Sentencia C-350 de 2017

C-350-17 Sentencia C-350/17 VACUNACION GRATUITA Y OBLIGATORIA A LA POBLACION OBJETO DE LA MISMA Y ADOPCION DE MEDIDAS INTEGRALES PARA LA PREVENCION DEL CANCER CERVICO UTERINO-Expresión demandada hace alusión al grado de escolaridad que tiene el carácter meramente referencial sobre el grupo etario y por tanto la garantía se extiende a las niñas escolarizadas y a las no escolarizadas La Corte debe establecer si la regla que circunscribe el mandato de vacunación obligatoria y gratuita contra el VPH a las niñas que cursan entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, vulnera el principio de igualdad y la prohibición de discriminación, por no incluir dentro de esta garantía a los niños que se encuentran en el mismo rango de edad, y por no incluir a las niñas que no se encuentran escolarizadas. Se trata entonces de un cuestionamiento por la presunta infracción del principio de igualdad y de la prohibición de discriminación, por la exclusión tácita de la garantía de vacunación contra el VPH, de dos grupos poblacionales: los niños comprendidos entre 4º y 7º grado, y las niñas no escolarizadas. En este orden ideas, el examen judicial está orientado a evaluar la constitucionalidad de las dos exclusiones tácitas que se derivan del artículo 1 de la Ley 1626 de 2013 a la luz del principio de igualdad. Respecto de cada una de las exclusiones se establecerá si existen diferencias empíricas relevantes entre el grupo incluido y excluido de la garantía, y si esta diferencia guarda una relación de conexidad directa y estrecha con la medida restrictiva cuestionada en este proceso. A partir de este análisis se determinará la validez del precepto demandado, y si, por tanto, la inmunización por VPH debe ser una vacunación neutral, sin consideración de género, y sin consideración al estado de escolaridad. (…) La Corte concluye que existen diferencias empíricas relevantes entre las mujeres y los hombres frente a las enfermedades provocadas por el VPH, y tales diferencias tienen una correlación directa y estrecha con la decisión del legislador de restringir el mandato de vacunación gratuita y obligatoria a las mujeres. (…) Así mismo que la referencia a la escolaridad prevista tiene por objeto servir como parámetro para determinar las edades en las cuales se debe administrar la vacuna, más no excluir del mandato de vacunación a las niñas que se encuentren por fuera del sistema educativo. DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Principio de igualdad y prohibición de discriminación DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Competencia excepcional de la Corte para conocer cargos sobre interpretación de normas/CONTROL CONSTITUCIONAL DE INTERPRETACIONES JUDICIALES-Jurisprudencia constitucional DERECHO VIVIENTE-Jurisprudencia constitucional PROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)-Diferenciación según el sexo/PROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO-Alcance DERECHO A LA IGUALDAD SUSTANCIAL-Igualdad en los resultados Dado que los cuestionamientos recaen sobre una de las facetas del derecho a la igualdad sustancial, relativa a la igualdad en los resultados, y específicamente en el acceso de bienes sociales y en la satisfacción de las necesidades básicas, la medida legislativa debe ser valorada, no a la luz de los estándares del derecho a la igualdad formal o ante el derecho positivo, ni tampoco a la luz de los estándares de la faceta prestacional e individual del derecho a la salud, sino a la luz de los estándares del derecho a la igualdad material. DIFERENCIACION EN FUNCION DEL SEXO-Criterio sospechoso de discriminación En la medida en que el precepto demandado establece una diferenciación en función del sexo, criterio que según la Constitución Política constituye un criterio sospechoso de discriminación, toda vez que la garantía de vacunación contra el VPH se encuentra prevista para las niñas entre 4º y 7º grado de escolaridad y no para los niños comprendidos en las mismas edades, la validez de la exclusión tácita se encuentra supeditada a que existan diferencias empíricas constitucionalmente relevantes entre uno y otro grupo, y a que estas diferencias tengan una relación de conexidad directa y estrecha con la medida legislativa que establece el trato diferenciado entre ambos VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO-No constituye un problema de salud pública Lo primero que debe advertirse es que por sí mismo, el VPH no constituye un problema de salud pública. De hecho, el ser humano ha convivido con estos virus a lo largo de toda la historia, y en la mayor parte de los casos es inofensivo. Se estima que la mayor parte de las personas en el mundo que han tenido actividad sexual, han sido infectadas con al menos algún genotipo de VPH a lo largo de su vida. En promedio, el 10% de la población mundial es portadora de virus, pero con mayores tasas en África y Latinoamérica, continentes en donde este promedio asciende a un 20 y 30%, y con tasas inferiores en el sudeste asiático, con un promedio que oscila entre un 6 y un 7%. DIFERENCIAS RELEVANTES DE ORDEN ETIOLOGICO Y EPIDEMIOLOGICO-Diferencias entre el cáncer de cuello uterino y las demás patologías causadas por el Virus del Papiloma Humano En primer lugar, desde el punto de vista etiológico, en la comunidad científica se ha llegado a la conclusión de que mientras el CCU se encuentra antecedido siempre y en todos los casos por genotipos oncogénicos de VPH, de modo que los mismos son condición necesaria, aunque no suficiente, de la referida enfermedad, en los demás tipos de cáncer no es así, y no existe una correlación plena entre el VPH y las referidas patologías; en otras palabras, existen diferencias relevantes en la etiología del CCU, en comparación con los otros tipos de cáncer. (…) Por otro lado, la situación epidemiológica es distinta para el CCU que para los demás tipos de cáncer, teniendo en cuenta las tasas de incidencia, de prevalencia, de mortalidad y de supervivencia para unas y otras; todas estas estas tasas son significativamente más altas para el CCU. NORMA QUE GARANTIZA LA VACUNACION GRATUITA Y OBLIGATORIA A LA POBLACION OBJETO DE LA MISMA Y ADOPTA MEDIDAS INTEGRALES PARA LA PREVENCIÓN DEL CANCER CERVICO UTERINO-Prioridad en la vacunación de las mujeres en contra del papiloma humano Aunque el VPH puede producir distintas enfermedades como el cáncer de cuello uterino y cáncer de ano, pene, vagina, orofaríngeo y de vulva, así como verrugas genitales, el legislador priorizó a las mujeres en razón a que solo estas pueden padecer CCU, teniendo en cuenta que esta enfermedad siempre es provocada por los genotipos oncogénicos del VPH, mientras que en los demás cánceres la correlación no es plena, y teniendo en cuenta que solo el CCU constituye un problema epidemiológico en el país, dadas las altas tasas de incidencia, recurrencia y mortalidad, y las bajas tasas de supervivencia. Referencia: Expediente D-11706 Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 1 (parcial) de la Ley 1626 de 2013, “por medio de la cual se garantiza la vacunación gratuita y obligatoria a la población colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales de prevención del cáncer cérvico y se dictan otras disposiciones” Actores: James Bello Castillo y Carlos Saúl Martínez Núñez Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ Bogotá D. C., veinticinco (25) de mayo de dos mil diecisiete (2017) la Plena, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales, profiere la siguiente sentencia, con fundamento en las siguientes I. CONSIDERACIONES 1. Demanda de inconstitucionalidad 1.1. Texto demandado El día 20 de septiembre de 2016, los ciudadanos James Bello Castillo y Carlos Saúl Martínez Núñez presentaron demanda de inconstitucionalidad contra el aparte normativo contenido en el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013 que consagra la obligación del gobierno nacional de garantizar la vacunación gratuita contra el Virus del Papiloma Humano a las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria. El texto demandado se transcribe y subraya a continuación: “LEY 1626 DE 2013 (abril 30) Diario Oficial No. 48.777 de 30 de abril de 2013 CONGRESO DE LA REPÚBLICA Por medio de la cual se garantiza la vacunación gratuita y obligatoria a la población colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales para la prevención del cáncer cérvico uterino y se dictan otras disposiciones. EL CONGRESO DE COLOMBIA DECRETA: ARTÍCULO 1o. El Gobierno Nacional deberá garantizar la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano de manera gratuita a todas las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria. PARÁGRAFO. Para su efectivo cumplimiento, el Gobierno Nacional deberá tomar las medidas presupuestales necesarias.”. 1.2. Cargos 1.2.1. Los accionantes sostienen que el fragmento demandado, que consagra la obligación del Estado de suministrar de manera gratuita la vacunación contra el Virus del Papiloma Humano a todas las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, desconoce el derecho a la igualdad, previsto en el artículo 13 de la Carta Política, en el artículo 24 del Pacto de San José y en el artículo 7 de la Declaración Universal de Derechos Humanos. A su juicio, la norma establece dos tipos de diferenciaciones injustificadas: (i) primero, una distinción en función del género, ya que la garantía sólo se extiende solo a las niñas y no a los niños, pese a que el virus afecta a unos y a otros, y a que en el caso de los hombres, este virus puede producir cáncer de pene y de ano; (ii) y segundo, una diferenciación según el estado de escolaridad, ya que la norma solo contempla el suministro gratuito y obligatorio de la vacuna a las niñas que se encuentran escolarizadas y que cursan entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, pese a que tanto los menores que estudian como los que no, pueden contraer el virus: “El legislador (…) procuró garantizar la vacuna gratuita contra el PVH solo a las niñas que cursen de cuarto de primaria a séptimo grado de secundaria desconociendo a los niños de sexo masculino y a los menores que no se encuentren estudiando, así como a los que estudian pero en grados diferentes a los de cuarto de básica primaria y séptimo de básica secundaria, discriminado a estos sujetos, que, conforme a los fines de igualdad se les debió garantizar el acceso a las vacunas del papiloma humano en iguales condiciones, realizando un trato diferenciado negativo sin justa causa constitucional válida”. Con respecto a la diferenciación entre hombres y mujeres, los accionantes sostienen que el riesgo de contraer el virus y de adquirir enfermedades derivadas del mismo, entre estas el cáncer, lo padecen ambos sexos, y que solo existe una diferencia de grado en la incidencia de este tipo de enfermedades entre unos y otros, diferencia de grado que en ningún caso puede servir como excusa para excluir al sexo masculino de la vacuna. De hecho, la Organización Mundial de la Salud ha reconocido que el cáncer de pene y de ano en los hombre se ha venido extendiendo progresivamente, y que el mismo es atribuible al VPH, derivado justamente del VPH: “para ambos sujetos existen riesgos de padecer cáncer de papiloma humano, en mayor medida en el sexo femenino que el masculino, pero ello no es menester para que el legislador tenga una justa causa para excluir al sexo masculino de una vacuna, con el solo pretexto de que existen menos casos; si esto fuere una justa causa, entonces, ¿es válido que sólo se proteja el homicidio en donde el sujeto pasivo sea de sexo masculino, por cuanto asesinan a más hombres que a mujeres?.” Con respecto a la segunda diferenciación, los accionantes afirman que la adquisición del virus y la exposición a las enfermedades derivadas del mismo es independiente del estado de escolaridad de las personas, de modo que carece de toda justificación supeditar el suministro de la vacuna a que las niñas se encuentren vinculadas formalmente al sistema educativo, máxime cuando se ha estimado que para el año 2013 habían 1.200.000 menores que no asisten al colegio cuya edad oscila entre los 5 y los 16 años. En este orden de ideas, para los accionantes se configura una omisión legislativa relativa, ya que el precepto demandado no incluye a las niñas no escolarizadas ni a los niños dentro de la garantía de la vacuna contra el papiloma humano, sin que esta exclusión tácita se encuentre soportada en un principio de razón suficiente. 1.3. Solicitud De acuerdo con el análisis precedente, los peticionarios solicitan a esta Corporación declarar la inexequibilidad condicionada del fragmento demandado contenido en el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013, “remplazándose su texto a uno en donde no se excluya a los niños y niñas que no estudian, sino que por el contrario se amplíe el margen de cobertura a todos los niños y niñas del territorio nacional, o, al que la Corte considere se adecúe a la Constitución y a los tratados internacionales”. 2. Trámite procesal Mediante auto del día 31 de octubre de 2016, el magistrado sustanciador admitió la demanda, y en consecuencia, ordenó: - Correr traslado de la misma a la Procuraduría General de la Nación por el lapso de 30 días, para que rindiera concepto en los términos de los artículos 242.5 y 278.5 de la Carta Política. - Fijar en lista la disposición acusada, con el objeto de que fuese impugnada o defendida por cualquier ciudadano. - Comunicar de la iniciación del proceso a la Presidencia de la República, a la Presidencia del Congreso, al Ministerio de Justicia y del Derecho y al Ministerio de Salud. - Invitar a participar dentro del proceso a las facultades de medicina de la Universidad del Rosario, Universidad de Antioquia, Universidad Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad de los Andes, al Instituto de Evaluación en Tecnologías en Salud (IETS), al Instituto Nacional de Salud, al INVIMA, a la Academia Nacional de Medicina, al Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS), el Observatorio Nacional de Salud (ONS), el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, el Observatorio Social de Salud Pública de Caldas y al Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud Pública en Bogotá D.C., para que se pronuncien sobre las pretensiones de la demanda, y para que suministren insumos de análisis en las siguientes materias, según sus áreas de conocimiento y experticia: (i) la seguridad y la eficacia de las vacunas contra el VPH; (ii) las razones que podrían explicar la exclusión de los niños, así como de los niños y niñas que no se encuentran escolarizados, de la garantía de vacunación gratuita y obligatoria contra el VPH prevista en el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013; (iii) el contenido, alcance y restricciones a los programas de vacunación contra el VPH en los países de referencia (Estados Unidos, Canadá, Alemania, Suiza, Francia, Reino Unido, Dinamarca, Holanda, Suecia, Japón y Noruega). 3. Intervenciones 3.1. Intervenciones relativas a la constitucionalidad de la norma que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacuna contra el VPH en función del estado de escolaridad (Ministerio de Salud, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, Personería de Medellín, Academia Nacional de Medicina[1], Universidad de los Andes[2], Universidad Nacional de Colombia[3] y Universidad de Antioquia[4]) 3.1.1. Con respecto a la regla que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacunación en función del estado de escolaridad, algunos intervinientes se pronuncian expresamente sobre la constitucionalidad del precepto demandado, mientras que otros se refieren a las razones que podrían explicar medida legislativa, o sobre sus efectos positivos o negativos en la situación de salud pública del país. 3.1.2. Así, el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín sostiene que la exclusión es inconstitucional, como quiera que en Colombia existe un alto nivel de desescolarización, por lo cual, un amplio grupo de menores de edad pierde la oportunidad de ser inmunizadas, teniendo la misma necesidad de contar ser protegido frente al VPH que los niños que se han insertado en el sistema educativo, por los peligros que éste representa para la salud. De hecho, según información proporcionada por la Secretaría de Salud de Antioquia, para el año 2015 se encontraban desescolarizadas 72.074 niñas comprendidas entre los 5 y los 16 años, y 94.551 niños comprendidos en las mismas edades en dicho departamento; y para el año 2016 la cifra ascendió a 77.227 y 99.949, respectivamente. Las cifras anteriores permiten evaluar el impacto de la medida restrictiva, puesto que un muy alto número de niños no tendrá acceso al programa de inmunización para el VPH en virtud de la norma demandada. En este orden de ideas, el precepto impugnado adolece de una omisión legislativa inconstitucional, por no incluir a las niñas no escolarizadas dentro del mandato de vacunación obligatoria y gratuita frente al VPH, sin existir una razón que justifique el trato diferencial frente al citado grupo poblacional: “es el legislador en este caso, mediante la norma demandada, quien está brindando un trato diferente, por lo que, según la jurisprudencia transcrita, es él quien tiene la carga de la argumentación acerca de por qué la población incluida en el art. 1 de la Ley 1626 de 2013 merece un trato diferenciado en punto al acceso a la garantía de vacunación contra el VPH (…) y de no cumplir el legislador con la carga argumentativa mencionada, la decisión del Tribunal Constitucional debe inclinarse a favor de la igualdad, declarando el trato igual”. 3.1.3. Por el contrario, el Ministerio de Salud sostiene que la medida legislativa no contraviene el ordenamiento superior. A su juicio, el texto impugnado admite una interpretación histórica, teleológica y sistemática, a la luz de la cual resultan infundados los reparos de los demandantes. En efecto, aunque el artículo 1 de la Ley 1626 de 2013 determina que el gobierno debe garantizar la vacunación de manera gratuita a todas las niñas entre cuarto grado de básica primaria y séptimo grado de básica secundaria, la referencia a la escolaridad se explica, primero, por las facilidades operativas de la inmunización en colegios, y segundo, porque la escolaridad sirve como parámetro para determinar las edades en las que las niñas deben ser vacunadas. Por ello, la norma debe ser interpretada en el sentido de que los citados procesos deben realizarse de preferencia en las instituciones educativas, y en el sentido de que los grados de escolaridad sirven para fijar las edades en las que se deben aplicar las vacunas, y no en el sentido de que el legislador supeditó la garantía al estado de escolaridad. De hecho, durante el proceso de aprobación legislativa se hizo explícita la intención de extender la vacunación a todas las niñas que se encontraran entre los 9 y los 12 años, independientemente de su estado de escolaridad. En la Exposición de Motivos, por ejemplo, se sostuvo que “como las vacunas anti-VPH confieren la máxima protección en las mujeres sin contacto previo con los virus de VPH usados en la vacuna, los programas de inmunización anti-VPH deben dar prioridad inicialmente al logro de una alta cobertura en la población principal, que son las niñas de 9 a 13 años”. Esta aproximación se mantuvo hasta la ponencia para segundo debate, momento en el cual se examinó y se rechazó la propuesta de extender la vacunación a los niños, y se precisó que la misma debía ser establecida únicamente para las niñas entre 9 y 12 años, determinados por el grado de escolaridad. Asimismo, la referencia a la escolaridad se explica por los beneficios de la adelantar estos procesos directamente en las instituciones educativas del país, ventajas que ya se han comprobado en países como México, Argentina y Perú. Según datos del Ministerio de Educación Nacional, en cuarto grado de básica primaria se encuentra un 50% de las niñas con nueve años de edad, un 20% con 10 años, un 10% con 11 años, un 12% menores de nueve y un 8% con edades superiores a los 11 años. De este modo, al iniciar la vacunación con niñas que cursan cuarto grado, “se estaría captado la mayor cantidad de niñas de nueve años de edad, que es la menor edad posible a la que se puede iniciar el esquema de vacunación”, y en caso de por alguna razón no sean vacunadas en cuarto grado, es posible hacerlo al año siguiente. Adicionalmente, desde el punto de vista operativo resulta más eficaz realizarlo en los escenarios escolares, en los que existe un alto nivel de cohesión social y en los que la presión del grupo es determinante. Y finalmente, la vacunación en este contexto facilita el seguimiento a los procesos de inmunización. Así las cosas, la norma impugnada debe ser entendida en el sentido de que la referencia al grado de escolaridad sirve como parámetro para determinar los rangos de edad de los destinatarios de la garantía, y en el sentido de que se debe aprovechar las ventajas de la vacunación directa en las instituciones educativas, pero no en el sentido de que la obligatoriedad prevista en la ley se agote en ese grupo poblacional. Y en este marco, el Ministerio de Salud, con fundamento justamente en la Ley 1626 de 2013, a partir de ese año extendió la inmunización a todas las niñas entre 9 y 17 años, escolarizadas y no escolarizadas. 3.1.4. Finalmente, aunque la Academia Nacional de Medicina, las universidades Nacional de Colombia, de los Andes y de Antioquia, y el Observatorio de Social de Caldas no se refieren expresamente a la constitucionalidad de la medida legislativa, sí ofrecen algunos insumos de análisis. Es así como el Observatorio Social de Caldas, siguiendo la línea hermenéutica del Ministerio de Salud, afirma que la exclusión normativa cuestionada es solo aparente y que, por el contrario, la expresión “garantizar”, utilizada en el precepto demandado, no excluye a las personas no escolarizadas. Por lo demás, las mismas instancias gubernamentales han atribuido al precepto demandado este alcance, pues el Manual Técnico del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) establece, en lo pertinente, que en Colombia la vacuna “se aplica a niñas escolarizadas de cuarto grado de básica primaria que hayan cumplido nueve (9) años de edad, con esquema de tres dosis, la primera dosis inicial, la segunda a los seis (6) meses después de la primera dosis, y la tercera sesenta (60) meses después de la primera dosis. Se aplica también a niñas desescolarizadas de 9 a 17 años de edad, con el esquema mencionado previamente”. Por su parte, las universidades de Antioquia[5], Nacional de Colombia y de los Andes, sostienen que la referencia a la escolaridad se podría explicar por las facilidades operativas de la administración directa de la vacuna en los colegios, pero que una restricción para la inmunización en niñas no escolarizadas carecería de toda justificación, por lo cual, el legislador debería precisar el alcance de la prescripción demandada, a efectos de evitar que sea interpretada en el sentido aludido por el actor. 3.2. Intervenciones relativas a la constitucionalidad de la norma que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacuna contra el VPH en función del sexo (Ministerio de Salud, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, Personería de Medellín, Academia Nacional de Medicina[6], Universidad de los Andes[7], Universidad Nacional de Colombia[8] y Universidad de Antioquia[9]) 3.2.1. Con respecto a la regla que establece la obligatoriedad y gratuidad de la vacuna contra el VPH en función del sexo de los menores de edad, mientras algunos intervinientes se refirieron expresamente a la constitucionalidad de la medida legislativa, defendiéndola o impugnándola, otros ofrecieron algunos insumos de análisis complementarios. 3.2.2. Es así como el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín sostiene que la exclusión normativa envuelve un trato discriminatorio frente a los niños, dado que como estos también pueden ser portadores del VPH, y que por tanto, carece de la toda justificación relegar a este grupo poblacional del acceso a este producto. 3.2.3. En contraste, el Ministerio de Salud sostiene que la exclusión de los niños del programa de inmunización no contraviene la preceptiva constitucional. A juicio de la entidad, para determinar los destinatarios de los planes de vacunación deben tenerse en cuenta los siguientes parámetros de valoración: (i) en primer lugar, los programas de atención en salud deben tomar como base la dimensión colectiva del derecho a la salud, y no solamente sus facetas prestacionales e individuales, siendo este enfoque una condición necesaria para poder atender adecuadamente los problemas de salud pública del país; (ii) en segundo lugar, los programas de atención en salud pueden y deben ser focalizados, dirigiéndose prioritariamente a aquellos segmentos sociales que se encuentras más expuestos a las patologías y enfermedades que generan los problema de salud pública; (iii) y finalmente, la definición del alcance de los referidos programas deben tener como base los análisis científicos de costo-efectividad, para elegir aquellas tecnologías en salud que tengan un impacto decisivo en la situación general de salud de la población, a un costo razonable. Partiendo de estas premisas, el Ministerio de Salud argumenta que la falta de inclusión de los niños dentro de los programas de vacunación gratuita y obligatoria contra el VPH no desconoce el derecho a la igualdad ni el derecho a la salud, teniendo en cuenta lo siguiente: (i) en primer lugar, aunque el VPH provoca distintas patologías, entre ellas las verrugas cutáneas y genitales, así como cáncer anal, vulvar, de pene y orofaríngeo, el mayor problema de salud pública en Colombia provocado por este virus es el CCU, únicamente padecido por mujeres, y que por ende, éste es el objetivo prioritario en función del cual se deben estructurar los programas de inmunización; esto, en la medida en que, por un lado, existe una muy alta incidencia de CCU en la población colombiana, no comparable a las demás patologías citadas, y en la medida en que, por otro lado, el VPH es una condición necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo del CCU, mientras que el VPH causa el 90% de los casos de cáncer anal y vaginal, 40% de los cánceres de órganos genitales externos de vulva y pene, y el 20% de los orofaríngeos; (ii) la vacunación en niños no tiene un impacto significativo en la reducción del CCU; estudios en distintos países han permitido concluir, entre otras cosas, que la inclusión de los hombres en tales programas podría reducir esta patología únicamente en un 2.2%, y que se logran mejores resultados en términos de reducción del CCU al focalizar los programas de inmunización en mujeres[10]; (iv) en cualquier caso, la vacunación en mujeres tiene un “efecto rebaño” en los niños y adolescentes, protegiéndolos de verrugas genitales y de distintas formas de cáncer[11]. En este orden de ideas, la diferenciación entre hombres y mujeres contenida en la norma demandada se encuentra justificada, toda vez que son las mujeres las que están expuestas al riesgo de padecer CCU, como consecuencia de su estructura biológica, y toda vez que la vacunación en mujeres protege, de manera indirecta a los hombres. Finalmente, el Ministerio de Salud advierte que una eventual intervención judicial para incluir a los niños dentro del mandato de vacunación gratuita y obligatoria quebrantaría el principio de unidad de materia, ya que la Ley 1626 de 201 tiene por objeto prevenir el CCU, enfermedad padecida exclusivamente por mujeres, de modo que la extensión del programa a los hombres desbordaría el objeto y finalidad de la referida normatividad: “la inclusión de los niños como sujetos receptores de la vacuna del VPH, resulta incoherente respecto del título de la Ley 1626 de 2013, pues ella no tiene por objeto la prevención de alguna condición adversa en la salud de los niños sino la prevención del cáncer cérvico uterino. El hecho de condicionar la lectura de la norma en tal sentido, desvirtuaría la unidad de materia que actualmente existe entre la norma demandada, lo cual resultaría inconstitucional”. 3.2.4. Los demás intervinientes no afirman o niegan expresamente la constitucionalidad de la medida, pero ofrecen otros insumos de análisis, indicando las razones que podrían explicar la decisión del legislador de no incluir a la población masculina dentro del mandato de vacunación gratuita y obligatoria, así como los efectos de una medida semejante en la situación de salud pública el país. Es así como la Academia Nacional de Medicina sostiene que la inmunización neutral y sin consideración de género podría justificarse, teniendo en cuenta lo siguiente: (i) la carga de enfermedad del VPH en hombres es significativa, habida consideración de que la infección producida por estos virus se encuentra asociada a casi el 90% de los cánceres anales, 50% de los de pene, y 20 a 60% de los de orofaringe; (ii) existe una alta probabilidad de que la incidencia de cáncer de ano y de laringe relacionado con VPH sea mayor en hombres que en mujeres; (iii) la vacuna fue autorizada para su uso en hombre entre los 9 y los 26 años, y se encuentra disponible para este grupo poblacional desde el año 2009; (iv) en los ensayos clínicos, la vacuna ha tenido como efecto una disminución en las verrugas genitales, así como de lesiones precancerosas; (v) la vacunación en hombres resulta más efectiva, teniendo en cuenta que “una reciente revisión sistemática de estudios económicos concluye que si se tiene en cuenta no solo la patología cervical, sino todo el espectro de enfermedades asociadas al VPH, la razón de costo efectividad incremental resulta más favorable cuando se realiza vacunación neutral sin consideración de género, que cuando se vacunan mujeres únicamente”. Aun así, la Academia Nacional de Medicina reconoce que para la OMS la vacunación en hombres no constituye una estrategia prioritaria, especialmente en contextos de limitación presupuestal, y que tan solo en Estados Unidos y en Australia los hombres se encuentran comprendidos en los programas nacionales de inmunización. Siguiendo una línea semejante, en el concepto de la Universidad Nacional de Colombia se sostiene que aunque por razones de costo-efectividad se pude limitar la vacunación a las niñas en Colombia, la OMS ha recomendado suministrar la vacuna a todas las personas susceptibles de contraer la infección por VPH entre los 9 y los 26 años, aunque con prevalencia de las mujeres, y que además, la vacunación puede prevenir enfermedades importantes en los hombres como los condilomas acuminados, por lo cual, sería recomendable aplicarla, al menos, en poblaciones de riesgo y con indicaciones individuales. Y para uno de los conceptos de la Universidad de Antioquia[12], aunque la población más vulnerable son las niñas, “estudios recientes indican que la extensión de la vacuna a los niños es costo-efectiva para prevenir el cáncer, no solo cervical, sino de cabeza y cuello, además de las lesiones genitales por VPH” y que por tal motivo, progresivamente los programas nacionales de inmunización en distintos países han venido incluyendo al citado grupo; incluso, los más reconocidos expertos en la materia, como el doctor Harald Zur Hausen, premio nobel de medicina 2008 por el descubrimiento de la relación entre el cáncer de cérvix y el VPH, manifestó en un evento académico en Colombia su apoyo a la inmunización masculina, teniendo en cuenta que los hombres contribuyen a la aparición del cáncer en las mujeres por vía de la trasmisión del virus, y que pueden ser afectados por el mismo. Por su parte, en otro concepto de la Universidad de Antioquia[13] se sostiene que la limitación legal podría explicarse por la alta incidencia del CCU, que únicamente afecta a las mujeres, frente a la de cáncer de pene y orofaríngeo, siendo el primero particularmente bajo y el segundo muy variable. Además, se espera que se produzca un efecto rebaño, es decir, que haya una disminución de la infección en la población no vacunada como resultado de la reducción de la circulación y transmisión del virus. No obstante ello, se advierte que el producto es altamente efectivo para prevenir la infección de VPH en hombres, y en particular, para prevenir el cáncer de ano, pene y orofaríngeo, y que en todo caso, la tendencia e en el mundo apunta a ampliar la vacuna a los niños. Finalmente, a juicio de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, la restricción legal es consistente con los lineamientos de la OPS, que actualmente no recomienda vacunar a los niños varones. Asimismo para la Secretaría de Salud y Protección Social de Antioquia, la restricción legal podría explicarse por la menor incidencia de cáncer causado por VPH en los hombres, así como por razones de tipo económico y financiero. 3.3. Intervenciones relativas a la seguridad de las vacunas contra el VPH (Instituto para la Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS), INVIMA, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, Observatorio Social del Caldas, Personería de Medellín, Academia Nacional de Medicina[14], Universidad de los Andes[15], Universidad Nacional de Colombia[16] y Universidad de Antioquia[17]) 3.3.1. Con respecto a la seguridad de las vacunas, algunos de los intervinientes sostienen que existe suficiente evidencia científica que descarta la existencia de riesgos significativos vinculados al producto, mientras que otros afirman que aunque no se ha podido establecer la relación causal entre la administración de las mismas y las reacciones adversas que se le atribuyen, la asociación no puede descartarse de plano, y que el proceso investigativo debe continuar para establecer con mediana certeza la seguridad del producto. 3.3.2. Dentro de la primera línea, la Academia Nacional de Medicina, el INVIMA, la Personería de Medellín, el Observatorio Social de Caldas, y las facultades de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y de la Universidad de Antioquia, sostienen que la evidencia científica sobre la seguridad de las vacunas contra el VPH es concluyente. 3.3.2.1. Para la Academia Nacional de Medicina, la vacuna no es riesgosa. Según esta entidad, en los estudios realizados antes de la autorización de comercialización de la vacuna bivalente y tetravalente se evaluó la situación de más de 30.000 mujeres mayores de 10 años en el primer caso, y de 20.000 mujeres entre 9 y 26 años, en el segundo. En tales estudios no hubo hallazgos importantes, y tampoco se encontró una diferencia significativa entre los eventos adversos serios, muertes o enfermedades autoinmunes o crónicas entre las pacientes que recibieron la vacuna, y las que recibieron placebo. Asimismo, los hallazgos de los estudios post-comercialización han sido consistentes con los datos de seguridad de los ensayos clínicos. Y con fundamento en tales investigaciones, los principales organismos internacionales, como la OMS, el CDC y EMEA, y las más importantes sociedades científicas como FIGO, ACOG, SOG y SCC, “han hecho declaraciones de posición en relación con la seguridad de la vacunación para HPV, y sobre la ausencia de señales de alarma en relación con la presentación de eventos adversos”. 3.3.2.2. Por su parte, el INVIMA afirma que, como entidad encargada de otorgar el registro sanitario a los medicamentos y demás productos que pueden tener impacto en la salud individual y colectiva, debe cerciorarse de la seguridad de los mismos, y que, en el marco de tales funciones, ha otorgado el correspondiente registro sanitario a Gardasil y a Cervarix, producidas por Merck y GlaxoSmithKline Biological S.A. respectivamente, después de haber verificado su seguridad, eficacia y calidad. Esto, dentro de las líneas ya fijadas por la OMS, teniendo en cuenta que el día 1 de junio de 2013 el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) de dicha organización OMS concluyó que “la evidencia acumulada sobre la seguridad de las vacunas era reconfortante”. Por este motivo, desde el año 2006, la vacuna contra el VPH ha sido aprobada en más de 120 países, y ha sido introducido en los programas de inmunización de países como Australia, Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Argentina, México y Panamá. 3.3.2.3. Dentro de esta misma línea, el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, con base en información proporcionada por la Secretaría de Salud de Medellín y de Antioquia, explica los protocolos que se siguen en el mundo para producir y comercializar las vacunas en general, y para incluirlas en los planes nacionales de inmunización en Colombia, y luego se refiere específicamente a la seguridad de las vacunas contra el VPH. En este sentido, se explica que usualmente los procesos de investigación científica para validar estos productos tienen una duración promedio que oscila entre los 12 y los 14 años, y que comprende distintas etapas, así: (i) en la fase I se efectúan estudios preclínicos en cultivos celulares, pruebas en animales de laboratorios, y luego en personas que voluntariamente se someten a los test; (ii) en la fase II se realizan estudios de seguridad y de eficacia en un volumen significativo de voluntarios que se contrasta con el test para personas que consumen placebo, identificando y cuantificando la generación de anticuerpos protectores y los efectos secundarios; (iii) en la fase III se evalúan los posibles efectos a gran escala y durante varios años, en condiciones similares a las que se haría en los programas nacionales inmunización masiva. Una vez superada la etapa de investigación científica, el fabricante presenta la solicitud de comercialización a las autoridades sanitarias nacionales, como la FDA en Estados Unidos o el INVIMA en Colombia, quienes verifican la seguridad, la eficacia y la calidad del producto para impartir la respectiva autorización de distribución. Y una vez distribuida la vacuna, se efectúan estudios de vigilancia post comercialización, y todas las personas que administran el producto tienen la obligación de reportar los posibles eventos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación (ESAVI). En el caso colombiano, esta información es utilizada por el INVIMA y el Instituto Nacional de Salud para identificar los riesgos de la vacuna, los factores de riesgo, y los lotes con mayor reactogenicidad, con el objeto de adoptar las medidas necesarias para garantizar la salud de las personas receptoras del producto. Con respecto a la vacuna contra el VPH, la Personería remite a los análisis del Ministerio de Salud[18] y de la OPS, concluyendo que sus efectos son los mismos de las demás vacunas, y, en todo caso, leves, como dolor, inflamación y enrojecimiento. Asimismo, se sostiene que en estudios clínicos realizados en más de 60.000 mujeres en todo el mundo, se observó que la frecuencia de eventos como fiebre, náuseas, mareo y dolor localizado fue tan solo un 1% mayor que la evidenciada para mujeres que recibieron placebo, y que luego de analizar 45.988 dosis aplicadas, no se encontraron eventos adversos serios, ni tampoco un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes: “las características de las vacunas VPH actuales, los datos generados en muchos ensayos clínicos así como la vigilancia pos mercadeo (tanto con sistemas pasivos y activos) y los esfuerzos de los programas nacionales en asegurar una vacunación segura, son consideración importantes que respaldan esta conclusión”. Igualmente, el interviniente remite a las conclusiones del grupo técnico asesor de la OPS, el GTA, instancia que considera que las vacunas contra el VPH son seguras, pero que en todo caso recomendó a la OPS hacer un seguimiento a su impacto en la región a corto, mediano y largo plazo. Finalmente, la entidad se refiere a recientes incidentes en Colombia por los supuestos efectos adversos de las vacunas contra el VPH en un grupo de niñas en el municipio de Carmen de Bolívar. En este sentido, se advierte que luego de realizar distintos exámenes físicos y pruebas de laboratorio, el equipo médico respectivo concluyó que su estado de salud era normal, y que las alteraciones de salud alegadas también se presentaron en niños del sexo masculino, y en niñas que no habían recibido la vacuna, y que los reportes del cuadro clínico se comenzaron a producir antes de que se realizaran los programas de inmunización en la región. A su juicio, todo lo anterior permite descartar el vínculo causal entre las vacunas y las afectaciones al estado de salud. 3.3.2.4. Dentro de esta misma línea, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia[19] sostiene que las vacunas disponibles en Colombia son muy seguras, y que no se ha establecido ninguna asociación entre el producto cuestionado y el desarrollo de enfermedades crónicas, incluidas las patologías autoinmunes o del sistema nervioso central. De este modo, las reacciones adversas asociadas a las vacunas son menores, y suelen consistir en dolores de carácter temporal en el sitio de la inyección, que en todo caso desaparecen espontáneamente[20]. 3.3.2.5. Finalmente, la Universidad de Antioquia presenta dos conceptos. En el primero de ellos[21] se sostiene que las reacciones adversas son de tres tipos: (i) leves, que consisten en dolores localizados, inflamación y eritema, cuya incidencia es de 84%, 25% y 25%, respectivamente, siendo en todo caso superiores a los índices para la aplicación de placebo; (ii) síntomas sistémicos en los 15 días pos-vacunación, como fiebre, náuseas, mareo y diarrea, cuya incidencia es 13%, 7%, 4% y 4% respectivamente, sin diferencias relevantes con la aplicación de placebo; (iii) eventos adversos graves, como reacciones alérgicas anafilácticas, cuya incidencia es inferior a 1 por cada 100.000 personas; y aunque también se han reportado casos de síndrome autoinmune, fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo (CRPS) y síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), “ninguno de estos reportes viene de estudios controlados y no se ha establecido la relación de causalidad con la vacuna del VPH, además de ser eventos extremadamente infrecuentes, inferior a 100 casos en 80 millones de personas vacunadas”. En el segundo concepto[22] se arriba a la misma conclusión, partiendo de las siguientes consideraciones: (i) todo proceso de vacunación tiene unos riesgos que les son inherentes, pero normalmente los beneficios son más altos que los riesgos; por ello, los retiros del mercado de lotes de vacunas se han efectuado por problemas de manufactura, como ruptura de contenedores o inactivación inapropiada de vacunas con organismos vivos, pero no por la decisión de acabar con programas de inmunización, con la única excepción de la vacuna para el rotavirus en 1999; (ii) la aprobación de estos productos se encuentra antecedida de un largo y complejo proceso de validación, que incluye distintas fases de ensayos clínicos, y el monitoreo cercano de las agencias regulatorias a nivel nacional e internacional, una vez son puestas en el mercado, como de la FDA (Food and Drug Administration), EMEA (European Medicine Evaluation Agency), CDC (Center for Desease Center), a través del VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), la OMS (Organización Mundial de la Salud) a través de GACVS (Global Advisory Committee on Vaccine Safety), y la OPS (Organización Panamericana de la Salud) por medio de TAG (Technical Advisory Group); en Colombia se encuentra el INVIMA y el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización; (iii) la vacuna contra el VPH es particularmente segura, ya que mientras otras utilizan virus atenuados, ésta separa algunos elementos del virus que hace imposible que su administración se puede replicar o causar infección; (iii) la vacuna fue sometida a severos procesos de validación, y según la CDC, el 92% de los reportes de efectos adversos fueron clasificados como no serios, incluyendo mareo, náuseas, dolor de cabeza, fiebre y dolor, inflamación y enrojecimiento en el lugar de la inyección; y aunque también se reportaron síncopes y anafilaxis, esto se debe a que las personas afectadas son alérgicas a ciertos componentes de las vacunas; (iv) mediante una declaración pública del 17 de diciembre de 2015, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) argumentó que habiendo examinado las preocupaciones sobre la seguridad del Gardasil y de Cervarix, no encontró que ninguna tuviese respaldo científico, por lo cual, mantuvo sus recomendaciones de uso; igualmente, frente a las preocupaciones expresadas por la Agencia Francesa de Medicinas, afirmó que los efectos adversos reportados se presentaron en la misma proporción por personas no vacunadas, por lo cual, los mismos no eran atribuibles a las vacunas, salvo el síndrome de Guillain-Barré, riesgo que en todo caso es considerablemente bajo, de alrededor de por cada 100.000 niños vacunados; (v) asimismo, el Comité de Evaluación del Riesgo de Medicinas de la Agencia Europea de Farmacovigilancia consideró las inquietudes por la existencia de ciertos síndromes presuntamente asociadas a la aplicación de la vacuna, concluyendo que “la evidencia no soporta una asociación causal entre las vacunas y el desarrollo de síndrome de dolor regional complejo o síndrome de taquicardia postural ortostática”. A partir de estas reflexiones, se concluye que aunque ha existido una preocupación evidente por la seguridad de la citada vacuna, “los datos basados en más de 200 millones de dosis muestran que la seguridad de esta vacuna es la misma que la de otras vacunas usadas actualmente, y que los riesgos de serios efectos secundarios no han sido concluyentemente asociados con la vacuna. Y si fueran probados, estos riesgos son más pequeños que el riesgo de desarrollar cáncer cervical y las consecuencias que esta enfermedad acarrea”. 3.3.3. En contraste, el IETS y la Universidad de los Andes sostienen que aunque hasta el momento no se ha logrado establecer una asociación de tipo causal entre la citada vacuna y efectos adversos graves, se requiere un proceso de investigación y de monitoreo permanente. 3.3.3.1. El IETS, luego de realizar un metaestudio sobre los reportes de eventos adversos, a partir de una búsqueda sistemática en Medline, Embase, Cochrane Database, IBECS, LILACS y fuentes complementarias, que incluye estudios experimentales, observacionales analíticos y observacionales descriptivos que reportaran desenlaces de seguridad y efectividad de la vacuna, y previamente valorada la calidad de la evidencia para cada uno de los reportes mediante la metodología Grading of Recomendations Assessment. Development and Evaluation (GRADE), concluyó que no ha sido posible establecer una relación de causalidad entre la vacunación y los eventos adversos reportados presuntamente atribuibles a la vacuna contra el VPH. No obstante, la entidad hace tres tipos de aclaraciones: De una parte se precisa que la circunstancia anterior no implica descartar de plano la asociación entre la vacunación y los referidos eventos adversos, y que, por el contrario, se requieren estudios con mayor rigor metodológico que los que existen hasta el momento: “la baja calidad de la evidencia no implica que los resultados no sustenten la existencia, o no, de las asociaciones evaluadas; ni que los resultados no sean suficientes para orientar decisiones; sino que es probable que estudios con mayor rigor metodológico muestren resultados diferentes. La mejor evidencia disponible hasta la fecha sustenta un adecuado perfil de seguridad de la vacuna contra el VPH, similar al reportado por la OMS para otras vacunas, que apoya su utilización teniendo en cuenta los beneficios reportados en la literatura; sin que sea posible descartar la ocurrencia de eventos adversos graves raros, por lo cual es recomendable la implementación de un sistema de vigilancia posvacunación, que garantice un apropiado reporte diagnóstico, seguimiento, análisis y retroalimentación a los usuarios, de los posibles eventos adversos de la vacunación, con enfoque en los eventos descritos en esta evaluación”.[23] En otras palabras, la entidad sostiene que con la evidencia disponible no es posible establecer el vínculo entre el producto y los eventos adversos graves que se han reportado, pero que en todo caso la seguridad de la vacuna debe ser comprobada con estudios científicos. De otro lado, se advierte que aunque en general no ha sido posible establecer los riesgos inherentes a la vacuna, existe una excepción en el caso del síndrome de Guillán Barré y de otras enfermedades autoinmunes. En este sentido, el IETS se remite a los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los que se identificó un incremento en el riesgo de este síndrome, especialmente durante los 3 meses siguientes a la vacunación, concluyendo que se deben realizar nuevos estudios en tamaños poblacionales adecuados a efectos de cuantificar el riesgo, y que se debe efectuar un seguimiento continuo a través de programas de farmacovigilancia, con el fin de garantizar la seguridad de la vacuna con fundamento en evidencia científica sólida. Asimismo, el IETS remite a las conclusiones del Comité Global Asesor Acerca de la Seguridad de las Vacunas, comité que no encontró evidencia científica que permita poner en duda la seguridad de la vacuna, pero que sí encontró relevantes los reportes y análisis de la Agencia Nacional Francesa para Medicinas y Productos de la Salud sobre las condiciones autoinmunes desarrolladas después de la vacuna con VPH, identificándose “un incremento en el riesgo, especialmente durante los tres meses siguientes a la vacunación”; a partir de este hallazgo, la entidad concluyó que era necesario hacer un seguimiento estricto del producto, y en particular, evaluar sus efectos frente al síndrome de dolor complejo regional y síndrome de taquicardia postural ortostática[24]. Finalmente, en la evaluación rápida efectuada en el año 2014 por el IETS, se concluyó que aunque en principio la evidencia científica no permite establecer una asociación entre la vacuna y eventos adversos graves, es indispensable realizar una vigilancia epidemiológica estricta de los posibles eventos adversos relacionados con la vacunación en el contexto colombiano, para así contar con información propia confiable, “que permita hacer un análisis detallado de casos para identificar las causalidad de posibles eventos adversos secundarios”[25]. 3.3.3.2. Dentro de una línea analítica semejante, la Universidad de los Andes sostiene que aunque no se ha logrado establecer una asociación causal entre la administración de las vacunas Gardasil y Cervarix y las reacciones adversas que se le han atribuido, en cualquier caso éste vínculo no puede ser descartado de plano, teniendo en cuenta que según el perfil de seguridad establecido por distintas autoridades en salud pública como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Autoridad Danesa de Salud y Medicina (DHMA), la Agencia Europea de Medicamentos y el Instituto Nacional de Salud de Colombia, existen múltiples reportes individuales de reacciones adversas y un índice importante de Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización (ESAVI)[26]. De hecho, en algunos países se ha establecido un patrón común de síntomas y de manifestaciones clínicas asociadas a la administración de la vacuna, como consecuencia de la tendencia incremental al reporte de reacciones adversas, por lo cual, en países como India, Japón y Filipinas el acceso a la vacuna es libre, pero su implementación obligatoria en los centros educativos se encuentra prohibida, y en todo caso existe un deber de informar sobre los riesgos inherentes a la misma. Así las cosas, “este tema de efectos adversos grave de seguir siendo estudiado por las autoridades sanitarias colombianas en conjunto con la academia”. A partir de las consideraciones anteriores, el interviniente afirma que aunque aún no existe evidencia científica concluyente que permita asociar causalmente la administración de la vacuna a la ocurrencia de eventos adversos graves, el alto índice de reportes negativos hace necesario iniciar y dar continuar a los estudios y a los procesos investigativos relativos a la seguridad del Cervarix, Gardasil y Gardasil 9. 3.4. Intervenciones relativas a la eficacia de las vacunas contra el VPH (Instituto para la Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS), INVIMA, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería de Medellín, Observatorio Social del Caldas, Personería de Medellín, Academia Nacional de Medicina[27], Universidad de los Andes[28], Universidad Nacional de Colombia[29] y Universidad de Antioquia[30]) 3.4.1. Con respecto a la eficacia del producto, los intervinientes tratan las siguientes temáticas: (i) descripción de las vacunas contra el VPH y de sus mecanismos de acción; (ii) análisis de su eficacia frente a los distintos tipos de cáncer y frente a otras patologías complementarias; (iii) condiciones de uso y limitaciones; (iv) análisis de su eficacia en el contexto colombiano. 3.4.2. En primer lugar, los intervinientes afirman que este producto se fabrica con algunas de las proteínas del VPH, a partir de una síntesis in vitro de las mismas, pero sin tener todos los componentes del virus, por lo cual, “no hay posibilidad de que la vacuna pueda replicar o causar infección después de la vacunación”. Estas vacunas introducen anticuerpos contra la principal proteína de la cápside viral, la proteína L1, induciendo una respuesta inmune 10 veces más potente a la de la infección natural durante al menos 48 meses[31]. Debido a su mecanismo de acción, el producto no sirve para tratar infecciones por VPH ya existentes ni para tratar enfermedades producidas por los mismos, por lo cual “no tienen efecto alguno en el avance del pre-cáncer y cáncer si se administra a mujeres que ya están infectadas con VPH”[32]; Existen tres tipos de vacunas: la vacuna bivalente, la tetravalente y la novalente, cuyos nombres comerciales son Cervarix, Gardasil y Gardasil 9, respectivamente; la primera ataca los genotipos 16 y 18, la segunda los 6, 11, 16, 18, y la nonavalente los 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Los genotipos 6 y 11 no son oncogénicos pero producen verrugas, y los demás sí lo son. 3.4.3. En segundo lugar, con respecto a la eficacia de las vacunas frente a la prevención del CCU, los intervinientes coinciden en que éstas tienen un rol importante en su prevención, teniendo en cuenta que esta patología se encuentra antecedida, en todos los casos, por la infección por VPH, y que por tanto éste es condición necesaria aunque no suficiente para el desarrollo del CCU[33], y que el citado virus se encuentra muy extendido en la población mundial, rondando el 10% de la población femenina en el mundo[34]. El VPH se asocia con el desarrollo de neoplasia intraepitelial, que posteriormente evoluciona a carcinoma in-situ, y luego a cáncer de cérvix invasivo y posteriormente metastásico. En efecto, 13 tipos de VPH son los responsables de todos los tipos de CCU en el mundo, a saber, los genotipos 16, 18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68, siendo de una muy alta prevalencia los HPV 16 y 18. En el mundo, estos dos genotipos son responsables del 65 al 70% de todos los tumores[35], aunque esta proporción varía regionalmente: mientras a nivel global se sitúa en el 70,4% de los casos, en América Latina representa el 65%, en Colombia constituye entre el 56.3% y el 60.5%, en Costa Rica el 50%, en Nicaragua el 34,6%, y en México el 33,3%[36]. Las vacunas bivalente y tetravalente atacan estos fenotipos, mientras que la nonavalente, además, los 31, 33, 45, 52 y 58, que también son oncogénicos. Y con respecto a estos fenotipos 16 y 18, los intervinientes sostienen que nlas vacunas “son altamente efectivos y previenen el 100% de las infecciones para las cuales fueron diseñadas”. La razón de ellos es que respuesta inducida de anticuerpos por la vacuna es mucho más alta que la que se activa con la infección natural, de modo que son altamente inmunogénicas, con tasas de seroconversión a los tipos vacunales de más del 98%:“la evidencia sobre la eficacia de las vacunas profilácticas para HPV disponibles en la actualidad (vacuna bivalente cuadrivalente y nonavalente) en la prevención de displasias de alto grado (carcinoma escamocelular in situ de cérvix y adenocarcinoma in situ de cérvix) es clara y robusta. Igualmente existe suficiente evidencia sobre la eficacia en la prevención de displasias de alto grado vulvar”. De hecho, la eficacia de la vacuna explica que el uso y comercialización de Gardasil y Cervarix haya sido aprobada en más de 120 países, y que haga parte de los programas nacionales de inmunización en 40 de ellos, incluyendo a Australia, Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Argentina, México y Panamá[37]. En cualquier caso, algunos de los intervinientes aclaran que la vacuna por sí sola es insuficiente para prevenir el CCU y las demás enfermedades vinculadas al mismo, por lo cual, no deben excluirse las demás estrategias para enfrentarlo. De hecho la OPS ha aclarado que “es conveniente educar a niñas y niños en sexualidad y la infección por PVH de acuerdo a su edad y su cultura; así como promover el uso de la vacuna contra el VPH y proveerla en escuelas y centros de salud, como también promover el uso y proveer de condones para aquellos que han iniciado su actividad sexual; y advertir a niños y niñas sobre el uso de tabaco pues es un factor de riesgo para todos los tipos de cáncer, incluyendo el cáncer cervicouterino”[38]. En contraste, se ha encontrado que otros tipos de cáncer no están asociados en un 100% al VPH, y que por tanto, éste no es una condición necesaria ni suficiente para el desarrollo de esta patología. Es así como se estima que el VPH se encuentra presente entre el 64 y el 91% de los cánceres vaginales y en el 88.94% de los anales, entre un 10 y un 90% en los de pene y vulva, y un 20% en el orofaríngeo[39]. No obstante, la relativa importante asociación entre el VPH y estas patologías, permite inferir que la vacuna constituye una herramienta muy eficaz en su prevención. Y con respecto a la eficacia de las vacunas frente a la aparición de verrugas, los intervinientes coinciden en que éstas constituyen un importante instrumento de política pública en lo que respecta a las modalidades tetravalente y nonavalente, ya que la bivalente no actúa frente a los fenotipos que producen las verrugas. En efecto, la vacuna tetravalente protege frente a los VPH 6 y 11, causantes de verrugas anogenitales, y la nonavalente, previene otros cinco tipos de VPH: 31, 33, 45, 52 y 58. Australia, país pionero en la administración de la vacuna, ha demostrado una reducción importante en todas las patologías asociadas al VPH: es así como en el año 2011 se presentó una reducción del 46% en el...