Sentencia C-294 de 2019

C-294-19 Sentencia C-294/19 DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Competencia de la Corte Constitucional CONCEPTO DE VIOLACION EN DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Razones claras, ciertas, específicas, pertinentes y suficientes PROHIBICION PRIMA FACIE DE RETROCESOS EN MATERIA DE SALUD-Contenido DERECHO A LA SALUD-Acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación a todas las personas, indiscriminadamente de su condición económica, física, mental o cultural/DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público Particularmente, el artículo 49 constitucional garantizó a todas personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, correspondiendo al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Como componente de la seguridad social, también se determina que el Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social que comprende la prestación de los servicios en la forma que determine la ley. De este modo, le dio a la salud una doble connotación de i) servicio público obligatorio y ii) derecho irrenunciable, entregando al Congreso de la República el diseño del sistema y al Gobierno la reglamentación de su prestación, la vigilancia y el control, y la concurrencia en la financiación. DERECHO A LA SALUD-Caracterización del derecho a la salud en el bloque de constitucionalidad DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo DERECHO A LA SALUD-Dimensión positiva y negativa DERECHO A LA SALUD-Incluye facetas preventiva, reparadora y mitigadora DERECHO A LA SALUD-Bloque de constitucionalidad e instrumentos internacionales de protección ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad económica, disponibilidad, aceptabilidad y calidad/DERECHO A LA SALUD-Prestación a cargo del Estado orientado por los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia DERECHO A LA SALUD-Clases de obligaciones derivadas del derecho a la salud: respetar, proteger y garantizar PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD-Gradualidad y progreso en sentido estricto Tratándose del principio de progresividad ha dicho la Corte que refiere a la manera en que el Estado debe hacer efectiva la faceta de prestación de los derechos, ya que aunque tienen un componente gradual son exigibles también de forma inmediata. Ha afirmado que “no excusa el incumplimiento del deber del Estado de asegurar, tan pronto como sea posible, los contenidos mínimos de esos derechos”; sino que, por el contrario, como lo establece el principio 16 de Limburgo tiene “la obligación de iniciar inmediatamente el proceso encaminado a la completa realización de los derechos contenidos en el Pacto” PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD-Alcance PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD-Reconocimiento en tratados internacionales de derechos humanos que hacen parte del bloque de constitucionalidad PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD-Parámetro de control de constitucionalidad PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD Y PROHIBICION DE REGRESIVIDAD EN MATERIA DE DERECHOS SOCIALES-Inversión de la carga de la prueba y justificación de las disposiciones regresivas por parte del Estado En consecuencia, las medidas legislativas que constituyan un retroceso en materia de salud deben estar debida o plenamente justificadas por el Estado (inversión de la carga de la prueba), esto es, de manera adecuada y suficiente, a partir de la exposición de razones que demuestren la necesidad de una disminución en el nivel de protección constitucional alcanzado para seguir avanzando en el desarrollo de las otras facetas de los derechos, y observando parámetros de razonabilidad y proporcionalidad DERECHO A LA SALUD-Aplicación del principio de progresividad y no regresividad Este Tribunal ha determinado la aplicación efectiva o no según el caso del principio de progresividad en asuntos relacionados con: a) el acceso a los servicios de salud, b) la destinación de recursos al sistema de salud, c) el acceso a los servicios de salud con calidad, iv) la exclusión de los servicios que se prestaban y v) la disponibilidad de los servicios de salud PRINCIPIO DE NO REGRESIVIDAD-Criterios para determinar en qué casos se desconoce OBLIGACIONES QUE SE DERIVAN DEL DERECHO A LA SALUD-Categorías Esta Corporación ha evidenciado la complejidad en la protección del derecho a la salud destacando que involucra una gran variedad de obligaciones: unas, de cumplimiento inmediato y, otras, que demandan un mayor despliegue técnico y presupuestal (progresivo). Se han determinado dos pasos para verificar el cumplimiento de las obligaciones: en primer lugar, que las medidas u omisiones no afecten la faceta de exigibilidad inmediata del derecho y, segundo, que si el ámbito de la garantía del acceso a la salud no es de obligatorio cumplimiento la medida no disminuya el nivel de satisfacción previamente alcanzado, lo cual se constata al analizar si: i) se ha recortado o limitado el ámbito sustantivo de protección del derecho, ii) se han incrementado sustancialmente los requisitos de acceso al derecho y iii) si se disminuyen o desvían sensiblemente los recursos públicos destinados a la satisfacción del mismo LEGISLADOR-Frente a una medida regresiva debe presumirse su inconstitucionalidad prima facie RESTRICCION DE DERECHOS FUNDAMENTALES-Juicio de proporcionalidad y razonabilidad En suma, los cambios normativos que comprenden una regresión en la efectividad de los derechos fundamentales como la salud deben estar debida o plenamente justificados (adecuada y suficientemente), observando parámetros de razonabilidad y proporcionalidad, so pena de ser declarados inconstitucionales. PROHIBICION DE REGRESIVIDAD-Doctrina constitucional DERECHO A LA INVESTIGACION-Fundamental DERECHO A LA INVESTIGACION-Compromiso social INVESTIGACION CIENTIFICA-Normatividad internacional INVESTIGACION CIENTIFICA-Deber de promoción del Estado INVESTIGACION CIENTIFICA-Regulaciones al ejercicio De esta manera, la Corte recordó que las tecnologías biológicas pueden dar lugar a nuevos descubrimientos benéficos para la comunidad, sin que ello sea obstáculo para que, en situaciones como la experimentación sobre recursos vivos, se sujete a reglas de bioseguridad para evitar que sus resultados atenten contra la diversidad biológica o la salud, vida y alimentación. En consecuencia, se sostuvo que la circunstancia de reconocer la prevalencia del derecho fundamental a la investigación científica, no significa que no puedan establecerse restricciones que, como se observará, deben resultar razonables y proporcionadas, toda vez que el Estado a través de sus autoridades conserva la facultad de controlar las actividades que se desarrollan en este sentido DONACION Y TRANSPLANTE DE ORGANOS-Problemas éticos sobre el desarrollo DONACION Y TRANSPLANTE DE ORGANOS-Marco normativo en tejidos fetales NORMA ACUSADA-Antecedentes legislativo PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD Y PROHIBICION DE REGRESIVIDAD DEL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Aplicación del test de regresividad MEDIDAS REGRESIVAS-Escrutinio constitucional Regresividad en materia de salud. Esta Corporación encuentra que la medida objeto de control de constitucionalidad es efectivamente regresiva al implicar una modificación de las condiciones normativas preexistentes, concretamente del radio de protección del derecho fundamental a la salud, que se expone ahora más gravoso y, con ello, desatendió el nivel de satisfacción alcanzado REGRESIVIDAD-Afecta los contenidos mínimos de derechos constitucionales TEST ESTRICTO DE PROPORCIONALIDAD-Jurisprudencia constitucional NORMAS ACUSADAS-Falta de justificación y de proporcionalidad de medidas Comparte la Corte que se ha sustraído por el legislador, sin motivos jurídicamente relevantes (adecuados y suficientes) y con ausencia de deliberación pública, elementos de suma importancia en el ámbito de la asistencia clínica -derecho fundamental a la salud- y la investigación científica, encaminados a procurar el goce efectivo de un estado completo de bienestar físico, mental y social a la población colombiana, cuya utilización estaba ciertamente permitida. Así, se desconoció el derecho fundamental a la investigación científica por falta de justificación legislativa en la limitación del campo de acción, que a la vez afectó el derecho de las personas a participar de los beneficios del desarrollo científico, al impedir la posibilidad de aliviar el sufrimiento y mejorar la salud del individuo y de toda la comunidad. Todo lo cual ocasiona la violación del derecho fundamental a la salud en sus elementos esenciales e interrelacionados de disponibilidad y accesibilidad principalmente. PROHIBICION DE DONACION Y UTILIZACION DE ORGANOS O TEJIDOS DE NO NACIDOS ABORTADOS-Vulneración del principio de progresividad Como se estableció, llevó fundamentalmente al desconocimiento del principio de progresividad del derecho fundamental a la salud en su componente de investigación científica, toda vez que antes de la aprobación de la Ley 1805 de 2016 el ordenamiento jurídico vigente en Colombia permitía la utilización de órganos o tejidos de no nacidos abortados, y con fines de trasplante. De esta manera, al incumplir la carga argumentativa necesaria y ocasionar con la prohibición establecida mayores limitaciones en el campo de la investigación científica (disponibilidad y accesibilidad en el derecho a la salud), derivó en una clara regresividad en el nivel de protección constitucional alcanzado. Ello se refleja en la norma impugnada al limitar el ámbito sustantivo de protección del respectivo derecho, así como se adoptó inopinadamente sin que se basaran en estudios cuidadosos, y menos se analizaron alternativas diferentes o que fueran menos lesivas, todo lo cual termina por hacer excesiva la medida regresiva. REGRESIVIDAD DE MEDIDA-Determinación PROHIBICION DE DONACION Y UTILIZACION DE ORGANOS O TEJIDOS DE NO NACIDOS ABORTADOS-Inexequibilidad al ser una medida regresiva sin justificación constitucional De este modo, la Corte halla la exclusión del sistema de salud a toda una población de los beneficios de la investigación científica y del acceso al conocimiento, como esperanza de conservación de la vida y dignidad de las personas, que ya se encontraba incluido en una normatividad legal y reglamentaria destinada a asegurar contenidos propios del derecho fundamental a la salud en cuanto acceso y disponibilidad, constituye una medida regresiva respecto a la cual no se encontró justificación constitucional alguna, por lo que al constatar la involución en materia de salud, bajo la presunción de inconstitucionalidad ante la ausencia de razones constitucionales por el Congreso de la República, y conforme a los juicios de valor y pruebas recaudadas, declarará la inexequibilidad del aparte impugnado. Referencia: expediente D-12533 Demanda de inconstitucionalidad contra el parágrafo 2º del artículo 2º de la Ley 1805 de 2016, que modificó el parágrafo del artículo 540 de la Ley 9 de 1979, a la vez reformado por el artículo 1º de la Ley 73 de 1988. Accionante: Daniela García Aguirre Magistrado Ponente: JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS Bogotá, D. C., veintiséis (26) de junio de dos mil diecinueve (2019). La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales, una vez cumplidos los requisitos y trámites establecidos en el Decreto ley 2067 de 1991, profiere la siguiente: SENTENCIA I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción de inconstitucionalidad las ciudadanas[1] Daniela García Aguirre y otra[2] demandaron el parágrafo 2º del artículo 2º de la Ley 1805 de 2016. Por auto de 06 de febrero de 2018 se admitió la demanda i) ordenando la comunicación al presidente del Congreso, al Presidente de la República y al Ministro de Salud; ii) invitando al Instituto Nacional de Salud, a la Federación Colombiana de Municipios, a la Comisión Colombiana de Juristas, a la Academia Colombiana de Jurisprudencia, al Instituto Colombiano de Derecho Procesal, a Dejusticia, a la Mesa por la Vida y la Salud de las Mujeres, a la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología, a la Asociación Colombiana de Trasplante de Órganos, a la Asociación Nacional de Trasplantados, a la Fundación Nacional de Trasplantados y a las facultades de derecho de las universidades de los Andes, de Caldas, de la Sabana, Externado, Javeriana, Nacional y Libre, y de medicina de los Andes, del Valle, de Antioquia, de la Sabana, del Rosario, Icesi, Javeriana y Nacional; iii) disponiendo la intervención ciudadana y traslado al Procurador; y iv) suspendiendo el trámite del asunto en virtud del procedimiento legislativo especial para la paz. Por auto de 10 de mayo de 2018 el magistrado sustanciador decretó la práctica de pruebas adicionales solicitando la colaboración de la Asociación Médica Mundial, la Sociedad de Trasplante de América Latina y el Caribe, la Organización Nacional de Trasplantes España, del Comité de Bioética del INCUCAI Argentina, de Human Developmental Biology Resource, The Center for Bioetchics & Human Dignity, International Federation of Gynecology and Obstetrics, Vall D´Hebron Instituto de Investigación Barcelona y Donation & Trasplantation Institute, para que emitieran concepto técnico sobre el asunto. Posteriormente[3], en auto de 10 de octubre se solicitó al Grupo de Investigación Cátedra de Derecho y Genoma Humano, Universidad del País Vasco, Carlos María Romeo Casabona, concepto o Amicus Curiae en el asunto, el cual quedaría a disposición de los intervinientes y del Procurador[4]. Finalmente, el 12 de diciembre de 2018 la Sala Plena requirió el concepto técnico solicitado en proveído de 10 de mayo, así como pidió a la Red Nacional de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos del Instituto Nacional de Salud allegar concepto sobre el asunto de la referencia, disponiendo la suspensión de términos para resolver el asunto. II. TEXTO LEGAL PARCIALMENTE ACUSADO A continuación, la Corte procede a resaltar lo impugnado: “Ley 1805 de 2016[5] Por medio de la cual se modifican la Ley 73 de 1988 y la Ley 919 de 2004 en materia de donación de componentes anatómicos y se dictan otras disposiciones El Congreso de Colombia DECRETA: Artículo 2º. Modifíquese el artículo 1º de la Ley 73 de 1988, el cual quedará así: Artículo 1º. El parágrafo del artículo 540 de la Ley 9ª de 1979, quedará así: Artículo 540. Parágrafo 1º. Solo se podrá proceder a la utilización de los órganos, tejidos, componentes anatómicos y líquidos orgánicos a que se refiere este artículo, cuando exista consentimiento del donante libre, previo e informado o presunción legal de donación. Parágrafo 2º. No pueden ser donados ni utilizados órganos o tejidos de los niños no nacidos abortados. Parágrafo transitorio. Las disposiciones contenidas en este artículo entrarán a regir seis (6) meses después de la promulgación de la presente ley." Lo destacado es lo acusado. III. LA DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD Estima que el parágrafo adicionado vulnera los artículos 49, 13 y 158 de la Constitución, y los derechos reproductivos reconocidos por la jurisprudencia constitucional. Vulneración del derecho a la salud (progresividad, dimensión negativa e investigación científica) 1. Concentra su argumentación en la afectación del derecho a la salud[6] al menos en tres formas: i) desarrolla una medida regresiva lo que prima facie ha sido prohibido por la jurisprudencia de la Corte y por la ley estatutaria en salud 1751 de 2015; ii) desconoce la obligación del Estado de abstenerse de llevar a cabo conductas que afecten el derecho a la salud; y iii) establece una orden contraria a la investigación médica y/o científica, violando un elemento esencial del derecho a la salud, que se establece en el apartado d) del artículo 6[7] de la Ley 1751. Empieza con una exposición general para señalar que la donación de órganos o tejidos en Colombia y en el mundo, resulta fundamental para el tratamiento de enfermedades, precisando que existe una variedad de ellos que podrían ser donados y trasplantados. A nivel de órganos identifica el corazón, los pulmones, el hígado, los riñones, el intestino y el páncreas, mientras que los tejidos que pueden trasplantarse son las córneas, la piel, los huesos, la médula ósea, los vasos sanguíneos, las válvulas cardiacas, los cartílagos, los tendones, la esclera y la membrana amniótica[8]. Así mismo, trae a colación datos de donación y trasplante de órganos en Colombia (2016)[9]: 2.556 personas estuvieron en lista de espera de un órgano; 1.068 personas recibieron un órgano (riñón, corazón, hígado, etc.), obtenidos en un 84.45% de donantes cadavéricos (902 órganos) y en un 15.54% de donantes vivos (166 órganos); y distribuidos 12.374 tejidos humanos[10]: 1.900 tejidos oculares, 683 injertos de piel, 59 tejidos vasculares, 414 tejidos de membrana amniótica y 11.208 tejidos musculares[11]. Anota que la donación de tejidos fetales también es fundamental para la investigación en salud, toda vez que “se han logrado avances significativos en investigaciones biomédicas” y “se desarrollan procedimientos clínicos cada vez más avanzados que pueden incrementar la calidad de vida de quienes padecen enfermedades para las cuales no existen tratamientos clínicos efectivos”. Observa que la Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAMC)[12] estableció (2016)[13] que los tejidos fetales son esenciales para el tratamiento e investigación médica de enfermedades como el cáncer de seno, el Parkinson, la diabetes, entre otros, encontrando que los sistemas legislativos y políticos del mundo deben permitir la donación de estos tejidos[14]. Ello le lleva a sostener que la donación de tejidos fetales es fundamental para el desarrollo tecnológico y biotecnológico de cualquier país, trayendo a colación a la Corte Europea de Derechos Humanos en la sentencia Oliver Brusttle vs. Greenpeace[15]. Explica que la donación de tejidos fetales tiene una relevancia que no se agota en la posibilidad de que una persona reciba un trasplante, sino que se extienda a la investigación científica y a los avances médicos. Por tales razones asegura que el mandato de prohibir la donación de tejidos fetales afecta desproporcionadamente el derecho a la salud de los colombianos. Sostiene que el parágrafo cuestionado contraría el principio de progresividad al impedir una situación jurídica que antes no se encontraba prohibida y que permitía garantizar el ejercicio del derecho a la salud mediante la obtención directa de dichos órganos o tejidos fetales, o de la investigación científica a través de los mismos. Advierte que se estaría generando un retroceso en el nivel de protección alcanzado toda vez que no existía tal prohibición. Bajo la jurisprudencia constitucional[16] afirmó que “el legislador debe justificar adecuadamente cualquier norma que pondere el principio de progresividad del derecho a la salud en favor de otros principios, derechos o situaciones fácticas. En este caso, en los debates llevados a cabo en el Congreso de la República nunca se explicó de manera inteligible por qué se incluía el parágrafo acusado, que por lo demás no hizo parte del proyecto de ley original promovido por el Representantes Rodrigo Lara Restrepo”[17]. Asegura que la única explicación fue que se quería evitar la venta de tejidos fetales y el escándalo generado en los Estados Unidos[18]. De esta manera, entiende que más allá de la manifestación informal y poco rigurosa (cataloga de insuficiente), no se produjo ninguna justificación para la inclusión del aparte acusado. También halla desconocida la obligación del Estado de abstenerse (dimensión negativa) de llevar a cabo conductas que afecten el derecho a la salud, dado que se deterioran dos de los elementos que requiere para garantizar su prestación suficiente y eficiente: “el acceso a tejidos que le permitirían a otra persona vivir dignamente y el derecho de la investigación científica que permitiría salvaguardar en el futuro una protección más adecuada al derecho en mención”. De este modo, expone que se atenta directamente contra el elemento esencial del derecho a la salud como es la disponibilidad, puesto que el Estado mismo no permite que se acceda a los objetos biológicos necesarios tanto para gozar de una vida digna por los receptores de órganos o tejidos fetales, como para desarrollar la tecnología suficiente a los que tienen derecho los destinatarios de la salud. Por último, indica que el parágrafo acusado establece una orden contraria a la investigación médica y/o científica. Como derechos relacionados con la prestación del servicio de salud expone los literales a)[19] e i)[20] del artículo 10[21] de la Ley 1751 de 2015, derivando que para recibir dicha tecnología los médicos y científicos deben contar con las herramientas necesarias para investigar y desarrollar procesos más innovadores. Informa que el legislador estatutario quiso unir el derecho a la salud con el derecho humano a gozar de los beneficios del progreso científico y de sus aplicaciones, consagrado en disposiciones nacionales e internacionales, como el artículo 27[22] de la Declaración Universal de los Derechos Humanos; el artículo 15 numerales 1 literal b)[23], 2,[24] 3[25] y 4[26] del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; y el artículo 38[27] de la Carta de la Organización de los Estados Americanos[28]. Creación de un término ambiguo o inexistente que vulnera los derechos a la igualdad y reproductivos 2. Estima que la ambigüedad e incoherencia del término “niño no nacido abortado” radica en dos sentidos: “por una parte, no tiene concordancia con ninguna definición científica o legal. Por otra parte, el término es contradictorio con respecto a lo que ha establecido la jurisprudencia constitucional sobre el grado de protección que se le debe dar al sujeto especificado”. En materia de definición científica explica que atendiendo el significado del DANE sobre defunción fetal[29] es posible distinguir las muertes fetales de las neonatales, separando los abortos y los mortinatos. Destaca la diferencia entre el procedimiento de aborto (primeras 22 semanas) y la interrupción voluntaria del embarazo (sin límite temporal). En cuanto a la definición jurídica y jurisprudencial manifiesta que la categoría de “niños no nacidos abortados” va en contra del reconocimiento jurídico que se le ha dado al feto en Colombia. Luego de traer a colación la sentencia C-355 de 2006[30] y el caso Artavia Murillo vs. Costa Rica (2012)[31], desprende que la categoría establecida “no solo es problemática en términos técnicos y médicos, sino que cambia la posición jurídica del nasciturus, ya que le otorga un nombre que une diferentes categorías que la Corte ya había separado. Bajo la regulación penal el nasciturus está protegido, pero no de la misma manera que se protege a una vida humana (la de un niño o niña, por ejemplo). En cambio, la categoría creada (…) implica una protección equivalente a la de un niño, que además de gozar de todos los derechos constitucionales, es un sujeto de especial protección constitucional”. A continuación, esboza los presuntos efectos nocivos que la ambigüedad del término tiene sobre el derecho a la igualdad y los derechos reproductivos. A partir del artículo 15[32] de la Ley 1805 de 2016 (nacidos) y lo dispuesto en el parágrafo demandado (no nacidos) desprende un trato discriminatorio al ofrecer una mayor protección al nasciturus que al niño, a pesar de las decisiones proferidas por la Corte Constitucional y la Corte IDH. Argumenta que los padres de los niños que nacieron pueden decidir sobre la donación de órganos o tejidos, mientras que los padres del nasciturus no pueden tomar dicha decisión, asumiendo el Congreso una postura absoluta respecto de los tejidos fetales al no poder decidir el destino del material biológico. Además, carece de sentido, pues los padres pueden verse sometidos a uno de los dos ámbitos de aplicación de la Ley 1805 de 2016 antes situaciones diferenciadas por minutos[33]. Así colige la existencia de un trato discriminatorio entre los padres del nasciturus y de los neonatales, por cuanto los últimos podrán decidir el destino de los órganos o tejidos de sus hijos, mientras que los primeros no podrán hacerlo frente al nasciturus. De igual manera, encuentra que la ambigüedad del término “niño no nacido abortado” vulnera la garantía del derecho reproductivo a acceder a los servicios de salud, específicamente a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) de forma segura. Ello lo hace radicar en que “la posibilidad de poder acceder a este tipo de servicios está supeditada a las definiciones específicas de las categorías y momentos de gestación del feto. De manera que la creación de una nueva categoría que no tiene correspondencia con la legislación, las normas técnicas y la jurisprudencia, puede llegar a entorpecer el acceso legítimo de una mujer al mencionado servicio. (…) Se está introduciendo una nueva definición que es contradictoria respecto a las dos definiciones existentes. De esta forma, puede ser que el aparte acusado sea utilizado no solo para regular asuntos de donación, sino para establecer el momento en que puede practicarse la interrupción voluntaria del embarazo”. Vulneración del principio de unidad de materia 3. Expone que se presenta un vicio formal, ya que la Corte ha destacado que debe existir una correspondencia lógica entre el título y el contenido normativo, así como una relación de conexidad interna entre las distintas normas que la integran. En este asunto, indica que el parágrafo acusado guarda relación con el título que se refiere a las modificaciones en materia de donación de órganos, pero contraría el objetivo general de la ley que busca ampliar las donaciones en Colombia y no establecer prohibiciones injustificadas sobre algún tipo de donación. Enfatiza que “se está yendo en contra del título en general y de lo que busca la ley en su conjunto”, desprendiendo que no existe conexidad interna entre el propósito de la ley y el parágrafo 2º del artículo 2º de la Ley 1805 de 2016. Anota que el artículo 1º estipula como objetivo ampliar la presunción legal de donación de componentes anatómicos para fines de trasplantes u otros usos terapéuticos, sin embargo, cuando se establece una prohibición irrazonable sobre la donación de cierto tipo de órganos y tejidos no se estaría ampliando la presunción sino cerrando, por lo que debe declararse la inexequibilidad. IV. INTERVENCIONES, AMICUS CURIAE Y CONCEPTOS A continuación, se reseña de manera esquemática las distintas intervenciones realizadas en el presente asunto (ciudadanía, autoridades, Procuraduría, expertos técnicos y academia), que se organizan inicialmente a partir de las posturas asumidas, las cuales finalmente se desarrollaran para su comprensión cabal en el ANEXO 1. Intervenciones, amicus curiae y conceptos Solicitudes Senadora María del Rosario Guerra de la Espriella Exequibilidad Fundación Nacional de Trasplantados Exequibilidad Instituto Colombiano de Derecho Procesal Exequibilidad Fundación de Católicos de Colombia Solidaridad Exequibilidad Movimiento Vida por Colombia Exequibilidad Universidad del Rosario Exequibilidad Universidad de La Sabana Exequibilidad Universidad ICESI[34] Exequibilidad Academia Colombiana de Jurisprudencia Exequibilidad condicionada Ministerio de Salud y Protección Social Inexequibilidad La Mesa por la Vida y la Salud de las mujeres Inexequibilidad Federación Colombiana de Municipios Inexequibilidad Universidad Externado de Colombia[35] Inexequibilidad Universidad Nacional de Colombia[36] Inexequibilidad Universidad del Valle[37] Inexequibilidad Universidad de los Andes[38] Inexequibilidad Universidad de los Andes[39] Inexequibilidad Universidad de los Andes[40] Inexequibilidad Amicus curiae Universidad Nacional de Buenos Aires[41] Inexequibilidad[42] Amicus curiae Carlos María Romeo Casabona Inexequibilidad[43] Ministerio de Salud y Desarrollo Social Presidencia de la Nación, Buenos Aires[44] Inexequibilidad[45] Instituto Nacional de Salud de Colombia Inexequibilidad Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Organización Nacional de Trasplantes, España Sin solicitud alguna Universidad de Granada, España[46] Sin solicitud alguna Fundación Nacional de Trasplantados, Fundación de Católicos de Colombia Solidaridad, Universidad del Rosario y Universidad de La Sabana Inhibición Procuraduría (concepto) Exequibilidad respecto a prohibición de regresividad en salud, igualdad y unidad de materia Inhibición en cuanto a derechos sexuales y reproductivos. deber de abstención del Estado en salud y orden contraria a la investigación médica. V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Competencia 1. La Corte es competente para conocer del presente asunto, por cuanto la preceptiva acusada hace parte de una ley de la República, de conformidad con las competencias establecidas por el numeral 4 del artículo 241 de la Constitución. Aptitud sustantiva de la demanda y determinación del problema jurídico 2. Aun cuando la mayoría de las intervenciones y el concepto del Procurador reclaman esencialmente un pronunciamiento de fondo, varios de ellos[47] solicitan que la Corte se inhiba sobre algunos de los presuntos cargos de inconstitucionalidad. Esta Corporación ha determinado, en términos del artículo 40.6 de la Constitución, que todo ciudadano tiene derecho a participar en la conformación, ejercicio y control del poder político, pudiendo interponer acciones públicas en defensa de la Constitución. Ello permite caracterizar la acción de inconstitucionalidad como una herramienta de naturaleza pública e informal, que abandona los excesivos formalismos técnicos o rigorismos procesales en virtud de la prevalencia del derecho sustancial y del interés general[48]. Empero, la presentación de tal acción no está exenta del cumplimiento de unos requerimientos mínimos[49] que exigen expresar las razones por las cuales se estima violado el texto constitucional[50]. De ahí que la acusación debe: i) ser suficientemente comprensible (clara); ii) recaer verdaderamente sobre el contenido normativo acusado (cierta); iii) mostrar la manera cómo la disposición legal vulnera la Carta Política (especificidad); iv) exponer argumentos de naturaleza constitucional y no legales ni doctrinarios (pertinencia); y v) suscitar una duda mínima en la pretensión de desvirtuar la presunción de constitucionalidad (suficiencia)[51]. De igual modo, el Tribunal al verificar el cumplimiento de la carga mínima argumentación no puede llegar al punto de hacer nugatorio el derecho fundamental a interponer acciones públicas en defensa de la Constitución. Por consiguiente, el análisis de los requisitos de la demanda debe atender el principio pro actione de tal manera que ante una duda se debe resolver a favor de la habilitación (regla general) y no de la inhibición (excepción)[52]. En el presente asunto, aunque algunas de las peticiones de inhibición no fueron suficientemente sustentadas y otras terminan por suplir el debate constitucional[53], se procederá a estudiarlas en su conjunto en orden a determinar la procedencia de una decisión de fondo. Tratándose de la acusación por violación del derecho a la salud, particularmente del principio de progresividad en el componente de investigación médica y/o científica (disponibilidad), se alega una regresividad normativa y jurisprudencial dado que el legislador, con la medida adoptada de prohibición de donación y utilización de órganos o tejidos fetales, no justificó adecuadamente la necesidad de una disminución en el nivel de protección constitucional alcanzado. La accionante expone que en los debates efectuados en el Congreso de la República nunca se explicó de forma clara por qué se incluía el parágrafo demandado, que encuentra no hizo parte del proyecto de ley original del Representante Rodrigo Lara Restrepo[54], cuya única explicación fue que se quería evitar la venta de tejidos fetales por el escándalo en los Estados Unidos[55]. Para la Corte la demanda se expone: clara al aducirse una regresividad normativa (ley estatutaria en salud) y jurisprudencial (IVE) frente al nivel de protección logrado, que por la falta de disponibilidad de órganos o tejidos fetales para enfermedades graves dificulta la prestación del servicio de salud; cierta toda vez que la máxima según la cual lo no prohibido está permitido, conocido como principio de permisión, se expone como argumento de refuerzo, máxime cuando se ha puntualizado su existencia normativa en resoluciones; especifica porque se evidenció con precisión la manera como se confrontan el aparte legal y la disposición constitucional (art. 49); pertinente ya que atiende una exposición argumental de naturaleza constitucional y estatutaria, además de la jurisprudencia de la Corte; y suficiente al generar una duda mínima de inconstitucionalidad dado los elementos de juicio destacados. Respecto al deber de abstención del Estado se cumple con la especificidad al determinar la manera como la prohibición termina por aplazar la dimensión negativa de las obligaciones del Estado para la prestación del servicio de salud. También con la pertinencia al centrarse en el derecho a la salud y la jurisprudencia constitucional[56]. En torno a la investigación médica y/o científica la argumentación satisface la especificidad al señalar que lo impugnado desconoce el acceso oportuno a las tecnologías y medicamentos como piezas fundamentales para investigar y desarrollar procesos más innovadores, mejora del servicio de salud y prestación eficiente y suficiente. Cumple con la certeza porque aun cuando no se desprenda del tenor literal referencia a la investigación médica y/o científica, se expone como uno de los efectos que podría generarse. En relación con la pertinencia basta indicar que el derecho alegado es la salud en su componente de investigación médica y/o acceso a la ciencia. En cuanto a la expresión “niño no nacido abortado” por ambigüedad e incoherencia a partir de la definición científica, la Corte encuentra que es pertinente al fundamentarse en el lenguaje empleado, que se estima repercute en los derechos a la igualdad y reproductivos. Traer a colación datos estadísticos del DANE, informes del Instituto Nacional de Salud y comunicados de la Asociación Americana de Escuelas de Medicina, entre otros, no resta fuerza a los cargos presentados al exponerse como razonamientos complementarios, más aún cuando están presentes asuntos técnicos. Respecto a la falta de suficiencia la demanda informa los elementos de juicio necesarios que despiertan una duda mínima de inconstitucionalidad, al indicarse la generalidad y confusión del lenguaje empleado, respecto a la distinción entre muertes fetales y neonatales, y la inexistencia de restricciones temporales en relación con la IVE. En cuanto a la definición jurídica se satisface el requisito de suficiencia, toda vez que se señala que se atenta contra la regulación normativa penal que distingue entre nasciturus y neonatales, y el alcance de la protección a nivel constitucional e internacional. Como efectos nocivos que la ambigüedad acarrea sobre el derecho a la igualdad halla esta Corporación que se cumple el presupuesto de claridad al ser posible entender, a partir de la distinción conceptual entre nasciturus y persona respecto de la vida como valor y derecho, la existencia de un trato discriminatorio entre los progenitores, al presuntamente otorgarse una mayor protección a los primeros cuando su reconocimiento se ha conferido a los segundos, que se encuentra irrazonable y desproporcionado. Cumple con la suficiencia porque aun cuando no sigue con rigurosidad el tertium comparationis es factible desprender el cumplimiento de la mayor carga argumentativa al determinarse: i) los grupos y situaciones involucrados (progenitores de no nacidos y nacidos - vida como valor y derecho), ii) el trato discriminatorio introducido (la prohibición legal de donación y utilización de órganos o tejidos fetales) y iii) lo que justificaría un tratamiento distinto al dispensado por el aparte demandado (la definición científica, jurídica y jurisprudencial al reconocer una menor protección a los nasciturus que explicaría la permisión legal de la donación). En cuanto a los efectos nocivos que la ambigüedad ocasiona sobre los derechos reproductivos (mujer) esta Corporación encuentra que la demanda cumple los requisitos de claridad al poder determinarse la indicación que con la introducción de la expresión “niños no nacidos abortados” se vulnera la garantía de acceso a los servicios de salud reproductiva (IVE de manera segura), en contravía de las definiciones científica, normativa y jurisprudencial; certeza al partir del contexto en que se inserta el parágrafo acusado como lo es la prohibición establecida y los efectos nocivos atendiendo los conceptos científico, normativo y jurisprudencial; pertinencia porque la cita de datos estadísticos como la del DANE, según se expuso, no resta fuerza constitucional a la demanda cuando se expone como argumento de refuerzo; y suficiencia ya que han sido reconocidos como derechos fundamentales a partir de la sentencia C-355 de 2006. Finalmente, aun cuando no se hubiere solicitado expresamente ineptitud de la demanda por violación del principio de unidad de materia, si se manifestó por la Procuraduría la ausencia de certeza en la argumentación, por lo que se encuentra necesario verificar si el cargo cumple las condiciones mínimas para un pronunciamiento de fondo. En efecto, se han fijado unos criterios para la formulación de un argumento apto de inconstitucionalidad, como son: a) señalar la materia de la que se ocupa la ley impugnada, b) citar las disposiciones que presuntamente no guardan relación con el tema general de la ley, y c) explicar las razones por las cuales considera que dichas disposiciones no son afines a la materia de la ley[57]. Observada la demanda presentada la Corte considera que la actora satisfizo los mencionados requisitos de procedibilidad, toda vez que en el escrito de acusación se i) señala que la ley busca aumentar las donaciones en el país, para lo cual trae a colación el artículo 1º de la ley demandada (1805 de 2016) que erige como objeto la ampliación de la presunción legal de donación, además de lo pretendido por la ley en su conjunto y la referencia en general al título de la ley; ii) menciona el parágrafo 2 del artículo 2º como aparte cuestionado señalando que no guarda relación con la materia general de la ley (conexidad interna); y iii) explica que se contraría el objeto de la ley que busca ampliar las donaciones en el país y no instituir prohibiciones injustificadas o irrazonables sobre algún tipo de donación de órganos o tejidos. 3. Atendiendo que la demanda de inconstitucionalidad se centra en tres tipos de cargos de inconstitucionalidad, esta Corporación precisa que de encontrarse procedente uno de ellos conforme a los problemas jurídicos que se formulen, haría innecesario entrar a pronunciarse sobre los demás por sustracción de materia. En primer lugar, este Tribunal se pronunciará sobre si el parágrafo acusado desconoció el principio de progresividad del derecho a la salud en su componente de investigación científica, debido a que el legislador presuntamente no justificó adecuada y suficientemente la medida de prohibición de donación y utilización de órganos o tejidos de los “niños no nacidos abortados”. De no prosperar dicho cargo, en segundo lugar deberá responder si la expresión “niño no nacido abortado” i) reviste de ambigüedad e incoherencia al supuestamente no corresponder con las definiciones científica, normativa y jurisprudencial que distinguen entre nasciturus y nacidos, y han precisado el ámbito de protección de la vida, ii) vulnera la igualdad entre progenitores al terminar otorgando mayor protección a los nasciturus que a los nacidos y iii) desconoce los derechos reproductivos (mujer) al obstaculizar el acceso legítimo a la IVE de forma segura y sin limitaciones temporales. Por último, si tal cargo de inconstitucionalidad no resulta procedente se estudiará la violación del principio de unidad de materia, esto es, si el segmento cuestionado guarda una conexidad interna objetiva y razonable con el tema general o materia dominante de la ley, al afirmarse que no responde al objeto general ni a su conjunto, consistente en la ampliación de la presunción legal de donación, además que no hizo parte del proyecto de ley original sino que apareció en el último debate, como tampoco se justificó claramente su inclusión. Las intervenciones y conceptos registrados propenden por variadas decisiones como fueron de exequibilidad[58], exequibilidad condicionada[59], sin solicitud alguna[60] e inexequibilidad[61]. Para resolver, entonces, el primer interrogante planteado la Sala Plena atenderá principalmente la jurisprudencia constitucional, partiendo de los parámetros superiores e internacionales sobre la materia. Por consiguiente, habrá de referir i) a la prohibición prima facie de retrocesos frente al nivel de protección constitucional alcanzado en el derecho a la salud, ii) a la investigación científica en salud como bien jurídico objeto de protección constitucional, iii) al marco normativo sobre donación y utilización de órganos o tejidos fetales en Colombia y iv) así entrar al asunto sub-júdice (test de regresividad). Prohibición prima facie de retrocesos frente al nivel de protección constitucional alcanzado en el derecho a la salud 4. En la pretensión de la construcción de una sociedad más justa y equitativa para todos, el constituyente de 1991 estableció la forma organizativa de Estado social de derecho, fundado en el respeto de la dignidad humana, en la solidaridad y en el pluralismo[62], así mismo, consagró la garantía irrenunciable a la seguridad social[63] y determinó la protección de quienes por su condición económica, física y mental se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta[64]. También, instituyó como fin esencial del Estado la “efectividad” de los principios, derechos y deberes constitucionales[65], y como función social asegurar la prestación eficiente de los servicios públicos y la solución de las necesidades básicas insatisfechas en salud[66]. Particularmente, el artículo 49 constitucional garantizó a todas personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, correspondiendo al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Como componente de la seguridad social, también se determina que el Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social que comprende la prestación de los servicios en la forma que determine la ley[67]. De este modo, le dio a la salud una doble connotación de i) servicio público obligatorio y ii) derecho irrenunciable, entregando al Congreso de la República el diseño del sistema y al Gobierno la reglamentación de su prestación, la vigilancia y el control, y la concurrencia en la financiación. La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades[68], dentro del nivel posible de salud. En términos del bloque de constitucionalidad[69], comprende el derecho al nivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, que se debe alcanzar de manera progresiva[70]. Igualmente, ha sido acogido por los convenios internacionales bajo una concepción amplia o como un derecho inclusivo que comprende el mayor número de servicios, auxilios, asistencias y prestaciones, a saber: el acceso al agua limpia potable, suministro de alimentos sanos, nutrición balanceada, condiciones sanitarias adecuadas en el trabajo, medio ambiente sano y educación sobre cuestiones de salud, etc. Abarca así un conjunto de prestaciones cuya eficacia compromete al Estado, a la sociedad y a la familia. Desde la Observación General 14 de 2000 del Comité DESC de las Naciones Unidas, se reconoce a la salud como un derecho fundamental indispensable para el ejercicio de los demás derechos que permita a las personas vivir dignamente. La sentencia T-227 de 2003 definió por primera vez a la salud como un derecho fundamental autónomo, siendo posteriormente recogida en las sentencias T-760 de 2008[71] y C-313 de 2014[72]. También la Corte sostuvo que no basta con que la persona exista, sino que a su materialidad ontológica se le agrega una cualidad indisoluble la dignidad, por lo que se trata de defender asimismo una cierta calidad de vida[73]. Garantía del derecho fundamental a la salud que no prescinde de las dimensiones positiva (de prestación, gradual y progresiva)[74] y negativa (de abstención, cumplimiento inmediato)[75], esto es, de las acciones que debe adoptar el Estado para garantizar el acceso a servicios de salud de calidad y de forma oportuna y eficaz (la primera) y la prohibición de que el Estado apruebe medidas que vulneren la salud o interfieran de forma injustificada en el goce efectivo del derecho (la segunda)[76]. Ello, aunque no siempre coincida la categoría de derecho fundamental con la dimensión no prestacional, ni la de derecho económico, social y cultural con la dimensión prestacional, por lo que también puede predicarse una faceta positiva de un derecho fundamental o una faceta negativa de un derecho social. Adicionalmente, la Corte no halla que la faceta positiva de un derecho siempre este sujeto a una protección gradual y progresiva, frente a la omisión en la observancia de las obligaciones correlativas mínimas que expone al titular del derecho ante la inminencia de sufrir un daño injustificado, lo cual habilita reclamar la protección judicial inmediata (evitar un perjuicio irremediable), siendo entonces un derecho justiciable[77]. De igual modo, la salud incluye unas facetas de orden: preventiva dirigida a evitar que se produzca la enfermedad, reparadora que tiene efectos curativos de la enfermedad y mitigadora orientada a amortiguar los efectos negativos de la enfermedad[78]. Ahora bien, siendo la Carta Política una herramienta evolutiva, dinámica y abierta, vía remisión a los tratados internacionales de derechos humanos también se integran al concepto y alcance del derecho a la salud: i) la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre[79], ii) la Declaración Universal de los Derechos Humanos[80], el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[81] y iv) el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, “Protocolo de San Salvador”[82]. La Observación General 14 (2000) del Comité DESC estableció cuatro elementos que dotan de contenido las obligaciones de los Estados respecto del derecho a la salud: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad[83]. Por su parte, el proyecto de ley estatutaria en salud en el artículo 6º, declarado exequible casi en su totalidad[84] en la sentencia C-313 de 2014, señaló en términos similares que incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: a) disponibilidad[85], b) aceptabilidad[86], c) accesibilidad[87] y d) calidad e idoneidad profesional. Además, estableció que comporta, entre otros, los siguientes principios: i) universalidad[88], ii) equidad[89], iii) oportunidad[90], iv) progresividad del derecho , v) eficiencia[91] y vi) solidaridad[92]. Dicha Observación General refirió a las obligaciones de los Estados partes que de acuerdo con el Comité DESC son de tres tipos: respetar, proteger y cumplir (también denominada de garantizar)[93]. De otro lado, el proyecto de ley estatutaria en salud en el artículo 5º, declarado exequible casi en su totalidad[94] en la sentencia C-313 de 2014, indicó en términos similares que el Estado es responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud[95]. En la sentencia C-754 de 2015 se recogió el alcance de cada una de tales obligaciones[96]. 5. Tratándose del principio de progresividad ha dicho la Corte que refiere a la manera en que el Estado debe hacer efectiva la faceta de prestación de los derechos, ya que aunque tienen un componente gradual son exigibles también de forma inmediata[97]. Ha afirmado[98] que “no excusa el incumplimiento del deber del Estado de asegurar, tan pronto como sea posible, los contenidos mínimos de esos derechos”; sino que, por el contrario, como lo establece el principio 16 de Limburgo tiene “la obligación de iniciar inmediatamente el proceso encaminado a la completa realización de los derechos contenidos en el Pacto”[99]. Mandato de progresividad que en palabras de la Corte comporta:“(i) la satisfacción inmediata de niveles mínimos de protección; (ii) el deber de observar el principio de no discriminación en todas las medidas o políticas destinadas a ampliar el rango de eficacia de un derecho; (iii) la obligación de adoptar medidas positivas, deliberadas, y en un plazo razonable para lograr una mayor realización de las dimensiones positivas de cada derecho, razón por la cual la progresividad es incompatible, por definición, con la inacción estatal; y (iv), la prohibición de retroceder por el camino iniciado para asegurar la plena vigencia de todos los derechos”[100]. Postulado que no solo es predicable de la actuación u omisión del legislador sino también de la administración[101]. La sentencia C-754 de 2015 reiteró que dicho principio de progresividad consta de dos obligaciones: una, avanzar ampliando el ámbito de realización del derecho y, otra, no disminuir en principio el nivel de satisfacción constitucional alcanzado (mandato de no retroceso), conocido como prohibición prima facie de regresividad. Aunque inicialmente el principio de progresividad comprendía especialmente los DESC, su aplicación hoy abarca a todos los derechos fundamentales. Ha sido recogido el principio de progresividad en instrumentos internacionales como el Pacto Internacional de DESC (art. 2.1.)[102], la Convención Americana sobre Derechos Humanos (arts. 26[103] y 41[104]) y el Protocolo Adicional a la CADH denominado de San Salvador (art. 1º)[105], además de la interpretación sobre el alcance de tal principio respecto del derecho a la salud contenida en la Observación General número 3 de 1990[106] del Comité DESC[107]. La Corte en la sentencia C-262 de 2013[108] observó que “los contenidos prestacionales de los derechos fundamentales –como la salud y la seguridad social- están sometidos al principio de progresividad y no regresión[109], el cual conlleva (i) la obligación del Estado de ampliar su nivel de realización y (ii) la proscripción de la reducción de los niveles de satisfacción actuales[110](...)”. Mandato de progresividad que, en términos de la sentencia C-671 de 2002, implica que “una vez alcanzado un determinado nivel de protección, la amplia libertad de configuración del legislador en materia de derechos sociales se ve menguada, al menos en un aspecto: todo retroceso frente al nivel de protección alcanzado debe presumirse en principio inconstitucional, y por ello está sometido a un control judicial estricto”. Con base en lo anterior, se ha subrayado que constituye un parámetro de constitucionalidad y un factor de análisis al verificar la validez de las normas legales a la luz de los derechos constitucionales involucrados, como la seguridad social[111], el medio ambiente[112], la vivienda digna[113] y la salud, entre otros[114]. Ha señalado esta Corporación que el desarrollo del principio de proporcionalidad expone particularidades según el derecho constitucional involucrado, sin que ello sea óbice para que conforme a la evolución de la jurisprudencia constitucional se hubieren determinado algunas reglas generales, a saber[115]: “i) las medidas que constituyan un retroceso en la protección de los derechos sociales, económicos y culturales son prima facie inconstitucionales[116]; ii) la libre configuración del legislador se reduce en materia de estos derechos[117], en tanto que cuando éste adopte una medida que produzca una disminución en el nivel de protección alcanzado, tiene un deber de justificación conforme al principio de proporcionalidad, aun cuando exista un amplio margen de configuración[118]; iii) la prohibición de regresividad también es aplicable a la administración[119]; iv) en virtud de este principio no es posible avalar la inactividad del Estado en su tarea de implementar acciones para lograr la protección integral de los derechos[120]; y (v) en relación con las facetas prestacionales de los derechos que no son exigibles de forma inmediata, es posible solicitar judicialmente ´(1) la existencia de una política pública, (2) orientada a garantizar el goce efectivo del derecho y (3) que contemple mecanismos de participación de los interesados´[121]”. 6. En materia del derecho salud tratándose del principio de progresividad y no retroceso prima facie frente al nivel de protección constitucional alcanzado, la Corte acogió la Observación General 14 del Comité DESC[122] según la cual “existe una fuerte presunción de que no son permisibles las medidas regresivas adoptadas en relación con el derecho a la salud. Si se adoptan cualesquiera medidas deliberadamente regresivas, corresponde al Estado Parte demostrar que se han aplicado tras el examen más exhaustivo de todas las alternativas posibles y que esas medidas están debidamente justificadas por referencia a la totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en relación con la plena utilización de los recursos máximos disponibles del Estado Parte” (32)[123]. De igual modo, se estatuye que la adopción de cualesquiera medidas regresivas que sean incompatibles con las obligaciones básicas en lo concerniente al derecho a la salud “constituye una violación del derecho a la salud. Entre las violaciones resultantes de actos de comisión figura la revocación o suspensión formal de la legislación necesaria para el continuo disfrute del derecho a la salud, o la promulgación de legislación o adopción de políticas que sean manifiestamente incompatibles con las preexistentes obligaciones legales nacionales o internacionales relativas al derecho a la salud” (48)[124]. En la sentencia C-313 de 2014, al revisar la hoy Ley estatuaria 1751 de 2015, se incluyó en el artículo 5º como obligaciones del Estado la responsabilidad de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, debiendo para ello “h) realizar evaluaciones sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de sus principios y sobre la forma como el sistema avanza de manera razonable y progresiva en la garantía (…)”. Igualmente, en el artículo 6º se consagró el principio de progresividad del derecho, según el cual: “El Estado promoverá la correspondiente ampliación gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías de salud, la mejora en su prestación, la ampliación de capacidad instalada del sistema de salud y el mejoramiento del talento humano, así como la reducción gradual y continua de barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas que impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud”, sobre el cual este Tribunal expuso lo siguiente: “Se entiende que una vez alcanzadas unas cotas de satisfacción del derecho, no tiene lugar el retroceso de las mismas. (…). Adicionalmente, el quebrantamiento de los principios de progresividad y, no regresividad, comporta el desconocimiento de compromisos internacionales en materia de derechos, atribuible en principio al Estado. Para la Sala, la presencia de la progresividad no es sinónimo de regresividad. Lo que eventualmente puede resultar regresivo son las medidas que se adopten en relación con el derecho. Con todo, resulta pertinente recordar que existe un margen para adoptar medidas que resulten regresivas, acontece sí que, como lo ha sentado la jurisprudencia, se trata de medidas sometidas a un escrutinio estricto y que deben cumplir con una rigurosa carga justificativa por parte de las autoridades[125]. Finalmente, resulta pertinente observar que el vigor del principio de progresividad, no solo se debe apreciar en relación con la prestación del servicio de salud, esta percepción reducida al ámbito de lo meramente sanitario, es parte del presupuesto que anima los cuestionamientos referidos. Para el Tribunal Constitucional, el principio de progresividad resulta fundamental en el proceso evolutivo, y permanente que debe conducir a la materialización de todo lo que comportan los determinantes sociales en salud. No en vano, el legislador estatutario al redactar el artículo 9 sobre determinantes sociales en salud, empleo la expresión “(…) lograr la reducción de las desigualdades de la salud que incidan en el goce efectivo (…)” con lo cual, queda evidenciado que esta faceta del derecho a la salud, presenta un importante déficit por cubrir y tal cobertura es progresiva. (…)”[126]. En consecuencia, las medidas legislativas que constituyan un retroceso en materia de salud deben estar debida o plenamente justificadas por el Estado (inversión de la carga de la prueba)[127], esto es, de manera adecuada y suficiente[128], a partir de la exposición de razones que demuestren la necesidad de una disminución en el nivel de protección constitucional alcanzado para seguir avanzando en el desarrollo de las otras facetas de los derechos, y observando parámetros de razonabilidad y proporcionalidad[129]. 7. Este Tribunal ha determinado la aplicación efectiva o no según el caso del principio de progresividad en asuntos relacionados con: a) el acceso a los servicios de salud, b) la destinación de recursos al sistema de salud, c) el acceso a los servicios de salud con calidad, iv) la exclusión de los servicios que se prestaban y v) la disponibilidad de los servicios de salud. Acceso a los servicios de salud (exclusión del sistema de salud de un grupo poblacional ya incluido y que había alcanzado niveles de protección). En la sentencia C-671 de 2002 se examinó si era discriminatorio e implicaba un retroceso en la protección del derecho a la salud el haberse excluido como beneficiarios del sistema de las Fuerzas Militares a los padres de los oficiales y suboficiales en retiro. Al declarar exequible el artículo 24 (parcial) del Decreto ley 1795 de 2000, en el entendido de que podrán continuar siendo beneficiarios del sistema siempre que no tengan otra alternativa de seguridad social, la Corte al fundamentarse en la Observación General número 14 de 2000 observó: “la progresivid...