder acceder al tratamiento médico para su mejoría. JSMM presenta una limitación en su movilidad como secuela de la artritis séptica[82], para lo cual necesita acceder a la valoración y tratamiento por parte de la especialidad de ortopedia y traumatología. La señora MMMP afirma que la falta de acceso al tratamiento produce el deterioro de la salud de su hijo[83]. Por estas razones, es urgente garantizar su acceso a la salud, ya que su recuperación exige un tratamiento oportuno. 57. La urgencia de proteger los derechos fundamentales en ambos asuntos y la salvaguardia reforzada que merecen Kelly Tatiana y JSMM como sujetos de especial protección constitucional, indican que el trámite jurisdiccional ante la SNS no resulta idóneo ni eficaz para atender sus pretensiones. 58. En virtud de lo anterior, la Sala adelantará el estudio de fondo. Para tal efecto, formulará el problema jurídico correspondiente a la controversia expuesta en cada uno de los casos. Formulación de problemas jurídicos 59. La Sala estudia en esta oportunidad dos acciones de tutela promovidas por las señoras Maryuri Carrión (expediente T-8.711.798) y MMMP (expediente T-8.861.511). En la primera, la agente oficiosa solicitó el amparo del derecho a la salud en conexidad con la vida, la integridad física y la dignidad de su hija mayor de edad, Kelly Tatiana Feria Carrión. A su vez, la señora MMMP pidió la protección de los derechos a la salud, la vida, dignidad humana y seguridad social, en conexidad con el derecho a la salud, de su hijo menor de edad JSMM. 60. En el proceso con número de radicación T-8.711.798, le corresponde a la Corte responder al siguiente problema jurídico: ¿la NUEVA EPS vulneró los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, la integridad física y la dignidad de Kelly Tatiana, al no prestar los servicios ni suministrar los medicamentos e insumos requeridos para tratarla como paciente de una enfermedad huérfana? 61. A su vez, en el expediente T-8.861.511, este Tribunal debe contestar el siguiente interrogante: ¿EPS SURA vulneró los derechos a la salud, la vida, dignidad humana y seguridad social, en conexidad con el derecho a la salud, del niño JSMM al no entregarle el suplemento nutricional recetado por su médica tratante y condicionar el transporte aéreo y los viáticos con acompañante, requeridos para sus controles, a la cancelación de copagos? 62. Con el propósito de resolver estos interrogantes, la Sala abordará los siguientes temas: (i) el derecho a la salud para sujetos de especial protección constitucional; (ii) el derecho del paciente a una segunda opinión; (iii) las normas y subreglas jurisprudenciales aplicables al suministro de pañitos húmedos, pañales, sillas de ruedas, lentes fotocromáticos, camas hospitalarias, aparatos y colchones ortopédicos, transporte intermunicipal para el paciente y un acompañante, viáticos, servicio de enfermería a domicilio, servicio de cuidador y el tratamiento integral; (iv) la exoneración de copagos y cuotas moderadoras; (v) la certificación de discapacidad regulada por la Resolución 1239 de 2022; y (vi) la procedibilidad excepcional de la tutela para el reembolso de gastos médicos. Posteriormente, (vii) analizará los casos concretos. El derecho a la salud y su garantía reforzada para los sujetos de especial protección constitucional. Reiteración de jurisprudencia[84] 63. De acuerdo con el artículo 49 de la Constitución, el Estado debe garantizar el acceso de todas las personas a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. La jurisprudencia constitucional ha especificado que el medio para acceder a los servicios y tecnologías en salud es la prescripción del médico tratante, quien es la persona que cuenta con la capacitación, el criterio científico y el conocimiento sobre la patología del paciente, necesarios para su diagnóstico y tratamiento. 64. En los casos en que no se cuenta con la respectiva prescripción, el juez de tutela debe: (i) verificar si hay necesidad evidente de la tecnología en salud (hecho notorio) incluida en el PBS, caso en el cual procede ordenar su suministro condicionado a la posterior ratificación del médico tratante, o (ii) si no verifica este hecho notorio, pero sí un indicio razonable de la afectación a la salud, debe ordenar a la correspondiente EPS que disponga lo necesario para que sus profesionales adscritos conceptúen sobre la necesidad del medicamento o servicio, con fundamento en el conocimiento de la situación del paciente. 65. A su vez, el derecho al diagnóstico es un componente integral del derecho fundamental a la salud, pues es un supuesto necesario para establecer con el mayor grado de certeza la patología del paciente, el tratamiento médico más eficiente y eficaz, así como para garantizar su ejecución oportuna. Esta Corte ha especificado que el diagnóstico efectivo está constituido por tres etapas: (i) la identificación que requiere la práctica de exámenes ordenados con fundamento en los síntomas del paciente; (ii) la valoración oportuna y completa de sus resultados por parte de los especialistas idóneos; y (iii) la prescripción de los procedimientos médicos necesarios para atender el cuadro clínico del paciente. 66. Este Tribunal ha reconocido que hay grupos que gozan de una protección reforzada de su derecho a la salud[85]. Uno de ellos, es el constituido por los niños, niñas y adolescentes, debido a que se encuentran en condición de vulnerabilidad, susceptibilidad e indefensión[86]. 67. Asimismo, en virtud del artículo 11 de la Ley 1755 de 2015, la Corte ha sostenido que las personas diagnosticadas con enfermedades huérfanas son sujetos de especial protección constitucional[87], al encontrarse en una situación de debilidad manifiesta[88]. Las dificultades especiales que enfrentan estas personas[89] las exponen permanentemente a la vulneración de su dignidad. Por esta razón, la norma precitada establece que su “atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica” y debe ser intersectorial e interdisciplinaria. La especial protección de las personas con enfermedades huérfanas, impone al juez de tutela el deber de estar particularmente atento a advertir las causas de la vulneración de los derechos fundamentales, con el fin de detenerlas[90]. El derecho del paciente a una segunda opinión médica. Reiteración de jurisprudencia[91] 68. Aunque por regla general el concepto del médico tratante se considera idóneo y acertado, la Corte Constitucional ha reconocido el derecho a obtener una segunda opinión médica. El paciente puede ejercer este derecho cuando no se encuentra conforme con el dictamen médico[92] o lo requiera para dar su consentimiento sobre el tratamiento prescrito para mitigar la enfermedad[93]. En ambos casos, la solicitud de una nueva opinión profesional debe estar sustentada en razones suficientes y atender una necesidad real[94]. Esta puede apoyarse, por ejemplo, en la escasa eficacia del tratamiento prescrito por el médico tratante o en los riesgos inherentes a la enfermedad diagnosticada. Normas y subreglas jurisprudenciales en materia de suministro de pañitos húmedos, pañales, sillas de ruedas y otros servicios y tecnologías de salud. Reiteración de jurisprudencia 69. La Ley 1755 de 2015 adoptó un sistema de exclusiones explícitas en el que, en principio, todos los servicios en salud están incluidos en el PBS, a menos que se encuentren taxativamente excluidos[95]. A continuación, la Sala reiterará las normas y subreglas jurisprudenciales sobre el suministro, en sede de tutela, de pañitos húmedos, pañales, sillas de ruedas, lentes fotocromáticos, camas hospitalarias, aparatos y colchones ortopédicos, transporte intermunicipal para el paciente y un acompañante, viáticos y servicio de enfermería a domicilio. a) Tecnologías de salud incluidas en el PBS: pañales[96], sillas de ruedas[97], aparatos ortopédicos[98], lentes fotocromáticos, cama hospitalaria y colchón ortopédico antiescaras 70. Los pañales, las sillas de ruedas, los lentes fotocromáticos[99] para tratar la fotofobia y las camas hospitalarias se encuentran incluidos en el PBS, pues no hay exclusión expresa. Por su parte, los aparatos ortopédicos y las sillas de ruedas se encuentran explícitamente incluidos[100]. Por lo tanto, su suministro en sede de tutela se rige por las reglas aplicables a todas las tecnologías incluidas en el PBS. El juez de tutela debe ordenar directamente su entrega, únicamente si verifica la existencia de una orden médica. En caso contrario, es posible amparar el derecho en dos eventos: (i) si hay un hecho notorio de su necesidad, se puede ordenar provisionalmente el suministro con la condición de que un médico ratifique posteriormente su necesidad; o (ii) si no se evidencia este hecho notorio, se puede amparar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico, cuando existan indicios razonables de la necesidad de una orden de protección[101]. b) Tecnologías de salud excluidas del PBS: pañitos húmedos[102] 71. Los pañitos húmedos están expresamente excluidos del PBS de acuerdo con la Resolución 2273 de 2021[103]. No obstante, esta Corporación ha reconocido que excepcionalmente se puede ordenar su suministro en sede de tutela cuando: (i) su ausencia amenace o vulnere los derechos a la vida o la integridad física del paciente (por ejemplo, cuando cuente con una capacidad limitada de realizar sus necesidades fisiológicas autónomamente); (ii) no exista dentro del PBS una alternativa igual de efectiva y menos costosa; (iii) el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragarlos; y (iv) exista orden médica. En caso de no contar con la prescripción médica, este Tribunal ha admitido que procede amparar el derecho a la salud en su fase de diagnóstico, siempre que exista un indicio razonable de la afectación a la salud. c) Transporte, alimentación y alojamiento para el paciente[104] 72. Esta Corporación ha afirmado que este servicio se encuentra incluido en el PBS y que se presume que la EPS cuenta con la infraestructura y los servicios para prestar la atención requerida en los municipios donde no se cancele prima por dispersión geográfica. Por estos motivos, las EPS deben asumir el servicio de transporte intermunicipal con cargo a la UPC, siempre que el paciente deba trasladarse para ser atendido en una IPS fuera de su domicilio[105]. Para ello no se exige que carezca de capacidad económica, ni que cuente con una orden médica. La obligación de la EPS surge desde el momento en que se autoriza la prestación de un servicio en un municipio diferente al de su domicilio. Estas reglas no aplican para el transporte interurbano, ni para la atención con servicios y tecnologías excluidos del PBS. 73. El transporte interurbano se encuentra excluido del PBS y debe ser asumido por el paciente y su núcleo familiar. Sin embargo, la jurisprudencia ha reconocido dos excepciones a esta regla[106]: (i) para los pacientes remitidos para atención domiciliaria en casos de enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto para la salud; y (ii) para la prestación de servicios incluidos en el PBS que de no realizarse ponga en riesgo la vida, integridad y salud del paciente, siempre que no tenga recursos para costear el traslado. En el caso de la primera excepción, la Resolución 2292 de 2021 incluye explícitamente dentro del PBS el transporte en ambulancia básica o medicalizada, siempre que se cuente con una orden médica[107]. De no contar con prescripción y verificarse la necesidad del traslado del paciente, el juez de tutela puede ordenar su prestación sujeta a la posterior ratificación del médico tratante. En caso contrario, si considera necesario emitir una orden de protección, podrá tutelar el derecho en su faceta de diagnóstico y ordenar a la EPS determinar la necesidad de prescribir el transporte con base en una valoración médica. 74. Por su parte, esta Corporación también ha establecido que, si bien en principio debe ser asumido por el paciente, el costo de los viáticos durante estos traslados no puede convertirse en una barrera insuperable para el acceso a la salud[108]. Deben reconocerse cuando se constate que: (i) ni el paciente ni su familia cercana tienen la capacidad económica para asumirlos; (ii) negar el financiamiento amenace la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente; y (iii) la remisión exige su estadía por más de un día fuera del municipio de su domicilio. d) Transporte intermunicipal, alimentación y alojamiento para un acompañante[109] 75. La Corte Constitucional ha definido que las EPS deben costear estos servicios cuando: (i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para desplazarse; (ii) necesite atención permanente para garantizar su integridad física y realizar tareas cotidianas; y (iii) ni él ni su núcleo familiar puedan financiar el traslado. Es necesario aclarar que la carga de desvirtuar la falta de capacidad económica del paciente recae en las EPS. En caso de que estas guarden silencio con respecto a la afirmación del paciente, la falta de recursos se entenderá probada. e) Servicio de auxiliar de enfermería a domicilio y servicio de cuidador[110] 76. El servicio de enfermería es una modalidad de atención domiciliaria, se encuentra incluido expresamente en el PBS[111], y solo puede ser brindado por una persona calificada con conocimientos en salud[112]. El servicio de cuidador, en contraste, no requiere una capacitación especial y debe ser brindado principalmente por los familiares del paciente. Las reglas aplicables para reconocer cada uno de estos servicios se expresan a continuación. 77. El servicio de auxiliar de enfermería a domicilio es un apoyo para la realización de procedimientos calificados y su prestación procede en casos de pacientes con enfermedad en fase terminal, enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida[113]. Al estar incluido en el PBS: (i) es procedente ordenar directamente su suministro si existe prescripción médica, o (ii) ante la falta de fórmula médica y evidencia notoria de su necesidad, procede ordenarlo en fase de diagnóstico. 78. La función del servicio de cuidador es atender las necesidades básicas, brindar apoyo físico y emocional a la “persona que sufre una enfermedad grave, congénita, accidental, o como consecuencia de su avanzada edad”[114]. El cuidador no requiere conocimientos médicos para cumplir con estos fines y su servicio no reemplaza el de atención domiciliaria a cargo de la EPS. A pesar de que el servicio de cuidador deba ser asumido principalmente por los familiares, la EPS debe prestarlo cuando se cumplan dos condiciones[115]: (1) “que exista certeza médica sobre la necesidad del paciente de recibir el servicio”[116] y (2) que no pueda ser asumido por la familia. Se considera que los parientes no pueden prestarlo cuando[117]: (i) físicamente no les es posible debido a la edad, una enfermedad, o que deban suplir otras obligaciones básicas, como procurar recursos económicos para la subsistencia, (ii) sea imposible brindarles el entrenamiento requerido para atender al paciente; y (iii) carezcan de los recursos para contratar el servicio. f) Tratamiento integral[118] 79. Este Tribunal ha definido que se deben cumplir dos condiciones para ordenar el tratamiento integral: (i) que la EPS haya actuado con negligencia en la prestación del servicio y (ii) que existan las órdenes médicas respectivas que especifiquen los servicios requeridos por el paciente. La exoneración de copagos y cuotas moderadoras 80. El Acuerdo 260 de 2004 define en su artículo 5º[119] que el cobro de pagos compartidos y cuotas moderadoras debe consultar el principio de equidad y, de conformidad con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993[120], no puede convertirse en una barrera para el acceso a la salud. En su artículo 6º[121], el Acuerdo determina que se exonera de cuotas moderadoras a los usuarios que se sometan “a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas”[122]. A su vez, el artículo 7º[123] establece que se exceptúan del sistema de copagos, entre otras, las enfermedades catastróficas y de alto costo. Las resoluciones que actualizan los servicios y tecnologías de salud sufragados con cargo a la UPC usualmente incluyen un listado de enfermedades de alto costo[124], no obstante, este Tribunal ha reconocido que tales enumeraciones no son taxativas, dado que se encuentran en constante actualización[125]. Este Tribunal ha establecido, con fundamento en estas disposiciones, que las enfermedades huérfanas se consideran de alto costo y están eximidas por regla general del cobro de copagos, cuotas moderadoras y de recuperación[126]. La certificación de discapacidad regulada por la Resolución 1239 de 2022 81. La Resolución 1239 de 2022 regula el procedimiento de certificación de discapacidad a cargo de las secretarías de salud municipales y distritales y las IPS. En su artículo 7º establece las actuaciones que integran este trámite, que inicia con la solicitud de la persona interesada a la secretaría municipal o distrital de su lugar de residencia. En términos generales, la petición debe estar acompañada de la información requerida como, por ejemplo, la historia clínica con los diagnósticos pertinentes. Una vez recibida la solicitud, la secretaría de salud debe corroborar que cuenta con toda la información necesaria para ordenar a la IPS que realice la valoración clínica multidisciplinaria. En caso de no contar con toda la documentación, debe indicar al solicitante qué información hace falta para poder proseguir con el trámite. 82. La IPS debe tomar una decisión fundamentada sobre la emisión del certificado con base en la valoración médica y comunicar la decisión a la persona interesada. Si los resultados de la valoración así lo indican, se emitirá el certificado de discapacidad. De lo contrario, se informará al solicitante que cuenta con el derecho a pedir una segunda opinión. En ambos casos, el resultado será incluido en el Registro de Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPD). Procedencia excepcional de la acción de tutela para reclamar el reembolso de gastos médicos. Reiteración de jurisprudencia[127] 83. La jurisprudencia constitucional ha establecido que la acción de tutela es improcedente, en principio, para reclamar el reembolso de gastos médicos, debido a que: (i) la afectación o amenaza del derecho a la salud se entiende superada con la prestación de la atención requerida y (ii) el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos[128] para ese fin[129]. En efecto, los eventos y el procedimiento para pedir el reembolso de estos gastos se encuentran regulados en los artículos 14 de la Resolución 5261 de 1994 y 6º de la Ley 1949 de 2019. Esta Corporación ha admitido que excepcionalmente la tutela procede sobre este asunto, cuando: (i) los mecanismos ordinarios no son idóneos[130], (ii) se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el PBS, sin justificación legal, y (iii) este haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS que deba prestarlo [131]. Solución a los casos concretos Expediente T-8.711.798 84. La señora Maryuri Carrión, en calidad de agente oficiosa de su hija Kelly Tatiana Feria, interpuso una acción de tutela contra la NUEVA EPS para la protección de sus derechos a la salud en conexidad con la vida, la integridad física y la dignidad. La Sala verificará inicialmente los hechos que están debidamente probados y, posteriormente, establecerá si la entidad accionada vulneró los derechos fundamentales invocados por la agente oficiosa. 85. Kelly Tatiana se encuentra afiliada a la NUEVA EPS y ha sido diagnosticada con Ehlers-Danlos[132], una enfermedad huérfana que afecta los tejidos conectivos. Este síndrome (tipo hiperlaxitud) se encuentra en el numeral 1697 del listado actualizado de enfermedades huérfanas expedido por el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la Resolución 5265 de 27 de noviembre de 2018. Por este motivo, la agenciada es un sujeto de especial protección constitucional. 86. Asimismo, sufre otras enfermedades y alergias a varios medicamentos que han dificultado aún más su tratamiento[133]. Actualmente tiene 25 años[134], vive con su madre en el municipio de Calarcá, Quindío[135], y adelanta sus estudios en la carrera de cine[136]. La señora Maryuri obtiene ingresos de su trabajo informal como “auxiliar de docencia”[137] cuando es contratada para la ejecución de proyectos temporales[138] y reciben una pensión de sobrevivientes, debido al fallecimiento del padre de Kelly[139]. Aun así, cuentan con una capacidad económica limitada que las ha llevado a realizar peticiones públicas de ayuda a través de redes sociales[140]. Por este medio buscan crear consciencia sobre el síndrome de Ehlers-Danlos, han obtenido consultas gratuitas con especialistas y donaciones de recursos para costear servicios y tecnologías de salud de manera particular[141]. 87. Tras ser hospitalizada en el Hospital San Juan de Dios en Armenia[142], el 5 de noviembre de 2021, Kelly fue remitida a la Fundación Valle del Lili en Cali[143]. El 25 de diciembre de ese año le dieron egreso y se ordenó como plan de manejo la atención domiciliaria de la paciente, que debía iniciar con una visita 7 días después, el suministro de metadona e hidromorfona para el dolor y controles con distintas especialidades[144]. Para los controles con neurología, fisiatría, reumatología, cuidados paliativos y urología, el médico tratante indicó que la paciente debía trasladarse en ambulancia[145]. A su vez, la metadona fue suministrada al egreso por 7 días, con la indicación de que la orden debía ser actualizada y la entrega de la hidromorfona debía ser gestionada con la EPS. 88. El 27 de enero de 2022, la agente oficiosa interpuso la demanda de tutela debido a que no se recibió la primera visita de atención domiciliara a los 7 días de su egreso y tampoco fue posible agendar una cita con la NUEVA EPS antes del 5 de enero de 2022[146]. Por este motivo, Kelly Tatiana no pudo acceder de manera oportuna a los medicamentos que requiere para manejar el dolor. 8...