Sentencia SU-677 de 2017

SU677-17 Sentencia SU677/17 LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-No establece diferencia entre persona nacional o extranjera AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Reglas jurisprudenciales respecto a la legitimación de extranjeros La Sala reitera las reglas jurisprudenciales sobre la legitimación por activa en las que se establece que los extranjeros pueden solicitar el amparo constitucional de sus derechos fundamentales a través de la acción de tutela. Asimismo, se reitera que la agencia oficiosa procede cuando: (i) el agente manifiesta o por lo menos se infiere de la tutela que actúa en tal calidad; (ii) el titular del derecho es una persona en situación de vulnerabilidad no puede ejercer la acción directamente o (iii) el agenciado ha manifestado su voluntad de solicitar el amparo constitucional. Adicionalmente, concluye que la situación de vulnerabilidad del agenciado también se puede evidenciar a partir de su contexto, por ejemplo, encontrarse en una situación de crisis humanitaria como la migración masiva de personas de un Estado a otro. CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Configuración y características CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Se realizaron controles prenatales y se atendió parto REGIMEN MIGRATORIO EN COLOMBIA-Generalidades VISAS-Clasificación VISAS PARA EXTRANJEROS-Desarrollo normativo PERMANENCIA IRREGULAR EN EL TERRITORIO COLOMBIANO-Contenido y alcance DERECHOS DE LOS MIGRANTES-Extranjeros gozan de los mismos derechos civiles y garantías que gozan los nacionales, salvo las limitaciones que establece la Constitución o la ley De conformidad con lo establecido en el artículo 100 Superior, “los extranjeros disfrutarán en Colombia de los mismos derechos civiles que se conceden a los colombianos. No obstante, la ley podrá, por razones de orden público, subordinar a condiciones especiales o negar el ejercicio de determinados derechos civiles a los extranjeros”. Adicionalmente, la misma norma establece que los extranjeros en el territorio colombiano gozarán de las mismas garantías concedidas a los nacionales, salvo las limitaciones establecidas en la Carta Política y en la ley. DERECHOS DE LOS MIGRANTES-Extranjeros deben cumplir el ordenamiento jurídico colombiano DERECHO A LA VIDA DIGNA-Reiteración de jurisprudencia La Corte reitera las reglas jurisprudenciales que establecen que el derecho a la vida: (i) tiene una protección prevalente en la Constitución Política de 1991 y en la concepción del Estado Social de Derecho; (ii) constituye un presupuesto indispensable para que una persona pueda ser titular de otros derechos y de obligaciones; (iii) no solamente consiste en la posibilidad de existir, sino que debe presuponer la garantía de una existencia digna y (iv) comprende la protección de otros derechos fundamentales como la salud y la integridad física. PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD-Concepto/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD-Contenido y alcance PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD-Jurisprudencia constitucional La Sala Plena reitera que el principio de solidaridad: (i) es un pilar fundamental de la Constitución Política y al Estado Social de Derecho; (ii) es exigible a todas las personas y al Estado; y (iii) con fundamento en él, el Estado debe garantizar en la medida de lo posible unas condiciones mínimas de vida digna a todas las personas, de tal forma que debe prestar asistencia y protección a quienes se encuentren en situación de vulnerabilidad. PROTECCION DE LOS EXTRANJEROS CON PERMANENCIA IRREGULAR EN EL CONTEXTO DE UNA CRISIS HUMANITARIA CAUSADA POR UNA MIGRACION MASIVA CRISIS HUMANITARIA POR LA MIGRACION MASIVA DE CIUDADANOS VENEZOLANOS-Contexto MIGRACION MASIVA DE CIUDADANOS VENEZOLANOS-Acciones del Estado Colombiano para enfrentar crisis humanitaria EXTRANJEROS CON PERMANENCIA IRREGULAR EN SITUACIONES DE CRISIS HUMANITARIA-Principios de solidaridad y de cubrimiento universal en el Sistema General de Seguridad Social y deber de las entidades territoriales de proteger derecho a la vida y a la integridad física DERECHOS DE LOS EXTRANJEROS EN COLOMBIA-Alcance La Corte reitera las reglas jurisprudenciales en las que se establece que: (i) el deber del Estado colombiano de garantizar algunos derechos fundamentales de los extranjeros con permanencia irregular en el territorio es limitado; pues deben ser tratados en condiciones de igualdad respecto de los nacionales colombianos dentro de ciertos límites de razonabilidad que permiten tratos diferenciados; (ii) todos los extranjeros tienen la obligación de cumplir la Constitución Política y las leyes establecidas para todos los residentes en Colombia; y (iii) los extranjeros con permanencia irregular en el territorio nacional tienen derecho a recibir atención básica y de urgencias con cargo al régimen subsidiado cuando carezcan de recursos económicos, en virtud de la protección de sus derechos a la vida digna y a la integridad física. DERECHOS DE LOS NIÑOS-Carácter prevalente/INTERES SUPERIOR DEL MENOR Y DERECHO A LA VIDA Y A LA INTEGRIDAD FISICA DE EXTRANJEROS CON PERMANENCIA IRREGULAR EN COLOMBIA-Prevalencia de los derechos de los niños DERECHO A LA VIDA Y A LA INTEGRIDAD FISICA DE EXTRANJEROS CON PERMANENCIA IRREGULAR EN COLOMBIA-Vulneración por parte de Hospital al negarse a realizar controles prenatales y a atender parto de manera gratuita Referencia: Expediente T-5.860.548 Tiresias en calidad de agente oficioso de Lucina contra el Hospital Estigia. Procedencia: Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Icaria. Asunto: La legitimación por activa de los extranjeros, derecho a la vida digna y a la integridad física de los extranjeros con permanencia irregular en Colombia. Magistrada sustanciadora: GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO. Bogotá, D. C., quince (15) de noviembre de dos mil diecisiete (2017). La Sala Plena de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, y los Magistrados Carlos Bernal Pulido, Diana Fajardo Rivera, Alejandro Linares Cantillo, Antonio José Lizarazo Ocampo, Gloria Stella Ortiz Delgado, José Fernando Reyes Cuartas, Cristina Pardo Schlesinger y Alberto Rojas Ríos, en ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, ha proferido la siguiente SENTENCIA En el trámite de revisión del fallo de única instancia adoptado por el Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Icaria, el 28 de julio de 2016, por medio del cual se negó el amparo constitucional solicitado por Tiresias en calidad de agente oficioso de Lucina contra el Hospital Estigia. El asunto llegó a la Corte Constitucional, en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, por remisión que efectuó el Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Icaria. El 25 de noviembre de 2016, la Sala Número Once de Selección de Tutelas de esta Corporación, escogió el presente caso para su revisión. Aclaración previa En razón a que en el presente caso se estudia la situación de una menor de edad de dieciocho años, la Sala advierte que como medida de protección de su intimidad, se ha ordenado que se suprima de esta providencia y de toda futura publicación de la misma, el nombre de la niña y el de sus familiares, y los datos e informaciones que permitan conocer su identidad. Esta versión contiene la identidad ficticia de las partes involucradas y de los lugares donde sucedieron los hechos, para efectos de su publicidad[1]. I. ANTECEDENTES El 14 de julio de 2016, Tiresias en calidad de agente oficioso de Lucina de 2016, promovió acción de tutela en contra del Hospital Estigia, por considerar que tal entidad vulneró los derechos fundamentales de su agenciada a la salud, a la vida y a la integridad física. Lo anterior, como consecuencia de la negativa de la accionada a realizarle a su esposa los controles prenatales y asistir el parto[2]. A. Hechos y pretensiones 1. El agente manifestó que por las condiciones socioeconómicas en Venezuela, en el mes de marzo de 2016, él y su esposa, Lucina, los dos de nacionalidad venezolana, migraron a Colombia a través de un paso informal. Señaló que para ese momento su cónyuge tenía cuatro meses de embarazo[3]. 2. Indicó que el último control prenatal fue el 14 de marzo de 2016 en Venezuela[4], en el que les informaron que su hija en gestación se encontraba en condiciones normales de desarrollo. 3. El solicitante afirmó que en diferentes ocasiones se dirigieron al hospital accionado para que le realizaran los controles prenatales a su esposa de manera gratuita, pero que la entidad demandada se negó a practicarlos con fundamento en su condición migratoria irregular, por lo que les indicaron que tendrían que pagar por el servicio solicitado. 4. El agente afirmó que posteriormente regresaron al mismo centro de salud y pidieron que le realizaran los controles prenatales a su cónyuge de manera gratuita, teniendo en cuenta que no tenían los recursos económicos dada su situación personal, pues el señor Tiresias padece de pérdida de visión total y la señora Lucina se encontraba embarazada. 5. El solicitante aseveró que a pesar de manifestar su difícil situación, el hospital accionado se negó a realizar los controles y la eventual atención del parto, la cual debería pagarse de forma particular y tendría un costo aproximado de $1.500.000 pesos. Asimismo, señaló que la otra opción que les dieron en el mencionado centro de salud era devolverse a Venezuela, lo cual resultaba imposible para ellos, ya que según lo expuesto por el agente en la acción de tutela, en ese país “no hay medicamentos, no hay atención en salud, no hay comida, no hay trabajo, hay inseguridad e inestabilidad” [5]. 6. Con fundamento en lo anterior, el 14 de julio de 2016, el señor Tiresias promovió acción de tutela en calidad de agente oficioso de su cónyuge en contra el Hospital Estigia, por considerar que vulneró los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la integridad física de su esposa, al negarse a realizar los controles prenatales y asistir el parto. En consecuencia, solicitó al juez de tutela ordenar al hospital demandado realizar los controles anteriormente mencionados y atender el parto de manera subsidiada y gratuita[6]. B. Actuaciones en sede de tutela 7. Mediante auto del 14 de julio de 2016, el Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Icaria admitió la acción de tutela, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social -FOSYGA-, al Ministerio de Relaciones Exteriores, a Migración Colombia, a la Defensoría del Pueblo de Arauca y al Gobernador del Departamento[7]. C. Decisión objeto de revisión Fallo de única instancia 8. Por medio de sentencia del 28 de julio de 2016[8], el juez de instancia señaló que el señor Tiresias se encontraba legitimado para actuar en calidad de agente oficioso de su cónyuge. Lo anterior, por considerar que según el artículo 13 de la Constitución Política y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, no se puede discriminar a ninguna persona por su origen nacional. 9. En relación con las pretensiones de la acción de tutela, el a quo decidió negar el amparo solicitado, bajo el argumento de que los extranjeros tienen los mismos derechos y obligaciones de los nacionales colombianos, lo que incluye regular su situación migratoria en el país. Además, el juez resaltó la obligación que tienen todos los residentes de Colombia de afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 10. Finalmente, el juez de instancia afirmó que la tutela es un mecanismo subsidiario y que en este caso no se evidenciaba ningún perjuicio irremediable, debido a que las pruebas demostraron que la madre y la hija por nacer se encontraban “en un estado optimo (sic) y normal de salud, sin ninguna alteración del feto”[9] y que no se comprobó que fuera un embarazo de alto riesgo, por lo que no se configuraba un perjuicio irremediable. D. Actuaciones en sede de revisión En siguiente apartado se dividirá en dos partes, en la primera se presentarán las actuaciones procesales en sede de revisión y en la segunda se expondrán los conceptos técnicos que fueron solicitados por esta Corporación en el trámite de revisión. Actuaciones Procesales en Sede de Revisión 11. Con el fin de contar con mayores elementos de juicio, el 2 de febrero de 2017[10], la Magistrada sustanciadora comisionó al Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Icaria, para que tomara declaración a Lucina en la que informara lo siguiente: (i) si ratificaba los hechos y pretensiones expuestas en la acción de tutela presentada por Tiresias; (ii) si después de la presentación de la acción de tutela, el hospital accionado accedió a realizarle los controles prenatales de forma gratuita o si tuvo que pagar por la atención; (iii) si el embarazo llegó a término; (iv) el lugar donde nació su hija; (v) si el demandado accedió a atender el parto de forma gratuita y las condiciones en las que éste se llevó a cabo; (vi) si recibió algún servicio después del parto por parte del Hospital Estigia; (vii) las condiciones de salud en las que se encontraban ella y la niña; (viii) sus medios de subsistencia y gastos personales; y (ix) si se realizó el registro de la recién nacida en la Registraduría Nacional del Estado Civil. 12. Asimismo, mediante auto del 13 de febrero siguiente[11], la Magistrada sustanciadora vinculó a la Alcaldía de Icaria para que se pronunciara sobre los hechos que dieron origen a la acción de tutela. Adicionalmente, ofició al Ministerio de Salud y Protección Social, al Instituto Nacional de Salud, a la Academia Colombiana de Medicina, al Grupo de Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, al Grupo de Investigación de Salud Sexual y Procreativa de la Mujer de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana, al Grupo de Investigación de Salud Pública de la Universidad del Rosario, al Grupo de Demografía y Salud de la Universidad de Antioquia, al Departamento de Ginecobstetricia de la Escuela de Medicina de la Universidad Industrial de Santander y al Grupo de Investigación Materno Infantil de la Universidad de Caldas, para que ilustraran a esta Corporación sobre los siguientes temas: las implicaciones que tiene para la salud física y mental de una mujer el hecho de estar embarazada, los factores de riesgo generales ocasionados por el embarazo, los factores de riesgo específicos del embarazo en el departamento de Arauca, qué son controles prenatales y en qué consisten, cuál debe ser su periodicidad y su importancia, si la falta de atención prenatal es un factor de riesgo para las mujeres embarazadas y para el nasciturus, los índices de mortalidad de mujeres embarazadas y de los recién nacidos en Colombia y particularmente los relacionados con la falta de controles prenatales tanto en general como en el departamento de Arauca. En la misma providencia, se ofició al Ministerio de Salud y Protección Social, al Instituto Nacional de Salud, a la Escuela de Estudios de Género de la Universidad Nacional de Colombia, al Centro de Estudios de Género, Mujer y Sociedad de la Universidad del Valle, al Centro de Derechos Reproductivos, a la Organización Women’s Link Worldwide, al Grupo de Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, al Grupo de investigación de Salud Sexual y Procreativa de la Mujer de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana, al Grupo de Investigación de Salud Pública de la Universidad del Rosario, al Grupo Demografía y Salud de la Universidad de Antioquia, al Departamento de Ginecobstetricia de la Escuela de Medicina de la Universidad Industrial de Santander y al Grupo Materno Infantil de la Universidad de Caldas para que indicaran a este Tribunal: en qué consiste el derecho a tener un embarazo sano y seguro y cuál es su relación con la salud reproductiva, las medidas que deben tomar los Estados para reducir la mortalidad materna, explicar las medidas que se han tomado en Colombia para garantizar a las mujeres gestantes un embarazo seguro, particularmente a las mujeres de escasos recursos desde la Política Pública de derechos sexuales y reproductivos estructurada a partir de los postulados en el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021, la importancia de los controles prenatales a las mujeres embarazadas desde el enfoque de los derechos sexuales y reproductivos y si el hecho de no contar con las condiciones descritas para tener un embarazo sano y seguro constituye violencia obstétrica y/o violencia fetal. Finalmente, se ofició al Ministerio de Salud y Protección Social y al Instituto Nacional de Salud para que informaran cuáles son las acciones afirmativas que se han tomado en salud, en consideración al parágrafo del artículo 6º de la Ley 1751 de 2015. Respuesta de la Alcaldía de Icaria 13. Por medio de oficio recibido el 21 de febrero de 2017, el Alcalde Encargado de Icaria indicó que las actividades ejecutadas en el desarrollo del plan de intervenciones colectivas en virtud del artículo 165 de la Ley 100 de 1993[12], se dirige a toda la población residente en tal municipio, sin diferenciar su nacionalidad. En relación con la atención materno infantil manifestó que el Estado tiene la obligación de atender a las madres gestantes y a sus hijos menores de edad que hagan parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en el régimen subsidiado o contributivo, lo que incluye a los extranjeros residentes en el país que se encuentren afiliados a dicho Sistema. Respecto de las personas que se encuentren con permanencia irregular en el territorio nacional, sólo recibirán atención en urgencias de conformidad con lo dispuesto en el parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122 de 2007 en concordancia con el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011. Finalmente, manifestó que el municipio tiene la obligación de identificar y afiliar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción “sin embargo de lo señalado en los hechos de la acción de tutela se tiene certeza de que la accionante LUCINA no hace parte de la población vulnerable de nuestra jurisdicción toda vez que su entrada y permanencia en el país se ha efectuado de manera ilegal; Por (sic) lo tanto no es responsabilidad del municipio, toda vez que no es posible su afiliación al sistema general de seguridad social en salud mientras no regule su situación migratoria en el país para poder ser objeto de la encuesta del sisbén que determinara (sic) si debe afiliarse al régimen subsidiado”[13]. Respuesta del Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Icaria 14. Mediante oficio recibido el 24 de febrero de 2017[14], el Juzgado 2º Promiscuo Municipal de Icaria envió la declaración solicitada, en la que Lucina ratificó la acción de tutela e informó que el demandado le realizó varios exámenes antes del parto por los que ella tuvo que pagar alrededor de $270.000. Adujo que después se sintió enferma y acudió a la Unidad Médica de Icaria en donde la atendió una Ginecóloga y tuvo que pagar $70.000. Asimismo, manifestó que su hija nació el 21 de agosto de 2016 en el hospital demandado. Indicó que, en principio, el accionado le cobró por los servicios del parto una suma de $1.280.000, pero que una persona que no desea identificar habló con el gerente del hospital para que no le cobraron ese valor y que después de ello el hospital demandado decidió asumir los gastos del parto. Adicionalmente, la peticionaria afirmó que la Registraduría Nacional del Estado Civil no quería registrar a su hija, pero que después de tres meses lo hizo. 15. Con fundamento en la información recibida, mediante auto proferido el 7 de marzo de 2017[15], la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional profirió una medida cautelar en la que ordenó a el Hospital Estigia afiliar a la niña al Sistema General en seguridad Social en Salud de conformidad con lo establecido en el numeral 3º del artículo 2.1.3.11 del Decreto 780 de 2016 y ordenó acompañamiento de la Regional de Arauca de la Defensoría del Pueblo. Además, se ofició a la misma entidad para que informara a esta Corporación lo siguiente: si después de la presentación de la acción de tutela, accedió a realizarle los controles prenatales de forma gratuita a la señora Lucina, si accedió a atender el parto de la accionante de manera gratuita y en caso afirmativo, aclarara las razones por las que dicha atención no tuvo ningún costo, si existe en el hospital algún protocolo de atención de partos a mujeres de escasos recursos económicos y que no se encuentren afiliadas al Sistema General de Seguridad Social y en caso de existir, informe si había alguna diferenciación entre mujeres nacionales, extranjeras con permanencia regular y extranjeras con permanencia irregular, si prestó algún servicio de salud a la actora después del parto y/o a su hija, y las razones por las que no afilió a la recién nacida al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Adicionalmente, se vinculó al presente proceso a la Registraduría Nacional del Estado Civil y a la Registraduría Municipal de Icaria para que se pronunciaran sobre los hechos narrados por la accionante en relación con el registro de nacimiento de su hija. Además se suspendieron los términos para fallar el presente proceso durante 20 días hábiles. Respuesta del Hospital Estigia 16. Por medio de escrito remitido a esta Corporación el 13 de marzo de 2017[16], el Hospital demandado indicó que desde que la actora acudió a tal institución se le informó que la única atención que podía recibir era de urgencias y que las atenciones posteriores debían ser asumidas por cada uno de los usuarios, de acuerdo con los lineamientos establecidos por la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca. Afirmó que a la peticionaria nunca se le negó el ingreso al Hospital ni la atención médica, sin embargo se le cobró al momento de salir de dicha institución. Por otra parte, manifestó que las mujeres extranjeras de escasos recursos que no se encuentran afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud deben acudir al SISBEN y realizar los trámites correspondientes para poder afiliarse a una EPS y que las que se encuentren con permanencia irregular deben acudir a las entidades correspondientes para resolver su situación migratoria y solicitar la respectiva cédula de extranjería para poder afiliarse al sistema de salud. Indicó que en el caso particular no se registra ninguna atención a la hija de la accionante posterior a 22 de agosto de 2016 y reiteró que nunca negó el servicio de salud sino que lo facturó como un servicio particular. Finalmente, señaló que el proceso de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de los menores de edad lo deben realizar sus representantes legales, es decir sus padres, por lo que la responsabilidad de afiliación no recae en el Hospital. Resalta que el numeral 3º del artículo 2.1.3.11 del Decreto 780 de 2016 “es a la afiliación al sistema de seguridad social si alguno de los padres está afiliado a cualquier EPS, a lo que el hospital no afilio la menor (sic) su acuerdo a que los padres entraron de forma irregular al país y no están en ninguna EPS ni se encuentran en el SISBEN”[17]. Finalmente, anexó un certificado en el que se demostró que la hija de la accionante fue afiliada al régimen subsidiado a la Nueva EPS, con fundamento en la medida cautelar impuesta por esta Corporación. Respuesta de la Registraduría Nacional del Estado Civil 17. Por medio de escrito recibido en el despacho de la Magistrada sustanciadora el 16 de marzo de 2017, la Registraduría Nacional del Estado Civil indicó que el 11 de octubre de 2016 se registró el nacimiento de la hija de la peticionaria. Adicionalmente manifestó que la niña no cumple con los requisitos para obtener la nacionalidad colombiana, debido a que sus padres no probaron su domicilio en Colombia, por lo que el registro sólo representa el hecho ocurrido en el territorio nacional, de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1260 de 1970[18]. Particularmente, sobre la nacionalidad de la niña, la entidad indicó que, de la interpretación de la Ley 43 de 1993, se debe probar el domicilio con la visa de residente para obtener la nacionalidad por nacimiento cuando los dos padres son extranjeros. Sin embargo, señaló que con fundamento en lo anterior, la Registraduría le solicitó al Ministerio de Relaciones Exteriores un concepto en el que se aclarara la forma de probar el domicilio exigido en el artículo 2º de la citada ley[19]. Manifestó que mediante concepto del 24 de febrero de 2015, la Cancillería informó que el domicilio para obtener la nacionalidad por nacimiento se prueba con los siguientes tipos de visas: TP3, TP4, TP5, TP7, TP9 y TP10. Finalmente, la Registraduría Nacional del Estado Civil indicó que con fundamento en la respuesta del Ministerio de Relaciones Exteriores profirió la Circular 059 de 2015, con el fin de fijar las directrices para la inscripción al registro civil de hijos de extranjeros nacidos en Colombia para efectos de la nacionalidad. Respuesta de la Registraduría Municipal de Icaria 18. Mediante escrito recibido en el Despacho de la Magistrada sustanciadora el 22 de marzo de 2017, la Registraduría Municipal de Icaria indicó que el 11 de octubre de 2016 se registró el nacimiento de la hija de la actora. Sin embargo, no manifestó las razones por las que tal registro se realizó un mes y veinte días después de su nacimiento. Además, la entidad vinculada indicó que el día que se adelantó el registro, se le informó al señor Tiresias que la recién nacida no tendría la nacionalidad colombiana debido a que ninguno de sus padres aportó los documentos necesarios para acreditar su domicilio en Colombia, tal y como se establece en la Circular 059 de 2015 proferida por la Registraduría Nacional del Estado Civil. 19. En consideración a que la Registraduría Municipal de Icaria indicó que el nacimiento de la niña se registró el 11 de octubre de 2016 pero no expuso las razones por las que dicho registro se hizo un mes y veinte días después del nacimiento, por medio de auto del 24 de marzo de 2017 la Magistrada sustanciadora ofició a la Registraduría Municipal de Icaria para que informara a esta Corporación las razones por las que se registró a la hija de la accionante en ese tiempo. Adicionalmente, se ofició al Ministerio de Relaciones Exteriores para que informara a este Tribunal toda la normativa aplicable a la adquisición de la nacionalidad colombiana por nacimiento, y en particular, si ha proferido alguna regulación específica relacionada con los requisitos necesarios para obtener la nacionalidad colombiana por nacimiento. Respuesta del Ministerio de Relaciones Exteriores 20. Por medio de escrito del 5 de abril de 2017[20], el Ministerio de Relaciones Exteriores indicó que el artículo 96 de la Constitución Política establece dos formas de adquirir la nacionalidad colombiana: (i) por nacimiento y (ii) por adopción. Adicionalmente, señaló que el artículo 1º de la Ley 43 de 1993 establece quiénes son nacionales colombianos de la siguiente manera: Por nacimiento: i) Las personas cuyo padre o madre hayan sido naturales o nacionales colombianos o que siendo hijos de extranjeros, alguno de sus padres estuviera domiciliado en la República al momento del nacimiento. ii) Los hijos de padre o madre colombiano que hubieran nacido en el extranjero y luego se domiciliaren en Colombia o se registraren en una oficina consular del país. Por adopción: i) Los extranjeros que soliciten y obtengan carta de naturalización. ii) Los latinoamericanos y del Caribe por nacimiento, domiciliados en Colombia que pidan ser inscritos como colombianos ante la municipalidad donde se establecieren. iii) Los miembros de los pueblos indígenas que comparten territorios fronterizos, con aplicación del principio de reciprocidad. Adicionalmente, el Ministerio señaló que el artículo 4º de la misma normativa dispone que la naturalización es un acto soberado y discrecional del Presidente de la República, en virtud del cual se concede la nacionalidad colombiana a quienes la solicitan y cumplan con los requisitos establecidos en la Constitución y las leyes. Asimismo, resaltó que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 4º del Decreto 869 del 5 de mayo de 2016[21], el Ministerio de Relaciones Exteriores tiene la competencia para estudiar, conceptuar y tramitar únicamente sobre las solicitudes de nacionalidad por adopción, y en ese sentido no tiene competencia para pronunciarse sobre la adquisición de la nacionalidad por nacimiento. En el mismo sentido, resaltó que dicha entidad tampoco es competente para resolver asuntos relacionados con la inscripción de nacimiento en el territorio colombiano, ya que esto corresponde a la Registraduría Nacional del Estado Civil, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 118 del Decreto 1260 de 1970, modificado por el artículo 77 de la Ley 962 de 2005. Con fundamento en lo anterior, la entidad afirmó que no es competente para pronunciarse sobre la normativa aplicable en relación con la adquisición de la nacionalidad por nacimiento. No obstante, aclaró que en virtud de lo establecido en el inciso 3º del artículo 2º de la Ley 43 de 1993, el requisito del ius domicili para adquirir la nacionalidad por nacimiento, sólo es aplicable en los casos de hijos de extranjeros que nacieron en territorio colombiano. En este sentido, insistió en que, de conformidad con lo dispuesto en la Circular 059 del 26 de marzo de 2015, expedida por la Registraduría Nacional del Estado Civil, el domicilio se acredita con alguna de las siguientes visas: TP3, TP4, TP5, TP7, TP9, TP10 o con la visa de residente, con las cuales se demuestra el ánimo de permanencia del extranjero en el territorio nacional en los términos del Código Civil y la Ley 43 de 1993. Finalmente, el Ministerio de Relaciones Exteriores indicó que a pesar de que dicha entidad remitió una respuesta a la Registraduría Nacional del Estado Civil relacionada con el alcance del requisito de domicilio exigido en el artículo 2 de la Ley 43 de 1993, la evaluación de los requisitos para la adquisición de la nacionalidad por nacimiento, corresponde únicamente a dicha entidad. 21. Teniendo en cuenta que muchas personas de nacionalidad venezolana ingresaron a territorio colombiano por la situación económica y política del vecino país, sin el cumplimiento de los requisitos necesarios para permanecer en el mismo, la Magistrada Sustanciadora consideró necesario que el Ministerio de Salud y de Protección Social informara a esta Corporación si profirió alguna regulación especial para atender a los migrantes venezolanos con permanencia irregular que requirieran servicios de salud que no constituyan una urgencia. Adicionalmente, la Magistrada sustanciadora consideró fundamental que las entidades territoriales fronterizas con el Estado Venezolano indicaran a este Tribunal el impacto económico que ha tenido en el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la migración de ciudadanos venezolanos que se encuentran en permanencia irregular en el país. Por consiguiente, por medio de Auto del 5 de junio de 2017[22], la Magistrada sustanciadora ofició al Ministerio de Salud y de Protección Social para que informara si profirió alguna regulación especial para atender a los migrantes venezolanos con permanencia irregular y que requieran de servicios de salud que no constituyan una urgencia. Adicionalmente, ofició a la Secretaría Departamental de Salud de la Guajira, del Cesar, de Vichada y de Bolívar, al Instituto Departamental de Norte de Santander y a la Unidad Administrativa Especial de Salud del Arauca, para que indicaran a esta Corporación el impacto económico que ha tenido el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud con la migración de ciudadanos venezolanos que se encuentran en permanencia irregular en el país. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social 22. Mediante escrito recibido en el despacho el 14 de junio de 2017[23], la entidad indicó que de conformidad con lo establecido en los artículos 3º, 152 y 156 de la Ley 100 de 1993[24], el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011[25], y los artículos 43, 44, y 45 de la Ley 715 de 2001[26], el Sistema General de Seguridad Social en Salud es aplicable como garantía de protección a todas las personas residentes en el territorio colombiano. Particularmente, respecto de la atención a pacientes extranjeros, el Ministerio de Salud y Protección Social resaltó que según lo dispuesto en los artículos 168 de la Ley 100 de 1993 y 67 de la Ley 715 de 2001, toda persona nacional o extrajera tiene derecho a recibir atención inicial de urgencias. Por último, indicó que no existe ninguna regulación especial para la atención de salud de las personas que se encuentren con permanencia irregular en el territorio colombiano. Respuesta de la Secretaría de Salud del Vichada 23. Por medio de escrito radicado el 15 de junio de 2017[27], la Secretaría de Salud del Vichada indicó que de conformidad con la información suministrada por la ESE Departamental San Juan de Dios, al 17 de abril de 2017 se reportaron 64 personas atendidas con nacionalidad venezolana que generó un gasto de $23.121.209. Adicionalmente, se documentaron tres casos de mujeres gestantes venezolanas, dos de las cuales fueron remitidas desde la ciudad de Cumaribo y una desde la Primavera en vuelo con atención hospitalaria, lo que generó un gasto de $32.806.500. Por otra parte indicó que la población venezolana indocumentada no se encuentra afiliada a ninguna EPS en el régimen subsidiado, por lo que los servicios prestados por las ESE departamentales son pagados por la Secretaría de Salud, lo que ha representado una disminución en los recursos para la prestación de los servicios médicos a la población pobre no asegurada. Adicionalmente, remitió las siguientes tablas de atención en servicios de salud[28]: Respuesta de la Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca 24. Por medio de escrito radicado el 20 de junio de 2017[29], la entidad indicó que la migración de ciudadanos venezolanos en el departamento de Arauca no ha generado impacto económico en el régimen subsidiado, toda vez que se han registrado de la siguiente manera: 25. CÉDULAS DE EXTRANJERÍA 26. ÚMERO 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. NORTE 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. RONDÓN 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. .06% No obstante, señaló que por concepto de atención de urgencias vitales por el sistema de población no asegurada sí tuvo un impacto económico, en la medida en que las Empresas Sociales del Estado del Departamento de Arauca han prestado servicios de salud a los ciudadanos venezolanos con permanencia irregular en el país y en consecuencia sin afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que carecen de capacidad de pago por la atención recibida, lo que ha generado un costo adicional de $700.000.000 que afectó gravemente el presupuesto del departamento. Respuesta de la Secretaría de Salud de Bolívar 70. Por medio de escrito radicado el 21 de junio de 2017[30], la entidad indicó que la Gobernación ha prestado los servicios de salud a la población migrante venezolana en temas relacionados con urgencias a las mujeres embarazadas, población infantil, adultos mayores y personas con patologías de alto costo, a través de la red pública hospitalaria. Adicionalmente, se ha requerido que las autoridades municipales orienten y acompañen a dichas personas para realizar los trámites correspondientes con el fin obtener la cédula de extranjería y afiliarse al régimen subsidiado de salud. La Ruta de atención de la Gobernación a la población proveniente de Venezuela se expone en la siguiente tabla: Nacionalidad Estado Paso 1 Paso 2 Paso 3 Colombiano Documentado SISBEN Afiliación al SGSSS Garantía de Servicios de Salud Indocumentado Legalizar Identificación SISBEN Afiliación al SGSSS Venezolano Núcleo Familiar Colombiano Legalizar identificación SISBEN Afiliación al SGSSS Sin núcleo Familiar Colombiano Migración Colombia Estudio de caso Expedición de documento o deportación Finalmente, señaló que gran parte de la población migrante con permanencia irregular no se ha podido afiliar en el Sistema de Salud, por lo que han sido atendidos con cargo a los recursos para la población pobre no asegurada, lo que aumentó la deuda de los prestadores de salud de las entidades territoriales. En este sentido, afirmó que no es posible medir el impacto financiero que causa al régimen de salud la atención a la población con permanencia irregular. Respuesta de la Secretaría de Salud del Cesar 71. Mediante escrito radicado el 27 de junio de 2017[31], la Secretaría de Salud del Cesar indicó que desde el año 2015 se incrementó la migración de ciudadanos venezolanos con permanencia irregular que solicitan acceso a los servicios de salud, lo que colapsó los servicios de urgencias de las diferentes entidades del departamento. Señaló que las patologías más frecuentes corresponden a afecciones relacionadas con la gestación, parto y puerperio, las cuales han sido atendidas de manera integral por el departamento, sin embargo esto ha generado un impacto negativo en los recursos para financiar los servicios de salud. En particular, afirmó que los costos de atención a la población venezolana en los años 2015, 2016 y 2017 ascienden a $1.232.501.277 que corresponde a los reportes suministrados por las diferentes IPS con corte del mes de mayo de 2017. Se anexa el siguiente cuadro: ATENCIÓN POBLACIÓN VENEZOLANA COSTOS VIGENCIA 2015, 2016 Y 2017[32] IPS Nº de atenciones VALOR FACTURADO HOSPITAL ROSARIO PUMAREJO DE LOPEZ 622 1.230.000.000 CLINICA LAURA DANIELA 35 71.325.666 HOSPITAL DE BECERRIL 3 328.734 HOSPITAL MARINO ZULETA 5 2.074.782 HOSPITAL DE AGUACHICA 37 7.626.986 HOSPITAL DE TAMALAMEQUE 2 1.776.470 HOSPITAL GONZALEZ 28 535.300 HOSPITAL JAGUA DE IBIRICO 13 2250280 HOSPITAL DE SAN MARTIN 71 6.900.127 HOSPITAL SAN ALBERTO 20 3.680.565 HOSPITAL REGIONAL DE SAN ANDRÉS 344 53.844.249 HOSPITAL SAN ROQUE DEL COPEY 101 12.158.118 VALOR TOTAL FACTURADO 1281 1.392.501.277 Adicionalmente, manifestó que en la actualidad, las IPS de la Red Pública del Departamento brindan atención inicial de urgencias a ciudadanos extranjeros de acuerdo con lo dispuesto en la Circular 12 de 2017, sin embargo tales instituciones y las entidades territoriales desconocen la forma en la que se debe financiar la prestación de tales servicios. Además, la entidad enfatizó en que existe un aumento de enfermedades de Interés en Salud Pública, especialmente afecciones relacionadas con la gestación, el parto y el puerperio, embarazos en el segundo y tercer trimestre sin estudios previos, casos de VIH, enfermedades renales en menores de 5 años, hipertensión y diabetes. Por otra parte, la Secretaría afirmó que las entidades territoriales no disponen de los recursos suficientes para afrontar esta problemática, de tal forma que se garantice una atención integral a la población con permanencia irregular en el país, a pesar de lo establecido en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993. Respuesta de la Administración Temporal para el Sector Salud en el Departamento de la Guajira 72. Por medio de escrito radicado el 27 de junio de 2017[33], la Administración Temporal para el Sector Salud en el Departamento de la Guajira informó que para la vigencia del año 2016 se atendieron 2.056 usuarios que se encuentran con permanencia irregular en el país, por un valor de $1.601.746.198, lo que afectó notablemente el Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cual se muestra en el siguiente cuadro: Municipio Entidad Año 2016 Año 2017 Usuarios Valor ($) Usuarios Valor ($) El Molino E.S.E Hospital san Lucas 5 5.635.200 19 25.625.300 La Jagua del Pilar E.S.E HOSPITAL Donaldo Saúl Morón m. 15 703.500 1 312.250 Urumita E.S.E HOSPITAL Santa Cruz de Urumita 41 5.071.200 Albania E.S.E HOSPITAL San Rafael - Albania 160 12.747.954 98 20.781.473 Uribia E.S.E HOSPITAL Nazareht 258 103.746.557 198 85.598.845 Villanueva E.S.E HOSPITAL Santo Tomás 25 1.262.100 21 1.104.900 Uribia E.S.E HOSPITAL Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. 71 16.557.223 48 10.748.546 Hatonuevo E.S.E HOSPITAL Ntra. Sra. del Carmen 206 9.655.399 30 1.028.615 Fonseca E.S.E HOSPITAL San Agustin 66 10.750.199 73 8.949.721 Dibulla E.S.E HOSPITAL Sta. Teresa De Jesús De Ávila 13 633.600 30 3.752.800 Manaure E.S.E HOSPITAL Armando Pabón López 36 16.810.806 51 25.383.000 Barrancas E.S.E HOSPITAL Ntra. Sra. del Pilar 15 2.558.800 33 4.036.800 Riohacha E.S.E HOSPITAL Ntra. Sra. de Los Remedios 491 362.730.566 930 630.217.483 Maicao E.S.E HOSPITAL San José de Maicao 634 441.964.010 756 654.172.814 San Juan del Cesar E.S.E HOSPITAL San Rafael Nivel II 55 93.128.291 112 122.694.557 Distracción E.S.E HOSPITAL Santa Rita De Cassia 6 1.235.240 14 2.267.894 TOTAL ATENDIDOS 2.056 1.080.119.445,00 2.455 1.601.746.198,00 Respuesta de Migración Colombia 73. Por medio de escrito remitido al despacho el 10 de julio de 2017[34], la entidad indicó que el Decreto-Ley 4062 de 2011 creó Migración Colombia como organismo adscrito al Ministerio de Relaciones Exteriores y estableció que su objetivo es ejercer las funciones de autoridad de vigilancia y control migratorio y de extranjería del Estado colombiano. En su intervención, citó las normas que regulan los permisos de ingreso y permanencia y los salvoconductos de permanencia. Adicionalmente, la entidad indicó que el artículo 2.2.1.11.2.4 del Decreto 1067 de 2015 establece que existe un ingreso irregular al territorio nacional en los siguientes casos: (i) ingreso al país por un lugar no habilitado; (ii) ingreso al país por un lugar habilitado pero con evasión u omisión del control migratorio: (iii) ingreso al país con la correspondiente documentación o con documentación falsa. Adicionalmente, resaltó que el artículo 2.2.1.11.2.12 de la misma normativa establece que se considera que un extranjero se encuentra en permanecía irregular cuando: (i) se dan los supuestos del artículo 2.2.1.11.2.4 del referido decreto[35]; (ii) el extranjero habiendo ingresado legalmente permanece en el país una vez vencido el término concedido en la visa o permiso respectivo; (iii) permanece en el territorio nacional con documentación falsa y (iv) el permiso otorgado al extranjero ha sido cancelado de conformidad con lo indicado en el artículo 2.2.1 .11.2.11 de la misma normativa. Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander 74. Mediante escrito remitido el 15 de junio de 2017[36], la oficina jurídica envío el siguiente cuadro, en él se evidencia la situación de prestación de servicios de salud a la población venezolana que se encuentra en permanencia irregular en el Departamento de Norte de Santander, en que se demuestra que en el año 2017 se han realizado 8404 atenciones a ciudadanos venezolanos que han generado un costo adicional en el presupuesto de $1.936.534.440. Conceptos Técnicos Academia Nacional de Medicina 75. Mediante escrito radicado el 22 de febrero de 2017[37], la Academia Nacional de Medicina (en adelante ANM) señaló que el embarazo tiene varias implicaciones para la salud física y psicológica de la mujer, que pueden ser de diferente índole y que variar de una mujer a otra, por lo que “sería inmensamente complejo y extenso tratar en esta respuesta todas las implicaciones que conlleva un embarazo”[38]. Adicionalmente, indicó que los factores de riesgo ocasionados por el embarazo varían dependiendo de los antecedentes de la mujer, de su entorno sociocultural, económico, familiar, y sanitario, y de los procesos patológicos que pueden acompañarla en una determinada etapa de su vida, que en este caso es el embarazo. Por otra parte, precisó que los controles prenatales consisten en citas rutinarias que deben acompañar a la mujer durante la gestación y que son de gran importancia, en la medida en que permiten detectar tempranamente factores de riesgo y patologías del embarazo. En consecuencia afirmó que la falta de atención prenatal constituye un factor de riesgo para la mujer embarazada y para el nasciturus. Instituto Nacional de Salud 76. Mediante oficio radicado el 24 de febrero de la misma anualidad[39], el Instituto Nacional de Salud (en adelante INS) indicó que los antecedentes de riesgo más frecuentes durante el embarazo para los casos de mortalidad perinatal y neonatal tardía reportados en el departamento de Arauca al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (en adelante SIVGILA) fueron: parto pretérmino, deficiencias socioeconómicas, otras infecciones, período intergenéstico menor a dos años, bajo peso de la madre, desnutrición crónica, obesidad, diabetes, hipertensión y alcoholismo. Asimismo, manifestó que las principales complicaciones de las mujeres embarazadas se generan por factores como: la ruptura prematura de membranas, la infección de vías urinarias, las anomalías congénitas incompatibles con la vida, el retraso de crecimiento intrauterino, el embarazo múltiple, sepsis, preclampsia, embarazo no deseado, síndrome de hellp, hemorragia de primer trimestre y violencia contra la gestante durante el embarazo. Además, resaltó que del análisis de los periodos perinatales de riesgo en la mortalidad perinatal y neonatal tardía para Arauca, las muertes tienen una relación estrecha con problemas relacionados con el acceso, seguimiento y calidad de los controles prenatales. Respecto de los índices de mortalidad de mujeres embarazadas en Colombia, el INS indicó que durante el año 2016 se notificaron al SIVGILA 322 casos de muerte materna temprana, de los cuales el 39,8% no realizó controles prenatales, el 22,4% realizó entre uno a tres controles y el 37,6% realizó cuatro o más. Particularmente, en el departamento de Arauca, se registró un caso de muerte materna temprana en el que se encontró la omisión de realizar los respectivos controles prenatales. Respecto de la relación de los casos de mortalidad perinatal o neonatal tardía y la ausencia de los controles prenatales, el interviniente manifestó que el SIVGILA reportó 1848 casos de muerte en el año 2016, de los cuales 9 se registraron en Arauca. Escuela de Estudios de Género de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Nacional de Colombia 77. Por medio de escrito del 27 de febrero de 2017[40], la Escuela de Estudios de Género de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Nacional de Colombia señaló que la mayoría de las muertes maternas, fetales y neonatales son muertes evitables, que evidencian las condiciones de desigualdad e inequidad social en salud, en la medida en que muchas veces se producen como consecuencia de la falta de respeto a la dignidad de las mujeres y a sus derechos, por parte de las diferentes instituciones de salud. Afirmó que estos factores de desigualdad se traducen en maltrato, abusos, falta de sensibilidad, menosprecio o desprecio hacia una cultura específica, tratos discriminatorios por el hecho de ser pobres, indígenas o afrodescendientes y manejo deshumanizado del parto hospitalario, todo lo anterior constituye una violación a los derechos de las mujeres y de sus hijos. En relación con lo anterior, indicó que la morbilidad y mortalidad materna derivada de las fallas anteriormente mencionadas constituye violencia obstétrica, toda vez que ésta se define como: “toda conducta, acción u omisión realizada por personal de salud que de manera directa o indirecta en el ámbito público o privado afecte el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, expresada en trato deshumanizado, abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales”[41]. Por otro lado, la interviniente señaló que el maltrato psicológico por parte del personal de salud expresado en burlas y/o comentarios descalificadores de la sexualidad de las mujeres, impedimentos para que puedan decidir sobre sus cuerpos y posturas en el trabajo de parto y la práctica de procedimientos sin completa información y autorización, ponen en riesgo dichos procesos, lo que genera una violencia institucional que amenaza la salud reproductiva de las mujeres. En particular resaltó varias conductas que la doctrina ha calificado como violencia obstétrica[42]: 1. No atender de forma oportuna las emergencias obstétricas 2. Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, a pesar de que existan los medios para la realización de un parto vertical 3. Obstaculizar el contacto piel a piel del recién nacido con su madre, toda vez que afecta el inicio temprano del apego y del amamantamiento, que constituyen factores fundamentales para la supervivencia y el desarrollo neonatal 4. Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo por medio de alguna técnica de aceleración sin conocimiento informado, voluntario y expreso de la mujer, 5. Realizar el parto por cesárea cuando existen condiciones para hacer el parto natural, sin el consentimiento informado, voluntario y expreso de la mujer. Además, agregó que la violencia obstétrica es otra forma de violencia de género, teniendo en cuenta que esta última se define en los siguientes términos “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino, que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento sexual, físico o sicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada.”[43] Con fundamento en lo anterior, la interviniente concluyó que las instituciones de salud que no garanticen el respeto a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y la atención humanizada del parto ejercen violencia obstétrica y de género que producen efectos negativos en la salud y en la vida de las mujeres, sus hijas e hijos en gestación y al nacer. Adicionalmente, afirmó que la violencia obstétrica constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud consagrado en la Constitución Política y en diferentes tratados internacionales. Por otro lado, la interviniente se pronunció sobre las conductas que pueden constituir violencia fetal. En particular, señaló que ésta se conforma a partir de diferentes actos de agresión que puede sufrir un feto como resultado de abuso o negligencia durante la gestión de diferentes prestadores de servicios de salud y se encuentra asociada a los riesgos de morbilidad materno-fetal, lo que redunda en la vulneración del derecho a nacer sano. Asimismo, resaltó que actos como el intervencionismo médico, la medicalización excesiva, la patologización de los procesos naturales, el trato abusivo, inhumano y negligente a las niñas y niños, constituyen una grave violación a sus derechos fundamentales. Finalmente, indicó que las fallas en las condiciones clínicas y tecnológicas para la atención de la gestación, el parto y el puerperio, no constituyen necesariamente violencia fetal, sin embargo no se debe ignorar que no contar con las condiciones adecuadas para tener un embarazo sano y seguro pueden ser causa de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal, lo que puede llevar a que por las condiciones de vulnerabilidad se generen situaciones de abuso o negligencia durante la gestación que se materialicen en sufrimiento y/o violencia fetal. Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Antioquia 78. Por medio de escrito recibido en el Despacho de la Magistrada sustanciadora el 8 de marzo de 2017[44], el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Antioquia indicó que el embarazo tiene múltiples implicaciones físicas y mentales en la salud de la mujer en gestación. En particular señaló que la afectación de la salud mental de la mujer puede estar relacionada con factores externos como el embarazo no deseado, la violencia intrafamiliar, el embarazo adolescente y los bajos ingresos económicos, entre otros. Respecto de los factores internos, identificó la depresión endógena y las alteraciones psiquiátricas en general. Las implicaciones para la salud física tienen que ver con los cambios acelerados en el cuerpo de la mujer y la posibilidad de adquirir enfermedades que pueden afectar su salud y su vida, pues cada órgano del cuerpo se somete a un estrés adicional causado por la gestación, por lo que se pueden alterar y generar enfermedades como diabetes, hipertensión, anemia, infecciones urinarias, alteración en la tiroides, alteraciones del sistema nervioso central, infecciones de diferente tipo, VIH, o hepatitis B, entre otras. Por lo anterior, surgió la idea universal del control prenatal como un mecanismo para prevenir, detectar e intervenir de forma oportuna y adecuada, ante el surgimiento de dichas alteraciones y de esta manera disminuir los efectos negativos en la salud materna y en la de su hijo, y por consiguiente en la salud de la sociedad en general. En el mismo sentido, el interviniente enfatizó que la guía práctica vigente en Colombia establece lo siguiente respecto de los controles prenatales: “La evaluación del riesgo psicosocial y biológico es un elemento de la consulta de inscripción al control prenatal, a la vez que sirve como tamizaje para definir el profesional que realiza el primer control prenatal y la necesidad de un cuidado adicional por un equipo multidisciplinario, el cual debe incluir personal de áreas como psicología, psiquiatría y ginecología, entre otros. La evaluación del riesgo biopsicosocial ayuda al personal de salud a identificar rápidamente a las mujeres con problemas médicos, emocionales y/o psicosociales durante el embarazo o el posparto y definir las necesidades de remisión para una atención especializada[45]. Factores como el nivel socioeconómico y el estrés psicosocial se han asociado con desenlaces adversos como el parto pretérmino; sin embargo, el mecanismo biológico que explica dicha asociación no es claro. El estrés psicosocial tradicionalmente se ha definido como aquellos sucesos de gran impacto que afectan a la gestante, tales como la muerte de un ser querido o grandes desastres medioambientales de su entorno. Recientemente el concepto se ha diversificado e incluye el estrés percibido, la ansiedad, la depresión, el racismo, la falta de la red de apoyo social, la aculturación y la violencia doméstica, entre otros”[46]. (Subrayado fuera del texto original). Por otra parte, resalta que el embarazo genera una sobre carga psíquica, física y social para la mujer, lo cual la obliga a utilizar todas sus reservas y en esa medida pueden presentar varios factores de riesgo como: mayores índices de depresión, enfermedades de múltiples etiologías o incluso la muerte. Otros factores externos como el desplazamiento forzado, la mala nutrición por falta de ingresos económicos pueden convertirse en factores de riesgo y afectar la salud de la gestante y del feto. En relación con lo anterior, el interviniente citó la guía práctica vigente en Colombia en la que se recomienda que las gestantes de bajo riesgo reciban el control prenatal inicial y posteriormente un control cada trimestre, en el que se incluya una valoración de: riesgo psicosocial, estrés materno crónico, ansiedad, trastornos del sueño. Adicionalmente, en la guía se recomienda hacer seguimiento para identificar casos de depresión materna por medio de un tamizaje trimestral durante los controles prenatales, teniendo en cuenta que las mujeres con depresión tienen mayor riesgo de parto pretérmino. Respecto de los riesgos físicos, la referida guía establece que es recomendable que en cada uno de los controles prenatales se verifique la ganancia de peso, ya que la madre gestante que tenga bajo peso a las 28 semanas debe continuar los controles con un equipo multidisciplinario especializado. También es necesario medir la presión arterial para identificar los casos de preclampsia. En lo relacionado con los factores de riesgo específicos del embarazo en el departamento de Arauca el interviniente indicó lo siguiente: “pueden existir factores de riesgo de contexto como falta de trabajo, poco ingreso económico, migración de ciudadanos colombianos y venezolanos desde Venezuela debida a la crítica situación política y económica del vecino país, la extensa área rural que puede dificultar el acceso a los servicio de salud en caso de una urgencia, el insuficiente desarrollo de la vías de comunicación que dificulta el desplazamiento en caso de requerir atención médica, así como la calidad de los servicios médicos y de enfermería. De hecho, la mortalidad materna en el departamento de Arauca es de las más altas del país con una razón de 90 x 100.000 nacidos vivos. Igualmente, Arauca es uno de los departamentos con una de las mayores tasas de fecundidad del país, la cual se encuentra por encima de tres hijos por mujer. El hecho de que el departamento de Arauca tenga una tasa de fecundidad elevada y una razón de mortalidad materna de las más altas del país, implica necesariamente un mayor riesgo de enfermar y morir para las mujeres residentes en este departamento” [47]. (Subrayado fuera del texto original). Por otra parte, el Departamento señaló que los controles prenatales consisten en las consultas realizadas por el personal de enfermería, médico general o especialista en obstetricia o ginecología, efectuados a mujeres embarazadas y su objetivo es controlar el proceso de gestación, detectar aumento de la presión arterial denominado preclampsia (el cual constituye la primera causa de mortalidad materna en Colombia), u otro tipo de enfermedades como la diabetes gestacional, detección precoz de enfermedades infecciosas como sífilis gestacional, VIH-SIDA, hepatitis B, toxoplasmosis, infecciones urinaria, el virus del ZIKA, entre otras. Adicionalmente los controles prenatales se realizan con el fin de: educar a la madre gestante sobre los síntomas de alarma y el trabajo de parto y asesorar en los cuidados del recién nacido, lo que incluye la lactancia materna y la plantificación familiar. Indicó que también permiten detectar problemas relacionados con la ubicación de la placenta y prevenir sangrados que pongan en peligro la vida de la madre y el feto. Adicionalmente, manifestó que se recomienda realizar de 7 a 10 controles prenatales y enfatizó en su importancia para detectar e intervenir a tiempo en todas las situaciones que se pueden presentar durante la gestación. En este sentido, no realizarlos implica un factor de riesgo relevante de enfermedad y muerte para la madre y el feto. En relación...