Sentencia C-978 de 2010

C-978-10 Sentencia C-978/10 Sentencia C-978/10 ASIGNACION DE LA FUNCION DE DESARROLLAR, ORGANIZAR Y PONER EN FUNCIONAMIENTO EL SERVICIO AEREO MEDICALIZADO A LA ENTIDAD QUE AGREMIA NACIONALMENTE A LOS MUNICIPIOS COLOMBIANOS-Vulnera el principio de autonomía territorial y el derecho de asociación ASIGNACION DE LA FUNCION DE DESARROLLAR, ORGANIZAR Y PONER EN FUNCIONAMIENTO EL SERVICIO AEREO MEDICALIZADO A LA ENTIDAD QUE AGREMIA NACIONALMENTE A LOS MUNICIPIOS COLOMBIANOS-Destinación de un porcentaje de la UPC para financiación de ese servicio desconoce el artículo 48 de la Constitución Política SISTEMA INTEGRAL DE TRANSPORTE AEREO MEDICALIZADO-Inexequibilidad de la expresión COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Finalidad/COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Alcance/ COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Categorías conceptuales que delimitan alcance /COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL ABSOLUTA-Concepto/COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL RELATIVA-Concepto/ COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL RELATIVA IMPLICITA-Concepto/COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL RELATIVA EXPLICITA-Concepto/COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL FORMAL-Concepto/ COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL MATERIAL-Concepto La cosa juzgada constitucional, además de proteger la supremacía normativa de la Carta, está llamada a garantizar la efectiva aplicación de los principios de igualdad, seguridad jurídica y confianza legítima de los administrados, ya que por medio de esta figura se garantiza que el órgano encargado del control constitucional sea consistente con las decisiones que ha adoptado previamente. Como ha indicado la jurisprudencia de esta Corte, la cosa juzgada constitucional “se predica tanto de los fallos de inexequibilidad como de los de exequibilidad, vincula a todas las autoridades -incluida la misma Corte Constitucional- y se extiende, por igual, al continente de la norma como a su contenido material - precepto o proposición jurídica en sí misma considerada”. No obstante, es la misma Corte quien determina los efectos de sus fallos, en razón a su labor de intérprete directa y autorizada de la Carta. El alcance de la cosa juzgada constitucional ha sido desarrollado de manera amplía en la jurisprudencia, a través de la definición de categorías independientes con diferencias claras. De esta forma, se han establecido diferencias conceptuales y prácticas entre lo que se entiende por cosa juzgada absoluta y por cosa juzgada relativa, y entre cosa juzgada formal y cosa juzgada material. Existe cosa juzgada absoluta “cuando el pronunciamiento de constitucionalidad de una disposición, a través del control abstracto, no se encuentra limitado por la propia sentencia, es decir, se entiende que la norma es exequible o inexequible en su totalidad y frente a todo el texto Constitucional.” Por otro lado, existe cosa juzgada relativa cuando el juez constitucional limita en forma expresa los efectos de la decisión, dejando abierta la posibilidad para que en un futuro “se formulen nuevos cargos de inconstitucionalidad contra la norma que ha sido objeto de examen, distintos a los que la Corte ya ha analizado.” En relación con esta última categoría, también se ha dicho que ésta puede presentarse de manera explícita, en aquellos eventos en los cuales los efectos de la decisión se limitan directamente en la parte resolutiva, e implícita cuando tal hecho ocurre en forma clara e inequívoca en la parte motiva o considerativa de la providencia, sin que se haga mención alguna en la parte resolutiva. Por otro lado, la Corte ha establecido que puede declararse la existencia de cosa juzgada formal, en aquellos casos donde existe un pronunciamiento previo del juez constitucional en relación con el precepto que es sometido a un nuevo y posterior escrutinio constitucional, en tanto que se presenta el fenómeno de la cosa juzgada material cuando a pesar de haberse atacado por medio de una demanda la constitucionalidad de una norma formalmente distinta, su materia o contenido normativo resulta ser idéntico al de otra(s) disposición(es) que ya fue(ron) objeto del análisis de constitucionalidad. En este contexto, ha dicho la doctrina constitucional que la cosa juzgada material se predica de la similitud en los contenidos normativos de distintas disposiciones jurídicas, aunque ello no significa que exista semejanza o coincidencia entre el problema jurídico propuesto y el que fue objeto de pronunciamiento en la decisión precedente. DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Exigencias mínimas de argumentación/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Razones claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes/PRINCIPIO PRO ACTIONE EN DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Alcance/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Examen no puede convertirse en un método de apreciación tan estricto que haga nugatorio el derecho reconocido al actor/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-No exige acreditar la condición de abogado En reiterada jurisprudencia, esta Corporación ha subrayado la importancia de requerir del ciudadano actor el cumplimiento de unas mínimas cargas de comunicación y argumentación, que provea de razones conducentes para hacer posible el debate, con las que se informe adecuadamente al tribunal constitucional para que este profiera una decisión de fondo sobre los preceptos legales acusados. Esto significa que el demandante debe plantear acusaciones comprensibles o claras, que recaigan verdaderamente sobre el contenido de la disposición acusada y en ese orden ser ciertas; mostrar de manera específica cómo la o las disposiciones objeto de demanda vulneran la Carta, utilizando para tales efectos argumentos pertinentes, esto es, de naturaleza constitucional y no legal o doctrinaria ni referidos a situaciones puramente individuales o de conveniencia. Finalmente, la argumentación del demandante debe ser suficiente, en el sentido de ser capaz de suscitar una mínima duda sobre la constitucionalidad de la norma impugnada. No obstante, también ha resaltado, con base en el principio de pro actione que el examen de los requisitos adjetivos de la demanda de constitucionalidad no debe ser sometido a un escrutinio excesivamente riguroso y que debe preferirse una decisión de fondo antes que una inhibitoria, de manera que se privilegie la efectividad de los derechos de participación ciudadana y de acceso al recurso judicial efectivo ante la Corte. Este principio tiene en cuenta que la acción de inconstitucionalidad es de carácter público, es decir abierta a todos los ciudadanos, por lo que no exige acreditar la condición de abogado; en tal medida, “el rigor en el juicio que aplica la Corte al examinar la demanda no puede convertirse en un método de apreciación tan estricto que haga nugatorio el derecho reconocido al actor y que la duda habrá de interpretarse a favor del demandante, es decir, admitiendo la demanda y fallando de fondo. DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD POR VULNERACION DEL PRINCIPIO DE IGUALDAD-Condiciones La jurisprudencia constitucional viene señalando de manera uniforme, que cuando se atribuye a una norma la posible violación del principio de igualdad, no es suficiente una argumentación que se limite a afirmar que la disposición acusada establece un trato diferenciado contrario al artículo 13 de la Carta. Se requiere que en el caso concreto se establezca claramente: (i) entre quiénes se está dando un trato diferenciado, (ii) en qué sentido o en virtud de qué actuación se da esa diferenciación, y (iii) con base en qué criterios. PRINCIPIO DE AUTONOMIA DE LAS ENTIDADES TERRITORIALES Y SU RELEVANCIA EN MATERIA DE COMPETENCIAS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales/AUTONOMIA DE ENTIDADES TERRITORIALES-Límites constitucionales y legales/ENTIDADES TERRITORIALES-Prerrogativas/LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN AUTONOMIA DE ENTIDADES TERRITORIALES-Distribución de competencias/AUTONOMIA TERRITORIAL-Núcleo esencial/PRINCIPIO DE AUTONOMIA DE LAS ENTIDADES TERRITORIALES-Contenido/LIMITACIONES A LA AUTONOMIA-Resultan constitucionalmente aceptables, cuando son razonables y proporcionadas/ DISTRIBUCION DE COMPETENCIAS EN DISTINTOS NIVELES TERRITORIALES-Aplicación de principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad De conformidad en el Art. 1º de la Constitución Política, Colombia es un Estado Social de Derecho organizado en forma de república unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales. En armonía con este postulado, el Art. 287 superior establece que las entidades territoriales gozan de autonomía para la gestión de sus intereses, dentro de los límites de la Constitución y la ley. En tal virtud, las entidades territoriales tendrán las siguientes prerrogativas: (i) gobernarse por autoridades propias; (ii) ejercer las competencias que les correspondan; (iii) administrar los recursos y establecer los tributos necesarios para el cumplimiento de sus funciones, y (iv) participar en las rentas nacionales. Dentro de ese esquema, y con sujeción a la estructura fijada directamente por la Constitución, la distribución de competencias entre la Nación y los entes territoriales es algo que el ordenamiento superior ha confiado al legislador, para lo cual se le han establecido una serie de reglas mínimas orientadas a asegurar una articulación entre la protección debida a la autonomía territorial y el principio unitario, reglas que en ocasiones otorgan primacía al nivel central, al paso que en otras impulsan la gestión autónoma de las entidades territoriales. En jurisprudencia reiterada esta Corporación se ha referido al contenido del principio de autonomía de las entidades territoriales, haciendo énfasis en la posibilidad de gestionar los propios intereses como elemento fundamental de dicha prerrogativa: “En ese esquema, para la distribución de competencias entre la Nación y las entidades territoriales, el legislador deberá tener en cuenta que el contenido esencial de la autonomía se centra en la posibilidad de gestionar los propios intereses (C.P. art 287), una de cuyas manifestaciones más importantes es el derecho a actuar a través de órganos propios en la administración y el gobierno de los asuntos de interés regional o local. Tal derecho, contenido de manera expresa en el artículo 287 Superior, hace parte del núcleo esencial de la autonomía, indisponible por el legislador, y se complementa con las previsiones de los artículos 300-7 y 313-6 de la Constitución, conforme a los cuales corresponde a las entidades territoriales determinar la estructura de sus respectivas administraciones, creando las dependencias que se estimen necesarias y fijándoles las correlativas funciones. No obstante lo anterior, es claro que, para preservar el interés nacional y el principio unitario, corresponde al legislador establecer las condiciones básicas de la autonomía y definir, respetando el principio de subsidiariedad, las competencias del orden nacional que deberán desarrollarse conforme al principio de coordinación, que presupone unas reglas uniformes y una pautas de acción que, sin vaciar de contenido el ámbito de autonomía territorial, permitan una armonización de funciones”. La autonomía, en palabras de la Corte “actúa como un principio jurídico en materia de organización competencial, lo que significa que se debe realizar en la mayor medida posible, es decir como mandato de optimización, teniendo en cuenta la importancia de los bienes jurídicos que justifiquen su limitación en cada caso concreto”. De tal modo, puntualizó la Corte, que lo que le está vedado al Congreso es sujetar por completo a las entidades que gozan de autonomía, a los imperativos y determinaciones adoptados desde el centro. Dentro de esa línea jurisprudencial se ha fijado el criterio conforme al cual las limitaciones a la autonomía de las entidades territoriales y regionales en materias en las cuales exista concurrencia de competencias de entidades de distinto orden, deben estar justificadas en la existencia de un interés superior, y que la sola invocación del carácter unitario del Estado no justifica que se le otorgue a una autoridad nacional, el conocimiento de uno de tales asuntos en ámbitos que no trasciendan el contexto local o regional, según sea el caso. Para la Corte, ello equivale a decir que las limitaciones a la autonomía resultan constitucionalmente aceptables, cuando son razonables y proporcionadas. De acuerdo con el artículo 288 de la Constitución, las competencias atribuidas a los distintos niveles territoriales deberán ejercerse conforme a los principios de concurrencia, coordinación y subsidiariedad, en los términos que establezca la ley. Ello implica que, para los asuntos de interés meramente local o regional, deben preservarse las competencias de los órganos territoriales correspondientes, al paso que cuando se trascienda ese ámbito, corresponde a la ley regular la materia. PRINCIPIO DE COORDINACION, CONCURRENCIA Y SUBSIDIARIEDAD DE ENTIDADES TERRITORIALES-Presupuestos El principio de concurrencia: parte de la consideración de que, en determinadas materias, la actividad del Estado debe cumplirse con la participación de los distintos niveles de la Administración. Ello implica, en primer lugar, un criterio de distribución de competencias conforme al cual las mismas deben atribuirse a distintos órganos, de manera que se garantice el objeto propio de la acción estatal, sin que sea posible la exclusión de entidades que, en razón de la materia estén llamadas a participar. De este principio, por otra parte, se deriva también un mandato conforme al cual las distintas instancias del Estado deben actuar allí donde su presencia sea necesaria para la adecuada satisfacción de sus fines, sin que puedan sustraerse de esa responsabilidad”. (Sentencia C-149 de 2010). “El principio de coordinación:, a su vez, tiene como presupuesto la existencia de competencias concurrentes entre distintas autoridades del Estado, lo cual impone que su ejercicio se haga de manera armónica, de modo que la acción de los distintos órganos resulte complementaria y conducente al logro de los fines de la acción estatal. Esa coordinación debe darse desde el momento mismo de la asignación de competencias y tiene su manifestación más clara en la fase de ejecución de las mismas”. “El principio de subsidiariedad, finalmente, corresponde a un criterio, tanto para la distribución y como para el ejercicio de las competencias. Desde una perspectiva positiva significa que la intervención el Estado, y la correspondiente atribución de competencias, debe realizarse en el nivel más próximo al ciudadano, lo cual es expresión del principio democrático y un criterio de racionalización administrativa, en la medida en que son esas autoridades las que mejor conocen los requerimientos ciudadanos. A su vez, en su dimensión negativa, el principio de subsidiariedad significa que las autoridades de mayor nivel de centralización sólo pueden intervenir en los asuntos propios de las instancias inferiores cuando éstas se muestren incapaces o sean ineficientes para llevar a cabo sus responsabilidades COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS EN EL SECTOR SALUD-Regulación/COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS EN EL SECTOR SALUD-Importancia/COMPETENCIAS EN MATERIA DE DIRECCION DEL SECTOR SALUD EN EL AMBITO MUNICIPAL-Funciones/ASEGURAMIENTO CON LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD SUBSIDIADAS-Competencia de los municipios y distritos Uno de los ejes centrales de la Carta Política radica en el fortalecimiento de las entidades territoriales a partir del traslado de competencias funcionales en componentes esenciales del desarrollo político y social, asegurando que cuenten para su desarrollo con la capacidad financiera, administrativa y técnica necesaria para asumirlas de manera adecuada y eficiente. Es así como la Carta en sus artículos 356 y 357, estableció que un porcentaje de los recursos nacionales debían ser trasladados a los niveles locales y regionales con destino a inversión social en salud, educación, agua potable y saneamiento básico, de acuerdo con las competencias radicadas en cabeza de la Nación y a cargo de las entidades territoriales. En desarrollo de los mencionados mandatos superiores la Ley Orgánica 715 de 2001 señala dentro de las competencias en salud de los municipios y distritos, las siguientes: (i) De dirección del sector en el ámbito municipal; (ii) De aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud; (iii) De salud pública. Dentro de las competencias en materia de dirección del sector en el ámbito municipal, cabe destacar las funciones de “Formular, ejecutar y evaluar planes, programas y proyectos en salud, en armonía con las políticas y disposiciones del orden nacional y departamental”, así como aquella de “Gestionar el recaudo, flujo y ejecución de los recursos con destinación específica para la salud del municipio (…)”. Así mismo, en desarrollo de la competencia del aseguramiento resulta pertinente señalar que corresponde a los municipios y distritos celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías”. Adicionalmente, es preciso mencionar que el artículo 33 de la Ley 1176 de 2007 “Por la cual se establecen unos beneficios a las personas adultas mayores”, asignó a los municipios nueva función adicional en el aparte correspondiente a la dirección del sector salud (numeral 1.7 del artículo 44) estableciendo que compete a estos entes territoriales: Coordinar con la organización que agremia nacionalmente los municipios colombianos, la integración de la red local de salud con el sistema integral de transporte aéreo medicalizado y servicios de telemedicina en concordancia con los objetivos de las Leyes 1151 de 2007 artículo 6o, Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010 y la Ley 1122 de 2007”. En este marco competencial, corresponde a los municipios y distritos identificar la población pobre y vulnerable de su jurisdicción, seleccionar a los beneficiarios de los subsidios y, celebrar contratos de aseguramiento con las Empresas Promotoras de Salud Subsidiadas. Así mismo, compete a estos entes territoriales ejercer control permanente sobre dichas entidades, directamente o a través de interventoría. Para atender los contratos de aseguramiento en el régimen subsidiado, según lo prevé el Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la entidad territorial responsable de la afiliación debe suscribir un contrato con las Empresas Promotoras de Salud Subsidiadas EPS-S de su jurisdicción, que se encuentren inscritas y hubieren sido libremente seleccionadas por los beneficiarios (Art. 216.2 de la Ley 100 de 1993). De tal manera que es competencia por excelencia de los municipios y distritos la función de aseguramiento. DERECHO DE ASOCIACION-Dimensiones/DERECHO DE ASOCIACION POSITIVO-Alcance/DERECHO DE ASOCIACION NEGATIVO-Alcance El derecho o libertad de asociación contiene en sí mismo dos aspectos complementarios: uno positivo (el derecho a asociarse), y otro negativo (el derecho a no ser obligado directa o indirectamente a formar parte de una asociación determinada). Estas dos dimensiones integran la estructura del derecho de asociación que se enmarca dentro de la cláusula general de libertad, y guarda estrecha relación con la garantía de la autonomía de las personas (Art. 16). En ese orden de ideas, el primer aspecto del derecho de asociación, - de carácter positivo- , puede ser descrito como la “facultad de toda persona para comprometerse con otras en la realización de un proyecto colectivo, libremente concertado, de carácter social, cultural, político, económico, etc. a través de la conformación de una estructura organizativa, reconocida por el Estado”, con capacidad para ceñirse a los requisitos y trámites legales instituidos para el efecto y operar en el ámbito jurídico. El segundo, de carácter negativo, conlleva la facultad de todas las personas de “abstenerse de formar parte de una determinada asociación y la expresión del derecho correlativo a no ser obligado, ni directa ni indirectamente a ello, libertad que se encuentra protegida por los artículos 16 y 38 de la Constitución”. DERECHO DE ASOCIACION-Vulneración por exigencia de asociarse/DERECHO DE ASOCIACION-Afiliación y pertenencia a una asociación son actos voluntarios y libres Constituye una violación del derecho de asociación, forzar a las personas naturales o jurídicas a vincularse a una determinada organización, o hacer de tal vinculación un elemento necesario para tener acceso a un derecho fundamental (como el trabajo por ejemplo), o condicionar los beneficios que normalmente podrían lograrse sin tener necesariamente que asociarse, a la existencia de un vínculo obligatorio de la naturaleza indicada. Es por ello que en virtud del aspecto negativo del derecho de asociación, surge a cargo del Estado la misión de evitar que al interior de la sociedad, las organizaciones que ostentan algún tipo de preeminencia, constriñan a las personas a vincularse a una organización específica, no solo porque el derecho de asociación es un claro derecho “de libertad, cuya garantía se funda en la condición de voluntariedad”, sino porque “la afiliación tanto como la pertenencia a una asociación, son actos voluntarios y libres, que dependen siempre y exclusivamente de la decisión de la persona”, en virtud de su derecho a determinar libremente sus propias opciones vitales. LIBERTAD DE ESCOGENCIA DE TIPO DE ASOCIACION-Contenido La Corte ha puesto de presente que “…más allá de la facultad que, en ejercicio de la libertad de asociación, cada cual tiene para asociarse o para no hacerlo, esta garantía constitucional comprende también la posibilidad de escoger el tipo de asociación a la cual se quiere pertenecer. Así, la libertad referida se ejerce específicamente en relación con cierta clase de asociaciones, que se configuran bajo determinado régimen jurídico, y que persiguen sus fines de una manera particular al amparo de tal régimen. La escogencia de la forma que reviste la estructura asociativa, es un [elemento] constitutivo de la libertad correspondiente. DERECHOS FUNDAMENTALES DE LAS PERSONAS JURIDICAS-Doctrina constitucional LIBERTAD ECONOMICA-Comprende los conceptos de libertad de empresa y libertad de competencia/LIBERTAD DE EMPRESA-Definición/LIBERTAD DE COMPETENCIA-Definición La jurisprudencia de esta Corporación ha precisado que la libertad económica comprende los conceptos de libertad de empresa o libre iniciativa privada y la libertad de competencia. Por libertad de empresa, ha entendido “aquella libertad que se reconoce a los ciudadanos para afectar o destinar bienes de cualquier tipo (principalmente de capital) para la realización de actividades económicas para la producción e intercambio de bienes y servicios conforme a las pautas o modelos de organización típicas del mundo económico contemporáneo con vistas a la obtención de un beneficio o ganancia”.(C-524 de 1995). La libertad de competencia se presenta cuando un conjunto de empresarios (personas naturales o jurídicas), en un marco normativo, de igualdad de condiciones, ponen sus esfuerzos o recursos en la conquista de un determinado mercado de bienes y servicios. La libertad de competencia supone la ausencia de obstáculos entre una pluralidad de empresarios en el ejercicio de una actividad económica lícita. LIBERTAD ECONOMICA-Fundamento del Estado Social de Derecho/LIBERTAD DE EMPRESA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestación por particulares La libertad económica que se encuentra reconocida y garantizada por la Constitución (Art. 333), dentro de los límites del bien común y del interés social, constituye uno de los fundamentos del Estado Social de Derecho. De esta manera, así como la libertad de empresa se orienta a permitir la posibilidad real del individuo de desarrollar actividades económicas que considera necesarias para la satisfacción de sus intereses, también, se autoriza al Estado para intervenir y crear las condiciones necesarias para que éstas se materialicen en armonía con los valores superiores previstos en la Carta. La jurisprudencia de esta corporación ha precisado que la posibilidad de que los particulares concurran en la prestación del servicio de salud no es incompatible con su carácter de interés público y su finalidad eminentemente social, pese a que se trata de sujetos que actúan motivados por intereses privados, que también gozan de la protección de la Constitución. LIBERTAD ECONOMICA Y LIBRE COMPETENCIA EN MATERIA DE SALUD-Límites del legislador CONCURRENCIA EN EL MERCADO EN CONDICIONES EQUITATIVAS ENTRE INSTITUCIONES PUBLICAS Y PRIVADAS-Debe garantizarse la calidad del servicio y su efectiva prestación/LIBRE COMPETENCIA ECONOMICA EN COLOMBIA-Desarrollo dentro de una economía social de mercado El aseguramiento de la concurrencia en el mercado en condiciones equitativas entre instituciones públicas y privadas, debe llevarse a cabo bajo la premisa de la garantía de la calidad del servicio y de su efectiva prestación, y no sólo de la protección del lucro individual de los agentes privados. Ello es así por cuanto la libre competencia en Colombia se desarrolla dentro de una economía social de mercado, en la que existe la libre iniciativa privada pero en la que a su vez el Estado se presenta como instrumento de justicia social ejerciendo cierta intervención redistributiva de la riqueza y de los recursos para corregir las desigualdades sociales originadas por los excesos individuales o colectivistas. Para preservar los valores superiores el Estado puede regular cualquier actividad económica libre introduciendo excepciones y restricciones sin que por ello pueda decirse que sufran menoscabo las libertades básicas que garantizan la existencia de la libre competencia. Por otro lado dichas regulaciones sólo pueden limitar la libertad económica cuando y en la medida en que, de acuerdo con los principios de razonabilidad y proporcionalidad, ello sea necesario para la protección de los valores superiores. SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Grado de intervención del Estado/INTERVENCION DEL ESTADO EN EL SISTEMA DE SALUD-Carácter intenso La intervención del Estado en la prestación del servicio público de salud, ha dicho esta Corte, es intensa y se funda en el modelo del Estado Social de Derecho, que impone a las autoridades públicas el deber de asumir su prestación, ya sea directamente o por medio de los particulares. Además, y por tratarse de una actividad, en la que se manejan dineros del Sistema General de Salud por entidades privadas (EPS), el control estatal se orienta a la preservación de la confianza pública, pues permite que estas entidades cuenten con una estructura administrativa, técnica, financiera y profesional que asegure la prestación regular, continua y eficiente del servicio de salud a los afiliados. No obstante ese fuerte nivel de intervención no puede conducir a que se “elimine el esquema de libre competencia entre particulares y el Estado en la prestación del servicio, pues este supuesto conduciría a la estatización de una actividad que se rige por la libertad de empresa regulada, ni tampoco puede ser tan débil que deje al juego del mercado la protección del derecho a la salud de la población más vulnerable del país, por cuanto ello produciría un desmantelamiento de los servicios sociales a cargo del Estado. SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestación por particulares La autorización constitucional para que los particulares concurran con el Estado en la prestación del servicio público de salud, comporta una delegación en estos agentes, y en tal escenario “debe existir la libre competencia y el Estado debe velar porque no se presente obstáculos o limitaciones a la concurrencia de los sujetos económicos por la conquista del mercado; y sí estas existen deben ser iguales para todas las personas naturales o jurídicas que tengan la capacidad de prestar el servicio. MONOPOLIO-Concepto en materia económica/MONOPOLIO-Regulación legislativa PRESTACION DE SERVICIOS DEL SISTEMA DE SALUD-La Constitución autoriza la concurrencia entre entes estatales y particulares/MONOPOLIO-Prohibición constitucional/MONOPOLIO-Constitución sólo se admiten los de carácter legal La Constitución prohíbe los monopolios por considerar que restringen la libertad económica y distorsionan la libre competencia, de modo que sólo admite los que son de creación legal, con el carácter de arbitrio rentístico y para una finalidad de interés público o social. Una vez que el Estado admite la concurrencia de particulares en la prestación de servicios de salud, debe garantizar un escenario de libre competencia y velar porque no se presenten obstáculos o limitaciones a la concurrencia de sujetos económicos, y si las impone en desarrollo de su potestad de regulación del servicio público de salud, deben ser iguales para todos los concurrentes. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Principio de eficiencia El principio de eficiencia consagrado en la norma superior, y desarrollado en la Ley 100 de 1993, es entendido como la mejor utilización de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. Tales recursos resultan indispensables para el funcionamiento del sistema de seguridad social, y en esta medida están todos articulados para la consecución del fin propuesto por el Constituyente de garantizar a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social. COTIZACION EN SEGURIDAD SOCIAL-Naturaleza/COTIZACION EN SEGURIDAD SOCIAL-Contribución parafiscal, distinta de los impuestos y las tasas Según las características de la cotización en seguridad social, se trata de una típica contribución parafiscal, distinta de los impuestos y las tasas. En efecto, constituye un gravamen fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra de manera obligatoria a un grupo de personas cuyas necesidades en salud se satisfacen con los recursos recaudados, pero que carece de una contraprestación equivalente al monto de la tarifa. Los recursos provenientes de la cotización de seguridad social no entran a engrosar las arcas del presupuesto Nacional, ya que se destinan a financiar el sistema general de seguridad social en salud SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Recursos con destinación específica Dado su carácter parafiscal, los recursos de la seguridad social en salud tienen destinación específica, esto es, no pueden ser empleados para fines diferentes a la seguridad social. Así lo establece expresamente el artículo 48 de la Carta Política al disponer que “No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella”. Sobre el alcance de esta cláusula constitucional la jurisprudencia constitucional ha dicho:“Se trata de una norma fundamental de indudable carácter imperativo y absoluto respecto del cual no se contemplan excepciones, ni se permite supeditar su cumplimiento —de aplicación inmediata— a previsiones o restricciones de jerarquía legal.“Por tanto, la calidad superior y prevalente del mandato constitucional desplaza toda norma inferior que pueda desvirtuar sus alcances, y, si alguien llegase a invocar con tal objeto las disposiciones de la ley en materia de liquidación forzosa de las instituciones financieras, deben ser ellas inaplicadas, para, en su lugar, hacer que valga el enunciado precepto de la Constitución, según lo dispone el 4 Ibídem, en virtud de la inocultable incompatibilidad existente”. Como la norma superior que se comenta no establece excepciones, la prohibición de destinar y utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella comprende tanto los recursos destinados a la organización y administración del sistema de seguridad social como los orientados a la prestación del servicio, lo cual es razonable pues unos y otros integran un todo indivisible, tal como se desprende del principio superior de eficiencia. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Financiación RELACION DEL ESTADO CON ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Delegación para prestación del servicio público de salud/SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Recaudación le pertenece SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Equilibrio financiero Dentro del diseño del sistema de la seguridad social en salud el equilibrio financiero tiene como objetivo garantizar la viabilidad del sistema y por lo tanto su permanencia en el tiempo a efectos de que se pueda seguir manteniendo el fin primordial: la cobertura de las necesidades sociales a las que está expuesta la población protegida. El equilibrio financiero en el sistema de seguridad social en salud, ha sido considerado por la jurisprudencia como un elemento fundamental para racionalizar el acceso a los servicios establecidos en los planes obligatorios de salud: “El buen funcionamiento del sistema de salud depende de su adecuada administración, lo que a su vez obedece a que el Estado regule adecuadamente el equilibrio entre los ingresos de recursos del sistema por un lado, y la prestación de servicios de calidad por el otro. Así no sólo es legítimo sino es necesario que se adopten medidas para racionalizar el acceso a los servicios establecidos en los planes obligatorios de salud, siempre tomando en cuenta la satisfacción del derecho a la salud y el efectivo acceso a los servicios que sean requeridos con necesidad”. PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Regulación debe ceñirse a los principios rectores de la seguridad social en salud UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Concepto/UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Eje del equilibrio financiero del sistema general de seguridad social en salud/UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Carácter parafiscal La jurisprudencia de esta Corporación ha destacado la relevancia de la denominada Unidad de Pago por Capitación –UPC-, en tanto eje del equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La UPC es un valor per capita que paga el Estado a la EPS “por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos” en el POS para cada afiliado. Esta unidad se establece en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por la Comisión de Regulación en Salud –CRES-, ente que recogió algunas de las funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS- , teniendo en cuenta para ello los estudios técnicos hechos por el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de Protección Social). De esta manera, para cubrir los costos de los servicios que ofrece el Sistema de Seguridad Social en Salud a sus usuarios, el legislador diseño la Unidad de Pago por Capitación –UPC- para el régimen contributivo y la UPC-S para el subsidiado, como valor fijo mediante el cual se unifican los costos del paquete básico de los servicios en salud que ofrece el sistema: el Plan Obligatorio de Salud (POS) para el contributivo y el Plan Obligatorio de Salud (POS-S) para el subsidiado. Así, se entiende que la UPC corresponde, en uno y otro régimen, al valor del aseguramiento per cápita que da derecho al usuario a recibir del sistema la atención en salud que requiera, dentro de los parámetros del POS, independientemente de su capacidad económica y de su aporte al sistema. Para el efecto, mensualmente cada EPS recibe, por cada afiliado el valor de una UPC o UPC-S, que proviene de las cotizaciones de trabajadores y empleadores en el caso del régimen contributivo, y parcialmente subsidiada por el Sistema de Salud, en el del Régimen Subsidiado de Salud. Tal como lo ha destacado la jurisprudencia de esta Corte, la Unidad de Pago por Capitación no representa simplemente el pago por los servicios administrativos que prestan las EPS, sino que plasma, en especial, el cálculo de los costos para la prestación del servicio de salud en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, lo cual significa “la prestación del servicio en condiciones de homogenización y optimización”. Dicha unidad es el reconocimiento de los costos que acarrea la puesta en ejecución del Plan Obligatorio de Salud (POS) por parte de las Empresas Promotoras de Salud. De este modo, la UPC tiene carácter parafiscal, puesto que su objetivo fundamental es financiar en su totalidad la ejecución del POS. De ahí que la Corte haya considerado que la UPC constituye la unidad de medida y el cálculo de los mínimos recursos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para cubrir, en condiciones de prestación media, el servicio de salud tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-No son recursos catalogados como rentas de las EPS Las UPC no son recursos que pueden catalogarse como rentas propias de las EPS, porque en primer lugar, las EPS no pueden utilizarlas ni disponer de estos recursos libremente. Las EPS deben utilizar los recursos de la UPC en la prestación de los servicios de salud previstos en el POS. En segundo lugar, la UPC constituye la unidad de medida y calculo de los mínimos recursos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para cubrir en condiciones de prestación media el servicio de salud tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado. UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Papel dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud Es claro que el papel de la Unidad de Pago por Capitación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es dar cobertura a: (i) El monto calculado del costo de los servicios de salud a que tiene derecho la población protegida de acuerdo con sus necesidades, y (ii) La remuneración a que tienen derecho las EPS por la administración de los riesgos cubiertos. SERVICIO DE TRANSPORTE AEREO MEDICALIZADO-Concepto/URGENCIA MEDICA-Concepto PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DE LOS REGIMENES SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO-Contemplan dentro de sus beneficios el servicio de transporte aéreo medicalizado El servicio de transporte aéreo medicalizado debe ser garantizado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de los actores de este sistema, en cuanto el transporte medicalizado forma parte del paquete de beneficios de ambos regímenes, y en esa medida debe estar técnicamente costeado dentro del valor de la prima de aseguramiento del sistema denominada Unidad de Pago por Capitación – UPC. INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Procedencia excepcional De conformidad con la jurisprudencia de esta Corte emitida para interpretar el artículo 6° del Decreto 2067 de 1991, la integración de unidad normativa sólo procede de manera excepcional en tres eventos: (1) “cuando un ciudadano demanda una disposición que, individualmente, no tiene un contenido deóntico claro o unívoco, de manera que, para entenderla y aplicarla, resulta absolutamente imprescindible integrar su contenido normativo con el de otra disposición que no fue acusada.” (2) “Cuando la disposición cuestionada se encuentra reproducida en otras normas del ordenamiento que no fueron demandadas.” Y (3) cuando “pese a no verificarse ninguna de las hipótesis anteriores, la norma demandada se encuentra intrínsecamente relacionada con otra disposición que, a primera vista, presenta serias dudas de constitucionalidad”. SENTENCIAS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL-Efectos/SENTENCIAS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL-Modulación de efectos/SENTENCIA DE INEXEQUIBILIDAD-Presupuestos para efectos retroactivos El juez constitucional cuenta con varias alternativas al momento de adoptar una determinación, dado que su deber es pronunciarse de la forma que mejor permita asegurar la integridad del texto constitucional, para lo cual puede modular sus sentencias ya sea desde el punto de vista del contenido de la decisión, o de sus efectos temporales. Por lo tanto, “Los efectos concretos de la sentencia de inexequibilidad dependerán entonces de una ponderación, frente al caso concreto, del alcance de dos principios encontrados: la supremacía de la Constitución -que aconseja atribuir a la decisión efectos ex tunc, esto es retroactivos- y el respeto a la seguridad jurídica -que, por el contrario, sugiere conferirle efectos ex nunc, esto es únicamente hacia el futuro.” De conformidad con el artículo 45 de la Ley Estatutaria de la Administración de Justicia, las sentencias que profiere esta Corporación sobre actos sujetos a su control, tienen efectos hacia el futuro a menos que la Corte resuelva lo contrario. Esta potestad, implícita en su misión de guardiana de la supremacía constitucional, ha permitido a este Tribunal expedir sentencias con efecto ex tunc o hacia el pasado. Se trata de conferir efectos retroactivos a las sentencias de inconstitucionalidad de manera tal que la ley deje de producir efectos, no solo hacia el futuro, sino que todas las situaciones, actos o normas derivadas de ella, que se hubieren producido durante el tiempo en que estuvo en vigor, dejen de producir efectos jurídicos. En tales eventos, ninguna situación, acto o norma proveniente de (o proferida con fundamento en) la ley declarada inconstitucional puede seguir vigente en el ordenamiento jurídico. La Corte ha considerado que, en casos especiales, reconocer solamente efectos hacia futuro a las sentencias de inconstitucionalidad, sería admitir como justos, aquellos detrimentos inferidos a las personas víctimas de la aplicación de un precepto inconstitucional. De este modo, se ha justificado el otorgamiento de efectos retroactivos a las sentencias de constitucionalidad por dos vías: por un lado, respecto de las normas que desde la entrada en vigor de la Constitución de 1991 era evidente su contradicción con la norma superior y tan solo faltaba que algún ciudadano las demandara. De otra parte, la jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que los alcances retroactivos de sus fallos se justifican cuando ello es indispensable para sancionar una violación flagrante y deliberada de la Carta o para asegurar la protección de los derechos constitucionales fundamentales abiertamente desconocidos. Referencia: expediente D-8126 Demanda de inconstitucionalidad contra el numeral 3.3.1 (parcial) del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006–2010” Demandante: Juan Carlos Moncada Zapata Magistrado Ponente: LUIS ERNESTO VARGAS SILVA Bogotá D.C., primero (1°) de diciembre de dos mil diez (2010). La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámites establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la presente sentencia. I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública consagrada en el artículo 241, numeral 4º de la Constitución, el ciudadano Juan Carlos Moncada Zapata solicita a la Corte que declare la inexequibilidad del numeral 3.3.1 (parcial) del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006–2010”. Cumplidos los trámites previstos en el artículo 242 de la Constitución y en el Decreto Ley 2067 de 1991, procede la Corte a resolver sobre la demanda de la referencia. II. NORMA DEMANDADA A continuación se subrayan los apartes demandados del numeral 3.3.1 del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007: “LEY 1151 de 2007 (julio 24) Diario Oficial No. 47.700 de 25 de julio de 2007 Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010 El Congreso de Colombia DECRETA: (…) Artículo 6. Descripción de los principales programas de inversión. La descripción de los principales programas de inversión que el Gobierno Nacional espera ejecutar durante la vigencia del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010, es la siguiente: 1. ESTADO COMUNITARIO DESARROLLO PARA TODOS (…) 2. POLÍTICA DE DEFENSA Y SEGURIDAD DEMOCRÁTICA (…) 3. REDUCCIÓN DE LA POBREZA Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO Y LA EQUIDAD (…). 3.1. Pobreza y población vulnerable (…) 3.2. Inserción de las familias en el Sistema de Protección Social (…) 3.3 Sistema de Protección Social (…) 3.3.1 Mejorar la accesibilidad a servicios de salud y la capacidad de respuesta del Estado a las emergencias y desastres Desarrollar un sistema integral de transporte aéreo medicalizado como parte de la estrategia nacional del mejoramiento y garantía de accesibilidad a los servicios de salud de todos los colombianos que se encuentran en el territorio nacional. Este sistema garantizará: 1. Ambulancias aéreas medicalizadas y certificadas por la autoridad competente en Salud y la Aerocivil, en lo de su competencia, para el traslado de pacientes críticos con exigencia de traslado aéreo según evaluación y remisión por el sistema de salud. 2. Rutas aéreas saludables desde los centros de alta complejidad en la atención en salud para cubrir a los habitantes de municipios lejanos. 3. Dar soporte aéreo para realizar Brigadas de Salud en las zonas de más difícil acceso del territorio nacional con frecuencia mínima de tres veces año. 4. Dar soporte helico-transportado para la respuesta a emergencias por accidentes de tránsito en las 5 regiones: costa caribe; centro del país, occidente y eje cafetero, Antioquia, Chocó, Oriente colombiano y Amazonía. 5. Apoyo en la fase de impacto en caso de emergencias por desastres naturales en el país. La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos desarrollará, organizará y pondrá en funcionamiento este servicio dentro de los seis meses siguientes a partir de la sanción de la presente Ley. Para ello, elaborará un plan cuatrienal que se presentará a la entidad reguladora en salud y su desarrollo estará bajo la supervisión del Ministerio de la Protección Social y será vigilada por los organismos de control del sector salud y la Aeronáutica Civil en lo de su competencia. Este servicio se financiará mensualmente con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares. A la financiación de este sistema concurrirán los sectores que demanden este servicio y que tengan cubiertos este tipo de riesgos. Parágrafo. Para garantizar la operación de este sistema, la Aeronáutica Civil ajustará la operación aeroportuaria y las demás autoridades concurrirán privilegiando el funcionamiento de este servicio.” III. LA DEMANDA El ciudadano Juan Carlos Moncada Zapata considera que la expresión “con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares” del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007, contradice el Preámbulo y los artículos 1, 2, 13 y 152 de la Constitución; y la expresión “La entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos” contenida en el mismo artículo, viola los artículos 1 y 38 de la Carta. Lo anterior, en virtud de los argumentos que se reseñan a continuación: 1. La expresión “con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares”, del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007, vulnera el Preámbulo de la Carta, en atención a que éste establece que el marco jurídico colombiano debe garantizar un orden económico y social justo. En efecto, un orden económico y social justo supone, entre otros elementos, que la remuneración de los servicios financiados con recursos públicos compense sus costos, “más un margen de ganancia o margen de rentabilidad proporcional.” De esta manera, la disposición según la cual el servicio de transporte aéreo medicalizado se financiará mensualmente con un porcentaje fijo de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales es contraria al Preámbulo de la Constitución, comoquiera que no hay determinación sobre “el número de pacientes efectivamente transportados, el costo real de los servicios del sistema, los sujetos efectivamente beneficiarios del sistema, la cobertura de los servicios, así como la frecuencia de los mismos.” En este sentido, dicho vacío “implica un desequilibrio económico sustancial opuesto a la garantía que el Estado debe prodigar a los particulares que participan en la prestación de servicios públicos”, en este caso, las EPS. Además, privar injustificadamente a las EPS del 2% de sus ingresos lesiona su sostenibilidad financiera y la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, porque el suministro del 100% de los servicios previstos en los planes obligatorios de salud depende de que las EPS perciban el 100% de los recursos provenientes de las Unidades de Pago por Capitación que el Sistema General de Seguridad Social en Salud les reconoce por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto. De manera que, “sustraer el 2% de la UPC para implementar el sistema TAM [transporte aéreo medicalizado] implica necesariamente que al menos el 2% de los servicios contemplados en los planes obligatorios de salud (POS) no pueden prestarse porque no será posible financiarlos.” Es por ello que la disminución del 2% en los ingresos de la EPS “no puede hacerse sin prever fuentes alternativas de financiamiento que recompongan con recursos parafiscales adicionales el equilibrio perdido.” Así, aunque el Legislador está facultado para determinar destinaciones específicas a porcentajes de la UPC, dicha facultad no es absoluta e ilimitada, al punto que en el caso de la norma acusada, la variación del 2% de la UPC “debía haber contado con un sustento técnico que asegure el mantenimiento del equilibrio económico del sistema de salud, de modo que se respeten los principios constitucionales que se han resaltado en el Preámbulo Constitucional y el goce efectivo del derecho a la salud por parte de los ciudadanos colombianos.” 2. En virtud de lo anterior, la expresión “con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares”, contenida en el artículo 6° de la Ley 1151 de 2007, es contraria al artículo 1° de la Constitución, por dos razones. En primer lugar, dado que dicha expresión pone en riesgo la existencia de un orden económico y social justo, también impide al Estado garantizar la efectividad del derecho a la salud como parte integrante de la cláusula que define a Colombia como un Estado social de derecho. De hecho, la expresión en comento “contradice la Constitución porque afecta gravemente la sostenibilidad actual y futura ampliación de la cobertura del servicio de salud a los hombres, mujeres, niños y niñas beneficiarias del Sistema General de Seguridad Social en Salud, al extraer los recursos que financian el POS por medio de la creación de un privilegio exagerado a favor de la ‘entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos’, al establecer una remuneración fija que no tiene ningún tipo de relación con el costo de los servicios.” En consecuencia, la destinación del 2% de la UPC para financiar el servicio de transporte aéreo medicalizado, debido a que va en detrimento de la prestación de los servicios que contempla el Plan Obligatorio de Salud de los regímenes Subsidiado y Contributivo, vulnera el derecho fundamental a la salud y, por tanto, es contraria a la cláusula que define a Colombia como un Estado social de derecho. En segundo lugar, el aparte demandado del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007 resulta violatorio del artículo 1° Superior, en tanto afecta la organización de Colombia en forma de República democrática, participativa y pluralista. Esto por cuanto, ni en la exposición de motivos de la Ley 1151 de 2007, ni en las ponencias para primer y segundo debate, se dejó constancia de las razones con base en las cuales el Legislador decidió asignar a la entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos la atribución de desarrollar, organizar y poner en funcionamiento el sistema de transporte aéreo medicalizado. Ese argumento ha sido esgrimido por la Corte en su jurisprudencia (sentencias C-776 de 2003 y C-816 de 2004), en el sentido de afirmar que “El desconocimiento del principio de legalidad por inexistencia de deliberación real constituye un vicio material de inconstitucionalidad si en el proceso de creación normativa no se verifica una real deliberación”. De esta manera, la falta de deliberación en el seno del Congreso sobre las razones y la conveniencia de atribuir a la entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos el funcionamiento del sistema de transporte aéreo medicalizado, vulnera la efectividad del principio de representación política y, en consecuencia, constituye una violación del artículo 1° de la Constitución. Dado lo anterior, se puede concluir que “la norma demandada logró ser tal sin una deliberación real, vulnerando con ello el principio de legalidad en su aspecto material y el principio democrático y pluralista porque ha hecho ineficaz la habilidad del proceso político de rechazar la legislación irrazonable y, por lo tanto, indeseable para el sistema jurídico.” 3. Así mismo, la expresión “con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares” dispuesta en el artículo 6 de la Ley 1151 de 2007 contradice el artículo 2 de la Constitución, pues éste dispone como fines esenciales del Estado, garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Carta Política. En efecto, como se indicó, la destinación de un porcentaje fijo de la UPC para la financiación del transporte aéreo medicalizado desconoce el derecho fundamental a la salud, comoquiera que la disminución de los ingresos de las EPS en un 2% pone en riesgo la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud y la prestación de los servicios médicos a sus afiliados. Ahora bien, de conformidad con la jurisprudencia constitucional, debido a que la medida de la destinación de un porcentaje fijo de la UPC para la financiación del transporte aéreo medicalizado desconoce el derecho fundamental a la salud, para examinar la exequibilidad de los apartes demandados del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007, en el presente la caso la Corte deberá dar aplicación al test de proporcionalidad “en su nivel de intensidad más riguroso.” En este sentido, en primer lugar, con relación al fin perseguido por la medida en comento, su “análisis (…) es objetivamente imposible porque no existen antecedentes legislativos que den cuenta de la voluntad del legislador.” De ahí que se pueda afirmar que “se trata de una medida que tiene un fin aparentemente loable, la implementación de un sistema de transporte aéreo medicalizado que permita garantizar los traslados aéreos de aquellas personas que así lo requieran, pero que en el fondo no hace más que entregar la administración de recursos públicos a una entidad gremial, sin ningún tipo de justificación pública. El fin es, pues, inconstitucional.” En segundo lugar, la disposición demandada no es idónea para proteger el derecho a la salud. Esto es así porque la destinación de un porcentaje fijo de la UPC para financiar el servicio de transporte aéreo medicalizado no garantiza que dicho servicio sea efectivamente prestado. De hecho, no existe claridad acerca de cuál es la “entidad que agremia nacionalmente los municipios colombianos”, así como tampoco sobre cuáles son los criterios para definir los beneficiarios de ese servicio. Además, “porque tal y como puede verificar la Corte, la persona jurídica que debe administrar estos recursos sólo tiene la obligación de presentar el plan cuatrienal a la entidad reguladora de salud, pero ésta a su vez no tiene ninguna competencia para aprobarlo, improbarlo o sugerir cambios.” En tercer lugar, la medida demandada no es estrictamente necesaria para garantizar la protección del derecho fundamental a la salud, en tanto existen mecanismos alternativos que no sacrifican el disfrute de ese derecho. En efecto, el Legislador pudo haber optado por otras fuentes de financiación del servicio de transporte aéreo medicalizado, “como por ejemplo, la destinación de un porcentaje variable de la UPC tomando como base la prestación efectiva de servicios no provistos por las EPS, un valor de referencia, una fuente distinta de financiación o simplemente, la implementación de un sistema de controles y sanciones más drásticas ante el incumplimiento de un servicio cuyo valor ya ha sido reconocido en la UPC, la creación de una nueva tasa o incluso, un nuevo impuesto, etc.” Este argumento adquiere mayor relevancia si se considera que mediante el convenio interadministrativo de cooperación No. 0353 celebrado el 30 de septiembre de 2008 entre el Ministerio de Defensa Nacional, la Fuerza Aérea Colombiana, el Ministerio de la Protección Social y la Agencia Logística de las Fuerzas Militares, se fijaron los mecanismos para fortalecer la “red de transporte aéreo de pacientes en situación crítica”. Por último, la tantas veces citada medida es contraria al principio de proporcionalidad, en tanto el peso de los beneficios de destinar un porcentaje fijo de la UPC para financiar el servicio de transporte aéreo medicalizado son inferiores al peso de los perjuicios que se causan con su funcionamiento. Al respecto, se debe reiterar que “la norma no establece cuál debe ser [la] cobertura geográfica que se espera por la aplicación de tales recursos, ni el número de los beneficiarios, ni el plazo en que dichos beneficios se esperan.” Sin embargo, como se indicó, la disminución de los ingresos de las EPS en un 2% pone en riesgo la sostenibilidad del Sistema de Salud y la reducción de los servicios previstos en los planes obligatorios de salud. 4. El aparte demandado del artículo 6 de la Ley 1151 de 2007 “con un 2% de la UPC del Régimen Subsidiado y Contributivo que reciben las EPS y las administradoras de regímenes especiales con excepción de Fuerzas Militares”, supone la vulneración del artículo 13 constitucional porque crea un “privilegio” injustificado a favor de los “eventuales” usuarios del sistema de transporte aéreo medicalizado. Esto es así, comoquiera que la destinación del 2% de los recursos provenientes de la UPC menoscaba los derechos de los usuarios del Régimen Subsidiado y Contributivo, pues debido a la implementación de esa medida esos usuarios no podrán gozar del 100% de los recursos que financian los planes obligatorios de salud. En todo caso, de acuerdo con las normas que regulan los planes obligatorios de salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado, los usuarios de dichos regímenes tienen derecho al servicio de transporte aéreo medicalizado, en los casos en que así lo requieran y las EPS autoricen su prestación. Por ello, “No hay razón suficiente que amerite la creación de un sistema de transporte aéreo medicalizado que deba financiarse con los recursos de la UPC que reciben las EPS, cuando uno de los componentes del sistema TAM ya se provee en la actualidad por un precio sustancialmente menor y a su cargo, mientras que otros tienen una fuente de recursos propia que garantiza su prestación (por ejemplo, el SOAT).” De este modo, la medida demandada...