Sentencia C-979 de 2010

C-979-10 Sentencia C-979/10 Sentencia C-979/10 SERVICIO DE TELEMEDICINA-Función de organizar a la entidad que agremia nacionalmente a los municipios colombianos, vulnera principio de autonomía territorial y derecho de asociación/UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Destinación de un porcentaje para financiación del servicio de telemedicina, desconoce el artículo 48 de la Constitución Política COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Tipos La Corte ha señalado que los efectos de la cosa juzgada constitucional no son siempre iguales y que existen varios tipos que pueden, incluso, modular los efectos vinculantes del fallo. Así, la cosa juzgada constitucional puede ser: i) formal, cuando se predica del mismo texto normativo que ha sido objeto de pronunciamiento anterior de la Corte; ii) material, cuando a pesar de que no se está ante un texto normativo formalmente idéntico, su contenido sustancial es igual; iii) absoluta, en tanto que, en aplicación del principio de unidad constitucional y de lo dispuesto en el artículo 22 del Decreto 2067 de 1991, se presume que el Tribunal Constitucional confrontó la norma acusada con toda la Constitución, por lo que, con independencia de los cargos estudiados explícitamente, en aquellos casos en los que la Corte no limitó expresamente la cosa juzgada, se entiende que hizo una comparación de la norma acusada con toda la Carta y, iv) relativa, cuando este Tribunal limita los efectos de la cosa juzgada para autorizar que en el futuro vuelvan a plantearse argumentos de inconstitucionalidad sobre la misma disposición que tuvo pronunciamiento anterior. COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL MATERIAL-Elementos La identidad entre un enunciado o un contenido normativo declarado previamente exequible no puede ser un argumento concluyente para negarse de entrada a examinar el nuevo precepto por haberse producido la cosa juzgada, pues dicha figura –entendida como la obligación de estarse a lo resuelto en un pronunciamiento anterior- está supeditada a verificar la concurrencia de los elementos que para esos casos sistematizó la Corte:“(i) Que exista una sentencia de constitucionalidad sobre la misma disposición incluida en el mismo cuerpo normativo, respecto de la cual se solicita estudio posterior (identidad formal). (ii) Que exista identidad entre los cargos que fundamentaron el juicio de constitucionalidad que dio lugar a la sentencia proferida por esta Corporación y aquellos que sustentan la nueva solicitud de estudio. (iii) Que no se hayan producido cambios económicos, sociales, culturales, políticos e, incluso, ideológicos sustancialmente significativos que hagan insostenible, a la luz de la Constitución, el pronunciamiento anterior. Esto es, que se presente una identidad en el contexto fáctico y normativo entre el momento en que la Corte hizo su anterior pronunciamiento y el momento en que se solicita el nuevo análisis. UNIDAD NORMATIVA-Integración La unidad normativa procede cuando ella es necesaria para evitar que un fallo sea inocuo, o cuando ella es absolutamente indispensable para pronunciarse de fondo sobre un contenido normativo que ha sido demandado en debida forma por un ciudadano. En este último caso, es procedente que la sentencia integre la proposición normativa y se extienda a aquellos otros aspectos normativos que sean de forzoso análisis para que la Corporación pueda decidir de fondo el problema planteado. UNIDAD NORMATIVA-Casos en que procede integración Tal y como lo ha reiterado la Corte, la unidad normativa sólo puede tener lugar cuando ello sea necesario para evitar que el fallo sea inocuo o cuando resulta indispensable para pronunciarse de fondo sobre un asunto. Estas hipótesis se configuran en uno de los siguientes tres casos: en primer lugar, cuando es preciso integrar la proposición jurídica para que la norma demandada tenga un significado jurídico concreto. En segundo término, cuando resulte imprescindible integrar la unidad normativa de manera tal que el fallo no sea inocuo, al dejar vigentes disposiciones jurídicas que tienen idéntico contenido normativo. En tercer término, cuando la disposición impugnada se encuentre íntima e inescindiblemente relacionada con otra norma que parece prima facie inconstitucional. TELESALUD-Concepto/SISTEMA DE TELEMEDICINA-Ejercicio La telesalud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la prestación de servicios relativos al cuidado de la salud en los casos donde la distancia resulta un factor crítico y los beneficios alcanzados son innegables: esta práctica facilita el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades aumentando la cobertura y calidad, como también contribuye al desarrollo de investigaciones que tienen por objetivo mejorar la salud de las personas y sus comunidades. Un sistema de telemedicina básico opera cuando, por ejemplo, un centro hospitalario menor que presenta carencia de profesionales, tecnologías o equipos es asistido por uno de mayor envergadura, en tanto tendrá disposición de especialistas en las áreas requeridas, tecnología y el tiempo necesario para la atención de los pacientes de manera “remota”. La telesalud o telemedicina no es otra cosa que el uso de la tecnología para efectos de prestar los servicios de salud de manera remota. Se trata de un “modalidad” de prestar este servicio público y, en tal medida, no tiene alcance alguno para impactar ni el núcleo esencial del derecho a la salud ni tampoco para modificar el esquema del Sistema General de Seguridad Social en Salud introducido por la Ley 100 de 1993, como lo afirma el actor en su demanda. Se trata entonces, en Colombia, de una forma alternativa de atender la demanda en salud de la población que se encuentra en zonas distantes o de difícil acceso. Sin perjuicio de que esta opción pueda ser técnicamente utilizada para la prestación regular de servicios, sin que se límite a zonas de difícil acceso, aunque este haya sido el objetivo prioritario de la Telemedicina en el país. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Normas no deben ser necesariamente parte de una ley estatutaria LEY ORGANICA-Reglas y criterios estructurales del concepto/LEY ORGANICA-Carácter instrumental La Constitución de 1991 establece, a lo largo de su articulado, un conjunto de reglas y criterios estructurales del concepto de ley orgánica en Colombia, entendida ésta como un texto normativo encaminado a regular la actividad legislativa del Congreso de la República sobre determinadas materias o contenidos preestablecidos de manera taxativa por la Carta Política. En tal sentido, mediante aquélla se norma el núcleo esencial de la labor congresional en punto a la iniciativa, intervenciones, trámite, debate, mayorías y aprobación de leyes sobre temas puntuales, tales como: los reglamentos del Congreso y de cada una de las Cámaras; las normas sobre preparación, aprobación y ejecución del presupuesto de rentas y ley de apropiaciones y del plan general de desarrollo; y las relativas a la asignación de competencias normativas a las entidades territoriales. Se trata, en consecuencia, de leyes especiales, de carácter instrumental, si se quiere, mediante las cuales se reglamenta la adopción de otras leyes que versan sobre temas específicos, pero que no comparten la naturaleza jurídica de aquélla, y por ende, su reforma no está sometida a requisitos constitucionales específicos. LEY ORGANICA-Naturaleza Las leyes orgánicas se constituyen en reglamentos que establecen límites procedimentales, para el ejercicio de la actividad legislativa, en el caso de las leyes ordinarias en general y en el de ciertas y determinadas leyes en especial; son normas de autoreferencia para quienes tienen la facultad de expedirlas y posteriormente desarrollar la materia de la cual tratan, a través de leyes ordinarias. RESERVA DE LEY ORGANICA-Decisión en caso de duda En el evento en el que el juez constitucional se enfrente al estudio de una ley ordinaria que ha sido demandada por vulneración de la reserva de ley orgánica, y siempre que los criterios hermenéuticos existentes resulten insuficientes para definir si la materia regulada por ésta se encuentra reservada al legislador orgánico, la duda debe resolverse a favor de la opción adoptada por el legislador ordinario y, por lo tanto, la norma deberá ser declarada exequible respecto del cargo en mención. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Esquema de aseguramiento SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Competencias de aseguramiento de los municipios y distritos SEGURIDAD SOCIAL-Concepto/ SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Elementos estructurales En los términos del artículo 48 Constitucional, la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, quien tendrá la función, de acuerdo con el artículo 49 superior, de establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares en los términos y condiciones señalados por la ley. Indica además este artículo que, los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. En desarrollo de tales preceptos se estructura el Sistema General de Seguridad Social en Salud –en adelante SGSSS-, el cual se soporta en tres niveles diferenciados con competencias específicas e indelegables: i) El Estado que tiene a su cargo la dirección, control y coordinación del SGSSS, de manera que tales funciones las ejerce tanto desde el nivel nacional como desde el nivel local. La Nación, actúa a través del Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación –CRES- creada a partir de la Ley 1122 de 2007 por la cual se sustituye en sus funciones al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS- , ente que en virtud de dicha reforma asume funciones asesoras y la Superintendencia de Salud; de igual manera las funciones de dirección, control y coordinación del Sistema de Salud son ejercidas a nivel local por las entidades territoriales en sus respectivas jurisdicciones. ii.) Las entidades aseguradoras denominadas Empresas Promotoras de Salud, que pueden ser de naturaleza pública o privada, cuya existencia es autorizada por el Estado, siempre que llenen las condiciones técnicas y financieras exigidas por la ley para operar como empresas aseguradoras. Estas son las encargadas de asegurar que se preste a la población que libremente las elija el Plan Obligatorio de Salud –POS-, con cargo a una Unidad de Pago por Capitación cuyo valor previamente ha sido definido en consideración al paquete de servicios que este contiene. En ese orden, las Empresas Promotoras de Salud están llamadas a asumir, en calidad de intermediarias y administradoras de los recursos del sistema, las contingencias en salud de sus afiliados. En consecuencia, la función de aseguramiento que implica la prestación del Plan Obligatorio de Salud y la administración de la Unidad de Pago por Capitación que cubre dicho plan, es en términos del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, indelegable. Las entidades aseguradoras son pues las Empresas Promotoras de Salud tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado. iii) Las entidades prestadoras del servicio público de salud que son aquellas contratadas por las empresas aseguradoras –artículo 185 de la Ley 100 de 1993- que tienen a su cargo la prestación de los servicios de salud en calidad de Instituciones Prestadoras de Salud –IPS- de naturaleza pública o privada. La prestación del servicio de salud por parte de la Nación y de las entidades territoriales según el artículo 194 de la Ley 100 se realiza principalmente a través de Empresas Sociales del Estado –ESE-, que pueden estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras dentro del ente territorial. Señala la ley que en ningún caso, se podrán prestar servicios asistenciales directamente por las entidades territoriales. No obstante, la ley habilita también a las Empresas Promotoras de Salud –aseguradoras- a prestar directamente los servicios de salud cuando demuestran capacidad técnica y financiera para hacerlo con recursos y patrimonio propio. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Modalidades de afiliación El artículo 157 de la Ley 100 señaló la modalidad en que los participantes del SGSSS acceden a los servicios de salud: i). En calidad de afiliados al régimen contributivo previo pago de la cotización reglamentaria por personas laboralmente activas, pensionados o jubilados con capacidad de pago. ii.) En calidad de afiliados al régimen subsidiado el cual se financia, entre otras recursos, de los subsidios del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, a través de la subcuenta de solidaridad, la cual de conformidad con el artículo 221 de la Ley 100 de 1993 está dirigida a cofinanciar con los entes territoriales, los subsidios de afiliados sin capacidad de pago, para cubrir el monto total o parcial de la cotización. iii.) En calidad de vinculados en forma temporal al sistema y se dirige a aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Concepto/UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Contenido El Plan Obligatorio de Salud –POS-, es el conjunto de servicios de atención en salud y prestaciones económicas a que tiene derecho todo afiliado al régimen contributivo o subsidiado, en caso de necesitarlo. El paquete de servicios incluidos en el POS se establece en función del perfil epidemiológico de la población relevante y de los costos de prestación de los servicios identificados en condiciones de calidad, tecnología y hotelería, el cual se activa de acuerdo con la demanda de cada afiliado, aspecto que se conoce como “subsidio a la demanda”. Su contenido actualmente lo define el Acuerdo 08 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y su importe o costo es cubierto a través de la Unidad de Pago por Capitación. Ahora bien, la Unidad de Pago por Capitación, se deduce de la cotización que efectúan mensualmente los afiliados o las entidades territoriales -según el régimen de que se trate- a las Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo o subsidiado -EPS–C o EPS-S-, las cuales deben ser consignadas en cuentas independientes del resto de bienes de la entidad promotora, de conformidad con lo establecido en el parágrafo del artículo 182 de la Ley 100 de 1993. Por ley, las EPS-C y EPS-S, tienen la obligación de girar al Fondo de Solidaridad y Garantías FOSYGA, los excedentes entre los ingresos por concepto de cotizaciones y el valor de las Unidades de Pago por Capitación –UPC- . La UPC fue diseñada como: i.) una unidad destinada a preservar el equilibrio financiero del sistema de seguridad social, indispensable para asegurar la prestación eficiente del Plan Obligatorio de Salud –POS-; ii.) que funciona dentro de un esquema que asegura la prestación de los servicios a partir de la demanda del afiliado, contrario a un sistema de oferta de servicios y, iii.) que es administrada por una empresa aseguradora reconocida por el Sistema por expresa disposición legal –artículo 14 de la ley 1122 de 2007-. iv.) de la cual sólo es posible descontar por concepto de gastos de administración y aseguramiento, un porcentaje del ocho por ciento (8%), más un porcentaje adicional para gastos de interventoría que adelantan los entes territoriales y de gestión de vigilancia que desarrolla la Superintendencia de Salud, precisamente, para preservar que los dineros de la salud no se desvíen en gastos de administración o intermediación. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Competencias de los municipios y distritos SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Competencia de aseguramiento de los municipios y distritos/MUNICIPIO O DISTRITO-Competencias para garantizar los servicios de salud Es competencia del municipio por excelencia la función de aseguramiento. Es decir, que no es el municipio el titular de la competencia para prestar el servicio de salud a su población pobre y vulnerable, sino el titular de la competencia de asegurar a esa población al Sistema de Salud. En ese orden, corresponde tanto a municipios como a distritos garantizar que los servicios de salud se presten a través de las entidades aseguradoras del sistema. En consecuencia, sus potestades se concretan en: a. seleccionar a la población pobre y vulnerable que será objeto de subsidio, b. proveer a partir de recursos endógenos y exógenos los subsidios y asegurar su flujo hacia las empresas aseguradoras y, c. celebrar los contratos de capitación con las Empresas Promotoras de Salud Subsidiadas escogidas por los beneficiarios de los servicios, únicas autorizadas para administrar los recursos de la Unidad de Pago por Capitación. En consecuencia, si el municipio no puede prestar servicios de salud –porque tal función corresponde a las Empresas Sociales del Estado en su calidad de Instituciones Prestadoras de Salud públicas-, ni elegir con que Empresas Promotoras de Salud contrata –porque existe el derecho de libre escogencia del asegurado-, ni contratar directamente servicios de salud- porque la contratación de las empresas sociales del Estado se realiza través de las empresas aseguradoras, es necesario concluir que la función de hacer posible el servicio de telemedicina por parte de municipios y distritos se agota, en cuanto a la población asegurada, al suscribir los contratos de aseguramiento. PLAN NACIONAL DE SALUD-Financiación RECURSOS QUE INTEGRAN LAS UNIDADES DE PAGO POR CAPITACION-Titulares para su administración/RECURSOS PARAFISCALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administración por particulares Es cierto como lo expresó la Corte en la sentencia C-714 de 2008, que en materia de salud los particulares se encuentran autorizados para administrar recursos parafiscales de la seguridad social en salud, siguiendo el texto del artículo 48 Superior. No obstante, corresponde en esta ocasión a la Corte aclarar que no se trata de cualquier particular, sino de uno expresamente cualificado por la ley. Es decir que en el marco de lo expuesto, sólo podrán administrar los recursos que integran las Unidades de Pago por Capitación, aquellos particulares que tengan la calidad de aseguradores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, esto es, las Empresas Promotoras de Salud bien del régimen contributivo –EPS-C- bien del régimen subsidiado –EPS-S-, por haber acreditado condiciones administrativas, técnicas, científicas, patrimoniales y de solvencia necesarias para administrar: el riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, los servicios que garanticen el acceso efectivo al Plan Obligatorio de Salud, la garantía de la calidad en la prestación de estos servicios y, la representación del afiliado ante el prestador, es decir, quien haya obtenido de parte del Estado autorización para asumir los riesgos en salud que les son trasladados por los afiliados que libremente las escogen, de manera que éstos directamente o través de la contratación que celebren con Instituciones Prestadoras de Salud, serán los únicos responsables de garantizar a través del Plan Obligatorio de Salud el servicio de telemedicina. Lo anterior, en razón a que las Entidades Promotoras de Salud –EPS- (de naturaleza privada, pública o mixta) tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado tienen a su cargo, de manera indelegable por expreso mandato legal, la atribución de aseguramiento que implica: i.) La prestación del Plan Obligatorio de Salud -directamente o mediante contrato con IPS o ESE - de los afiliados que libremente las escojan, en el cual ya se incluye el servicio de telemedicina. ii.) La administración de los recursos destinados a cubrir el POS, representados en las Unidades de Pago por Capitación. De allí que sean éstas las únicas que por virtud de la ley están llamadas a recaudar, administrar y ejecutar las Unidades de Pago por Capitación. ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DE NATURALEZA PUBLICA, PRIVADA O MIXTA-Implicación de la atribución de aseguramiento Las Entidades Promotoras de Salud –EPS- (de naturaleza privada, pública o mixta) tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado tienen a su cargo, de manera indelegable por expreso mandato legal, la atribución de aseguramiento que implica: i.) La prestación del Plan Obligatorio de Salud -directamente o mediante contrato con IPS o ESE - de los afiliados que libremente las escojan, en el cual ya se incluye el servicio de telemedicina. ii.) La administración de los recursos destinados a cubrir el POS, representados en las Unidades de Pago por Capitación. De allí que sean éstas las únicas que por virtud de la ley están llamadas a recaudar, administrar y ejecutar las Unidades de Pago por Capitación. PRINCIPIO DE AUTONOMIA DE LAS ENTIDADES TERRITORIALES-Contenido/NACION Y ENTIDADES TERRITORIALES-Distribución de competencias AUTONOMIA TERRITORIAL-Núcleo esencial En términos de la doctrina constitucional el núcleo esencial de la autonomía territorial se encuentra en primera instancia en el artículo 287 de la Constitución Política, en el cual se enlistan las potestades o derechos que se derivan del reconocimiento de la autonomía a los entes territoriales: “1.Gobernarse por autoridades propias. 2. Ejercer las competencias que les correspondan. 3. Administrar los recursos y establecer los tributos necesarios para el cumplimiento de sus funciones. 4. Participar en la rentas nacionales. ENTIDADES TERRITORIALES-Autonomía en competencias y recursos SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Principio de eficiencia El principio de eficiencia, desarrollado en la Ley 100 de 1993, es entendido como la mejor utilización de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Tales recursos resultan indispensables para el funcionamiento del sistema de seguridad social, y en esta medida están todos articulados para la consecución del fin propuesto por el Constituyente de garantizar a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. El Sistema de Salud busca homogenizar la operación y optimizar los beneficios que otorgan las entidades de seguridad social sin distinción entre usuarios de uno y otro régimen. SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Equilibrio financiero Para la prestación eficiente del servicio público, es importante que el sistema de seguridad social en salud cuente con un equilibrio financiero, el cual ha sido considerado por la jurisprudencia como un elemento fundamental para racionalizar el acceso a los servicios establecidos en los planes obligatorios de salud. A fin de preservar dicho equilibrio el Estado debe regular adecuadamente la relación entre los ingresos de recursos del sistema por un lado, y la prestación de servicios de calidad por el otro. Las regulaciones que no respeten ese equilibrio necesario pueden afectar el goce efectivo de todas las personas al derecho a la salud, en condiciones de universalidad, eficiencia, solidaridad y equidad, y resultar inconstitucionales. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Constituye el eje del andamiaje financiero del Sistema General de Seguridad Social en salud/ UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Papel dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Guardan estrecha relación de equilibrio La Corte Constitucional ha reiterado que los servicios de salud comprendidos dentro del POS ya se encuentran financiados dentro del sistema de aseguramiento creado por la Ley 100 de 1993. Ello justifica que el juez de tutela ordene prestar tales servicios de manera inmediata, para proteger el goce efectivo del derecho a la salud. Así se ha reconocido que existe una estrecha relación entre el POS y la UPC. SERVICIO DE TELEMEDICINA-Inclusión en el plan obligatorio de salud SENTENCIA DE INEXEQUIBILIDAD-Facultad de modulación de efectos temporales La inexequibilidad de una norma no es otra cosa que la imposibilidad de aplicarla por ser contraria a la Constitución. No obstante, como es altamente probable que una norma haya tenido consecuencias en el tráfico jurídico antes de ser declarada inexequible, a pesar de los vicios que la acompañaban de tiempo atrás, existe una controversia sobre cuál debe ser el alcance de la decisión proferida por el juez constitucional, particularmente en cuanto a los efectos temporales de su decisión. De un lado, los efectos hacia el futuro o ex nunc –desde entonces- de la declaratoria de inexequibilidad encuentran razón de ser ante la necesidad de proteger principios como la seguridad jurídica o la buena fe, pues hasta ese momento la norma gozaba de presunción de constitucionalidad y por ello sería legítimo asumir que los ciudadanos orientaron su comportamiento confiados en la validez de aquella. Pero de otro lado, los efectos retroactivos de la sentencia de inexequibilidad encuentran un sólido respaldo en el principio de supremacía constitucional y la realización de otros valores o principios contenidos en ella no menos importantes. Bajo esta óptica se afirma que por tratarse de un vicio que afectaba la validez de la norma, sus efectos deben ser ex tunc –desde siempre- cual si se tratara de una nulidad, para deshacer las consecuencias nocivas derivadas de la aplicación de normas espurias siempre y cuando las condiciones fácticas y jurídicas así lo permitan. En el escenario descrito, para el caso colombiano la regulación acogida por el Constituyente y desarrollada por el Legislador con el fin de armonizar esas posiciones, establece que la Corte Constitucional tiene no sólo la potestad sino el deber de modular los efectos temporales de sus providencias, pues a ella se le confía la guarda de la integridad y supremacía de la Carta Política. Sobre el particular, como ha sido explicado en otras oportunidades, “el juez constitucional cuenta con varias alternativas al momento de adoptar una determinación, ya que su deber es pronunciarse de la forma que mejor permita asegurar la integridad del texto constitucional, para lo cual puede modular los efectos de sus sentencias ya sea desde el punto de vista del contenido de la decisión, ya sea desde el punto de vista de sus efectos temporales”. Ahora bien, además de la misión encomendada por el artículo 241 Superior, el artículo 45 de la Ley Estatutaria de la Administración de Justicia señala que las sentencias que profiera la Corte sobre los actos sujetos a su control “tienen efectos hacia el futuro a menos que la Corte resuelva lo contrario” Referencia: expediente D-8125 Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 6, inciso 23 (parcial) de la Ley 1151 de 2007 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”. Actor: Juan Carlos Moncada Zapata Magistrado Ponente: JUAN CARLOS HENAO PÉREZ Bogotá, DC., primero ( 1° ) de diciembre de dos mil diez (2010). La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES. En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad consagrada en los artículos 241 y 242 de la Constitución Política, el ciudadano Juan Carlos Moncada Zapata presentó acción pública de inconstitucionalidad contra el inciso 23 del artículo 6º (parcial) de la Ley 1151 de 2007“Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo”. Por auto de ocho (8) de junio de 2010, se admitió la demanda en referencia -una vez corregida- y, se ordenó su fijación en lista. Así mismo, se dispuso dar traslado al Procurador General de la Nación para que rindiera su concepto y se comunicó la iniciación del asunto a los señores Presidentes de la República y del Congreso, al igual que a los Ministros del Interior y de Justicia, de la Protección Social, de Hacienda y Crédito Público, Departamento Nacional de Planeación y a la Defensoría del Pueblo. Igualmente se invitó a participar a las Secretarias de Salud de Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla, Academia Colombiana de Jurisprudencia, Federación Nacional de Municipios, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral –ACEMI-, así como a las facultades de derecho de las Universidades Nacional de Colombia, Javeriana, Andes, Externado de Colombia, Eafit y Rosario, con el objeto de que, si así lo estimaban, conceptuaran sobre la constitucionalidad de los artículos demandados. II. NORMA DEMANDADA. A continuación se resalta y subraya el aparte de la disposición demandada: “Ley 1151 de 2007 (julio 24) Diario Oficial 46700 de 25 de julio de 2007 CAPITULO II. DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROGRAMAS DE INVERSIÓN. ARTÍCULO 6o. DESCRIPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROGRAMAS DE INVERSIÓN. La descripción de los principales programas de inversión que el Gobierno Nacional espera ejecutar durante la vigencia del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010, es la siguiente (…)’ 3. 3.3… Inciso 23 ‘(…) Para garantizar lo establecido en el parágrafo 2o del artículo 26 de la Ley 1122 de 2007[1], las Empresas Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Subsidiado y Contributivo, dedicarán el 0.3% de la Unidad de Pago por Capitación a la coordinación y financiación de los servicios de Telemedicina con cobertura nacional, tanto para promoción de la salud como para atención de sus afiliados; los municipios y distritos, a través de la entidad nacional que los agremia, harán posible la prestación de este servicio. Asimismo, la Superintendencia Nacional de Salud verificará el cumplimiento de lo dispuesto en este artículo para autorizar o renovar el funcionamiento de las EPS, en particular al momento de verificar sus redes de servicios.[2] (…)”. III. LA DEMANDA. El actor manifiesta que el aparte de la disposición que se demanda vulnera los artículos superiores 1º, 58, 151 y 287 -autonomía territorial, derechos adquiridos y reserva de ley orgánica-, el artículo 38 Superior -derecho de libre asociación-, el artículo 152 Superior –reserva de ley estatutaria-, el citado artículo 1º de la Constitución Política respecto del principio democrático y participativo propio del Estado Social de Derecho. Antes de enlistar los cargos por los cuales acusa de inconstitucional la disposición demandada, el actor hace referencia a una cuestión previa que tiene que ver, a su juicio, con la inexistencia de cosa juzgada en relación con la sentencia C-714 de 2008. Cuestión Previa . Inexistencia de cosa juzgada. Los fallos que la Corte Constitucional dicte en ejercicio del control jurisdiccional, hacen tránsito a cosa juzgada constitucional, y en este sentido ninguna autoridad podrá reproducir el contenido material del acto jurídico declarado inexequible por razones de fondo, mientras subsistan en la Carta las disposiciones que sirvieron para hacer la confrontación entre la norma ordinaria y la Constitución (Art 243 CP). Por ello, de conformidad con el artículo 6º del Decreto 2067 de 1991, la Corte Constitucional debe rechazar las demandas que recaigan sobre normas amparadas por una sentencia que hubiere hecho tránsito a cosa juzgada (Artículo 6º del Decreto 2067 de 1991). En ese orden, el actor a través del siguiente cuadro indica los cargos que se alegaron en la demanda y que fueron materia de la sentencia C-714 de 2008: Sentencia C-714-2008 Cargos planteados Cargos efectivamente resueltos Cargo Fundamento jurídico 1 Incompetencia de la Presidenta del Congreso para sancionar la ley. 5 8 Sanción de la Ley 1151 de 2007 por parte de la Presidenta del Congreso - Competencia de la Presidenta del Congreso para Sancionar la ley. 2 Unidad de materia. 9 Unidad de materia. 3 Visto bueno del Gobierno. 10 Visto bueno del Gobierno – Falta de Aval del Gobierno Nacional para incluir modificaciones al Plan de Inversiones Públicas. Equilibrio financiero del plan de inversiones. 4 Destinación especifica de los recursos de la seguridad social. 11 Principio de destinación especifica de los recursos de la seguridad social. 4 Prohibición de destinar recursos de las instituciones de seguridad social para fines diferentes a ella. 11 Prohibición de utilizar recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella - problema resuelto de manera condicionada. 4 Derecho de asociación de los municipios. Cargo NO RESUELTO. 5 Libre competencia y reserva de ley de intervención económica. Derecho de asociación de los municipios. Este cargo fue presentado únicamente contra el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007. Desde ese punto de vista para el actor operó la cosa juzgada respecto a temas como: i. Unidad de materia. ii. Visto bueno del Gobierno para incluir modificaciones al Plan de Inversiones Públicas. iii. Principio de destinación especifica de los recursos de la seguridad social. iv. Prohibición de utilizar recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella - problema resuelto de manera condicionada-. v. Validez de la sanción de la Ley 1151 de 2007 por parte de la Presidenta del Congreso. En consecuencia, no operó la cosa juzgada respecto del derecho de autonomía y asociación de los municipios. A continuación se indica el concepto de la violación en relación con cada uno de los cargos formulados: Primer Cargo. La vulneración a la autonomía de las entidades territoriales, desconocimiento de derechos adquiridos y violación de la reserva de ley orgánica. Artículos 1º, 58, 151 y 287 Superiores. Aduce el demandante que todas las autoridades deben respetar en sus actuaciones el principio de autonomía de las entidades territoriales, el cual es desconocido por el legislador al obligar a los municipios del país a agremiarse nacionalmente y hacerlo en una sola entidad. En efecto, la atribución de funciones a “la entidad nacional que los agremia”, supone la existencia de dicha entidad y, la consecuente obligación a cargo de los municipios colombianos de asociarse a ella. En consecuencia, la expresión demandada es inconstitucional porque vulnera la autonomía contractual de los municipios como entidades territoriales en tanto que coarta su derecho a decidir primero, si deben o no asociarse con otros municipios y, segundo, definir los fines por los cuales se asocian. La decisión del legislador de otorgar a la entidad que agremie a los municipios colombianos la función de telemedicina implica, en la práctica, una asociación forzosa que desconoce la autonomía de los entes territoriales. El artículo 287 de la Constitución indica que la autonomía de las entidades territoriales se manifiesta en la gestión de sus propios intereses, en el derecho a gobernarse por autoridades propias y ejercer las competencias que les correspondan. Dado que corresponde al concejo autorizar al alcalde para celebrar contratos (artículo 313-3 de la C.P.) y al alcalde dirigir la acción administrativa del municipio (artículo 315,5 C.P.), el legislador desconoce el ámbito de autonomía que la Constitución reconoce a las entidades territoriales. En ese orden, aún si la Corte decidiera que el legislador sí puede obligar a los municipios para asociarse en contra de su voluntad, el hacerlo en torno a una sola persona jurídica la hace inconstitucional porque existen otras personas jurídicas con esta vocación. A juicio del actor con ello se vulnera el artículo 58 de la Constitución al suponer la existencia de una sola entidad, frente a la cual las entidades preexistentes deberían desaparecer o fusionarse en una sola, salvo que se pretenda crear una nueva agremiación con la finalidad exclusiva de prestar los servicios de telemedicina y que las otras entidades continúen existiendo con atribuciones diferentes al sector salud. La existencia de una sola entidad que agremie nacionalmente a los municipios colombianos sería, en términos del actor, posible si la Constitución estableciera dicha facultad y la ley orgánica de ordenamiento territorial señalara el criterio y el procedimiento para constituirla. Finalmente, señala el actor que la Constitución establece que mediante la ley orgánica de ordenamiento territorial se deben asignar las competencias normativas a las entidades territoriales (Art. 151 y 288 de la C.P.), así como los principios y reglas que reparten las competencias de la prestación en materia de servicios públicos (sentencia C-1042-2007). De esta manera, la norma demandada establece la competencia de los municipios y distritos para que a través de la entidad que los agremia nacionalmente hagan posible la prestación de la telemedicina. Así y en atención a que los servicios de telemedicina hacen parte de la prestación del servicio de salud y que este servicio corresponde en principio a la nación y que sólo se puede asignar competencias en esta materia a los municipios por medio de la ley orgánica de ordenamiento territorial, la norma demandada es inconstitucional pues no surtió en estos asuntos el trámite de una ley orgánica. Segundo Cargo. Derecho de libre asociación. Artículo 38 Superior. Indica el actor que la libertad de asociación es uno de los derechos fundamentales reconocidos en la Constitución. La Corte lo ha “entendido como el ejercicio libre y voluntario de los ciudadanos encaminado a fundar o integrar formalmente agrupaciones permanentes con propósitos concretos”. Su alcance “incluye también un aspecto negativo: que nadie pueda ser obligado directa o indirectamente a formar parte de una asociación determinada. Si no fuere así, no podría hablarse del derecho de asociación en un sentido constitucional, pues es claro que se trata de un derecho de libertad, cuya garantía se funda en la condición de voluntariedad[3]”. De allí que la Corte haya manifestado respecto del derecho a la libertad de asociación que la “afiliación tanto como la pertenencia a una asociación son actos voluntarios y libres y dependen exclusivamente y por siempre de la decisión de una persona[4]” y que a la “libre constitución de la asociación – sin perjuicio de la necesidad de observar los requisitos y trámites legales instituidos para el efecto -, se adicionan la libertad de ingreso a ella y la libertad de salida, para completar el cuadro básico de esta libertad constitucional que reúne así dos aspectos, uno positivo y otro negativo, sin los cuales no habría respeto de la autonomía de las personas.[5]” Partir del supuesto, según el cual los municipios colombianos están agremiados nacionalmente en una sola entidad, vulnera el derecho a la libertad de asociación porque desconoce el derecho de éstos a: crear más de una entidad que agremie nacionalmente los municipios colombianos, vincularse a más de una de las entidades que en la actualidad agremian nacionalmente a los municipios colombianos, escoger libremente si se agremian o no y, en caso de agremiarse, decidir el tipo de asociación a la cual desean vincularse. En consecuencia, el reconocimiento de una sola entidad que agremie nacionalmente a los municipios colombianos es contrario a la libertad de asociación y por lo tanto resulta inconstitucional. De hecho, si el municipio no se asocia, a la luz de la norma demandada, no puede hacer posible la prestación del servicio de telemedicina, en tanto el legislador condicionó el ejercicio de esta facultad al requisito de vincularse gremialmente a una sola entidad que agremie la totalidad de municipios colombianos. En efecto, la norma que se demanda vulnera el derecho a la libertad de asociación en su núcleo esencial, pues “nadie pued[e]ser obligado directa o indirectamente a formar parte de una asociación determinada. Si no fuere así, no podría hablarse del derecho de asociación en un sentido constitucional, pues es claro que se trata de un derecho de libertad, cuya garantía se funda en la condición de voluntariedad[6]”. Tercer Cargo. Principio de reserva de ley estatutaria. Artículo 152 Superior. De acuerdo con el actor el aparte demandado afecta la esencia del sistema de salud porque modifica la estructura básica que permite al Estado garantizar el derecho a la salud. Señala el actor que el argumento es simple: “Si la Corte Constitucional ha reconocido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, su núcleo esencial debe estar amparado por una norma estatutaria. No puede haber un derecho fundamental que no esté protegido, regulado y garantizado jurídicamente en su núcleo esencial por una ley que no sea estatutaria. ‘… Esta afirmación de hecho encuentra su soporte en las innumerables sentencias de la Corte Constitucional y de Tribunales y Jueces del país que tutelan el derecho de los pacientes a recibir los tratamientos o medicamentos reconocidos en el POS, cuando se presentan las circunstancias objetivas para ello. Qué duda cabe de que todo aquello que de forma innata e inevitable permite que el POS funcione, hace parte del núcleo esencial y es reserva de ley estatutaria. Si el núcleo esencial del derecho a la salud no está delimitado exclusivamente por el sistema legal de salud y el plan obligatorio de salud, pues pueden existir servicios no incluidos que se requieran en virtud de las normas constitucionales en amplio sentido (constitución formal y bloque de constitucionalidad), entonces es claro que el equilibrio financiero que hace posible que el sistema funcione es relevante. La norma demandada al disponer que la entidad nacional que agremia a los municipios hará posible la prestación del servicio de telemedicina, cambia el esquema de la forma de prestación de los servicios de salud contemplado en la Ley 100 de 1993 (se insiste, ley que regula en forma integral el derecho fundamental a la salud), disposición jurídica a través de la cual se creó el Sistema General de Seguridad Social, y en este caso específico, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, con lo cual se modifican servicios y programas que hacen parte del núcleo esencial del derecho a la salud lo cual ha debido hacerse mediante una ley estatutaria única norma dentro del ordenamiento constitucional colombiano competente para regular los aspectos esenciales de un derecho fundamental…’. ‘…En esta medida, cualquier modificación de los aspectos indispensables para la forma de prestación del derecho fundamental a la salud y con ello su núcleo esencial del derecho fundamental a la salud, está sujeta a la protección o reserva de una ley estatutaria…’ ‘…Dado que el referido aparte del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007, no recibió el trámite de ley estatutaria, es inconstitucional.” Cuarto cargo. Violación del principio de la democracia deliberativa. Artículo 1º Superior. La decisión del Congreso de la República consistente en otorgar a la entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos la atribución de hacer posible la prestación del servicio de Telemedicina, fue tomada en contravía del principio de democracia participativa y deliberativa recogido en el artículo 1º de la Constitución Política, desarrollado en la sentencia C-1175 de 2004. Lo anterior, por cuanto ni en la exposición de motivos ni en las ponencias para primer debate conjunto o segundo debate en el Senado de la República y la Cámara de Representantes, consta la razón de la decisión de otorgar a la entidad que agremie a los municipios colombianos la función de hacer posible la prestación del servicio de telemedicina. Así, la inexistencia de deliberación constituye un vicio material de inconstitucionalidad, ya que en el proceso de creación normativa no se verificó una discusión sobre el punto, con lo cual se desconoció esta exigencia material, según se advirtió en la sentencia C-816 de 2004. Al respecto señala el actor que esta Corporación ha manifestado que a “la luz de la Constitución es preciso que las normas que integran el ordenamiento jurídico hayan sido objeto de una actividad deliberativa por parte del Legislador. Esta es una garantía de racionalidad mínima encaminada a preservar un espacio de discusión para que los congresistas conozcan las normas que habrán de ingresar al ordenamiento jurídico y expresen su voluntad respecto del contenido de las mismas”[7]. La deliberación como requisito de trámite legislativo adquiere visos materiales cuando se refiere no al principio de legalidad instrumental concerniente a la creación y definición de determinados asuntos reservados a la ley, así como al trámite para la formación de las leyes, sino cuando tiene efectos en el principio de legalidad material referido a la deliberación real en el seno del cuerpo representativo acerca del acto normativo creado, modificado o derogado. Así, sólo cuando se realiza una deliberación real se hace efectivo el principio de representación política expresada en razones públicas por todos conocidas o, al menos, identificables. Ahora bien, tal y como lo ha establecido la Corte Constitucional, la diferenciación del principio de legalidad en instrumental y material tiene una consecuencia procesal constitucional de especial relevancia para la presente demanda: sólo la violación del principio de legalidad instrumental constituye vicio de forma al cual le es aplicable el término de caducidad del artículo 242-3[8]. De esta manera, si una norma desconoce el aspecto material del principio de legalidad, será inconstitucional no sólo por violación al procedimiento establecido para la creación de leyes (aspecto instrumental) sino por violación al contenido material de la Constitución, en tanto que desconoce el principio democrático y los derechos fundamentales de los ciudadanos a vivir en una democracia material y no meramente formal. De conformidad con lo anterior, la norma demandada logró ser una ley de la República sin una deliberación real con lo cual se vulnera el principio de legalidad en su aspecto material y con ello el principio democrático y pluralista. En el trámite legislativo, como bien podrá acreditarlo la Corte, no hay constancia de una deliberación sobre la razonabilidad de la medida adoptada en relación con la obligación constitucional. Dicha norma aparece intempestivamente en el texto definitivo de la plenaria del senado (Gaceta del Congreso 224/2007) sin debate previo alguno, para luego ser conciliada. Asimismo, si bien en la plenaria de la Cámara se hizo referencia a la norma demandada aprobándola aparentemente (Gaceta del Congreso 288/2007) fue tal el desorden y el oportunismo que como se puede ver en las Actas de la respectiva sesión no se llevó a cabo deliberación o debate alguno sobre esta norma, simplemente se introdujo como una enmienda más y se aprobó aunque, cosa sorprendente, no aparezca en el texto definitivo publicado por la Gaceta del Congreso de la República en el segundo debate de la Cámara. No hay rastro en las actas ni en las exposiciones de motivos de las razones del legislador para imponer la obligación a los municipios de hacer posible la prestación del servicio de telemedicina a través de la entidad nacional que las agremia. Todo indica, en términos del actor, que la aprobación de esta disposición se hizo “de manera solapada, de espaldas al país, por debajo de la mesa y con enmiendas aprobadas a pupitrazo limpio, de afán, sin estimación alguna de sus efectos.” IV. INTERVENCIONES. Con ocasión de la demanda de inconstitucionalidad se presentaron las siguientes intervenciones: 4.1 Pontificia Universidad Javeriana. La Facultad de Ciencias Jurídicas de la Pontificia Universidad Javeriana, señaló a propósito de la constitucionalidad de la norma que se demanda, que la misma resulta inexequible, pese al pronunciamiento de la Corte Constitucional sobre la misma disposición contenida en la sentencia C-714 de 2008, respecto de la cual operó la cosa juzgada relativa. Al respecto señaló lo siguiente: 4.1.1 Afectación del artículo 209 de la Constitución Política sobre los principios de la función administrativa. De acuerdo con este artículo, “la función administrativa está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad…”. Estos principios, especialmente los de igualdad e imparcialidad, se infringen con la consagración en la norma demandada de una prerrogativa particular y concreta a “la entidad que agremia nacionalmente los municipios”, a la cual se habilita para desarrollar, organizar y poner en funcionamiento servicios de telemedicina como parte de la estrategia nacional del mejoramiento y garantía de accesibilidad a los servicios de salud. La prerrogativa en mención se le otorga a la entidad que agremia a nivel nacional a los municipios colombianos, es decir, a la Federación Colombiana de Municipios, de forma que se le otorga un status de entidad estatal a una asociación de algunos municipios que tiene carácter privado, con lo cual se infringen los principios de la función administrativa. 4.1.2 Afectación del artículo 210 sobre la descentralización por colaboración. En el derecho administrativo se ha destacado la figura de la descentralización por colaboración, que consiste en la atribución de funciones administrativas a los particulares, para que colaboren con el Estado, haciendo más eficiente y efectivo el desarrollo de los cometidos estatales. La Constitución plantea de manera clara que la ley debe señalar las condiciones en que los particulares pueden cumplir con estas funciones. De tal manera que es el Legislador quien debe señalar de una manera clara y precisa, las condiciones de tiempo, modo y lugar en que un particular, que de ninguna manera tiene potestades administrativas, las puede ejercer excepcionalmente para colaborar con el Estado y con la Administración Pública. En el caso en cuestión estas condiciones excepcionales no fueron señaladas en la Ley 1151 de 2007, es decir, no existe un criterio legal por el cual se le haya delegado una facultad estatal a una entidad de carácter privado y la entidad en cuestión tampoco cuenta con las condiciones requeridas para ejercer este tipo de funciones, toda vez, que la ley no lo estableció. Ahora bien, la figura de la descentralización por colaboración se ha utilizado tradicionalmente para aprovechar la capacidad organizativa instalada de los particulares y con ello garantizar la eficiencia de la función administrativa, por ello las Cámaras de Comercio administran el Registro Único de Proponentes; la Federación de Cafeteros la contribución parafiscal de los cafeteros; las Cajas de Compensación la contribución parafiscal de los empleadores para la recreación de sus empleados, etc. De los ejemplos citados se puede observar una constante: existe una relación directa entre la función que se descentraliza y el objeto social que desarrolla la entidad o persona de derecho privado que recibe la función administrativa. En el caso particular que nos ocupa, no se observa ninguna relación entre el objeto social de la Federación Colombiana de Municipios y la prestación de los servicios de telemedicina y de ambulancias aéreas. 4.1.3 Violación del artículo 355 sobre la prohibición de auxilios. Indica la Universidad Javeriana, que la norma demandada establece una prerrogativa a favor de una entidad de carácter privado que no agremia a la totalidad de los municipios colombianos, con el fin de prestar un servicio de telemedicina, aún cuando su objeto social no contempla este tipo de actividades, y la ley no estableció los criterios legales para otorgarle potestades administrativas ni las condiciones para cumplirlas. Esta ausencia de claridad del legislador le lleva a sostener a la representante de la Universidad Javeriana que la norma infringe el artículo 355 de la Constitución Política y sus decretos reglamentarios. El artículo 355 inciso 2º de la Constitución determina que: “el gobierno en los niveles nacional, departamental, distrital y municipal podrá, con recursos de los respectivos presupuestos, celebrar contratos con entidades privadas sin ánimo de lucro y de reconocida idoneidad con el fin de impulsar programas y actividades de interés público acordes con el plan nacional y los planes seccionales de desarrollo…” y el Artículo 1º inciso 3º del Decreto 777 de 1992 establece que, “se entiende por reconocida idoneidad la experiencia con resultados satisfactorios que acreditan la capacidad técnica y administrativa de las entidades sin ánimo de lucro para realizar el objeto del contrato. La entidad facultada para celebrar el respectivo contrato deberá evaluar dicha calidad por escrito debidamente motivado”. De acuerdo con la normatividad citada, el inciso segundo del artículo 355 prevé una excepción a la imposibilidad de decretar auxilios con el fin de que se puedan celebrar contratos con entidades privadas sin ánimo de lucro y de reconocida idoneidad e impulsar programas y actividades de interés público acordes con el plan nacional y los planes seccionales de desarrollo, siempre y cuando, como lo determina el artículo 1º inciso 3º del Decreto 777 de 1992, el objeto social de las entidades privadas sin ánimo de lucro, tengan relación directa con el programa y la actividad del plan de desarrollo, evento que no se presenta para el caso objeto de la “entidad que agremia nacionalmente a los municipios”, la Federación Nacional de Municipios. En definitiva, mediante el artículo 6º numeral 3.3 inciso 23 de la Ley 1151 de 2007, se está propiciando una injustificada exclusión de otros oferentes que pueden ostentar mejores calidades que la Federación de Municipios, que está siendo sujeto de un privilegio injustificado. Se está desconociendo la importancia que para la Administración tiene el obtener mejores condiciones para el desarrollo del respectivo contrato, incluidos los precios más bajos sin detrimento de la calidad y cobertura del objeto contractual. 4.2 Universidad del Rosario. La Facultad de Jurisprudencia de la Universidad del Rosario, solicita la constitucionalidad del aparte de la disposición demandada, con fundamento en los siguientes argumentos: 4.2.1 Inexistencia de violación de la autonomía de las entidades territoriales y del derecho de asociación. Para la Universidad del Rosario a pesar del pronunciamiento efectuado por la Corte Constitucional en la sentencia C-714 de 2008 sobre la disposición en estudio, es claro que no se confrontó la disposición demandada con la garantía constitucional de la autonomía territorial y el derecho de asociación, razón por la cual no existe cosa juzgada material. De otro lado señala el representante de la Facultad de Jurisprudencia de la Universidad del Rosario que, conforme con el aparte final del inciso segundo del artículo 49 de la Constitución, el Congreso cuenta en materia de salud, con un poder especial de intervención para delimitar la competencia de las entidades territoriales. El otorgamiento constitucional de esta facultad, suscita la dificultad de cómo debe articularse esta competencia con la cláusula general de autonomía de las entidades territoriales, contenida en el artículo 287 de la Constitución. De esta manera la armonización de estas dos disposiciones se consigue señalando que, en este tipo de asuntos, la autonomía de las entidades territoriales, salvo que se afecte de manera desproporcionada su contenido básico, deberá someterse a lo establecido por la ley. De lo que se trata, es de señalar que el texto constitucional le atribuye al Congreso una facultad especial de asignación de competencias en relación con la salud cuyo ejercicio en esta oportunidad, atendiendo el interés nacional de promover actividades de telemedicina, no afecta el núcleo de la autonomía territorial y, por el contrario, podría considerarse como una expresión del principio de subsidiariedad y coordinación. Ahora bien, si se concluyera –en gracia de discusión- que la entidad que agremia a los municipios y distritos es un agente privado, tal y como se sugiere en la demanda, la ley -conforme lo establece el artículo 49 antes referido-, podría también atribuir esa función a los particulares. En cuanto a la posible violación del derecho de asociación, podría decirse que la facultad de regulación asignada al Congreso por el artículo 49 constituiría también una habilitación para establecerla. Esta obligación, adicionalmente, no es problemática en su materialidad por varias razones: se persigue una finalidad constitucionalmente importante en tanto busca la implementación de un sistema de telemedicina que podría permitir la ampliación de la cobertura en la prestación de los servicios en lugares como los referidos en el parágrafo 2 del artículo 26 de la ley 1122 y la optimización de recursos en desarrollo de los principios de subsidiariedad, concurrencia y coordinación. Ahora bien, el demandante plantea la inquietud relacionada con la interpretación de la expresión “a través de la entidad nacional que los agremia”, dado que podrían existir diferentes organizaciones con esa función. Sobre este punto específico es claro que ello plantea una disputa acerca del significado de la expresión. Sin embargo, se trata de una cuestión interpretativa que no supone, por sí misma, una objeción a la validez constitucional de la norma demandada. Ciertamente ello puede implicar el nacimiento de problemas en la ejecución del proyecto y en la administración de los recursos. A pesar de tal circunstancia, no puede decirse que la ausencia de precisión conduzca, necesariamente, a la inconstitucionalidad. Las autoridades con competencia para ello deberán delimitar el alcance de la expresión. 4.2.2 Inexistencia de Violación de Ley Estatutaria. La proposición planteada por el actor según la cual la expresión demandada afecta la estructura protectora del derecho a la salud y por ello ha debido seguir un trámite estatutario, no se encuentra soportada en argumentos suficientes. Si fuera correcto el razonamiento, todas las alteraciones institucionales orientadas a ajustar las formas de prestación del derecho a la salud requerirían incorporarse en leyes estatutarias. En verdad, un argumento tal es excesivo y especialmente restrictivo de las mayorías políticas. No parece razonable que la Constitución exija un consenso especialmente extendido para definir la forma en que debe implementarse un proyecto de telemedicina. En consecuencia, no puede aceptarse el argumento del demandante dado que no se trata de una regulación amparada por la reserva de ley estatutaria. 4.2.3 Inexistencia de violación de la reserva de ley orgánica. El demandante advierte que la norma demandada, al asignar una competencia específica a los municipios, desconoce la reserva de ley orgánica. De esta forma el argumento se encuentra dirigido a aducir la violación de los artículos 288 y 151 de la Constitución. Al margen de la discusión que podría suscitarse respecto de la necesidad de tramitar a través de una ley orgánica cualquier asignación de una competencia específica en materia de salud –considerando la ausencia de una exigencia para ello en el artículo 49 constitucional-, la pregunta que debe plantearse es si, en real...