Sentencia C-262 de 2013

C-262-13 REPÚBLICA DE COLOMBIA Sentencia C-262/13 GASTOS DE ADMINISTRACION DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD-Prohibición de utilizar recursos del sector salud para adquirir activos fijos o en actividades distintas a la prestación de servicios de salud/RECURSOS QUE ADMINISTRAN LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD-Destinación exclusiva a la prestación de servicios de salud SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participación de particulares El artículo 48 constitucional permite que los particulares acompañen al Estado en la prestación del servicio. Así, este precepto se refiere a los particulares en dos oportunidades: en el inciso tercero para señalar que el Estado, con la participación de los particulares, debe ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social, y en el inciso cuarto, cuando señala que el servicio podrá ser prestado por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. En el ámbito de la cobertura de las contingencias relacionadas con la salud, el artículo 49 superior indica que el Estado debe establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, quienes quedarán sujetas a su vigilancia y control, así como definir las competencias de dichas entidades. Estas disposiciones muestran que la participación de los particulares en la prestación del servicio de seguridad social, y específicamente en el ámbito de la salud, está condicionada a la regulación, vigilancia y control del Estado. En otras palabras, si bien es cierto la Constitución permite la participación de los particulares, éstos deben sujetarse a las reglas que establezca el Estado –a través del Congreso y el Ejecutivo-, quien puede definir los alcances de su participación con sujeción a la Carta Política, y someterse a su vigilancia y control. Además, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el poder de regulación de las libertades económicas en el ámbito del SGSSS es reforzado, en vista del interés público que reviste el servicio y su relación con la realización de varios derechos fundamentales, como la salud SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Papel de los particulares respecto de la ampliación de la cobertura SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza y destino de los recursos, específicamente de UPC que se reconoce a las EPS SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance de la obligación de ampliación progresiva DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Elementos/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos mínimos/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Cargos deben ser claros, ciertos, específicos, pertinentes y suficientes/CONCEPTO DE VIOLACION EN DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Características CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE OMISION LEGISLATIVA RELATIVA-Jurisprudencia constitucional/DEMANDA DE CONSTITUCIONALIDAD POR OMISION LEGISLATIVA RELATIVA-Elementos En materia de omisión legislativa relativa, la jurisprudencia constitucional ha indicado que la demanda debe generar al menos un principio de duda de orden constitucional sobre la existencia de los siguientes elementos: (i) la existencia de una norma respecto de la cual se predique el cargo, en particular, esta Corporación ha precisado que el cargo debe referirse a un contenido normativo existente; (ii) la exclusión de las consecuencias jurídicas de la norma acusada de casos asimilables a los previstos en ella, o la no inclusión de un ingrediente o condición indispensable para la armonización de su enunciado normativo con los mandatos de la Carta; (iii) la ausencia de una razón suficiente para tal exclusión; (iv) la creación de una situación de desigualdad negativa respecto de los grupos excluidos de la regulación o la violación alguno de sus derechos fundamentales; y (v) la existencia de un mandato constitucional específico que obligue al Legislador a contemplar los casos o ingredientes excluidos; la Corte ha precisado que sin deber no puede haber omisión. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Deberes del Estado LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA PARA REGULAR LA PARTICIPACION DE PARTICULARES EN SGSSS-Jurisprudencia constitucional SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Fuentes de financiación UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Contenido y alcance ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD-Reglas a las que deben sujetarse para la administración de los recursos ESTRUCTURA FINANCIERA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Jurisprudencia constitucional/RECURSOS PARAFISCALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL-Destinación específica/SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Recursos tienen carácter parafiscal OBLIGACION DE AMPLIACION PROGRESIVA DE LA COBERTURA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Contenidos prestacionales sometidos al principio de progresividad y no regresión PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD-Jurisprudencia constitucional ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD-Naturaleza de los recursos GASTOS DE ADMINISTRACION DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD-Contenido y alcance PRINCIPIO DE UNIDAD NORMATIVA-Aplicación/INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Procedencia En casos excepcionales de control abstracto, la Corte Constitucional ha encontrado necesario integrar al juicio de constitucionalidad que adelanta, preceptos que no han sido censurados. Esta posibilidad ha sido denominada integración de la unidad normativa. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la integración normativa puede llevarse a cabo cuando: (i) el precepto demandado no tiene un contenido deóntico claro o unívoco, de manera que para entenderlo y aplicarlo resulta imprescindible integrar su contenido normativo con el de otra disposición que no fue acusada; (ii) la disposición cuestionada es reproducida en otros preceptos del ordenamiento que no fueron demandados; o (iii) la disposición censurada se encuentra intrínsecamente relacionada con otra respecto de la cual se yerguen serias sospechas de constitucionalidad. En esta última hipótesis, se requiere además “(i) en primer lugar, la existencia de una estrecha e íntima relación entre la norma demandada y algunas otras disposiciones no demandadas, con las cuales formaría una unidad normativa; y (ii) que respecto de las disposiciones no demandadas emerjan a primera vista serias dudas o cuestionamientos respecto de su constitucionalidad”. Adicionalmente, esta Corporación ha señalado que la integración de la unidad normativa en un juicio de control de constitucionalidad puede ser llevada a cabo de oficio por la Corporación cuando sea necesario para evitar un pronunciamiento inocuo. Esta posibilidad tiene carácter excepcional, especialmente en los escenarios de control rogado, ya que en estos casos el pronunciamiento de la Corte debe sujetarse al objeto y los cargos señalados en la demanda. Referencia: expediente D-9095 Demanda de inconstitucionalidad contra el inciso segundo del artículo 23 de la ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.” Demandante: Jhonny Fabián Ospina Lozano Magistrado Ponente: JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB Bogotá D.C., ocho (8) de mayo dos mil trece (2013). La Sala Plena de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Jorge Iván Palacio Palacio -quien la preside-, María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Alberto Rojas Ríos y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámites establecidos en el decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente sentencia con fundamento en los siguientes: 1. ANTECEDENTES El ciudadano Jhonny Fabián Ospina Lozano, en ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, presentó demanda contra inciso segundo del artículo 23 de la ley 1438 de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.” Mediante auto del 17 de mayo de 2012, la demanda fue inadmitida por ausencia de pertinencia. El ciudadano la corrigió oportunamente, y por medio de auto del 22 de junio de 2012, finalmente fue admitida. En consecuencia, el Magistrado sustanciador solicitó al entonces Ministerio de la Protección Social, indicar las razones que fundamentaron la expedición de la disposición acusada. También ordenó fijar la demanda en lista para que los ciudadanos pudiesen defender o impugnar el precepto acusado, así como comunicar el inicio del proceso al entonces Ministerio de la Protección Social, a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), a la Asociación Salud al Derecho, a la Federación Médica Colombiana, a la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos, al Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad, a la Academia Colombiana de Jurisprudencia y a las universidades Pontificia Bolivariana, Javeriana, del Rosario, del Sinú, Externado de Colombia y Sergio Arboleda, para que si lo estimaban conveniente, participaran en el debate jurídico propiciado. Finalmente, se dio traslado al señor Procurador General de la Nación para que rindiera el concepto de su cargo en los términos que le concede la ley. Cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los procesos de constitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir la demanda de la referencia. 1.1. NORMA DEMANDADA A continuación se transcribe el texto de la disposición acusada, se subraya el aparte acusado: “ARTÍCULO 23. GASTOS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. El Gobierno Nacional fijará el porcentaje de gasto de administración de las Entidades Promotoras de Salud, con base en criterios de eficiencia, estudios actuariales y financieros y criterios técnicos. Las Entidades Promotoras de Salud que no cumplan con ese porcentaje entrarán en causal de intervención. Dicho factor no podrá superar el 10% de la Unidad de Pago por Capitación. Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. Tampoco lo podrá hacer el Régimen Subsidiado. PARÁGRAFO TRANSITORIO. Lo previsto en este artículo se reglamentará para que el porcentaje máximo de administración entre a regir a más tardar el primero de enero de 2013. El Gobierno Nacional contará con seis (6) meses para hacer las revisiones necesarias con base en estudios técnicos sobre el porcentaje máximo señalado en el presente artículo y podría realizar las modificaciones del caso. Hasta tanto no se defina el Régimen Subsidiado seguirá manejando el 8%.” 1.2. LA DEMANDA El demandante considera que el inciso acusado vulnera el artículo 48 de la Constitución, por las siguientes razones: 1.2.1. En primer lugar, describe la función de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y su forma de financiación. Asegura que las EPS “(…) son entidades aseguradoras que asumen el riesgo de la atención en salud de sus usuarios, en desarrollo de lo cual deben organizar la prestación de servicios asistenciales, y destinar la UPC que mensualmente reciben para cubrir las cuentas médicas que se generan por los servicios que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestan a sus afiliados”[1]. Sostiene que la Unidad de Pago por Capitación (UPC), fuente de financiación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) que deben garantizar las EPS, “(…) tiene una vigencia temporal que se cumple y agota cada mes cuando se ejecutan las finalidades de pago de cuentas médicas y se lleva a cabo la constitución de las provisiones definidas en la Ley” [2]. Argumenta que una vez agotada tal destinación legal, “(…) las EPS pueden utilizar los excedentes de tales recursos en el desarrollo de infraestructura propia con la cual ampliar y atender la prestación de servicios de salud para sus afiliados, esto último, a partir del hecho que los excedentes de la UPC dentro del modelo de aseguramiento, constituyen una legítima garantía de la entidad”[3]. Explica además que uno de los objetivos de la seguridad social, según la Constitución, es ampliar la cobertura de la prestación de los servicios, razón por la cual la ley 100 permitió a las EPS tener IPS propias para prestar servicios de salud a sus afiliados, con una limitación del 30% de su gasto, de conformidad con el artículo 15 de la ley 1122. 1.2.2. En este contexto, arguye que el precepto demandado, en tanto “(…) restringe de forma absoluta el uso [por las EPS] de los recursos del sistema de salud para toda compra de activos fijos”, vulnera el inciso tercero del artículo 48 de la Constitución. Los argumentos en los que fundamenta este cargo son los siguientes[4]: 1.2.2.1. Alega que el inciso tercero del artículo 48 superior tiene el siguiente contenido normativo: (i) impone al Estado con la participación de los particulares –sujetos obligados-, (ii) la obligación de ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social, y (iii) asigna al Legislador la responsabilidad de definir la forma como se materializará dicha obligación. 1.2.2.2. Alega que el aparte acusado desconoce el primer contenido normativo –sujetos responsables de la obligación-, ya que excluye a los particulares del cumplimiento del deber constitucional de ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social. En su criterio, la Constitución impone la obligación de que el Estado y los particulares participen de manera mancomunada en la ampliación de la cobertura, como una manifestación del Estado Social de Derecho, uno de cuyos pilares es la participación. Al respecto, sostiene: “Respecto del primero de ellos; esto es, del sujeto responsable de la obligación, es menester mencionar que el constituyente consideró que el deber que estableció la norma debe ser ejecutado de forma conjunta, es decir, corresponde al ‘… Estado con la participación de los particulares…”. Entonces, ambos sujetos deben de manera mancomunada ampliar la cobertura de la Seguridad Social. Nótese que la Carta no asigna la tarea al Estado de forma exclusiva ni la delega tampoco totalmente a los particulares, sino que dispone que ambos sectores, ejecuten conjuntamente la obligación Constitucional.”[5] Explica que si bien es cierto la Constitución no define el origen de los recursos que deben emplearse para el cumplimiento de la obligación de ampliación de la cobertura, tal origen se desprende de la condición de los sujetos responsables, “(…) puesto que al ser el Estado con la participación de los particulares, responsables conjuntos de la ampliación de la cobertura de la Seguridad Social, en tal cometido deben forzosamente confluir tanto recursos públicos como recursos privados”.[6] 1.2.2.3. Respecto al segundo contenido normativo –obligación de ampliación progresiva de la cobertura-, advierte que “(…) comporta extender no solo el número de ciudadanos que tienen acceso al sistema, sino también las instituciones en las que estos reciben los servicios que brinda la Seguridad Social, de forma que haya suficientes instituciones en las cuales todos los ciudadanos puedan recibir las atenciones que requieren”[7]. Agrega que el imperativo de ampliación de la cobertura en estos términos, también emana de obligaciones supranacionales adoptadas por el Estado colombiano, como el Código Iberoamericano de la Seguridad Social incorporado mediante la ley 516 de 1999. Asevera que el Legislador, al aprobar el precepto acusado, desconoció este segundo contenido normativo, pues no tuvo en cuenta la insuficiencia de la red hospitalaria del país –que es documentada por estudios de organismos internacionales[8] y del antiguo Ministerio de la Protección Social[9]-, ni que el limitar el uso de los recursos de la UPC por las EPS –el demandante circunscribe su cargo a esta fuente de recursos y a estos participantes del SGSSS- para la ampliación de la infraestructura, restringe el acceso de los usuarios a una red eficiente de prestación de servicios de salud. Al respecto, explica: “3.1.4. Con la expedición del artículo 23 inciso 2 de la Ley 1438 de 2011, norma demandada en esta acción pública, se estableció una prohibición absoluta para que ambos regímenes del sistema de salud, los recursos que reciben las EPS se usaran para la adquisición de activos fijos, o en actividades distintas a la prestación de servicios asistenciales. (…) Como resultado de esta norma, las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes, deben entonces limitarse al pago de las facturas por prestación de servicios de salud y no pueden utilizar los recursos de la Unidad de Pago por Capitación para adquirir activos fijos u otros bienes o insumos destinados a la prestación de servicios asistenciales, lo que les impide ampliar progresivamente la red de instituciones de prestación de servicios de salud, y participar con el estado en esta labor”[10] (negrilla fuera del texto). En criterio del demandante, “(…) el legislador se orientó solo a implementar un mecanismo para mejorar el flujo y destinación de los recursos en el Sistema de Salud, con el fin de pagar las cuentas médicas a los prestadores de servicios en especial a los de naturaleza pública, pero olvidó por completo las necesidades de los ciudadanos de contar con una red de prestadores suficiente que garantice un efectivo acceso y oportuno goce del derecho a la salud”[11]. En respaldo de este argumento, cita el “Informe Legislativo de 2010” en el que asegura consta que los objetivos perseguidos por el Congreso estuvieron relacionados exclusivamente con el flujo y garantía del uso de los recursos de la UPC. También alega que el inciso 2 del artículo 23 de la ley 1438, al restringir el uso de la UPC para efectos de ampliación de la cobertura, elimina –sin creación de un medio sustituto- “(…) el único mecanismo de gestión conjunta del Estado y los particulares que permitía la creación progresiva de nuevas instituciones de salud para la prestación de servicios de salud”[12]. Asegura que: “(…) el legislador olvidó que de las fuentes de recursos con las que cuenta el sistema de salud, el único que permite la participación conjunta del Estado y los particulares en la ampliación progresiva de la cobertura en la prestación de servicios, es la UPC, pues los demás recursos públicos del sector, tales como los correspondientes al sistema general de participaciones o a las rentas cedidas a los entes territoriales, e incluso los recursos propios de las entidades territoriales, tienen por definición legal destinaciones diferentes a la ampliación progresiva de la cobertura en la prestación de servicios de salud. En igual sentido, los particulares eventualmente cuentan con recursos para hacer ampliaciones de cobertura en instituciones de prestación de servicios de Seguridad Social en salud, pero lo hacen de forma puntual, ocasional y no progresiva como lo ordena la Constitución. (…) después de la expedición de la norma demandada, la orden constitucional de ampliar progresivamente la cobertura de la Seguridad Social en la prestación de servicios, resulta incumplida por inexistencia de recursos para llevarse a cabo, y dependa exclusivamente de la gestión individual, puntual y ocasional del estado o de los particulares realicen (sic).”[13] 1.2.2.4. Por último, el demandante asevera que la disposición demandada adolece de una omisión legislativa relativa derivada del incumplimiento del tercer contenido normativo del inciso tercero del artículo 48 de la Carta. En criterio del demandante, esta omisión se presenta “(…) dado que la norma parcialmente prohíbe el mecanismo previamente establecido en la Ley 100 de 1993, pero no desarrolla otro que lo sustituya y con el cual se dé cumplimiento al precepto constitucional, que le impone determinar la forma como debe ampliarse la cobertura de la Seguridad Social”[14] 1.3. INTERVENCIONES DE ENTIDADES PÚBLICAS 1.3.1. Superintendencia Nacional de Salud Solicita que el precepto acusado de declare exequible, por las siguientes razones: 1.3.1.1. En primer lugar, explica que la seguridad social y la salud son servicios públicos, cuya prestación se debe realizar bajo la dirección, coordinación y control del Estado. Indica que si bien su prestación no es un deber exclusivo del Estado, éste sí tiene la responsabilidad de asegurar su funcionamiento continuo, permanente y eficiente. Señala que cuando los particulares concurren a la prestación de los servicios, en tanto actividades de interés público, están sujetos a normas de orden público y a responsabilidades mayores. 1.3.1.2. A continuación recuerda que el artículo 48 de la Constitución dispone que “[n]o se podrán destinar ni utilizar los recursos de las Instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella”, y asegura que según varios fallos de la Corte Constitucional y la normativa vigente, las UPC no son recursos o rentas propias de las EPS, sino recursos parafiscales de la seguridad social que deben aplicarse a la prestación directa de los servicios. Sostiene que actividades como la compra de activos fijos o la amortización de obligaciones financieras ajenas a la prestación del servicio público, deben ser atendidas con recursos propios de las EPS, producto de su legítima ganancia, de aportes de capital de los socios, o de otras fuentes, pero en ningún caso de las UPC. 1.3.1.3. Asegura que la ley ha establecido la facultad de la Administración de establecer límites y controles al manejo de recursos públicos por las EPS, y la posibilidad de adoptar medidas preventivas y correctivas para garantizar su adecuado uso, sin que ello signifique un desconocimiento de su libertad económica o de empresa. Recuerda, que estas libertades deben ceder ante el interés general y que el Estado tiene una amplia libertad de intervención en materia económica para alcanzar fines constitucionales, como lo señaló recientemente la Sección Primera del Consejo de Estado –sentencia del 30 de julio de 2009- al denegar la solicitud de nulidad de una resolución de la Superintendencia Nacional de Salud que prohíbe que se financien con cargo a la UPC inversiones con carácter permanente en otras entidades o en la misma organización, salvo que tengan relación con la organización del servicio o el cumplimiento de deberes legales. Esta posición fue reiterada por la Sala Plena de lo Contencioso Administrativo en sentencia del pasado 22 de mayo de 2012. 1.3.2. Ministerio del Interior 1.3.2.1.En primer lugar, alega que la demanda adolece de elementos que permitan adelantar un juicio de constitucionalidad, de modo que solicita un fallo inhibitorio. En criterio del Ministerio, “(…) la carga argumentativa carece de la sustentación necesaria para adelantar un juicio de constitucionalidad, pues el elemento básico de su acción tiene sustento en el tratamiento que se le quiere dar que la norma reviste el carácter de recurso parafiscal, lo cual además le imprime el sentido de falta de congruencia en el cargo; de la misma forma el sentido que se le quiere dar al instituto de la ‘UPC’, cuando el legislador, quien detenta la cláusula general de competencia le dio otro matiz a la norma”[15]. En consecuencia, afirma que los cargos del demandante “(…) no corresponden al sentido de objetividad de la norma cuestionada, sino a evaluaciones personales”[16], de forma que carecen de certeza. 1.3.2.2.En segundo lugar, defiende la constitucionalidad de la disposición demandada, con fundamento en los siguientes argumentos: Explica cuáles fueron los objetivos que guiaron la adopción de la ley 1438 y aclara que ésta no dispone que no se pueda ampliar la cobertura, sino que persigue que los recursos de la UPC no se distraigan de su destino. Por tanto, asegura que el precepto es acorde con los principios del Estado Social de Derecho, los derechos fundamentales y con la consagración constitucional de la seguridad social. De otro lado, después de reiterar que no se formuló un cargo concreto sobre el desconocimiento de la libertad de empresa, señala que en todo caso no se vulnera ya que “(…) las Empresas no pueden manejar de forma caprichosa los dineros de la salud”[17]. Por último, indica que los recursos de la UPC son del sistema y no de las EPS, de modo que deben destinarse a su función propia, y señala que, como indicó la Sección Primera del Consejo de Estado, es un hecho notorio que la dilación en los pagos de las EPS a las IPS no se debe solamente a la demora de los recobros ante el Fosyga, sino también al uso de los recursos parafiscales a actividades distintas al aseguramiento, como inversiones en el exterior, operaciones de leasing, contratos de compraventa de clínicas y edificios, adquisición de equipos hospitalarios, etc., lo cual justifica la expedición del precepto demandado. 1.3.3. Ministerio de Hacienda y Crédito Público Defiende la constitucionalidad del inciso demandado, con fundamento en los siguientes argumentos: 1.3.3.1. Afirma que la disposición acusada busca que la UPC solo se utilice para garantizar correctamente el acceso a los servicios de salud de los afiliados, atendiendo a su naturaleza parafiscal. 1.3.3.2. Rechaza el argumento del demandante en el sentido de que la parafiscalidad de la UPC es temporal. El Ministerio, con sustento en sentencias de la Corte Constitucional y normativa vigente, indica que la UPC conserva su naturaleza parafiscal y en ningún caso se convierte en recursos privados. Explica que su finalidad no es simplemente el pago de los servicios administrativos que prestan las EPS, sino la financiación de los costos de los servicios de salud comprendidos en los planes obligatorios. Agrega que desde la ley 100 de 1993, “(…) la UPC se reconoce como una prima anual por cada afiliado al Sistema, por lo cual es totalmente incorrecto decir que la parafiscalidad de la misma se limita a un mes, cosa distinta es que se gire mes a mes a las EPS por efecto de la compensación en el régimen contributivo, y por la liquidación de afiliados en el régimen subsidiado.”[18] Sostiene que esta misma conclusión se deduce de las reglas contables del Plan Único de Cuentas –PUC- de las EPS, expedido por la Superintendencia Nacional de Salud, según el cual “(…) la UPC son los ingresos operacionales de las EPS a los cuales deben aplicarse todos los costos POS y otros gastos administrativos y financieros, y al final de la operación y de cada ejercicio fiscal puede resultar una utilidad o pérdida”. Por tanto, “(…) solo después del ejercicio fiscal, se pueden apropiar recursos cuando quiera que haya habido excedentes o utilidades, una vez atendidos los gastos por los servicios prestados”[19]. 1.3.3.3.De otro lado, recuerda que el legislador tiene amplia libertad de configuración en materia de seguridad social y que, en todo caso, las libertades económicas no son absolutas y están limitadas por el interés general. En este contexto, aduce que la limitación de las libertades económicas de las EPS que se desprende del precepto demandado es proporcional, ya que (i) está justificada, dado que busca salvaguardar los recursos del SGSSS, los cuales se han visto amenazados en el pasado por prácticas como la prohibida precisamente por el inciso acusado; y (ii) no elimina la posibilidad de las EPS de adquirir activos fijos, “(…) lo que hace es que la limita a que tal adquisición sea sólo con recursos propios de las empresas y no con recursos del SGSSS”[20]. 1.3.3.4.Finalmente, pese a que defiende la constitucionalidad del precepto, el Ministerio solicita un fallo inhibitorio, puesto que considera que la demanda se fundamenta “(…) principalmente en un contenido normativo que no emana del texto de las disposiciones constitucionales supuestamente violadas, sino que surge de una interpretación subjetiva, distinta a la que contempla el tenor jurídico de dichas disposiciones”[21]. Además, alega que los argumentos no son claros, específicos, pertinentes ni suficientes –no explica las razones de esta apreciación. 1.3.4. Ministerio de Salud y Protección Social 1.3.4.1.De forma extemporánea, alega en primer lugar la ineptitud sustantiva de la demanda, por falta de pertinencia y suficiencia del cargo por violación del artículo 48 superior. A juicio del Ministerio, (i) la inconformidad del actor es de orden legal y no constitucional, “(…) porque la norma desde aquel punto de vista, aun desde sus antecedentes legislativos cuando señala los errores que en su criterio incurrió el legislador para su expedición, pero deja de un lado la argumentación que debe asistir para confrontarla con la Carta Política”[22]; (ii) la argumentación se fundamenta en razones de conveniencia, pues lo que se persigue es que se declare inconstitucional el precepto para “(…) poder ampliar la cobertura (…) debido a la necesidad que asiste a la población”[23]; y (iii) el planteamiento es insuficiente, ya que solamente ofrece un argumento por violación del artículo 48 sin mayores elementos de juicio. 1.3.4.1.1. De forma subsidiaria, defiende la constitucionalidad del precepto, por las siguientes razones: Asevera que el inciso demandado desarrolla el artículo 48 de la Carta, así como los artículos 9 y 212 de la ley 100, pues busca evitar el desvío de los recursos del sistema. Precisa que “(…) si bien no hay prohibición legal para que las EPS presten los servicios de salud a través de los activos fijos que tengan para ese fin, ello no quiere decir que los recursos con los que hacen las inversiones en dichos activos fijos, puedan ser los recursos parafiscales del sistema”[24]. Finalmente, recuerda que la Superintendencia Nacional de Salud ya había clasificado la práctica que prohíbe la disposición como insegura e ilegal. 1.4. OTRAS INTERVENCIONES 1.4.1. Ciudadana Alba Patricia Céspedes Sanabria Solicita que el precepto demandado sea declarado inexequible, por las siguientes razones: 1.4.1.1.Asegura que el inciso segundo del artículo 23 de la ley 1438 viola el artículo 13 superior, ya que conlleva un trato discriminatorio para las EPS respecto de otras entidades del Sistema General de Seguridad Social que también manejan recursos parafiscales, como las cajas de compensación familiar. Argumenta que la ley 21 de 1982 autoriza a las cajas de compensación familiar –entidades privadas- a apropiar recursos parafiscales –los provenientes del subsidio familiar- para ampliar su infraestructura de prestación de servicios, la cual comprende oficinas administrativas, supermercados, teatros, auditorios, centros vacacionales, etc. Indica que un tratamiento similar se había dado a las EPS en la ley 100, pero la ley 1438 lo eliminó al prohibir el uso de la UPC para el desarrollo de la infraestructura de las EPS. En sentir de la interviniente, este trato diferenciado no tiene justificación, toda vez que tanto las cajas de compensación familiar como las EPS “(…) son entidades en las que los particulares participan con el Estado en la prestación del servicio público de Seguridad Social. En ambos sistemas, los recursos con los que se financian los servicios que reciben los usuarios, son de naturaleza parafiscal. Así mismo, en los dos regímenes, la prestación efectiva de los servicios de la Seguridad Social, comporta que las entidades cuenten con una infraestructura para realizar dicha labor. Además, en ambos regímenes, el legislador autoriza a los entes operadores a prestar los servicios directamente o mediante la contratación de terceras entidades.”[25] 1.4.1.2.Por otra parte, afirma que la disposición demandada lesiona el inciso primero del artículo 49 constitucional, puesto que al limitar el uso de la UPC para la compra de activos fijos, y en vista de la insuficiencia de IPS en el país, terminó por imponer una barrera que afecta la materialización del derecho constitucional al acceso a los servicios de salud. Explica que el derecho a la salud, en términos de la sentencia T-760 de 2008 y del Código Iberoamericano de Seguridad Social, exige la existencia de un conjunto suficiente de personas e instituciones que presten servicios de salud. Aduce que originalmente la ley 100 permitía que la UPC se destinará al cumplimiento de dicha exigencia, lo que permitió a las EPS desarrollar nuevas IPS adicionales a las de naturaleza pública. Señala que la ley 1438 elimina esta posibilidad, pese a la existencia de datos estadísticos que muestran la insuficiencia de la red actual de instituciones y de reportes en el mismo sentido de la Defensoría del Pueblo. 1.4.2. Ciudadano Javier Mauricio Sabogal Jaramillo Solicita que se declare la exequibilidad condicionada del inciso segundo del artículo 23 de la ley 1438, en el entendido que “(…) los recursos para la atención en salud no pueden usarse por las EPS, IPS, Clínicas y Hospitales para adquirir activos fijos diferentes a los hospitalarios y médicos y asociados a la prestación del servicio de salud. Solamente con el producto de los excedentes de liquidez de la UPC y de los recursos que no son para la atención en salud (reembolsos de recobros NO POS, reclamaciones ECAT, multas y sanciones, recobros ARP, préstamos bancarios, rendimientos financieros de recursos propios) se pueden usar para adquirir activos fijos tanto médicos y hospitalarios como los que no lo sean, como en actividades distintas a la prestación de servicios de salud”[26]. Los fundamentos de su solicitud son los siguientes: 1.4.2.1.Para comenzar, explica que existen interpretaciones derivadas de sentencias de la Corte Constitucional según las cuales todos los recursos que reciben las EPS, IPS, clínicas y hospitales deben destinarse a la prestación de servicios de salud, lo que en sentir del interviniente se traduce “(…) en la mera gestión de pago de facturas médicas por prestación de servicios de salud”[27]. Afirma que tal interpretación ha impedido a las EPS e IPS “(…) organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el POS mediante la adquisición de equipos médicos, adecuaciones hospitalarias, centros médicos, clínicas y hospitales necesarios para la adecuada prestación del servicio de salud”[28]. Alega que esta exégesis también ha generado inseguridad jurídica a los actores del sistema sobre los precios límite de la destinación específica de la UPC y de los demás recursos obtenidos. 1.4.2.2.Asegura que efectivamente la UPC es un recurso parafiscal, en tanto, según la Constitución, debe destinarse a los fines de la seguridad social. Sin embargo, asegura que dentro de los fines de la seguridad social “(…) se encuentra la posibilidad de adquirir activos fijos asociados a la prestación de servicios de salud”[29]. Agrega que existen antecedentes de actividades que no son directamente prestación de servicios de salud, pero que han sido consideradas –con aval de la Corte Constitucional- asociadas a la organización y gestión del servicio y, por tanto, legítimas destinatarias de los recursos parafiscales del sistema de salud. Algunas de estas actividades son: la prestación de servicios por las EPS a través de sus propias IPS con un límite del 30% -sentencias C-616 de 2001 y C-1041 de 2007-, la transferencia de recursos parafiscales a las nuevas entidades creadas como consecuencia de la escisión de las clínicas del Seguro Social –sentencia C-349 de 2004-, gastos de administración –sentencia C-824 de 2004-, el funcionamiento de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) –sentencia C-955 de 2007-, el transporte aéreo medicalizado –sentencia C-714 de 2008- y la telemedicina –sentencia C-593 de 2010-. Sugiere que la adquisición de activos fijos para la prestación del servicio se asemeja a las anteriores actividades. Manifiesta que la normativa reglamentaria, hasta antes de la ley 1438, había seguido la misma lógica y considerado admisible la adquisición de activos fijos con recursos de la UPC. En respaldo, cita el artículo 13 del decreto 1804 de 1999, el cual prohibía a las antiguas ARS adquirir bienes inmuebles o realizar inversiones en compra o arrendamiento financiero con cargo a la UPC, “(…) salvo aquel porcentaje que resulte al deducir del 100% del ingreso los valores porcentuales necesarios para cancelar en forma oportuna las obligaciones con los proveedores de bienes y prestadores de servicios de salud conforme las disposiciones legales y contractuales vigentes y los recursos necesarios para el pago de sus empleados y servidores.” Concluye lo siguiente: “(…) la función y naturaleza de la UPC no está dirigida únicamente a actividades propias de la prestación de servicios de salud, sino que se ha tenido la convicción invencible que abarca la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud, lo cual comprende estructuras administrativas que sustenten la prestación de servicios médicos; la realización de actividades y servicios útiles no médicos y en muchos casos indispensables para el servicio; el soporte funcional y de infraestructura para hacer posible su adecuada prestación; condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería del servicio de salud. Todo ello requiere que se necesiten y se tengan que adquirir activos, bienes y servicios médicos y administrativos para lograr tal fin. No resulta lógico que se pretenda el suministro adecuado y eficiente de la prestación de un servicio de salud, sino se cuentan (sic) con las estructuras, activos y acondicionamiento médico y hospitalarios adecuados para poder llevar a cabo dicha prestación”.[30] 1.4.2.3.Por otra parte, indica que el inciso demandado conlleva una restricción desproporcionada de la libertad de empresa y de la libre competencia de las EPS e IPS, en tanto impide de forma absoluta que con recursos de la UPC se adquiera la infraestructura médica necesaria para la adecuada prestación del servicio. En criterio del interviniente, la prohibición “(…) es válida en la medida que se considere que los activos fijos que no se pueden adquirir, son aquellos que no tengan relación con la prestación de servicios de salud, ó que las actividades distintas a la prestación de servicios de salud, no correspondan a actividades dirigidas para lograr la efectiva y material la prestación (sic) de servicios de salud”[31]. 1.4.2.4.Aclara que el inciso demandado no tiene como únicos destinatarios las EPS, sino también las IPS, clínicas y hospitales, toda vez que estas últimas tienen como fuente de recursos los pagos de las EPS con dineros de las UPC. Por ello solicita que se aclare qué recursos de las IPS, clínicas y hospitales están afectados por la prohibición materia de censura. 1.4.2.5.Explica que la UPC tiene dos grandes componente: (i) el gasto en salud, que comprende el gasto destinado a la prestación de servicios de salud, y (ii) el gasto administrativo asociado al costo de la salud, el cual cobija los gastos administrativos y los excedentes. Argumenta que el inciso demandado, en tanto emplea la expresión “los recursos para la atención en salud”, se refiere solamente al gasto en salud, de modo que el componente administrativo de la UPC sí se puede utilizar para la adquisición de activos fijos. Asegura que de adoptarse una interpretación contraria, se impediría a las IPS, hospitales y clínicas adquirir activos fijos con los recursos que reciben de las EPS, lo cual crearía un trato desigualitario y les impediría ampliar y mejorar su infraestructura para la prestación del servicio. Respecto a los excedentes –componente del gasto de administración-, los cuales el interviniente afirma que sí se pueden emplear en la compra de activos fijos, solicita que se precise si son excedentes de liquidez o utilidad neta. Explica que esta aclaración es importante, “(…) puesto que ha resultado que hay instituciones que luego de cumplida la finalidad de la prestación del servicio de salud obtienen un excedente de liquidez mucho mayor que la utilidad contable, pero ha surgido la discusión que solo la utilidad contable es el remanente y la diferencia con el excedente de liquidez, debe quedarse inmovilizado en cuentas bancarias sin poderse destinar a infraestructura”[32]. En sentir del interviniente, aclarar este punto es indispensable, pues la interpretación antes citada va en contra de la eficiencia del sistema e impide que los excedentes de liquidez que se obtienen de la UPC, luego de cumplida la finalidad de prestación del servicio, puedan utilizarse para la adquisición de activos fijos y otras actividades dirigidas a ampliar la cobertura del sistema. 1.4.2.6.Para terminar, señala que si la Corte concluye que el precepto acusado es constitucional, “(…) resulta necesario que se aclare con qué tipo de recursos pueden las EPS, IPS, Clínicas y Hospitales ampliar y mejorar su infraestructura hospitalaria”. En particular, pide que se resuelvan los siguientes interrogantes: (i) si “(…) puede decirse que estas instituciones pueden adquirir activos fijos con la ‘utilidad o excedente operacional resultante’ que quede luego de prestar el servicio de salud”; (ii) si pueden hacerlo “(…) con recursos diferentes a los públicos parafiscales que administran”; y (iii) si “(…) los reembolsos por recobros NO POS, los pagos por reclamaciones ECAT a IPS, Clínicas y Hospitales, los recobros de Riesgos Profesionales, las multas y sanciones, los préstamos bancarios obtenidos, los pagos que realiza el FOSYGA al Consorcio Administrador Fiduciario, los pagos que realiza el FOSYGA por apoyo técnico auditoría y remuneración fiduciaria, los rendimientos financieros diferentes a las cotizaciones, las indemnizaciones por seguros, la venta de activos, son recursos públicos” [33]. 1.4.3. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) Solicita que se declare inexequible el precepto acusado, con fundamento en las siguientes razones: 1.4.3.1.En primer término, aclara que la UPC “(…) ha sido prevista por la Ley 100 de 1993 como el pago que se realiza a las EPS por la organización y garantía de acceso a los servicios incluidos en el POS, remunerando de esta manera todas las responsabilidades asignadas por la Ley y que van más allá del acto médico o de la prestación”.[34] También afirma que las EPS son una agencia dentro del sistema a quienes corresponde, de un lado, la administración de riesgos tanto financieros como de salud, y de otro, la administración del acceso a los servicios de salud; en consecuencia, asegura que las EPS deben realizar una serie de actividades que desbordan el concepto estricto de prestación de servicios de salud del POS[35]. Entre las actividades que no son en estricto sentido servicios de salud del POS, menciona: administración de bases de datos, afiliación y registro de los usuarios, promoción de la afiliación, selección de la red de prestadores de servicios, gestión de la red de prestadores de servicios, control del consumo de servicios, monitoreo de la calidad, suministro de información a los usuarios, establecimiento de sistemas de costo, facturación y publicidad, prestación de servicios derivados de accidentes de trabajo y enfermedades laborales, recaudo de cotizaciones y proceso de compensación. Explica que para el desarrollo de las anteriores actividades, las EPS deben incurrir en gastos distintos a los administrativos, y en ocasiones adquirir activos fijos como software para simplificar trámites administrativos y asignar citas y autorizaciones, computadores, impresoras, escritorios, etc. 1.4.3.2.Por lo anterior, alega que restringir el uso de la UPC únicamente para el pago de servicios de salud e impedir que se invierta en activos fijos es contrario a la Constitución, pues para el cabal cumplimiento de sus funciones, las EPS deben invertir en tales activos. Señala que por esta razón, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que el cubrimiento de los gastos administrativos no es una desviación de los recursos de salud -sentencias C-1489 de 2000 y C-1040 de 2003-. 1.4.3.3.Acemi también expresa que la Corte Constitucional ha reconocido la constitucionalidad de la participación privada en el sistema de salud y de la posibilidad de que reciba una utilidad. Sin embargo, indica que “[e]sto implica la definición del momento en el cual los recursos cumplen con su finalidad y se constituyen en un ingreso para la EPS, cuestión que desconoce plenamente la norma demandada, pues impide la liquidación de excedentes o utilidades una vez se haya cumplido con la finalidad establecida por el legislador y la constitución”.[36] Agrega que dada la naturaleza de la actividad que desarrollan las EPS –gestión de riesgo- la UPC debe ser considerada una prima en términos del derecho de los seguros, es decir, el precio del aseguramiento. En consecuencia, catalogar la UPC como recurso público, “(…) desvirtúa su naturaleza y convertiría a las EPS ya no en asegurador sino en un administrador delegado, debiendo en este caso el Estado asumir las desviaciones de la siniestralidad y en consecuencia el mayor gasto en salud que pueda presentarse en un periodo determinado de tiempo”[37]. En criterio de la entidad, si la UPC es una prima de seguro que se devenga según el tiempo transcurrido del riesgo, las EPS pueden incorporar los excedentes o utilidades a su presupuesto y darles el manejo que la ley permite según la naturaleza de la entidad. 1.4.3.4.Aduce que el precepto es inconstitucional porque no establece límites de la medida de intervención económica en el mercado de salud que contiene. Manifiesta que ello se debe a que el precepto no precisa (i) “(…) si se entiende por gasto destinado a la prestación del servicio el gasto requerido para cumplir con las demás funciones diferentes de la prestación del servicio de salud (…), que no se enmarcan dentro del concepto de gasto administrativo”[38]; (ii) “(…) si tanto el gasto administrativo, el gasto por las demás funciones asignadas, así como el gasto médico se entienden destinados a la prestación del servicio de salud”[39]; y (iii) “(…) en qué momento los recursos de la UPC se convierten en recursos propios de la EPS, para que en tal caso, puedan ser invertidos en infraestructura”[40]. 1.4.3.5.Considera que la medida acusada es desproporcionada, ya que “[i]ndudablemente en algún momento la UPC pierde su naturaleza parafiscal y su destinación específica para la prestación del POS, pues lo contrario equivaldría a sostener que las EPS no tienen derecho a una legítima ganancia”[41]. En este orden de ideas, afirma que la falta de proporción de la medida deriva (i) “(…) del hecho de que para prohibir que las EPS inviertan en hospitales y edificios cuando la UPC todavía tienen naturaleza parafiscal, se le impide de manera perpetua hacer dichas inversiones incluso cuando la UPC pierde la naturaleza parafiscal”[42] (énfasis eliminado); y (ii) de la inconducencia de la medida para lograr el fin de evitar la desviación de los recursos y la desproporcionalidad en estricto sentido que genera, toda vez que impide que las EPS puedan cumplir todas sus funciones. 1.4.3.6.Finalmente, alega que el precepto demandado impide al Estado la prestación eficiente del servicio de salud, con fundamento en las mismas razones por las cuales asegura que se vulnera el principio de proporcionalidad. 1.4.4. Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi) Defiende la constitucionalidad de la disposición demandada, por las siguientes razones: 1.4.4.1.Sostiene que la Constitución y la ley definen que los recursos de la UPC son parafiscales y deben destinarse a la prestación de servicios de salud. Sugiere que el precepto demandado es acorde con esta regla. 1.4.4.2.Indica que la propia ley 1438 impone un margen de comercialización del 10% de la UPC a favor de las EPS, porcentaje que debe destinarse a gastos de administración y organización de los servicios. 1.4.4.3.Asegura que el demandante lo que pretende es que se traslade el fortalecimiento de la infraestructura de la red privada al tesoro público, situación que constituye delito de peculado. Además, alega que el actor “[p]retende erróneamente hacer creer que el flujo de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Colombia tiene directa relación con el fortalecimiento de la infraestructura de la red hospitalaria, y peor aún, no hace una distinción entre red privada y red pública”[43]. 1.4.4.4.Resalta que debe diferenciarse el patrimonio propio de las EPS de los recursos parafiscales que administran, para lo cual resultan útiles las normas sobre patrimonio técnico de las EPS y sobre las operaciones exentas del IVA y del Gravamen a los Movimientos Financieros. 1.4.5. Ciudadana Lina Vargas García Solicita que la disposición demandada se declare exequible de forma condicionada, con base en los siguientes argumentos: 1.4.5.1.Manifiesta que existe una interpretación de la disposición demandada que puede resultar contraria a la Carta; ésta consiste en la prohibición de que las EPS utilicen los recursos parafiscales que administran para adquirir activos fijos, “(…) incluso cuando dicha adquisición tiene el propósito de ampliar la cobertura del sistema de salud”[44]. Esta lectura, a juicio de la interviniente, se opone al artículo 48 superior –no explica las razones-. 1.4.5.2.Luego, en virtud del principio de conservación del derecho, solicita a la Corte que module su fallo y que declare exequible el precepto “(…) con la condición de que se entienda que las EPS no pueden adquirir, con los recursos de la salud, activos fijos que no estén destinados a ampliar la cobertura del sistema o que no sirvan para mejorar la infraestructura de las redes hospitalarias destinadas a absorber la demanda de salud de los colombianos”[45]. 1.4.6. Universidad del Sinú De forma extemporánea, señala que la disposición se ajusta a la Constitución, toda vez que no impone un obstáculo a la ampliación de la cobertura del SGSSS ni limita de forma inconstitucional la participación de los particulares en el mismo. Además, recuerda que los recursos del sistema tienen una destinación específica, la cual se desviaría si se admitiera su uso para la adquisición de activos fijos. 1.5. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO Considera que el precepto demandado es exequible; su conclusión de fundamenta en las siguientes razones: 1.5.1. Asegura que si bien es cierto los particulares pueden participar en la prestación de los servicios públicos, la obligación de garantizar la prestación eficiente, incluida la ampliación de la cobertura, está en cabeza del Estado. 1.5.2. Aclara que la participación de los particulares es voluntaria y responde a un interés económico derivado de su inversión, la cual, en el SGSSS, se recupera con los pagos que reciben por la atención prestada, específicamente con el 10% de la UPC que corresponde a gastos de administración. Afirma que ese porcentaje “(…) deja un margen razonable para acometer, soportar, apoyar o respaldar inversiones en activos fijos, dentro de la economía de escala que se maneja en el sector”[46]. En este orden, sostiene: “Los particulares pueden, si así lo desean, ampliar la cobertura por medio de la inversión directa de sus propios recursos, de nuevo aportes de capital o de bienes, o utilizando alguno de los recursos de financiación disponibles en el mercado financiero o de capitales. Lo que no pueden hacer, ni aspirar a hacer, es financiar este tipo de inversiones con recursos ajenos, destinados de manera exclusiva a la seguridad social”.[47] Luego agrega: “(…) la participación de los particulares en la extensión de la cobertura del servicio público de salud, en lo que a activos fijos se refiere, es y debe ser el resultado del estímulo empresarial en la participación en esa actividad económica y no de la desviación o apropiación indebida de dichos recursos”[48]. 1.5.3. Por último, aduce que el artículo censurado responde al mandato constitucional de destinación específica de los recursos del sistema de salud. 2. CONSIDERACIONES 2.1. COMPETENCIA De conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4°, de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definitivamente sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, pues la disposición acusada hace parte de una ley de la República. 2.2. PROBLEMAS JURÍDICOS 2.2.1. El demandante alega que el inciso segundo del artículo 23 de la ley 1438 vulnera el inciso tercero del artículo 48 de la Constitución, por las siguientes razones: Afirma que el inciso demandado tiene el siguiente contenido normativo: prohíbe a las EPS utilizar los recursos de la salud, específicamente los de la UPC, incluidos los excedentes que quedan después del pago de los servicios médicos a su cargo, para adquirir activos fijos con el fin de ampliar su infraestructura médica –bajo el modelo de integración vertical- y ofrecer mejores servicios a sus afiliados. Por otra parte, asegura que el inciso tercero del artículo 48 de la Carta tiene los siguientes contenidos normativos: (i) impone al Estado con la participación de los particulares –sujetos obligados-, (ii) la obligación de ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social, y (iii) asigna al Legislador la responsabilidad de definir la forma como se materializará dicha obligación. A partir de las anteriores premisas, sostiene, en primer lugar, que el inciso acusado desconoce el primer contenido normativo del inciso tercero del artículo 48 superior, ya que (i) impide que las EPS –como particulares- contribuyan al cumplimiento de la obligación de ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social en salud, mediante la inversión de los excedentes de la UPC en infraestructura médica y otros activos necesarios para mejorar la prestación del servicio, y por tanto, (ii) obstaculiza que confluyan en este propósito tanto los recursos privados como los públicos. En segundo lugar, aduce que el inciso demandado vulnera el segundo contenido normativo del inciso tercero del artículo 48, toda vez que dificulta el cumplimiento de la obligación de ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social en salud, la cual comprende no solamente el aumento del número de afiliados, sino también la extensión de la infraestructura hospitalaria del país. Afirma que en Colombia existe un déficit importante en esta materia, pese a lo cual el Legislador prohibió el uso de los excedentes de la UPC para estos efectos, solamente con miras a mejorar el flujo de recursos hacia las IPS. Asevera que de esta forma el Legislador eliminó el único mecanismo que existía de gestión conjunta del Estado y los particulares para la creación progresiva de nuevas instituciones de salud, sin prever un medio sustituto que permita continuar cumpliendo la obligación constitucional. En tercer lugar, el demandante indica que el precepto acusado adolece de una omisión legislativa relativa derivada del incumplimiento del tercer contenido normativo del inciso tercero del artículo 48. En su criterio, esta omisión se presenta porque el Legislador eliminó el mecanismo que antes existía para ampliar la cobertura y no previó un medio sustituto para el efecto, pese a que el artículo 48 superior le impone esa obligación. 2.2.2. Los ministerios del Interior, Hacienda y de Salud aseguran que los cargos planteados por el actor no cumplen los requisitos exigidos por esta Corporación para generar un debate constitucional, y por ello solicitan un fallo inhibitorio. El primero considera que los cargos del demandante carecen de certeza, pues se fundamentan en interpretaciones subjetivas sobre la naturaleza de la UPC. A juicio del Ministerio del Interior, es indudable que se trata de un recurso parafiscal, de modo que la demanda se basa es una premisa falsa. El Ministerio de Hacienda y Crédito Público también estima que los cargos no reúnen el requisito de certeza, pero por fundamentarse en un contenido normativo que no emana de las disposiciones constitucionales que se alegan violadas. Además, asevera que los cargos carecen de claridad, especificidad y pertinencia, pero no explica las razones de su afirmación. Por último, el Ministerio de Salud –de forma extemporánea- estima que los cargos adolecen de pertinencia y suficiencia, ya que (i) la inconformidad del actor es de orden legal y no constitucional –no es clara la razón de esta afirmación-; (ii) la argumentación se fundamenta en razones de conveniencia, en particular la necesidad que asiste a la población de que se amplíe la cobertura del sistema de salud; y (iii) el planteamiento no ofrece suficientes elementos de juicio para generar un debate constitucional –no se explica con detalle este argumento-. 2.2.3. Por otra parte, la Superintendencia Nacional de Salud, los ministerios del Interior, Hacienda y Salud –estos últimos como argumento subsidiario-, Acesi, la Universidad del Sinú y la Procuraduría defienden la constitucionalidad de la disposición demandada. Sus argumentos coinciden en términos generales y pueden resumirse de la siguiente manera: (i) cuando los particulares participan en la prestación de un servicio público –como las EPS-, deben sujetarse a las normas de orden público que regulan la materia; (ii) de acuerdo con el artículo 48 constitucional y la normativa vigente, las UPC que reciben las EPS son recursos parafiscales –es decir de naturaleza pública- que deben aplicarse directamente a la prestación del servicio de salud; (iii) la naturaleza parafiscal y la destinación específica de los recursos de la UPC no desaparecen con el paso del tiempo; (iv) el Legislador y la Administración tienen competencia para establecer controles sobre el manejo de los recursos del SGSSS; (v) la medida de control que establece el precepto demandado constituyen una restricción proporcionada de las libertades económicas de los particulares que concurren a la prestación del servicio de salud –como las EPS-, pues persigue una finalidad legítima desde el punto de vista constitucional –evitar que se desvíen los recursos del sistema de salud- y no anula la posibilidad de tales actores de adquirir activos fijos con sus propios recursos –como el margen de utilidad que les corresponde a las EPS-; y (vi) no es cierto que el flujo de recursos del SGSSS tenga relación directa con el fortalecimiento de la infraestructura hospitalaria del país, en otras palabras, la medida acusada no obstaculiza la ampliación de la infraestructura (este argumento, expuesto por Acesi y la Universidad del Sinú, no es desarrollado). 2.2.4. Por el contrario, Alba Patricia Céspedes Sanabria y Acemi apoyan la demanda y solicitan que se declare inexequible el inciso demandado. La ciudadana alega que el precepto materia de examen vulnera (i) el artículo 13 de la Constitución, ya que conlleva un trato discriminatorio para las EPS respecto de otras entidades del Sistema General de Seguridad Social que también manejan recursos parafiscales, como las cajas de compensación familiar, a quienes no se impone una prohibición como la censurada; y (ii) desconoce el artículo 49 superior, por cuanto al li...