Sentencia SU-225 de 1998

SU225-98 Sentencia SU-225/98 Sentencia SU-225/98 DERECHOS FUNDAMENTALES-Alcance Los derechos fundamentales son aquellos que se encuentran reconocidos - directa o indirectamente - en el texto constitucional como derechos subjetivos de aplicación inmediata. En otras palabras, se trata de derechos de tal magnitud para el orden constitucional, que su vigencia no puede depender de decisiones políticas de los representantes de las mayorías. Usualmente, los derechos fundamentales son derechos de libertad. No obstante, en algunos casos, existen derechos prestacionales fundamentales, como el derecho a la defensa técnica, a la educación básica primaria o al mínimo vital. DERECHOS DEL NIÑO-Protección constitucional especial En el Estado social de Derecho, la comunidad política debe un trato preferencial a quienes se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y están impedidos para participar, en igualdad de condiciones, en la adopción de las políticas públicas que les resultan aplicables. En este sentido, es evidente que los niños son acreedores de ese trato preferencial, a cargo de todas las autoridades públicas, de la comunidad y del propio núcleo familiar al cual pertenecen. Pero la protección especial de los derechos fundamentales del menor no se explica exclusivamente por la fragilidad en la que se encuentra frente a un mundo que no conoce y que no está en capacidad de afrontar por sí solo. La Carta pretende promover un orden basado en los valores que orientan cualquier Estado civilizado: la libertad, la igualdad, la tolerancia y la solidaridad. No obstante, un orden tal de valores sólo es verdaderamente efectivo si los sujetos a quienes se orienta lo conocen y lo comparten. En este sentido, el constituyente quiso que las personas, desde la infancia, tuvieran acceso a este código axiológico, mediante un compromiso real y efectivo de la sociedad para garantizar las condiciones que les permitieran crecer en igualdad y en libertad, con justicia y respeto por las opiniones y creencias ajenas. DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Conexidad con derechos fundamentales DERECHOS PRESTACIONALES-Carácter de fundamentales por expreso mandato constitucional DERECHOS FUNDAMENTALES DE CARACTER PRESTACIONAL-Doble contenido/PRINCIPIOS DE APLICACION INTEGRAL DE LA CONSTITUCION Y DE ARMONIZACION CONCRETA-Aplicación La alternativa de realizar una interpretación armónica del artículo 44 en relación con las restantes normas constitucionales y, en especial, con aquellas que consagran el principio democrático, más cercana a los presupuestos del Estado Social y Democrático de Derecho, supone que los derechos fundamentales de carácter prestacional tienen un doble contenido. En primer lugar, se componen de un núcleo esencial mínimo, no negociable en el debate democrático, que otorga derechos subjetivos directamente exigibles mediante la acción de tutela. En segundo término, se integran de una zona complementaria, que es definida por los órganos políticos atendiendo a la disponibilidad de recursos y a las prioridades políticas coyunturales. En criterio de la Corte, esta alternativa es la única que permite la aplicación simultánea de las distintas normas constitucionales pues, de una parte, obedece el mandato constitucional que otorga, sin excepción, el carácter de fundamentales a los derechos de los niños contenidos en el artículo 44 y, de otra, atiende a los imperativos insoslayables de todo Estado democrático de Derecho. En consecuencia, con sujeción a los principios de aplicación integral de la Constitución y de armonización concreta, es la doctrina que la Corporación debe prohijar. DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Alcance Del artículo 44 se deriva claramente que, la Constitución, respetuosa del principio democrático, no permite, sin embargo, que la satisfacción de las necesidades básicas de los niños quede, integralmente, sometida a las mayorías políticas eventuales. Por esta razón, la mencionada norma dispone que los derechos allí consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares. No obstante, la armonización de esta norma con el principio democrático - que dispone que los órganos políticos son los encargados de definir las políticas tributarias y presupuestales - exige que sólo la parte del derecho que tiende a la satisfacción de las necesidades básicas del menor -, lo que se ha denominado su núcleo esencial -, pueda ser directamente aplicada por el juez, mientras que es el legislador quien debe definir su completo alcance. Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la discrecionalidad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protección: la acción de tutela. La razón que justifica la aplicación preferente del principio democrático a la hora de adscribir derechos prestacionales, resulta impertinente en tratándose de derechos fundamentales de los menores. DERECHOS FUNDAMENTALES DE CARACTER PRESTACIONAL-Aplicación directa del núcleo esencial/NECESIDAD BASICA INSATISFECHA-Relevancia constitucional El juez constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de prescripción legislativa, el núcleo esencial de aquellos derechos prestacionales de que trata el artículo 44 de la Carta. En estos casos, debe ordenar a los sujetos directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas responsabilidades, a fin de asegurar la satisfacción de las necesidades básicas del menor. Si se trata de asuntos que sólo pueden ser atendidos por el Estado - bien por su naturaleza, ora por que los restantes sujetos no se encuentran en capacidad de asumir la obligación - la autoridad pública comprometida, para liberarse de la respectiva responsabilidad, deberá demostrar (1) que, pese a lo que se alega, la atención que se solicita no tiende a la satisfacción de una necesidad básica de los menores; (2) que la familia tiene la obligación y la capacidad fáctica de asumir la respectiva responsabilidad y que las autoridades administrativas tienen la competencia y están dispuestas a hacerla cumplir; (3) que, pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, el Estado no se encuentra en la posibilidad real de satisfacer la necesidad básica insatisfecha. GRUPOS DISCRIMINADOS O MARGINADOS-Adopción de medidas/CLAUSULA DE ERRADICACION DE LAS INJUSTICIAS PRESENTES-Deberes positivos del Estado Según el artículo 13 de la C.P., el "Estado (...) adoptará medidas en favor de los grupos discriminados o marginados". Le corresponde al Legislador, en primer término, ordenar las políticas que considere más adecuadas para ofrecer a las personas que se encuentren en esa situación, medios que les permitan asumir el control de su propia existencia. Las leyes en este campo suelen imponer al Estado la asunción de prestaciones a su cargo. La miseria extrema, colocan a muchas personas por fuera del circuito económico. La escasa cobertura de los servicios del Estado, además, puede determinar, en este caso, que estos sujetos terminen por perder todo nexo significativo y valioso con la sociedad. Aquí se plantea a la sociedad y al Estado, el desafío constante de corregir la discriminación y la marginación, pues aunque en sí mismas puedan ser una derivación patológica de la organización existente, la Constitución las toma en cuenta sólo con el objeto de configurar una competencia enderezada a combatirlas. A juicio de la Corte Constitucional un mandato de erradicación de las injusticias presentes, sólo puede actualizarse en el tiempo y requiere de la puesta en obra de una vasta gama de acciones que, sin lugar a dudas, deben ser decididas por el Congreso y ejecutadas por la administración. Es importante, a este respecto, subrayar que la cláusula apela a la discrecionalidad de los órganos del poder sólo en el sentido de que éstos con base en los recursos disponibles y los medios que consideren más adecuados e idóneos, o sea dentro de lo que en cada momento histórico resulte posible, pueden encontrar para su tarea un espacio de libre configuración normativa y administrativa. Sin embargo, en cuanto a la prioridad y a la necesidad de que las medidas efectivamente se lleven a cabo, ningún órgano del poder puede declararse libre, pues, el mandato constitucional en estos aspectos ha limitado la competencia de los órganos constituidos al vincularlos a un función que en los términos de la Carta es perentoria. DOCTRINA CONSTITUCIONAL SOBRE MINIMO VITAL La doctrina del mínimo vital se refiere a una institución de justicia elemental que se impone aplicar, como repetidamente lo ha hecho la Corte Constitucional, en situaciones humanas límites producidas por la extrema pobreza y la indigencia cuando quiera que frente a las necesidades más elementales y primarias, el Estado y la sociedad no responden de manera congruente y dejan de notificarse de las afectaciones más extremas de la dignidad humana. La jurisprudencia de la Corte ha señalado que la flagrante violación de un derecho humano que comprometa de manera radical la existencia misma de la persona, obliga al juez a impulsar la actuación positiva del Estado. NECESIDAD BASICA INSATISFECHA DE UN GRUPO MARGINADO O DISCRIMINADO-Afectación del mínimo vital CLAUSULA DE ERRADICACION DE LAS INJUSTICIAS PRESENTES-Verificación judicial sobre cumplimiento del mandato constitucional Debe el juez agotar secuencialmente las siguientes etapas de análisis: (1) identificación de un grupo de personas discriminadas o marginadas; (2) demostración de la existencia de una necesidad básica y de su falta de atención; (3) examen de los hechos y razones relativos a la respuesta dada por el Estado a la situación específica de marginación o discriminación; (4) calificación constitucional acerca del grado de cumplimiento histórico que en la situación concreta ha debido tener el mandato de erradicación de las injusticias presentes, atendidas las posibilidades legales y fácticas del momento. GRUPOS MARGINADOS O DISCRIMINADOS-Ejecución estatal de programa de vacunación de meningitis DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Deficiente cobertura de servicio de vacunación mayo 20 de 1998 Referencia: Expediente T-140800 Actor: Sandra Clemencia Perez Calderon y Otros Temas: Alcances del derecho fundamental a la salud de los niños Relevancia constitucional del concepto de necesidades básicas insatisfechas Cláusula de erradicación de las injusticias presentes, contenida en el artículo 13 de la Carta Desarrollo de la teoría del derecho al mínimo vital Magistrado Ponente: Dr. EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ La Sala Plena de la Corte Constitucional, integrada por su Presidente Vladimiro Naranjo Mesa, y por los Magistrados Antonio Barrera Carbonell, Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz, José Gregorio Hernández Galindo, Hernando Herrera Vergara, Carmenza Isaza de Gómez, Alejandro Martínez Caballero y Fabio Morón Díaz EN NOMBRE DEL PUEBLO Y POR MANDATO DE LA CONSTITUCION Ha pronunciado la siguiente S E N T E N C I A En el proceso de tutela T-140800 adelantado por SANDRA CLEMENCIA PEREZ CALDERON y otros contra el MINISTERIO DE SALUD y la ALCALDIA DE SANTA FE DE BOGOTA, D.C. - SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD - ANTECEDENTES 1. Cuatrocientos dieciocho (418) padres de familia, en nombre y representación de sus hijos menores de edad, por intermedio de la Fundación para la Defensa del Interés Público - FUNDEPUBLICO -, entablaron acción de tutela contra el Ministerio de Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., ante el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C. A juicio de los actores, las mencionadas autoridades públicas vulneraron los derechos fundamentales a la vida (C.P., artículo 11), a la salud (C.P., artículos 44 y 49) y a la seguridad social (C.P., artículo 48) de sus hijos, al no suministrarles, en forma gratuita, la vacuna contra los virus que producen las enfermedades conocidas como meningitis Meningococcica y meningitis por Haemophilus Influenzae. El representante judicial de los actores manifestó que, en su mayoría, se trata de madres cabeza de familia o de trabajadores del sector informal, residentes en la localidad de Puente Aranda, Santa Fe de Bogotá, D.C., que carecen de los recursos suficientes para sufragar la atención en salud que requieren sus hijos menores de edad y tampoco se encuentran vinculados a alguna institución prestadora del servicio público de seguridad social. Informó que, como se trata en su mayoría de trabajadores del sector informal de la economía, están obligados a dejar a sus hijos al cuidado de hogares comunitarios de bienestar del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF -, en donde las condiciones de atención y salubridad son bastante precarias, en razón del gran número de niños que deben atender. Señaló que el hacinamiento y el contacto permanente de unos menores con otros, aumentan el riesgo de que éstos contraigan los virus causantes de la meningitis. Por otra parte, el apoderado indicó que esta enfermedad se manifiesta, fundamentalmente, en dos variedades: la meningitis Meningococcica y meningitis por Haemophilus Influenzae. La primera, se transmite por el contacto directo con las secreciones de las vías nasales y faríngeas y ataca, principalmente, a niños de muy corta edad y adultos jóvenes. Los síntomas consisten en fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómito, rigidez en la nuca y, en ocasiones, petequias. Han podido observarse casos de meningococcemias fulminantes en las cuales la tasa de letalidad es elevada. Por otra parte, la meningitis por Haemophilus Influenzae, se transmite a través de las secreciones nasofaríngeas infectadas y se caracteriza por atacar a los niños cuya edad oscila entre los 2 meses y los 3 años, siendo poco común en niños mayores de 5 años. La sintomatología de la enfermedad consiste en fiebre, vómito, letargia, irritación meníngea y rigidez en la nuca y la espalda. Esta enfermedad presenta una alta tasa de letalidad y puede dejar secuelas como sordera, trastornos del lenguaje, retardo mental y trastornos del comportamiento. Los estudios científicos a este respecto indican que la aparición de ambas manifestaciones de la meningitis resulta favorecida por condiciones de hacinamiento y pobreza. El representante de Fundepúblico señaló que los actores, conscientes de la situación de riesgo en que se encontraban sus hijos, realizaron, por intermedio del Centro Zonal del ICBF localizado en Puente Aranda, una serie de gestiones dirigidas a que la Secretaría Distrital de Salud u otra entidad estatal les suministrara a los menores la vacuna contra la meningitis. El 2 de julio de 1997, la Secretaría Distrital de Salud dio respuesta a la petición de los actores informándoles los costos de la vacuna y los lugares en los cuales ésta era aplicada. Con posterioridad, en una teleconferencia, la Ministra de Salud respondió a una madre comunitaria que "el Ministerio está asumiendo los costos de la vacuna en zonas deprimidas epidémicas" y que "el año entrante (1998) la vacuna contra la meningitis formará parte del Programa Ampliado de Inmunización (PAI)". Sin embargo, la funcionaria recalcó que, "a la fecha, ninguna autoridad ni del orden nacional, departamental o distrital ha tomado las previsiones necesarias para garantizar los servicios de vacunación y prevención en contra de la meningitis y el llamado Plan Ampliado de Inmunización no ha sido implementado". El representante judicial de los actores manifestó que éstos no están en capacidad de sufragar los costos de la vacuna contra la meningitis, que oscilan entre los 20.000 y los 28.000 pesos. Lo anterior, junto con la situación de alto riesgo en que se encuentran los menores amenazan sus derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social. Puso de presente, además, que los riesgos han aumentado, como quiera que han surgido brotes de meningitis en otras zonas del país, como Ibagué (Tolima) y El Banco (Magdalena), que han cobrado la vida de varios niños. Señaló que, pese a esta situación, "ni la Secretaría de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C., ni el Ministerio de Salud han tomado las medidas necesarias para que los menores de edad (…) tengan acceso gratuito a la vacuna contra la meningitis". Considera el apoderado judicial, que las autoridades demandadas, al no suministrar gratuitamente las vacunas que requieren los hijos de sus poderdantes han vulnerado los derechos fundamentales de los menores, consagrados en el artículo 44 de la Constitución Política y en la Declaración de los Derechos del Niño de 1959. Así mismo, indicó que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha señalado que los derechos a la salud y a la seguridad social de los niños, son derechos fundamentales que prevalecen sobre los de los demás y que pueden ser protegidos en forma directa a través de la acción de tutela. Por último, manifestó que, conforme a los principios y derechos constitucionales, "no puede permitirse que un grupo de niños de escasos recursos económicos que se encuentran en un estado de extrema necesidad y cuyos derechos prevalecen sobre los de los demás, vean amenazadas sus vidas y su salud debido a la falta de atención mínima que les deben las autoridades". Pruebas solicitadas por el juez de instancia 2. Las autoridades públicas demandadas y otras entidades remitieron al juzgado de tutela la información que se sintetiza a continuación. 2.1. El Ministerio de Salud informó que los servicios de prevención, promoción y atención de la salud son prestados, de manera descentralizada, a través de los servicios, direcciones o secretarías departamentales, municipales o distritales de salud. Por este motivo, si en el sector de Puente Aranda de la ciudad de Santa Fe de Bogotá existe un foco epidemiológico de meningitis, su control corresponde a la Secretaría Distrital de Salud. Sin embargo, el Ministerio manifestó su disposición para coordinar cualquier acción dirigida a "superar la situación coyuntural que lo amerite". Por otra parte, el Ministerio de Salud indicó que, en la actualidad, la vacuna contra la meningitis "no se encuentra incluida dentro del esquema único de vacunación para Colombia" y que ésta sólo se suministra, en forma focalizada, a grupos vulnerables y según el riesgo epidemiológico". Puso de presente que, en las zonas de alto riesgo epidemiológico, la vacuna es aplicada a niños entre los 5 y 14 años y suministrada en forma gratuita por el Ministerio, a través de los servicios seccionales y distritales de salud. Agregó que las familias que habitan zonas no consideradas como de alto riesgo pueden acceder a la vacuna a través de las EPS y otras instituciones públicas o privadas de salud que la suministran con algún costo. Por último, el Ministerio manifestó que las familias de la zona de Puente Aranda no han solicitado a esta entidad ninguna clase de apoyo e informó que la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, durante 1996, había vacunado contra la meningitis, en forma gratuita, a los niños entre los 5 y 14 años concentrados en algunos albergues de la ciudad capital. 2.2. La Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., informó al juez de tutela que "en el plan de acción del programa nacional no se contempla la vacunación para la meningitis por Haemophilus Influenzae, por cuanto no se dispone de presupuesto para la compra de dicha vacuna, sin embargo en este momento al interior de la Secretaría de Salud, se está haciendo la adquisición de un número determinado de dosis con el fin de atender la presencia eventual de brotes y sus contactos". De igual modo, puso en conocimiento del juzgado que algunas instituciones públicas suministran la vacuna a costos que oscilan entre los 17.000 y los 25.000 pesos. Señaló que, en razón de la importancia de esta vacuna para la protección de la salud infantil, se están adelantando gestiones con el fin de garantizar su aplicación a los niños menores de un año durante el año de 1998. En relación con la meningitis Meningococcica, la Secretaría de Salud adjuntó un documento en el cual tanto esta entidad como el Ministerio de Salud recomiendan al público que la vacuna contra la mencionada modalidad de la meningitis sea aplicada a niños mayores de 4 años, como quiera que su efectividad no ha sido comprobada en niños menores de esta edad. Anotó que, de presentarse un caso de este tipo de meningitis debe iniciarse "quimioprofilaxis a los contactos, considerada esta como la medida más efectiva para cortar la cadena de transmisión y prevenir la presentación de nuevos casos". 2.3. El Director de Salud y Bienestar de la Cruz Roja Colombiana informó al juzgado de tutela que esa entidad, a través de la Seccional Cundinamarca y Santa Fe de Bogotá, D.C., tiene a disposición de la comunidad las vacunas contra la meningitis en sus dos modalidades a un costo de 28.500 pesos por cada dosis. 2.4. Por último, el Director del Hospital Trinidad Galán manifestó que esa institución, a través de las Unidades Primarias de Atención -UPAS-, está en capacidad de prestar el servicio de vacunación masiva a los niños, en forma gratuita o con algún costo, según la vacuna de que se trate. En el caso de la vacuna contra la meningitis por Haemophilus Influenzae, informó que ésta se aplica en forma individual a los menores de 5 años a un costo de 22.000 pesos por dosis, como quiera que no se encuentra dentro del esquema de inmunización del Ministerio de Salud que comprende las vacunas que se administran en forma masiva y gratuita. Providencia de instancia 3. Por providencia de julio 17 de 1997, el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C., tuteló los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social de los hijos de los demandantes y ordenó al Ministerio de Salud y a la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C. que, en el término de 48 horas, "se apersonen de la situación que se ha planteado respecto de la población infantil de la zona de Puente Aranda de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que de inmediato se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso en específico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis". En opinión del juez de tutela, el problema que debía resolverse en el caso sometido a su conocimiento consistía en determinar si, a la luz de la Constitución Política, era pertinente disponer la vacunación masiva y gratuita de los hijos de los actores. Para resolver este interrogante, el fallador estimó que, el Estatuto Fundamental, en concordancia con los tratados internacionales, obliga al Estado a proteger los derechos fundamentales de los niños (C.P., artículo 44), dentro de los cuales se encuentra incluido el derecho a la salud. Indicó que se trata de “una situación que implica un inminente peligro de riesgo de mortalidad y enfermedad sobre un gran número de población infantil, ubicada en la ciudad del Distrito Capital, como lo es la meningitis enfermedad que requiere de la atención inmediata y pertinente para no tener graves consecuencias como secuelas insaneables o irreparables e incluso la misma muerte; es decir, que para proteger los derechos de los niños en la forma que la misma Corte Constitucional lo ha sido, se hace menester que la familia en comienzo y el Estado en subsidio entren a satisfacer las necesidades de aquellos”. En consecuencia, si los actores "no están en condiciones económicas para cubrir los costos que implica acceder a la aplicación de la vacuna contra la meningitis, (…) y no tener acceso a una EPS por no encontrarse la mayoría de los padres (…) afiliados a tal prestación de salud, les queda imposible adquirir la vacuna, lo que significa que al estar las familias tutelantes en tal situación, debe entonces entrar a aplicarse todo lo argüido en este proveído, convenciones internacionales y posiciones del Gobierno, en el sentido que debe entrar el Estado a garantizar la salud de los menores, por ello, téngase que acceder a la tutela planteada, ordenando que se proceda al suministro gratuito de las vacunas contra la meningitis, por parte del Estado". Sin embargo, precisó que, en forma previa a la aplicación de las vacunas, las autoridades demandadas deberían analizar el caso concreto de cada menor con el fin de que la dosis administrada fuera la adecuada para reducir al mínimo el riesgo de adquirir la enfermedad. 4. La anterior decisión fue enviada a la Corte Constitucional para su eventual revisión y, por insistencia del Defensor del Pueblo y de la apoderada de los actores, fue seleccionada, correspondiendo a esta Sala su conocimiento. Los insistentes consideraron que se hace necesario unificar la doctrina constitucional a fin de establecer cuál es el ámbito de aplicación de los derechos fundamentales de los niños en situaciones similares a las que suscitaron el presente caso. Por otra parte, anotaron que la unificación jurisprudencial en estas materias "podría servir también de instrumento pedagógico frente a todas las autoridades públicas encargadas de la prestación del servicio público de salud a nivel nacional, para que en situaciones idénticas a la planteada se tuvieran que abstener de omitir el deber de prevenir la presencia de enfermedades graves, como la meningitis, en la población infantil colombiana eventualmente expuesta". Agregaron que tal unificación "contribuiría para que el Gobierno nacional pudiera impulsar y promover a nivel nacional una campaña masiva de vacunación contra esta enfermedad y evitar así la congestión de los despachos judiciales, por la proliferación de tutelas que muchos padres, muy seguramente promoverían, si persistiera la negativa de vacunación de sus hijos". Pruebas solicitadas por la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional 5. La Sala Tercera de Revisión, entendió que era necesario practicar una serie de pruebas adicionales para aclarar aspectos relacionados con la enfermedad denominada meningitis y su incidencia en la salud de los menores actores. Ministerio de Salud y Secretaría Distrital de Salud La Sala ordenó a la Ministra de Salud y a la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., que informaran a la Corte sobre lo siguiente: (1) cuáles son los criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas en forma obligatoria y gratuita; (2) si las vacunas contra la meningitis son actualmente aplicadas a los niños en forma obligatoria y gratuita; (3) con base en qué criterios se define que una determinada zona o grupo humano es de alto riesgo endemoepidémico en relación con la meningitis; (4) a quién corresponde definir las "enfermedades de notificación obligatoria semanal" y la enfermedades sometidas a vigilancia intensificada; (5) con base en qué criterios se determina que una enfermedad debe ser de "notificación obligatoria semanal" o sometida a vigilancia intensificada; (6) si la meningitis hace parte del grupo de "enfermedades de notificación obligatoria semanal" o está sometida a vigilancia intensificada; (7) cómo influyen las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, pobreza, desnutrición o inasistencia médica en el riesgo endemoepidémico relativo a la meningitis; (8) qué porcentaje de la población infantil colombiana y del Distrito Capital se encuentra vacunado contra la meningitis; (9) cómo se dio cumplimiento a la sentencia de julio 17 de 1997 proferida por el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C., en el proceso de tutela entablado por Fundepúblico contra el Ministerio de Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C.?; (10) si la vacuna contra la meningitis se encuentra incluida dentro del Plan Ampliado de Inmunización; (11) quién diseña - y con que criterios - el mencionado Plan; (12) a quién corresponde implementarlo? En la actualidad, ¿se encuentra implementado? Si no, ¿Por qué razones?. 6. En su escrito de respuesta la Jefe de la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud contestó la mayoría de los interrogantes formulados por la Corte. Sin embargo, algunos de los aspectos cuestionados dejaron de ser respondidos y otros lo fueron sólo parcialmente. Así por ejemplo, a pesar de que existen distintos tipos de meningitis bacterianas (dos de los cuales se mencionan en la acción de tutela estudiada), el escrito en su mayoría se refiere sólo a uno de ellos (la meningitis meningocóccica); adicionalmente, deja de responder cuestiones fundamentales, como el porcentaje de la población vacunado contra estas enfermedades o los criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas en forma gratuita y obligatoria. Según el documento mencionado, las vacunas contra la meningitis no se aplican en la actualidad en forma gratuita y obligatoria. No obstante, la vacuna contra la Meningitis Meningococcica hace parte del Plan Ampliado de Inmunización del Ministerio. Sin embargo, la respectiva vacuna “sólo está incluida para zonas consideradas de alto riesgo y en mayores de 5 años, porque en menores de 4 años, la vacuna no es eficaz”. Adicionalmente la Meningitis Meningococcica hace parte de las enfermedades que se monitoréan a través del “Sistema Alerta Acción”, a través del cuál se informa semanalmente, “todos los eventos prioritarios de obligatoria notificación”. En el escrito se manifiesta que los limitados eventos que hacen parte del SAA se seleccionan atendiendo a los siguientes criterios: * Enfermedades y muertes de alta importancia a nivel de salud pública en el territorio nacional de acuerdo con su magnitud y severidad. * Eventos cuya evolución epidemiológica requiere actividades de prevención y de control inmediatas por su potencial epidémico * Eventos cuyas acciones de prevención y control han demostrado ser eficaces * Enfermedades y muertes cuya notificación constituye un compromiso internacional * Eventos cuya ocurrencia se circunscribe en tiempo y lugar y que crea potencialmente situaciones de emergencia comunitaria u hospitalaria Anota el documento que “entre los eventos que cumplen dichos requisitos se realizó una priorización y se escogió un número limitado, entre los que se encuentra la Meningitis Meningocóccica”. Sin embargo, pese a que otro tipo de meningitis bacterianas, como la producida por Haemophilus Influenzae, puede tener los mismos efectos que la Meningitis Meningococcica, nada dice el documento en mención sobre las razones por las cuales la respectiva vacuna no se incluye en el Plan Ampliado de Inmunización. Por último, cabe anotar que el escrito referido sostiene que “las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, pobreza, desnutrición, están directamente relacionadas con enfermedades infecciosas como la meningitis”. 7. A su turno la Secretaria Distrital de Salud, informó a la Sala que las vacunas que se aplican de manera gratuita y obligatoria, se encuentran en el Sistema Único de Vacunación, el que resulta definido por el Ministerio de Salud, con base en los siguientes tres criterios: (1) comportamiento epidemiológico de la enfermedad y su impacto en la salud pública, particularmente en la población infantil; (2) políticas de salud establecidas a nivel internacional; (3) aquellas que demuestren ser costo - efectivas para el sector salud, vale decir que los recursos invertidos logren un impacto importante sobre la salud de los individuos y que, adicionalmente, disminuya los costos de tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Detalla los criterios con fundamento en los cuales el Ministerio de Salud define las enfermedades de notificación semanal obligatoria (ver supra), aclarando que la Meningitis por Haemophilus Influenzae, así como la Meningitis Meningococcica hacen parte de los mencionados eventos de vigilancia intensificada. En su escrito la servidora pública informa a la Corte que existen factores de riesgo asociados a las enfermedades mencionadas, como el hacinamiento, las guarderías, “y factores socio - económicos reflejados en las condiciones de vida (malnutrición y dificultad o carencia de acceso a la atención médica)”. Manifiesta que la orden del juez de primera instancia dio lugar a un proceso de vacunación con Haemophilus Influenzae de los primeros 270 menores, para lo cual la Secretaría de Salud dispuso el biológico respectivo, el que consiste en “un lote que la institución adquirió con el propósito de realizar acciones de vigilancia y control epidemiológico en grupos humanos vulnerables de alta incidencia”. Resumen de las medidas adoptadas por las entidades de salud para controlar o evitar la meningitis bacteriana en grupos de riesgo 8. Según los escritos remitidos a esta Corporación por el Ministerio de Salud y la Secretaría de Salud del Distrito, las meningitis Meningococcica y por Haemophilus Influenzae, son enfermedades especialmente graves, razón por la cual se monitoréan a través del “Sistema Alerta Acción”, mediante el cuál se informa semanalmente, “todos los eventos prioritarios de obligatoria notificación”. No obstante, en el momento en el que se instauró la acción de tutela, la vacunación para prevenir las mencionadas enfermedades no hacía parte de los planes de vacunación gratuita y obligatoria, definidos por el Ministerio de Salud. Por lo tanto, las vacunas debían ser sufragadas integralmente por las personas interesadas, salvo que se encontraran afiliadas al sistema general de salud, el que, como se verá adelante, puede asumir total o parcialmente el respectivo costo. Pese a lo anterior, se informa que la vacuna contra la meningitis Meningococcica forma parte del programa ampliado de inmunización (PAI) y se aplica a los niños de 5 a 14 años residentes en zonas consideradas como endemo - epidemicas[1]. Ahora bien, de los informes enviados a la Corte no parece que existan estudios que permitan definir con claridad si una determinada zona puede ser endemo - epidémica, como tampoco certeza sobre la aplicación efectiva del mencionado PAI. Cabe indicar que la Corte formuló al Ministerio concretamente una pregunta sobre la implementación efectiva del programa, a lo cuál el Ministerio dejó de contestar. Por su parte, en documento remitido al expediente, la secretaría de Salud informa que, confirmada la presentación de una serie de casos de meningitis en la Ciudad Capital, dicha entidad adelantó vacunación durante los meses de enero y febrero contra la meningitis Meningococcica serogrupo B y C, “focalizada a grupos de alto riesgo en comunidades cerradas tales como población carcelaria, de militares y de niños de cinco a catorce años institucionalizados en albergues”, todo ello, pese a que, según informa, “Santafé de Bogotá no es una región endemoepidémica”. En cuanto respecta a la vacuna contra la Haemophilus Influenzae, mediante acuerdo No 71 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), se destinó un porcentaje de los recursos excedentes de la Subcuenta de Promoción del Fosyga, para cofinanciar, entre las entidades públicas, las EPS y las ARS, la vacunación de la población menor de un año afiliada al Sistema General de seguridad Social en Salud. Las EPS deberán realizar esta acción de prevención antes del 31 de julio de 1998. Sin embargo, dicho programa de vacunación no cubre a la población que se encuentra simplemente vinculada al Sistema General de Salud. En este sentido cabe mencionar que la Secretaría de Salud del Distrito Capital, remitió al expediente un documento en el cual informa que está adquiriendo un numero determinado de dosis de esta última vacuna, con el fin de atender la presencia eventual de brotes y sus contactos. Igualmente, indica que se encuentra realizando “esfuerzos” con el fin de garantizar su aplicación a los niños menores de un año en el Distrito Capital para 1998. Sin embargo, no fueron remitidos a la Corporación datos sobre investigaciones confiables a nivel nacional relativos al impacto y la localización de la enfermedad (datos cuantitativos sobre la incidencia de la enfermedad, zonas de mayor susceptibilidad etc.), los porcentajes de la población vacunada, las tasas de letalidad y la incidencia epidemiológica o la relación costo-efectividad de las vacunas existentes en el mercado. Tampoco se informa sobre eventuales gestiones para obtener fondos adicionales que sirvan para hacerle frente a la enfermedad, como, por ejemplo, eventuales negociaciones con organismos internacionales (como el Fondo Rotatorio de la OPS) para la compra conjunta de vacunas. Por último, quedó establecido que no existen estudios sobre las distintas estrategias de vacunación, tales como el uso de dosis reducidas o el número reducido de dosis. Concepto de Unicef 9. La Sala solicito al representante de UNICEF Colombia que, dentro de sus posibilidades, respondiera los siguientes interrogantes: (1) ¿Cuál es la posición de las entidades internacionales de protección de la niñez en torno a las políticas nacionales de prevención y control de la enfermedad denominada meningitis? ¿Cuál es la incidencia de esta enfermedad en la salud pública de la niñez colombiana? ¿Cuál es su tasa de letalidad?; (2) ¿Qué políticas o recomendaciones internacionales existen en la actualidad en relación con los esquemas nacionales de vacunación infantil gratuita y obligatoria? ¿Con base en qué criterios debe incluirse una determinada vacuna dentro de los esquemas nacionales de vacunación infantil gratuita y obligatoria?; (3) ¿Existe actualmente alguna recomendación o informe de las entidades internacionales de protección de la niñez relativo a los esquemas de vacunación infantil en Colombia?; (4) ¿Existe en la actualidad algún programa de ayuda internacional para los países endemoepidémicos en materia de meningitis? De existir, ¿Ha sido Colombia incluida en esos programas? De no haber sido incluida, ¿Por qué razón?. 10. En su debida oportunidad, Cecilio Adorna, representante de Unicef Colombia, envió un escrito de respuesta al cuestionario formulado. En el mencionado documento, se indica que la meningitis bacteriana se manifiesta fundamentalmente en dos variedades: Meningitis Meningococcica y la Meningitis por Haemophilus influenzae, y para los dos tipos existen vacunas en el mercado. Sin embargo, añade que la vacuna contra la Meningitis Meningococcica no se recomienda a menores de cinco años por su baja eficiencia. En estos casos, sólo se recomienda en grupos concentrados de alto riesgo de zonas endemoepidémicas. En cuanto la vacuna contra la meningitis por Haemophilus influenzae tipo B (HIB), informa a la Corte que la duodécima reunión del Grupo Técnico Asesor de la Organización Panamericana de la Salud sobre enfermedades prevenibles por vacunación, que tuvo lugar en Ciudad de Guatemala, Guatemala, en septiembre de 1997 concluyó: “La vacuna es segura, eficaz y ha tenido un enorme impacto en países industrializados en la incidencia de la enfermedad por Hib, particularmente en meningitis y epiglotitis. Efectos similares han sido observados en otros países de la Región (ej: Uruguay y Chile) que han introducido esta vacuna en sus programas nacionales de inmunización. Es posible que se observe un gran impacto en las neumonías en países en desarrollo, ya que Hib es un importante agente infeccioso en las neumonías en niños. En la actualidad el costo de la vacuna Hib es un impedimento para su introducción. Se espera que el aumento en la demanda de los países produzca una reducción de los precios”. Adicionalmente, comunica a la Sala que el citado Grupo Técnico Asesor, hizo las siguientes observaciones: *Se recomienda la introducción de la vacuna contra la Hib en los programas nacionales de inmunización, siempre y cuando se identifiquen fondos adicionales. La implementación de Hib no debe desviar recursos necesarios para el sostenimiento y fortalecimiento de los esfuerzos de inmunización existentes. *Datos cuantitativos de buena calidad sobre la incidencia de la enfermedad de Hib en la Región no están disponibles, particularmente en las enfermedades respiratorias. Se recomienda el establecimiento de un sistema de vigilancia bien estructurado, a fin de monitorear la enfermedad causada por Hib y demostrar el impacto de la vacuna. *El uso del Fondo Rotatorio de la OPS para la compra conjunta de vacunas facilita las negociaciones para obtener mejores precios. *Es importante que se haga una cuidadosa evaluación de otras estrategias de vacunación, tales como el uso de dosis reducidas o el número reducido de dosis”. Añade que, en cuanto se refiere a la meningitis bacteriana, la tasa de letalidad depende de la oportunidad del diagnóstico y de la atención médica, ya que su tratamiento es a base de antibióticos. Indica que “Según el Programa Ampliado de Inmunización en las Américas PAI (Boletín de diciembre de 1996), antes de introducir vacunas nuevas en un programa nacional de vacunación hay que realizar una investigación pormenorizada de la pertinencia epidemiológica de la vacuna y, si es posible, comprobar que la introducción de la vacuna en el programa de vacunación representará un uso eficaz de los recursos en función del costo. Una vez que se efectúe tal comprobación y que se obtengan los recursos necesarios, se debe elaborar un plan de introducción e implementación”. A este respecto, informa que “La Organización Mundial de la Salud, a través de la Organización Panamericana de la Salud, tiene un Programa especial para vacunas e inmunización (SVI) que se desarrolla en la región. En el informe del Grupo Técnico en la duodécima reunión que tuvo lugar en Guatemala, Guatemala, del 8 al 12 de septiembre de 1997 se expresa: “La inmunización es ampliamente reconocida como una de las medidas preventivas de mayor costo-efectividad. En las Américas, este impacto ha quedado demostrado por la erradicación de la poliomielitis en 1991, la interrupción de la transmisión del sarampión en la mayoría de los países de la Región, así como en la marcada reducción de la morbilidad por tétanos neonatal.... Es importante que los Ministerios de Salud asignen alta prioridad a la plena implementación de programas de inmunización y que aseguren que los recursos adecuados sean dirigidos a dichos programas. Asimismo, es indispensable que las agencias internacionales continúen prestando su apoyo a los programas nacionales de vacunación”. Por último, indica que: “La incidencia de enfermedades graves causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido enormemente en los países que han introducido la vacuna conjugada contra esta infección. A pesar de que este agente patógeno ha sido asociado principalmente a la meningitis, los resultados obtenidos recientemente con el uso de la vacuna han demostrado que la incidencia de H. Influenzae puede ser diez veces mayor en las enfermedades respiratorias agudas. En varios países de las Américas se está incorporando la vacuna Hib en los programas de vacunación, pero el costo elevado de la vacuna está frenando la vacunación de todos los niños y se está buscando otras estrategias de vacunación acordes con la situación de cada país. El Programa Especial para Vacunas e Inmunización está promoviendo la introducción de la vacuna Hib en la Región, poniendo de relieve la importancia de instituir un sistema de vigilancia adecuado que facilite la evaluación del efecto de la vacuna”. Consulta a expertos 11. La Sala solicitó a la Asociación Colombiana de Pediatría y a los decanos de las facultades de medicina de las universidades Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana y Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario que, como coordinadores de instituciones expertas en la materia, ilustraran a la Corporación sobre los siguientes interrogantes: (1) ¿En qué consiste la enfermedad denominada meningitis, cuáles son sus modalidades, cómo se transmite, cuáles son sus síntomas, sus posibles secuelas, su tasa de letalidad y cuál el tratamiento apropiado para tratarla?; (2) ¿Qué tipo de condiciones propician la aparición o el contagio de la meningitis? ¿Cómo inciden las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, desnutrición, pobreza y falta de atención médica oportuna en la aparición, propagación o contagio de esa enfermedad?; (3) ¿Cuáles son las poblaciones colombianas en mayor riesgo de adquirir la meningitis?; (4) ¿Qué tipo de medidas preventivas pueden adoptar las autoridades de salud pública para evitar la aparición de esta enfermedad?. 12. El representante de la Asociación Colombiana de Pediatría, envió a la sala un estudio elaborado en agosto de 1997 por los doctores Enrique Gutiérrez y Cristina Mariño, de la Universidad Militar “Nueva Granada”, que responde los interrogantes planteados. A su turno, los doctores Jorge Mauricio Palau Castaño, de la Universidad Nacional de Colombia, Paulo Vega Mateus, del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario y, Juan Manuel Lozano, de la Pontificia Universidad Javeriana, a solicitud de los respectivos decanos y de manera oportuna y completa, dieron respuesta a los interrogantes formulados por la Corte. En adelante se exponen los apartes más destacados de las respectivas intervenciones. Características de la meningitis 13. En general, los médicos consultados indican que “el término meningitis se refiere a la inflamación de las meninges (membranas que recubren el cerebro y la médula espinal). La proximidad inmediata de las meninges al cerebro y el que la inflamación se presente en un espacio rígido, limitado por huesos del cráneo, hace que esta condición, en general, sea una enfermedad grave, con una mortalidad significativa y con secuelas frecuentes entre aquellos que sobreviven”[2]. Adicionalmente, aclaran los galenos que la meningitis puede tener varias etiologías (infecciosa, traumática, química, postquirúrgica, neoplástica o tumoral, vascular e inmunológica)[3]. No obstante, los tipos de meningitis de que trata la acción de tutela estudiada, se clasifican dentro de las meningitis infecciosas, causadas por bacterias (H. influenzae y N. meningitidis), denominadas también, meningitis bacterianas. Se advierte que la meningitis bacteriana sigue siendo la más grave de las infecciones del SNC (sistema nervioso central) en niños, especialmente, en los países en vías de desarrollo[4]. Señalan que la ausencia de investigaciones rigurosas de cobertura nacional hace difícil evaluar en el país la verdadera frecuencia del problema, pero se indica que en un estudio realizado se encontró que “el 1% de 1208 egresos del hospital de la Misericordia en Bogotá, tenía diagnostico de meningitis bacteriana. Con una incidencia de 61 casos x 1000 consultas.”[5] Adicionalmente, en una investigación elaborada en la ciudad de Cali se registró que “el 2% de los egresos pediátricos del Hospital Universitario del Valle, tuvieron diagnóstico de meningitis bacteriana.”[6] En suma, a pesar de que no existen datos confiables sobre la incidencia de la enfermedad en la población infantil, puede verificarse que su ocurrencia no es meramente eventual. Factores de riesgo 14. Los estudios coinciden en indicar que existen factores definidos que aumentan las posibilidades de padecer la enfermedad. Así por ejemplo, se señala que “hay una mayor incidencia de la enfermedad en niños de bajas condiciones socioecónomicas, por el hacinamiento en que viven, igualmente, hay una mayor incidencia entre quienes asisten a guarderías.”[7] La meningitis infecciosa se presenta con mayor frecuencia en niños entre 3 meses y 5 años de edad, que asisten a instituciones de atención y cuidado, como las guarderías, los hogares comunitarios y albergues, entre otros, en los que se facilita la diseminación de los agentes causales[8]. Dado que la enfermedad se transmite a través del contacto con secreciones nasofaríngeas infectadas, el hacinamiento y el menor grado de higiene son factores determinantes para que “personas enfermas transmitan con mayor eficiencia la enfermedad.”[9] El estado nutricional, la pobreza y el hacinamiento, constituyen factores de riesgo, especialmente cuando la enfermedad es producida por Haemophilus Influenzae tipo b. Respecto de la desnutrición, se advierte que “causa alteración y degradación del sistema inmunológico de los pacientes, con mayor cantidad y peor gravedad de las enfermedades infecciosas[10]. Respecto de los factores socioeconómicos mencionados, como la pobreza, se destaca que “ejerce efectos de diferentes maneras, pues se puede asociar a desnutrición, hacinamiento, escasa atención por parte de los familiares, menor y tardía atención por parte de los sistemas de salud, incomprensión sobre la necesidad del tratamiento y probablemente falta de cumplimiento del mismo.”[11] En general se subraya que “todos los factores ambientales que aumenten el riesgo de propagación de los agentes causales ya mencionados entre los individuos aumentan el riesgo de la enfermedad: 1) en general la meningitis bacteriana es más frecuente en la ciudades que en las zonas rurales; 2) estudios en los Estados Unidos sugieren que la mayor frecuencia de la enfermedad observada en los individuos de raza negra respecto a los blancos no es debida a factores raciales sino a las peores condiciones socioeconómicas de los primeros respecto a los segundos; 3) la enfermedad producida por algunas de las bacterias mencionadas antes (H. influenzae y N. meningitidis) se puede diseminar de un afectado a sus contactos tanto dentro del hogar como fuera del mismo, especialmente en guarderías, escuelas y hospitales; sin embargo, la asociación entre la enfermedad y el hacinamiento no es completamente clara, pues los resultados de diversos estudios han sido contradictorios; 4) por último, a lo largo de los años se observan variaciones en la frecuencia y el tipo de agentes que producen enfermedad en diversos sitios geográficos, sin que puedan identificarse los factores responsables de estas variaciones.”[12] En resumen, se indica que “la enfermedad es más frecuente en los niños pequeños, en sujetos con enfermedades que comprometan su capacidad para defenderse de las infecciones y en poblaciones menos favorecidas desde el punto de vista social.”[13] Posibles secuelas y tasa de mortalidad 15. Los expertos coinciden en afirmar que “las meningitis bacterianas son enfermedades devastadoras”.[14] Al respecto, se afirma que “la Morbilidad y secuelas de la enfermedad siguen siendo inusualmente altas, debido a que el tratamiento antibiótico tiene poco efecto sobre los eventos fisiopatológicos responsables de la evolución y secuelas.”[15] Los expertos expresan que “dado el potencial de mortalidad y morbilidad neurológica es importante instaurar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible.”[16] Pero añaden que, incluso habiendo practicado una terapia adecuada y oportuna, la mayoría de los niños afectados con la enfermedad presentan secuelas neurológicas. Ahora bien, anotan que resulta fundamental la atención médica oportuna para evitar mayores lesiones o secuelas. En efecto, según los expertos consultados, “Es claro que la atención médica oportuna es fundamental para detectar la enfermedad e iniciar su tratamiento de forma temprana. En las páginas precedentes se mencionó que el pronóstico de la enfermedad empeora mientras más tarde se instaure una terapia apropiada. En otras palabras, si bien no se puede garantizar que la atención médica oportuna cambie la frecuencia de la enfermedad si es decisiva para modificar su curso una vez el individuo la adquiere.”[17] Según los expertos, la falta de atención médica oportuna puede tener lugar en la medida en que en los neonatos y en los niños pequeños resulta francamente difícil realizar un diagnóstico seguro, pues los signos y síntomas de la enfermedad, no son fácilmente diferenciables de los de otras patologías menos graves. Ciertamente, en los menores, la meningitis puede manifestarse simplemente a través de inestabilidad en la temperatura, rechazo a los alimentos o mala regulación de la respiración, con episodios de taquipnea y apnea[18]. Por eso se recomienda al cuerpo médico evaluar siempre que se presenten dichos signos o síntomas, la hipótesis de una posible meningitis. No obstante, la cuestión se agrava si se trata de una familia no afiliada al sistema general de salud, ya que en estos casos es fácil que se confundan los síntomas y que la atención médica se produzca una vez la enfermedad ha generado efectos devastadores. 16. Las secuelas más frecuentes de las meningitis bacterianas son las siguientes: (1) Reducción o pérdida de la función de órganos de los sentidos (hipoacusia, sordera, alteraciones visuales, ceguera etc.); (2) Reducción o pérdida de las funciones motoras ( plejias o paresias) de una, dos o las cuatro extremidades; (3) Reducción o pérdida de las funciones intelectuales de diverso orden (aprendizaje, lenguaje, expresión corporal, entre otras); (4) Reducción o pérdida de las funciones de control de esfínteres; (5) Crisis convulsivas de diverso tipo (epilepsias); (6) Reducción o pérdida de la circulación del líquido cefalorraquídeo, expresada en hidrocefalia de diversos grados; (7) Reducción o pérdida del tejido neuronal con formación de lesiones quísticas que reemplazan el tejido nervioso perdido.[19] Se reitera que las posibles secuelas de la meningitis bacteriana, dependen de múltiples factores, dentro de los cuales se encuentran, la edad del paciente, el estado nutricional e inmunológico, el tiempo de evolución de la enfermedad, la severidad de la misma en el momento del diagnóstico, etc.[20] No obstante, se afirma que “todo niño que ha padecido un cuadro de meningitis bacteriana, debe ser considerado de alto riesgo y debe necesariamente tener un seguimiento muy cercano desde el punto de vista de su desarrollo.”[21] En cuanto se refiere a la tasa de letalidad, los médicos consultados indican que no existen estudios para Colombia sobre esta materia. Pese a lo anterior, señalan que los informes locales o regionales que existen, permiten pensar que las tasas de letalidad se encuentran dentro de los rangos señalados para América Latina. Se puede inferir entonces que la tasa de letalidad, para la meningitis por Haemophilus Influenzae tipo b. oscila entre 14 y 28%.[22] Por último, a manera de resumen, se indica que “la meningitis, y en particular la de tipo bacteriano, es una enfermedad grave y de pronóstico reservado. Los factores que implican un peor resultado incluyen la edad del paciente (mayor mortalidad en menores de un año), el agente infeccioso (peor curso en los casos debidos a E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Serratia, mejor en aquellos producidos por N. meningitidis), la duración y la extensión de la inflamación antes del inicio de la intervención terapéutica, y la presencia en el sujeto de otras condiciones que puedan comprometer su capacidad para defenderse de la infección. Se estima que alrededor del 10% de los niños que presentan meningitis fallecen por la enfermedad, y que hasta el 35% de los sobrevivientes presenta incapacidades duraderas, muchas veces permanentes, bajo la forma de secuelas neurológicas sensoriales o motoras. Cerca del 5% al 10% de estos sobrevivientes tiene reducción en la audición detectable cinco años después de la enfermedad. Entre el 10% y el 20% presenta otras secuelas tales como daño cerebral, hidrocefalia, deficiencias motoras, visuales o vestibulares, convulsiones y retardo mental de severidad variable. En otros casos las limitaciones son más sutiles, manifestándose como disfunción cerebral leve bajo la forma de trastornos de aprendizaje o del comportamiento tales como déficit de la atención o hiperactividad.”[23] Efectividad de la vacuna 17. Señalan los expertos consultados que “el mayor impacto en la reducción de la mortalidad y morbilidad por meningitis bacteriana ha sido debido a la introducción de vacunas contra los patógenos más frecuentes.”[24] Respecto a la vacuna contra la meningitis por H. Influenzae, los expertos advierten que recientemente la frecuencia de dicha enfermedad en la población infantil de Europa y Estados Unidos “ha declinado dramáticamente, debido al impacto de la vacunación. Especialmente entre 1985 y 1991 hubo una reducción del 82% en la incidencia de meningitis por este germen.”[25] Por esta razón, señalan que “deben continuarse los esfuerzos, especialmente en países en vías de desarrollo, para inmunizar a toda la población infantil en vacunas contra la H. Influenzae tipo b.”[26] En efecto, todos los informes presentados indican que la vacuna contra la H. Influenzae tipo b, está en capacidad de reducir, hasta niveles de control o, incluso, de erradicar la enfermedad. Uno de los documentos allegados al expediente, señala: “(e)n primer lugar, desde comienzos de esta década están disponibles a nivel mundial varias vacunas conjugadas contra el H. influenzae, que como se ha dicho repetidamente es uno de los principales agentes productores de esta enfermedad. El empleo obligatorio de estas vacunas en países desarrollados ha llevado a la desaparición casi total de la meningitis por esta bacteria; así lo ha demostrado el seguimiento epidemiológico en Estados Unidos y los países escandinavos. Es lamentable que estas vacunas no estén incluidas dentro de las ofrecidas en nuestro país por las autoridades de salud pública y que se apliquen sólo a aquellos niños cuyas familias pueden pagar su costo comercial. El Ministerio de Salud ha expresado la intención en obtener los recursos económicos para remediar este inequidad. Estos esfuerzos deben redoblarse, obteniendo el apoyo de otros sectores del Estado, de modo que se pueda ofrecer estas vacunas a toda la población infantil en el menor plazo posible.”[27] No obstante lo anterior, en otro de los informes se afirma: “la experiencia en otros países con mejor estado sanitario ha demostrado que un mayor nivel de vida no es suficiente para erradicar la enfermedad, aunque sí se constituye en factor importante en la disminución de su incidencia; se está investigando el uso de vacunas que protegerían contra los agentes causales más frecuentes y la evidencia en este momento es alentadora como ocurre con la vacunación contra Haemophilus Influenzae tipo B que se hizo en Centroamérica, pero falta todavía por establecer si el enorme costo económico y los riesgos inherentes a vacunar a toda la población especialmente infantil, compensan la disminución en la incidencia o la menor gravedad de la enfermedad.”[28] 18. En cuanto se refiere a la vacuna para prevenir la meningitis por meningococo (Neisseria meningitidis), se advierte que, a pesar de que los estudios no son concluyentes, se puede afirmar que sólo es eficaz aplicada a niños mayores de cinco años de edad. FUNDAMENTOS 1. Por intermedio de apoderado, 418 padres de familia, habitantes del sector de Puente Aranda en Santafé de Bogotá D.C., instauraron acción de tutela contra las autoridades de salud nacionales y distritales, por considerar que ellas incumplieron el deber de proteger la salud de sus hijos menores contra el riesgo inminente de contraer la meningitis. 2. El juez de instancia conced...