Sentencia C-675 de 2008

C-675-08 HONORABLES MAGISTRADOS CORTE CONSTITUCIONAL Sentencia C-675/08 COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Configuración SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Forma de pago de los servicios prestados por las IPS a las EPS en modalidades de contrato diferentes a los de por capitación, tales como por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Pago mínimo anticipado por servicios prestados/INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Pago del remanente por servicios prestados con glosas La Corporación concluyó que la obligación de pagar a las Instituciones Prestadoras de Servicios, IPS, un mínimo anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación, en los contratos de pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico, resultaba ajustada a la Constitución, pues (i)se lleva a cabo por ministerio de la ley; (ii) no afecta el núcleo esencial de la libertad de empresa; (iii) obedece a motivos suficientes que justifican la limitación de la referida garantía; (iv) obedece al desarrollo de principios constitucionales específicos del ámbito de la salud como la solidaridad, la universalidad y la eficiencia; y (v) respeta el principio de proporcionalidad que limita el margen de intervención estatal cuando esta afecta derechos. LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Características del sistema de aseguramiento en que concurren el sector privado y el sector público En ejercicio de su potestad de configuración, el legislador diseñó un sistema de aseguramiento que tiene las siguientes características: “(i) el Estado tiene una facultad amplia de regular la participación del sector privado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de su facultad de intervención en la economía, a la vez que (ii) los particulares tienen la garantía de su libertad de empresa en la participación en la prestación del servicio público de salud, aún cuando éste no es un derecho absoluto, y se inscribe dentro del marco constitucional esencialmente orientado a garantizar el derecho a la salud de todos. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Organización y funcionamiento/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Carácter mixto LIBERTAD ECONOMICA-Alcance LIBERTAD DE EMPRESA-Alcance SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Concurrencia de agentes privados en la prestación de servicios públicos/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intervención del estado INTERVENCION DEL ESTADO EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcances/LIBERTAD ECONOMICA-Condiciones para su limitación El Estado tiene una amplia facultad de intervención económica en el sistema de salud y, en consecuencia, la libertad de empresa de los particulares en este campo puede tener mayores restricciones que las que son admisibles en otros sectores de la economía. Sin embargo, toda intervención debe ser razonable y proporcionada y tener fundamento legal. En tal sentido, la Corte ha indicado que la libertad económica (de empresa y contractual) de los particulares en este campo puede ser limitada siempre que se reúnan las siguientes condiciones: (i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; (ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; (iii) debe obedecer al desarrollo de principios constitucionales específicos del ámbito de la salud como la solidaridad, la universalidad y la eficiencia en la prestación del servicio; y (v) debe respetar el principio de proporcionalidad de forma tal que no sólo la finalidad sea legítima sino que el medio adoptado para alcanzarla sea razonablemente idóneo y no tenga un costo constitucional desproporcionado. LIBERTAD DE EMPRESA DE EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD-No se afecta el núcleo esencial por norma que obliga al pago anticipado de los contratos por capitación a los centros hospitalarios ni por la fijación de términos y plazos para el pago de obligaciones con IPS La obligación de pagar por adelantado a los centros hospitalarios que deben prestar los servicios correspondientes a los contratos por capitación, no parece, en absoluto, una obligación constitucionalmente desproporcionada, pues la misma obedece a la modalidad que implica la capitación, la cual, de acuerdo con el Decreto 4747 de 2007 alude, justamente, al “Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas” De otra parte, el pago de las obligaciones provenientes de los restantes contratos mencionados en el literal demandado no es, en realidad, un pago que se anticipe a la prestación del servicio de salud. Este pago, como ya lo había estudiado la Corte, se efectúa después de que las IPS han debido sufragar, de sus propios recursos, la prestación del servicio que se cobra. Si bien el 50% de este pago posterior a la prestación del servicio se podría producir antes de efectuados los procesos de compensación, el 50% restante se efectúa luego de este proceso. En ninguna parte de la demanda ni de las intervenciones se demuestra que la fijación de los plazos de que trata la norma hace imposible la actividad empresarial de las EPS y, en consecuencia, vulnera el núcleo esencial de la libertad de empresa de dichas entidades. INTERVENCION DEL ESTADO EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-El pago anticipado a cargo de las EPS previsto en la Ley 1122 de 2007 persigue una finalidad legítima y respeta los principios de razonabilidad y proporcionalidad La Constitución le impone al legislador adoptar todas las medidas que resulten conducentes para mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud. En este sentido, la norma hace parte de una ley que introduce una reforma más estructural al sector salud, con el objetivo de mejorar la prestación de los servicios a los usuarios del sistema. Este no es sólo un motivo suficiente para que el estado intervenga, sino que es un fin del Estado y una obligación en el ámbito de la salud. En consecuencia, la finalidad de la disposición no sólo es legítima, sino que resulta acorde con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad consagrados en la Carta y con la protección del derecho a la salud, y la medida resulta idónea para alcanzar la finalidad perseguida, lograr el adecuado flujo de los recursos de las EPS a las IPS de forma tal que éstas cuenten con los recursos para poder prestar adecuadamente los servicios a su cargo, y finalmente, la medida es proporcional según los parámetros definidos por la Corte Constitucional ya que se trata de una medida que efectivamente protege los derechos de los usuarios, al garantizar un flujo continuo de recursos para los prestadores de servicios de salud, sin afectar excesivamente la libertad económica de las Entidades Promotoras de Salud Referencia: expediente D-7093 Demanda de inconstitucionalidad contra el ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 Actor: Diego Muñoz Tamayo Magistrado Ponente: Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Bogotá, D.C., dos (2) de julio de dos mil ocho (2008). La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y legales, en especial las previstas en el artículo 241, numeral 4 de la Constitución Política, y cumplidos todos los trámites y requisitos contemplados en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Diego Muñoz Tamayo demandó la inconstitucionalidad del ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 Cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca de la demanda en referencia. II. TEXTO DE LA NORMA ACUSADA A continuación se transcribe el texto de las disposición demandada. “LEY 1122 DE 2007 (enero 9) “Diario Oficial No. 46.506 de 9 de enero de 2007 “CONGRESO DE LA REPÚBLICA Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.” “EL CONGRESO DE COLOMBIA “DECRETA: “ARTÍCULO 13. Flujo y protección de los recursos. Los actores responsables de la administración, flujo y protección de los recursos deberán acogerse a las siguientes normas: (…) d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la presentación de la factura. III. LA DEMANDA El demandante considera que la disposición demandada infringe el derecho constitucional a la igualdad y la libertad económica, en sus distintas manifestaciones. En criterio del actor, tal vulneración se produce “puesto que (la disposición) rompe el equilibrio entre los distintos actores y agentes del SGSSS, porque impone a las Entidades Promotoras de Salud (en adelante "EPS") la obligación de asumir una carga financiera injustificada al tener que efectuar pagos anticipados y cumplir con determinados plazos de pago por los servicios a las Instituciones Prestadoras de Servicios (en adelante "IPS"), sin que efectivamente hayan recibido los recursos provenientes de las Unidades de Pago por Capitación (en adelante "UPC"), cuotas moderadoras y copagos, por medio de los cuales se financian, lo cual, evidentemente, se traduce en (i) un trato discriminatorio hacia las EPS como agentes del SGSSS con respecto a los demás agentes, y (ii) la imposibilidad para las EPS, como empresas, de alcanzar un funcionamiento óptimo al no poder desarrollar su actividad económica de forma normal, ante el desbalance que propicia la norma acusada en sus recursos internos.” Por las razones anteriores, encuentra que la norma vulnera los artículos 13, 333, 150-21 y 334 de la Constitución. Para explicar su aserto, el demandante comienza por hacer una “contextualización jurídica de la problemática del sector salud”, la que explica tanto desde la perspectiva general de su marco regulatorio, como de su sistema de financiamiento. Señala que el derecho a la salud es un derecho social fundamental y un servicio público cuya prestación requiere un marco regulatorio guiado por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Adicionalmente, recuerda que el Estado puede prestar directamente o a través de particulares este servicio. Recuerda que la Ley 100 de 1993 optó por un modelo que permite la concurrencia del Estado y de los particulares en la prestación del servicio público de salud. En el caso de estos últimos, dicha posibilidad surge de la delegación legal. Indica que la Ley 100 de 1993 autorizó a las siguientes personas jurídicas para prestar el servicio de salud: (a) Las EPS, cuya función principal es la de organizar y garantizar la prestación de los servicios en el Plan Obligatorio de Salud (en adelante "POS")[1], para lo cual perciben las UPC del SGSSS y las cuotas moderadoras y los copagos, y también son agentes de afiliación y recaudo del régimen contributivo del SGSSS; (b) Las Administradoras de Régimen Subsidiado (en adelante "ARS"), que funcionan como entidades encargadas de la afiliación y la administración de la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado; (c) Las Entidades Obligadas a Compensar (en adelante "EOC"), que son aquellas entidades de naturaleza especial que se encuentran obligadas a surtir el proceso de compensación, y (d) Las IPS, las cuales son entidades, bien sea privadas, públicas o mixtas, encargadas de la prestación de los servicios de salud a los afiliados al SGSSS. Recuerda que a través de las EPS se garantiza la prestación del servicio de salud mediante la actuación concurrente del sector público y el privado para (i) afiliar los usuarios, (ii) recaudar, en nombre del Fondo de Solidaridad y Garantía (en adelante "FOSYGA") y por delegación legal, los aportes del régimen contributivo y (iii) garantizar la prestación de los servicios médicos incluidos en el POS, pero no tienen la función de administrar los recursos durante todo su recorrido por el SGSSS, la cual corresponde a las entidades públicas competentes, esto es, al Ministerio de la Protección Social (en adelante "MPS") y al FOSYGA, tal como se pasa a explicar, mediante su colaboración y participación en diferentes niveles de la prestación del servicio público de salud, pero con distintos grados de responsabilidad. Sobre el sistema de financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud señala que el financiamiento y administración del SGSSS está articulado con base en dos (2) regímenes: (i) Un régimen contributivo, constituido con base en los aportes de los ciudadanos afiliados que tienen capacidad de pago, y (ii) Un régimen subsidiado, configurado con el fin de cubrir a la población más pobre y vulnerable, que no cuenta con los recursos para aportar el monto total de la cotización. Indica que por disposición del numeral 1 del artículo 178 de la Ley 100 de 1993, las EPS son delegatarias del FOSYGA para la captación de los aportes de los afiliados al SGSSS[2]. En este orden de ideas, la responsabilidad de las EPS en el recaudo de las cotizaciones de los afiliados, está determinada por la figura jurídica a través de la cual ejerce esta función, esto es, la delegación del FOSYGA. En virtud de las normas citadas, los recaudos por cotizaciones no pertenecen a las EPS sino al SGSSS, a través del FOSYGA. Las EPS son legalmente responsables por el recaudo de las cotizaciones pero no pueden apropiarse de ellas. Señala que de acuerdo con las disposiciones normativas pertinentes, para el ejercicio de sus funciones dentro del Sistema, las únicas fuentes legales de financiación de las EPS son (i) los recursos provenientes de la UPC, el cual es un valor fijado por el CNSSS que el SGSSS reconoce a las EPS una vez se surte el denominado "proceso de compensación", como contraprestación por la (a) organización y (b) garantía de la prestación de servicios incluidos en el POS, y (ii) los recursos correspondientes a las cuotas moderadoras y los copagos. Señala que las normas legales no le asignan a las EPS la obligación de administrar los recursos correspondientes a los aportes que recaudan, sino que es el consorcio fiduciario encargado de manejar los recursos correspondientes al FOSYGA el que los administra y, en esta medida, el encargado de aplicar tales recursos al reconocimiento, a favor de las EPS y EOC, de (i) las UPC, (ii) el percápita de las actividades de promoción y prevención, (iii) las incapacidades por enfermedad general, y (iv) las licencias de maternidad y paternidad, para la prestación de los servicios de salud en ambos regímenes. Por consiguiente, las EPS y demás EOC no tienen responsabilidad alguna en la administración de los referidos recursos obtenidos a través de las cotizaciones, pues por mandato legal éstos son simples delegatarios del FOSYGA para la "afiliación" y el "recaudo" de los aportes. Más adelante explica el llamado proceso de compensación. Según el artículo 8 del Decreto 2280 de 2004, este proceso se surte en dos (2) oportunidades por cada mes: (a) El primer proceso, el día once (11) hábil del mes, en el cual se presenta en compensación los aportes recibidos después del segundo proceso de compensación del mes anterior y el recaudo recibido durante los primeros nueve (9) días hábiles del mes, y (b) El segundo proceso, el día dieciocho (18) hábil del mes, en el cual se incluyen los aportes recaudados entre el día diez (10) hábil y el día dieciséis (16) hábil del mes. En la declaración de giro y compensación que presenta la EPS se relaciona la información de cada uno de los usuarios que son objeto de compensación y el Consorcio que administra el FOSYGA, actualmente el Consorcio Fiduciario Fidufosyga 2005, efectúa la liquidación de las sumas a que tienen derecho las EPS y EOC por concepto de UPC, una vez ha efectuado todas las validaciones necesarias para asegurarse que la liquidación es correcta. El decreto antes citado establece que el Consorcio Fiduciario que administra los recursos del FOSYGA debe emitir un pronunciamiento con la aprobación y/o las glosas de las declaraciones de giro y compensación por parte de las EPS, a las veinticuatro (24) horas de haber sido presentado el proceso. Sin embargo, este plazo no siempre se cumple y el pronunciamiento por parte del referido Consorcio se recibe en las EPS, por lo general, a las cuarenta y ocho (48) horas de haber sido presentado el proceso y, en algunos casos, se prolonga aun por más tiempo. Si bien la norma establece que una vez presentado el proceso, la aceptación correspondiente se debe emitir en un plazo de veinticuatro (24) horas por el FOSYGA, es de público conocimiento que la norma no se cumple, toda vez que el administrador del FOSYGA, no procede a aprobar el giro de los recursos a las EPS en el tiempo establecido. Lo anterior significa que las EPS reciben efectivamente los recursos necesarios para financiar las prestaciones incluidas en el POS, provenientes de los procesos de compensación, divididos en dos (2) oportunidades al mes, la primera hacia el día trece (13) hábil del mes -esto es, hacia el día dieciocho (18) del calendario-, y la segunda hacia el día veinte (20) hábil del mes -esto es, hacia el día veintiocho (28) del calendario-. Luego de explicar el sistema de financiamiento, señala el actor que la norma acusada pretende que las EPS les paguen a las IPS, en forma anticipada, el 100% de los contratos de capitación y el 50% de los contratos que revistan otra modalidad, lo cual implica que las EPS deban asumir la carga de financiar el SGSSS, con sus propios recursos de capital o con endeudamiento, durante el período comprendido entre la fecha en que debe hacer el pago a las IPS (primer día hábil) y la fecha en que recibe efectivamente los recursos del Sistema destinados a cubrir dichos servicios (vigésimo o vigésimo octavo día hábil). Encuentra que esta obligación vulnera las normas constitucionales antes mencionadas. Explica como sigue el cargo de la violación. Con la finalidad de exponer los cargos de la demanda, comienza por explicar el contenido específico de la norma demandada, así. En primer término, encuentra que la disposición demandada recae sobre "los actores responsables de la administración, el flujo y la protección de los recursos" e incluye dentro de esta categoría a las EPS. La estructura de la norma demandada contiene cuatro (4) mandatos específicos: (i) Se impone a las EPS de ambos regímenes la obligación de pagar los servicios a los prestadores de servicios de salud habilitados, el cien por ciento (100%) del valor de los contratos por capitación, por mes anticipado. (ii) Si los contratos fuesen por otra modalidad contractual diferente a la de capitación, la obligación será la de pagar como mínimo y de manera anticipada, el cincuenta por ciento (50%) del valor de la factura, dentro de los cinco (5) días posteriores a su presentación. Las diferentes modalidades contractuales son: (a) Pago por evento; (b) Global prospectivo, y (c) Grupo diagnóstico (iii) El tercer mandato concreto que impone la norma acusada señala que en caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta (30) días siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido recursos del ente territorial en el caso de las EPS del régimen subsidiado. (iv) Finalmente, la cuarta obligación establece que el MPS reglamentará lo referente a la contratación por capitación, a la forma y tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que presentan glosas deben quedar canceladas dentro de los sesenta (60) días posteriores a la presentación de la factura. Para el actor, el análisis del contenido del ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 lleva a la conclusión de que lo que ahí se establece es contrario a los principios y derechos constitucionales (i) de igualdad, y (ii) de libertad económica, tal como se pasa a demostrar. Expone como sigue los cargos de la demanda. Existe una violación del derecho a la igualdad porque la norma demandada trata de manera igual a entidades desiguales y de manera desigual a entidades iguales, sin justificación razonable alguna Encuentra el actor que el derecho a la igualdad “consiste en que todas las personas deben recibir los mismos privilegios de la ley, sin discriminación alguna. Es decir que a personas iguales, se les deben aplicar y reconocer situaciones de hecho y derechos iguales.”. Se transcriben adelante los apartes relevantes del argumento del demandante: “(E)l trato desigual a los ciudadanos por parte del Estado bajo ciertas circunstancias está fundado en la necesidad de encontrar mecanismos que permitan lograr un equilibrio social, prestando especial atención a aquéllos que se encuentran en situaciones de desventaja[3]. Sin embargo, todo trato diferencial o desigual debe cimentarse en una justificación razonable y proporcional, que pretenda proteger otros derechos y principios constitucionales, so pena de vulnerar el principio fundamental de la igualdad. (…) Evidentemente, es función del legislador determinar las circunstancias bajo las cuales debe ser aplicado el trato desigual, pero única y exclusivamente cuando éste se encuentre justificado y sea razonable y proporcional[4]. Es claro, entonces, que la consagración legal de un trato desigual no configura en sí misma una violación del derecho fundamental a la igualdad. No obstante, esto no significa que el legislador pueda imponer una situación de desigualdad por fuera del marco de la razonabilidad y la proporcionalidad que buscan la consecución de una igualdad real, porque ello configuraría un trato discriminatorio y, por lo tanto, generaría una circunstancia mediante la cual se vulnera el derecho fundamental de la igualdad. En el caso que ocupa la atención de la Corte, la norma demandada vulnera el derecho a la igualdad pues, por una parte, proporciona un trato igual para situaciones diferentes y, por la otra, introduce un trato diferente a personas iguales, sin justificación razonable y lógica y sin un estudio adecuado de proporcionalidad que soporte la relación entre los medios empleados y la medida considerada. La violación del derecho a la igualdad observada en el ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 se concreta en las siguientes previsiones de la norma: El encabezado del artículo 13 de la mencionada ley es indicativo de que las obligaciones allí contenidas son exigibles exclusivamente a las entidades encargadas de la administración, flujo y protección de los recursos del SGSSS, dentro de las cuales no están las EPS, pues, como ya se expresó, respecto de los recursos del SGSSS, éstas sólo tienen por función su recaudo. No obstante, el ordinal d) de este artículo impone obligaciones específicas a las EPS respecto de períodos de pago a las IPS, con lo cual introduce el concepto erróneo de que las EPS son entidades encargadas de la administración, flujo y protección de los recursos del SGSSS como los entes territoriales, el MPS o el FOSYGA, lo cual podría interpretarse como un plano de igualdad entre estos últimos y las EPS frente al cumplimiento de las obligaciones que se imponen en la disposición acusada, cuando en realidad se trata de entidades en situaciones diferentes y con funciones de distinta naturaleza, de acuerdo con la normatividad pertinente. Establece un privilegio injustificado en favor de los prestadores de servicios de salud habilitados (es decir, las IPS) y a cargo de las EPS, al imponerles a estas últimas una obligación financiera de pago anticipado, cuando es evidente que las EPS, al igual que las IPS, dependen enteramente de la oportunidad en los flujos y de la correcta administración de los recursos del FOSYGA, a través de su administrador, que hoy es el Consorcio Fiduciario Fidufosyga 2005. En este aspecto, si el legislador consideraba que las IPS podían estar en una situación desfavorable respecto del flujo y canalización de recursos, que ameritaba el trato privilegiado a que hago referencia, ha debido disponer un mecanismo que permitiera financiar su operación con recursos del SGSSS y no con recursos propios de las EPS, pues estos agentes privados no tienen la obligación constitucional de asumir los desequilibrios que genere la deficiente administración del sistema de salud. Introduce un trato desigual para uno de los agentes del SGSSS al prever una modalidad de pago anticipado en su favor, como son las IPS, cuando al igual que todos los demás (incluidas las EPS) dependen de los pagos realizados por el administrador de los recursos del FOSYGA. El trato favorable es aún más obvio en la medida en que la modalidad de pago anticipado no constituye una práctica habitual, ni uso ni costumbre reiterada en las relaciones empresariales de las diferentes actividades económicas en Colombia. Además, la inclusión de este trato desigual se califica como arbitrario e innecesario, por cuanto la sola regulación sobre el margen de solvencia y liquidez de las EPS, contenida en el artículo 1° del Decreto 882 de 1998[5], ya garantizaba, con ajustado criterio comercial, el flujo de recursos hacia las IPS al exigir a las EPS un período máximo de treinta (30) días para el pago de sus obligaciones con las IPS. (iv) La disposición acusada introduce una discriminación injustificada entre las EPS que administran el régimen subsidiado y aquéllas del régimen contributivo, en la medida en que supedita el pago al cual están obligadas las EPS del régimen subsidiado a que hayan recibido previamente los recursos del ente territorial correspondiente, dándoles además a estas entidades un plazo adicional de quince (15) días posteriores a la recepción de los pagos, mientras que ese privilegio financiero no aplica para las EPS del régimen contributivo, quienes deben desembolsar en forma anticipada el cien por ciento (100%) del pago, a pesar de no haber recibido los recursos que para tal efecto debe entregarles el FOSYGA. Finalmente, la norma también resulta discriminatoria en la medida en que legisla en forma desigual dos situaciones que comparten iguales supuestos de hecho, al reconocer que puede haber tardanza en el pago por parte de los entes territoriales a las EPS del régimen subsidiado y, en consecuencia, les da un tratamiento preferencial a estas entidades para cumplir con sus obligaciones con las IPS, mientras que no hace lo propio frente a las EPS del régimen contributivo que tienen exactamente el mismo problema de retraso en las compensaciones y en los pagos por parte del FOSYGA. Para justificar sus afirmaciones explica en que consiste (1) el trato igual a actores del SGSSS en situaciones desiguales; (2) el trato desigual a actores iguales en el SGSSS; (3) la discriminación positiva en favor de las IPS sin justificación alguna; (4) la discriminación positiva en favor de las EPS del régimen subsidiado sin justificación alguna. Finalmente, al referirse concretamente a la vulneración del principio de proporcionalidad, termina señalando que en el caso en cuestión, de conformidad con los términos de la exposición de motivos del proyecto de ley que dio origen a la Ley 1122 de 2007[6], los tratos desiguales o diferenciales descritos en los párrafos precedentes, fueron establecidos por el legislador en el marco de una reforma al SGSSS con el fin de lograr (i) el equilibrio de los actores del sistema y (ii) la agilización y protección del flujo de recursos. Al respecto señala: “Si bien en dicha exposición de motivos se afirmó que la intención de la ley era lograr la agilización y protección del flujo de recursos, resulta contraevidente que se busque tal objetivo mediante la introducción de obligaciones de financiación a cargo de las EPS, que son agentes del SGSSS que no cumplen funciones de administración que les permita disponer de recursos del Sistema. Se reitera que si el legislador consideró que era necesario conceder un beneficio a las IPS que equilibrara algún desajuste verificado en el flujo de recursos, tal beneficio debía ser financiado con cargo al SGSSS y sus agentes administradores, pero no a cargo de las EPS, que sólo están en capacidad de irrigar en el Sistema los recursos que previamente han recibido con tal propósito. Por otra parte, la citada ley nada establece en cuanto a los plazos en que el FOSYGA debe pagar a las EPS el monto correspondiente a la UPC. En este sentido, la ley pretende que el flujo de recursos se agilice al establecer plazos perentorios de pago de las EPS a las IPS, sin fijar el mecanismo correlativo y adecuado de compensación para que el cumplimiento de los plazos legales no genere un agravio injustificado para las EPS, que garantice un flujo ininterrumpido y equilibrado de los recursos dentro del SGSSS. La consecuencia de la ausencia de dicho mecanismo es, principalmente, que el contenido de la norma acusada trastroca la intención de prevalencia del interés general porque no refleja en su totalidad el objetivo de agilidad y eficiencia señalado en la exposición de motivos del proyecto, por cuanto, como se mencionó, el flujo de recursos se interrumpe al consagrar plazos de pago de las EPS a las IPS, carentes de secuencia y coordinación con los plazos de pago del FOSYGA a las EPS. Por esta razón la cadena de flujo de recursos que se pretende agilizar y proteger mediante la norma, se ve obstaculizada, haciéndola ineficiente porque genera una exagerada carga legal que no puede ser exigible a las EPS. Como resultado de lo anterior, el propósito de protección y agilización del flujo de recursos que se concretó mediante de la Ley 1122 de 2007 arroja resultados benéficos únicamente para las IPS, descuidando dicha protección con respecto a las EPS, que se encuentran en el mismo nivel de dependencia que las IPS respecto de las obligaciones de entrega de recursos por parte de los agentes administradores del SGSSS, hecho que se traduce en un claro desequilibrio entre los actores del Sistema. En este orden de ideas, la norma demandada no soporta el necesario examen de proporcionalidad y razonabilidad, puesto que no se encuentra justificación fáctica ni jurídica-constitucional que permita justificar la introducción de: (i) igualdad de trato, en materia de obligaciones de financiación, a dos (2) categorías de agentes claramente distintos, esto es, aquellos responsables de la administración, flujo y protección de los recursos del SGSSS (FOSYGA, a través de su consorcio fiduciario) y las EPS, que son entidades encargadas de garantizar la prestación del POS y de la afiliación y recaudo de los aportes de los afiliados; (ii) tratos desiguales entre las EPS y las IPS que son entidades encargadas de garantizar y prestar el servicio de salud y que se encuentran en el mismo nivel de dependencia frente a la oportunidad y suficiencia del giro de recursos por parte de los agentes responsables de la administración, flujo y protección de los recursos del SGSSS; y (iii) tratos desiguales entre las EPS del régimen contributivo y las del régimen subsidiado, siendo que ambas dependen para su funcionamiento de la oportunidad y suficiencia en el flujo de los recursos del SGSSS. En conclusión, la aplicación de la norma acusada, en lugar de lograr el equilibrio entre los actores del SGSSS, introduce claras desigualdades sin razón justificada ni proporcionalidad alguna, por lo cual se puede afirmar que el ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 vulnera el derecho a la igualdad y, por ende, debe ser declarado inexequible. Adicionalmente, apartándose del espíritu general de la Ley en que está inserta, la disposición contenida en el ordinal d) de su artículo 13 no propende por la agilización y protección del flujo de recursos, tal como se explicó anteriormente.” Existe vulneración de la libertad de empresa porque la norma demandada impone limitaciones irrazonables y desproporcionadas a la libertad económica Luego de explicar el alcance de la libertad económica y la libre iniciativa privada en la Constitución, el actor señala que el ordinal d) del artículo 13 demandado viola abiertamente el artículo 333 de la Constitución pues: (i) Introduce limitaciones que afectan el núcleo esencial de la libertad económica de las EPS, y (ii) Impone limitaciones a las libertades económicas sin que existan motivos adecuados, ni suficientes, que no soportan el necesario juicio de proporcionalidad y razonabilidad. Las limitaciones a la libertad económica se producen dado que: “(a) atenta contra la finalidad fundamental para la cual fue autorizada la constitución de las EPS privadas, es decir, contra su posibilidad de colaborar con el Estado en la prestación del servicio público de salud y, simultáneamente, satisfacer el objetivo de generar beneficios económicos, sin que para ello existan motivos adecuados, ni suficientes, y (b) introduce un sesgo económico inconstitucional pues se violan los deberes que tiene el Estado de (i) velar porque todas las personas realicen actividades de carácter económico, con miras a crear, mantener o incrementar legítimamente su patrimonio, y (ii) "estimular el desarrollo empresarial" para favorecer el desarrollo económico del país.” Indica que si se obliga a las EPS a pagar por adelantado a las IPS sin haber recibido los recursos correspondientes, se genera una descompensación financiera para estas empresas, que las convierte en financiadoras del SGSSS, sin que exista una contraprestación correlativa a este servicio. Es evidente que las normas que autorizan la creación de EPS privadas no buscan en ellas una financiación abusiva y confiscatoria de las obligaciones económicas del SGSSS. Como empresas privadas, las EPS tienen constitucionalmente garantizado el derecho a desarrollar una actividad económica lícita que les permita obtener lucro, lo cual se vería afectado de manera grave si son obligadas al pago anticipado de los servicios a las IPS antes de haber recibido del FOSYGA, a través de su administrador fiduciario, los recursos correspondientes. Vulneración de la libre competencia Para el actor la norma demandada vulnera la libre competencia en la medida en que “para que las EPS puedan gozar efectivamente de su derecho constitucional a la libre competencia y los usuarios puedan ser beneficiarios de un servicio público de calidad a precios razonables, se requiere un equilibrio en las cargas financieras y en el flujo interno de los recursos del SGSSS, que claramente no se logra exigiéndoles a las EPS subvencionar al Estado en el financiamiento del cien por ciento (100%) de los recursos necesarios para pagarle a las IPS, por adelantado, los servicios correspondientes a los contratos por capitación. El equilibrio interno que deben mantener las EPS para poder llevar a cabo sus funciones como empresas, no se logra con la imposición de cargas que los obligan a financiar al SGSSS, con el objeto de cumplir con los plazos previstos en el ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 impugnado. Al tener que pagar por adelantado los servicios a las IPS, sin que hayan obtenido el pago de los valores correspondientes al proceso de compensación por parte del FOSYGA, se atenta contra el desarrollo de la empresa como tal, y por ende, contra la posibilidad de desarrollar su actividad en condiciones de libre competencia económica. Con la implementación de la disposición acusada, lo que se puede generar es la desaparición de las EPS que no cuenten con la plataforma económica y de financiamiento bancario para subsidiar las funciones del Estado colombiano en materia de flujo y protección de recursos o que, por razón de los cambios en las condiciones de la prestación del servicio, no se encuentren dispuestas a continuar en esta actividad. Por tanto, el Estado en lugar de remover los obstáculos para que los actores puedan desarrollar libremente su actividad económica, los está creando, en clara violación al artículo 333 de la Constitución, afectando en definitiva el servicio de salud en general. Adicionalmente, la medida implementada por el legislador va en contra de la jurisprudencia de la Corte Constitucional con respecto a la prestación del servicio de salud en condiciones de competencia.[7]. Violación de la libertad contractual En el presente caso se observa que la libertad contractual de las EPS se ve vulnerada por la norma demandada en la medida que les limita esta libertad constitucional al impedirles autónomamente llegar a acuerdos de pago distintos con las IPS, tanto para el pago de los servicios suministrados en desarrollo de (i) contratos por capitación, como (ii) de otras modalidades, tales como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico, a la vez que desestimula, por tornarla onerosa, la forma contractual de capitación que usualmente ha servido como instrumento de optimización del costo médico. Lo anterior constituye una clara limitación a la libertad contractual de las EPS que excede los límites aceptados por la jurisprudencia constitucional, la cual ha sido enfática en reconocer la libertad económica y contractual. En la medida en que la limitación que se impone a la autonomía de la voluntad y a la libertad contractual de las EPS no pretende (i) garantizar algún derecho fundamental de los usuarios del SGSSS, o (ii) evitar el ejercicio arbitrario de esta libertad por parte de las EPS frente a sus usuarios, ni (iii) evitar el abuso de la posición dominante o la configuración de prácticas comerciales restrictivas de las EPS, es evidente que el ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 conculca a las EPS la libertad de negociar libre e independientemente con las IPS los términos económicos de sus relaciones mercantiles y, en consecuencia, vulnera de forma evidente la libertad contractual y la autonomía de la voluntad inherentes a la libertad económica de las EPS. Por ello dicha norma debe ser declarada inexequible. Violación a los principios de intervención económica A partir de la Constitución de 1991, el Congreso de la República, a través de la ley, está facultado para materializar la prerrogativa en cabeza del Estado de intervenir en la economía. Pero dicha facultad no puede ser ejercida de manera omnímoda porque, por mandato superior, toda ley de intervención económica debe determinar precisamente sus fines y alcances y los límites a la libertad económica[8]. En el caso del ordinal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, se evidencia la intervención del Estado en la economía, pues limita de manera profunda la libertad contractual de dos agentes económicos -las EPS y las IPS- al establecer obligaciones de pago anticipado y plazos perentorios de pago, a la vez que restringe el uso de la forma contractual de capitación entre estos dos agentes y somete dicha forma contractual a la reglamentación del MPS, todo lo cual atenta contra los principios constitucionales de la intervención económica. En primer término, la norma demandada no expresa los fines y alcances de la intervención, ni los límites a la libertad económica, en punto de justificar los pagos anticipados de las EPS a favor de las IPS y los plazos específicos de pago, razón por la cual se colige que se trata de una injerencia arbitraria, injustificada y carente de sustento, contraria, por tanto, al ordenamiento constitucional. En segundo término, con la expedición de la norma acusada el legislador no persigue ninguno de los objetivos que exige el artículo 334 de la Constitución para las leyes de intervención económica. En tercer término, la facultad que la norma acusada le otorga al MPS para reglamentar lo referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que las facturas que presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a su presentación, resulta inexequible porque es el Congreso, a través de la ley, y no el MPS, quien ostenta la facultad de imponer los límites a la libertad económica. Por las razones anteriores, el demandante solicita la declaratoria de inconstitucionalidad de la disposición demandada. IV. INTERVENCIONES Por la extensión de las distintas intervenciones la Corte resumirá en un primer aparte las intervenciones relizadas a favor de la constitucionaliodad de la disposición demandada y, en un segundo aparte, las intervenciones realizadas en contra de la constitucionalidad de la mencionada disposición. 1. Intervenciones a favor de la disposición demandada El Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud intervinieron en el presente proceso para solicitar la constitucionalidad de la disposición demandada. Se resumen en este aparte los argumentos presentados en los distintos conceptos. No existe vulneración del derecho a la igualdad porque las entidades que se regulan de manera distinta no son iguales y aunque lo fueren existen razones suficientes para justificar el trato diferenciado Frente al cargo por presunta vulneración del derecho a la igualdad las entidades intervinientes plantean distintos argumentos. En primer lugar se indica que no existe vulneración del derecho a la igualdad en la medida en que no existe un adecuado término de comparación. Señalan que las entidades que reciben un trato diferenciado son diferentes y en esa medida no tienen derecho constitucional a recibir un trato semejante. Sin embargo, incluso si se tratara de entidades semejantes, la diferenciación es razonable pues tiene el propósito de evitar que los recursos del sistema de salud se destinen a fines distintos a los que tienen asignados y se preserve así el adecuado y oportuno flujo financiero entre los distintos agentes. Encuentran que esta medida es absolutamente necesaria para hacer frente a una situación “endémica” que se ha denunciado no sólo por el gremio afectado sino incluso por el propio Conpes (Documento 3447), que compromete los recursos del sistema. En este sentido, indican que si bien el Gobierno Nacional ha expedido una serie de disposiciones en aras de prevenir la desviación de los recursos del sistema o los problemas en el flujo de los mismos, especialmente frente al pago de los aseguradores a los prestadores, es necesario establecer esta obligación a nivel legal para que se impida el abuso de la posición de dominio en el pago a las IPS, que han debido soportar demoras de más de 360 días en la cancelación de servicios prestados. La norma busca evitar esta demora y garantizar así la adecuada prestación del servicio. Indican que en este caso la Corte debe realizar un juicio flexible o a un “test débil” de constitucionalidad, frente al cual las normas demandadas resultan exequibles. En efecto, como quedó dicho, en casos como éste, sólo circunstancias de iniquidad manifiesta podrían generar el efecto de la inexequibilidad. Hay iniquidad manifiesta cuando la diferenciación afecta el goce de derechos fundamentales, cuando compromete el mínimo vital o, en suma, cuando apareja una violación de la dignidad del grupo de personas diferenciado.[9] A su juicio, no sólo resulta impertinente traer a colación una eventual vulneración al principio de igualdad, sino que, además, la disposición atacada establece diferencias donde deben existir tales diferencias y asegura el adecuado flujo de los recursos del sistema. En este sentido señalan que lo que sin duda entrañaría una desigualdad sería admitir o que las EPS no tienen términos para el pago de sus deudas o que sólo aquellas del régimen subsidiado tendrían dicha obligación. Es claro, además, que existe una notoria diferencia entre los aseguradores y prestadores en su posición en el sistema, pues tal y como está diseñado hay un desequilibrio insoslayable de las IPS frente a las EPS que esta disposición intenta corregir. Sobre esta base, la norma establece condiciones de equilibrio e igualdad que las normas de mercado (la autonomía contractual) no han podido establecer. A este respecto indican que las EPS han ejercido una posición de dominio en el mercado que es necesario corregir, pese a que el actor pasa por alto tal circunstancia. En este sentido, aporta una serie de argumentos para demostrar que las EPS pueden parar el flujo de recursos y dejar de pagar a las IPS las correspondientes obligaciones, mientras que, a su juicio, es poca la evidencia que trae el actor en relación con el supuesto desequilibrio en el cual se encuentran las EPS, ya sea previo a la medida estudiada o bien sea con motivo de la misma. En este sentido señalan que el pago anticipado, en el contrato de capitación no significa, en modo alguno, que ahora la posición de dominio la ejerza la IPS. Obedece a la modalidad que implica la capitación, la cual, de acuerdo con el Decreto 4747 de 2007 alude, justamente, al “Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas” (literal a), artículo 4º). Por su naturaleza implica un pago anticipado en la medida en que, en esta clase de convenios, se cancela una suma fija de personas con derecho a ser atendidas y respecto de un grupo de servicios. Para una mayor claridad, el aludido Decreto 4747 regula las otras modalidades de contratación en los siguientes términos: “b) Pago por evento. Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas previamente; c) Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico. Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.”. (Subraya en el original de la intervención) Como se observa, en cada una de las modalidades las diferencias son notables, especialmente respecto del contrato por capitación, en donde el pago anticipado es uno de los elementos esenciales al mismo. Sobre esta distinción señalan que el demandante además de no diferenciar y aclarar está condición tan especial –tal vez para ganar de calle con el argumento y propiciar una lectura desprevenida de la norma-, tampoco se detiene en el pago “anticipado” de que trata el literal d) en las otras figuras de contratación. Sobre el particular, dicho pago anticipado se limita, única y exclusivamente, al proceso de formulación de glosas mas no a la prestación del servicio pues, como se indica en la norma acusada, la IPS debe presentar una factura en donde conste su actividad respecto del paciente. Como se ha visto, este es otro de los temas farragosos en el trámite de cuentas y una de las fuentes de la mora en los pagos. Al respecto, se ha indicado: “En conclusión, los avaluadores registran que se glosa en mayor porcentaje y con menor justificación, adicionalmente es preocupante que más del 55,9% no pague en los términos corrientes la parte no glosada de la facturación, mostrando un serio deterioro respecto del año anterior donde se registraba un 48,8%.”[10] A juicio de las intervenciones, la norma atacada intenta prevenir tal injusticia, exigiendo que, por lo menos, se pague la mitad de lo facturado que, además, debe reiterarse que ha sido un servicio que ya fue prestado y sobre el cual las IPS ya pagaron o debieron pagar unos gastos. Es bastante paradójico que, además del esfuerzo que han debido hacer en estos últimos trece años, las IPS se deban convertir en fuentes de liquidez de las EPS mediante la dilatación de los pagos que hacen estas últimas. La situación para aquellas no puede ser más desventajosa y es precisamente a través de esta norma que se pretende atenuar el gran desequilibrio que se ha entronizado en el sistema y que ha generado una cadena adicional de injusticias: pago inoportuno al personal médico y para médico, pagos irrisorios por servicios, desabastecimiento de las IPS, etc. En todo caso, a juicio de los intervinientes, con base en la norma en cuestión, las EPS podrían glosar un 50% de lo facturado pero, debe indicarse, dicho proceso no puede extenderse a más de 60 días siguientes a la presentación de la factura. De otro lado, cuando la norma diferencia entre el pago restante que hace la EPS del régimen subsidiado y aquél que debe realizar a aquellas que operan el régimen contributivo no hace más que tomar las disparidades que existen en el flujo respecto de momentos en el tiempo diferentes. En este mismo sentido, indican que es importante tener en cuenta la diferencia en el flujo de recursos en las EPS de los diferentes regímenes. Aquéllas régimen contributivo cuentan con un flujo mensual continuo de recursos de los cotizantes y aportantes. Las del régimen subsidiado dependen del giro que, a turno, realicen las entidades territoriales lo cual lo torna en más disperso en el tiempo. No es cierto, en consecuencia, que la norma acusada, en lugar de lograr el equilibrio entre los actores del SGSSS, introduzca claras desigualdades sin razón justificada ni proporcionalidad alguna. Al contrario de esta afirmación, la norma persigue un equilibrio que, dentro del funcionamiento del SGSSS, es un elemento esencial y necesario para evitar el colapso de las IPS. Existe, pues, una razón demostrada hasta la saciedad y un lastre de cartera que es bastante diciente de la situación. Lo más paradójico es que se trata de una deuda reconocida por las EPS, es decir, de un derecho de crédito a favor de las IPS. En un esquema como el financiero, estas circunstancias habrían dado lugar a medidas mucho más agresivas que amparasen a una de las partes. No existe vulneración de la libertad de empresa, la libertad económica ni la libertad contractual. La norma es el resultado de la legitima intervención del Estado en la prestación del servicio público de salud Sobre la presunta vulneración de la libertad económica y la libre competencia, las entidades intervinientes indican que en un Estado social de derecho, el campo de intervención del Estado, especialmente en materia de servicios públicos, es fuerte. En este sentido, señalan que el Estado puede intervenir, por ejemplo, para lograr la eficiente prestación del servicio de salud, la preservación del destino de los recursos del sistema, el equilibrio entre los actores[11]. A su juicio, la intervención del Estado en relación con la prestación del servicio público de salud admite uno de los más altos grados de intensidad, comparable con aquél que se despliega en otras actividades que son imprescindibles para el bienestar del ciudadano. En particular, explican que el modelo colombiano (denominado “pluralismo estructurado”) admite una amplia intervención estatal, por lo cual las medidas que regulan este sector no pueden ser simplemente evaluadas con las normas constitucionales que de manera general se refieren a la intervención del Estado en el mercado. A su juicio, el Estado tiene facultad para intervenir en el servicio público de Seguridad Social en Salud, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política. Por esta razón el artículo 156 de la ley 100 de 1993 señala que “a) El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Al respecto, recuerdan que la Corte Constitucional ha destacado lo siguiente: “La facultad del legislador para regular el sistema de seguridad social en materia de salud emana de la misma Constitución, en cuyos artículos 48, 49 y 365, le confieren una amplia potestad para hacerlo. Entre las actividades que puede realizar se destacan las siguientes: organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud para toda la población colombiana, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control; fijar los términos en los cuáles la atención básica para todos los habitantes debe ser gratuita y obligatoria; establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades públicas o privadas, cuya vigilancia y control siempre estará a cargo del Estado; señalar las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares en esta materia, organizar el sistema de salud en forma descentralizada por niveles de atención, entre lo más relevante. (…) Dentro de ese marco de acción bien puede el Legislador establecer distintos modelos u opciones para la oportuna, efectiva y eficaz prestación de los servicios de salud, pues como tantas veces se ha reiterado, “las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales.”[12] Esto supone que el legislador cuenta con la necesaria amplitud para lograr el fin perseguido en el marco de respeto de valores y principios que fundamentan la prestación de ese servicio público esencial y en el contexto de una adecuada intervención en la economía. Sin duda que ello es así en cuanto el carácter social de la propiedad y de la empresa goza de un sentido insoslayable y no se restringe a lo que los empresarios denominan “responsabilidad social de la empresa”. Así lo ha reconocido la Corte Constitucional[13] en diversos pronunciamientos. Por ejemplo, en la sentencia C-331 de 2003[14], declaró exequible plenamente el primer inciso del artículo 51 de la Ley 715 de 2001, en el cual se fijaba a las EPS un sujeto contractual cualificado. Otros pronunciamientos de la Corte que avalan el margen de intervención del Estado en los servicios públicos son, por ejemplo, la declaración de exequibilidad de la limitación que impuso el legislador para la administración del régimen subsidiado al exigir que éstas se organicen como entidades sin ánimo de lucro fue declarada acorde con nuestro ordenamiento[15]; la declaración de constitucionalidad del señalamiento de términos para el cobro y reclamación ente el FOSYGA (art. 13 del Decreto 1281 de 2002)[16]; la sentencia C-137 de 2007, sobre la fijación de tarifas mínimas para la prestación de servicios de salud, en la cual se reconoce la facultad de intervención como una obligación estatal[17]; la declaración de exequibilidad condicionada del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, sobre la limitación de la integración vertical, el abuso de posición dominante y los conflictos de interés[18]; y la declaración de exequibilidad del numeral 7) del artículo 7º de la Ley 1122 de 2007, condicionada a que se entienda que en dicha norma el legislador no autorizó a la Comisión de Regulación en Salud, para fijar la tarifa de la tasa por la prestación de los servicios de salud y relativo a los honorarios de los profesionales en salud[19], con lo cual se aclara el alcance de la sentencia C-137 de 2007. En estas decisiones la Corte avala la regulación de precios en la prestación de servicios de salud. En suma, para los intervinientes, las reglas constitucionales sobre intervención del Estado en la prestación de los servicios públicos no son idénticas a las que regulan la intervención del Estado en la economía, pues mientras esta es limitada, aquella es una obligación constitucional. Especialmente, en materia de salud, existe una subordinación de los actores hacia la meta de accesibilidad del servicio en condiciones de oportunidad y calidad. Esto supone, sin duda alguna, garantizar el pago oportuno de los servicios de salud de las IPS con las cuales las EPS contratan dicha prestación, lo cual no se ha logrado con las fórmulas adaptadas hasta el momento, entre ellas, la muy socorrida libertad contractual. Finalmente, para justificar la razonabilidad de la medida tanto frente a la presunta vulneración de la igualdad como de la libertad económica, las entidades intervinientes explican las razones por las cuales, en su criterio, la medida es útil y necesaria para hacer frente a un grave problema de flujo de recursos que está afectando todo el sistema de salud. La norma demandada interviene el mercado de los servicios de salud pero de una manera razonable y proporcionada. Persigue fines legítimos y es útil y necesaria para garantizar tales fines: el flujo adecuado y oportuno de los recursos dentro del sistema y en consecuencia una prestación oportuna y adecuada de los servicios Para demostrar que la medida es razonable y proporcionada, las intervenciones comienzan por recordar que los recursos del sistema general de salud son recursos parafiscales que, por mandato constitucional, no pueden ser utilizados con fines distintos a los cuales están destinados, ni ser objeto de giro ordinario de los negocios de las entidades de aseguramiento, ni formar parte de los bienes de ellas, ni desviarse a obje...