Sentencia C-1489 de 2000

C-1489-00 Sentencia C-1489/00 Sentencia C-1489/00 REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administración SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Regulación legal/REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regulación legal DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Naturaleza DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Regulación legal LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SEGURIDAD SOCIAL-Límites DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Límites a regulación legal/REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cumplimiento de principios y mandatos superiores DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Desarrollo legal justiciable/DERECHO A LA SALUD-Desarrollo legal justiciable/DERECHOS PRESTACIONALES-Regulación legal justiciable/DERECHOS PRESTACIONALES-Control constitucional de regulación legal CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Decisiones económicas legales CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE DERECHOS PRESTACIONALES-Alcance DERECHOS CIVILES Y POLITICOS-Contenido esencial/DERECHOS SOCIALES Y ECONOMICOS-Contenido esencial REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Recaudo de cotizaciones obligatorias REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Administración ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Función REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intermediación SEGURIDAD SOCIAL-Prestación/SERVICIO DE SALUD-Prestación REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Formas y prestación REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intermediación ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Intermediación LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Integración REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Costos de administración REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Manejo de recursos ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Costos por administración REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Subsidio de oferta a demanda REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Eficiencia y equidad REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Competencia regulada o pluralismo estructurado SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Universalidad CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Naturaleza CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Situación empírica CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Improcedencia sobre indebida aplicación Referencia: expediente D-2872 Demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 215 y 216 de la ley 100 de 1993 Actor: Ballesteros B. Carlos A. Temas: La “justiciabilidad” de los derechos sociales y la libertad de configuración del legislador. Régimen subsidiado, ARS y principios constitucionales. Relevancia de la situación empírica en el control constitucional abstracto Magistrado ponente: Dr. ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO Bogotá, D.C., dos (2) de noviembre de dos mil (2000) La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Carlos A. Ballesteros B., quien actúa en nombre y en representación de Luz Stella Alvarez Castaño, Astrid Helena Vallejo Rico, María Esperanza Echeverry, Sara Janeth Fernández Moreno, Abraham Robledo Lagarejo, Germán Reyes Forero y Esteban Zárate Durier, demandó los artículos 215 y 216 de la ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social y se dictan otras disposiciones”. Por medio de auto del 18 de agosto de 2000, el magistrado sustanciador admitió la demanda y ofició al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a la Superintendencia de Salud y a la Contraloría General para que informaran, entre otras cosas, sobre la evolución de la población afiliada al régimen subsidiado en Salud, los recursos disponibles para ese sistema y la estructura de gastos de las entidades encargadas de la administración de ese régimen (ARS). El proceso fue igualmente fijado en lista para las correspondientes intervenciones y se corrió traslado al Procurador. El 1º de octubre, el entonces magistrado sustanciador, el Dr Eduardo Cifuentes Muñoz, se retiró de esta Corte Constitucional, por lo cual continuó conociendo del proceso la Dra Marta Victoria Sáchica, quien se declaró impedida. Por medio de auto del 14 de septiembre de 2000, la Sala Plena aceptó el impedimento, por lo cual el expediente fue repartido al magistrado Alejandro Martínez Caballero. Cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca de la demanda en referencia. II. NORMA DEMANDADA A continuación, se transcribe el texto de las disposiciones demandadas, conforme a su publicación en el Diario Oficial No.41148, de diciembre 23 de 1993: “LEY 100 DE 1993 (diciembre 23 de 1993) Por la cual se crea el sistema de seguridad social y se dictan otras disposiciones (…) Artículo 215.- Las direcciones locales, Distritales o departamentales de salud, suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos recursos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio Parágrafo: El Gobierno Nacional deberá establecer los requisitos que deberán cumplir las Entidades Promotoras de Salud para administrar los subsidios” Artículo 216.- Reglas básicas para la administración del régimen de subsidios en salud. 1.- La dirección seccional o local de salud contratará preferencialmente la administración de los recursos de subsidio con Empresas Promotoras de Salud de carácter comunitario tales como las empresas solidarias de salud. 2.- Cuando la contratación se haga con una entidad que no sea propiedad de los usuarios como las Empresas Solidarias De Salud, la contratación entre las direcciones seccionales o locales de salud con las Entidades Promotoras de Salud se realizará mediante concurso y se regirá por el régimen privado, pudiendo contener cláusulas exorbitantes propias del régimen de derecho público. 3.- Un representante de los beneficiarios del régimen subsidiado participará como miembro de las juntas de licitaciones y adquisiciones del órgano que hace sus veces, en la sección que defina la Entidad Promotora de Salud con quien la Dirección Seccional o local de salud hará el contrato. El Gobierno Nacional reglamentará la materia especialmente lo relativo a los procedimientos de selección de los representantes de los beneficiarios. 4.- Si se declara la caducidad de algún contrato con las Entidades Promotoras de Salud que incumplan las condiciones de calidad y cobertura, la entidad territorial asumirá la prestación del servicio mientras se selecciona una nueva entidad promotora. 5.- Los beneficiarios del sistema subsidiado contribuirán a la financiación parcial de la organización y prestación de servicios de salud, según su condición socioeconómica, conforme a la reglamentación que expida el Consejo De Seguridad Social En Salud. 6.- Las direcciones locales de salud, entre sí o con las direcciones seccionales de salud podrán asociarse para la contratación de los servicios de una Entidad Promotora de Salud. 7.- Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado recibirán de los fondos seccionales, distritales y locales de salud, la cuenta especial de que trata el parágrafo del artículo 214, por cada uno de los afiliados hasta el valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 213 de la presente ley. Durante el período transición el valor de la Unidad de Pago por Capitación será aquél correspondiente al Plan de Salud Obligatorio de que trata el parágrafo 2 del artículo 162 de la presente ley . Parágrafo 1.- Los recursos públicos recibidos por las Entidades Promotoras de Salud y/o las Instituciones Prestadoras de Servicios se entenderán destinados a la compra y venta de servicios en los términos previstos en el artículo 29 de la Ley 60 de 1993. Parágrafo 2.- El 50% de los recursos del subsidio para la ampliación de cobertura se distribuirá cada año entre los beneficiarios del sector rural y las comunidades indígenas hasta lograr su cobertura total.” III. LA DEMANDA El actor señala que las personas que representa hacen parte del Movimiento Nacional por la Salud Pública. Afirma, entonces, que las disposiciones acusadas violan el preámbulo y los artículos 1, 2, 48 y 49 de la Constitución, toda vez que con ellas se desconoce la intención del Constituyente de asegurar a los habitantes una serie de valores como la vida, la convivencia y el trabajo, entre otros, para así garantizar un orden político, económico y social justo. A su juicio, mediante el sistema establecido en la Ley 100 de 1993 para administrar el régimen subsidiado de salud, muchos de los recursos destinados para la seguridad social resultan beneficiando exclusivamente los intereses particulares de los propietarios de las empresas que se encargan de la administración de los recursos de cada uno de los regímenes de Seguridad Social en Salud (EPS - ARS). En este contexto, plantea una preocupación específica por la administración de los recursos del régimen subsidiado. Al respecto anota el demandante que la Ley 100 de 1993 estableció tres subsistemas de seguridad social, a saber: los de pensiones, salud y riesgos profesionales. A su vez, el subsistema de salud se encuentra dividido en dos regímenes: el Régimen Contributivo (RC), que rige la vinculación de los individuos y las familias al sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando ella se realiza a través del pago de una cotización individual y familiar, o de un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador; y el Régimen Subsidiado (RS), que regula tal vinculación cuando ésta se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Menciona que, de acuerdo con los mandatos constitucionales, este último régimen debe estar dirigido a cubrir la asistencia en salud de la población que carece de los recursos necesarios para cotizar al sistema (población con Necesidades Básicas Insatisfechas -NBI-), lo que exige que se tomen las medidas necesarias para garantizar la ampliación progresiva de cubrimiento. En efecto, precisa el actor, la población con NBI equivale al 36.55% de la población total del país. Igualmente, afirma que el RS sólo ha logrado una cobertura del 57% de la población potencialmente beneficiaria. Señala el demandante que, de conformidad con los preceptos legales que regulan la materia, el Estado, representado por las direcciones locales, distritales y departamentales de salud, contrata la administración de los recursos del RC y del RS con Entidades Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado, respectivamente. Estas entidades administradoras tienen a su cargo la afiliación de los beneficiarios de cada sistema y, a su vez, deben contratar o subcontratar la prestación directa de los servicios de salud con Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). En cuanto hace referencia al régimen subsidiado, manifiesta el actor que sus fuentes de financiación son las transferencias de inversión social destinadas a salud, los recursos propios y de Ecosalud que las entidades territoriales destinan específicamente a este fin, los recursos del situado fiscal y de rentas cedidas a los Departamentos, los recursos para el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, y la participación en transferencias por concepto del impuesto de renta sobre la producción de empresas de la industria petrolera localizadas en la zona de Cupiagua y Cusiana, todos ellos factores que en su totalidad aportaron, para el año de 1999, $1 billón 119.165 millones. Adicionalmente, señala, las EPS y las ARS de carácter privado reciben de los fondos seccionales, distritales y locales de salud hasta el valor de una Unidad de Pago por Capitación (UPC) por cada uno de sus afiliados. Agrega que, de acuerdo con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el valor de la UPC se mantuvo de 1998 a 1999 en $128.530 por año, debido a que conforme a los balances y al cálculo del impacto del ajuste tarifario para 1999, el gasto total en salud sería de un 84.43% de la UPC-S (UPC del régimen subsidiado). Los anteriores elementos le permiten al actor concluir que la forma como está diseñado el sistema de seguridad social en salud (especialmente en el caso del RS) no es la adecuada para lograr la ampliación progresiva de la cobertura en los términos propuestos en la Constitución, lo cual se verifica al comparar los índices de cobertura poblacional y el monto anual de gasto en salud. A su juicio, lo anterior se debe a que el diseño del sistema genera unos sobrecostos innecesarios, lo que deriva en la insuficiencia de los recursos para alcanzar la materialización del canon constitucional de ampliación progresiva de la cobertura de la atención en salud. Según su parecer, esta situación deriva de que las ARS cumplen una simple labor de intermediación, que incrementa los costos del sistema, ya que estas ARS no prestan directamente el servicio de salud, ya que tal función corresponde a las IPS. Considera el actor que tal situación resulta contraria a los principios constitucionales de universalidad y eficiencia que deben regir la prestación de servicios en salud, conforme al artículo 48 de la Carta Política, ya que, de acuerdo con los estudios sobre la materia, el 28% de los recursos del RS se desvían de sus fines. Asimismo, señala el actor que esta situación desconoce la prohibición consagrada en el artículo 48 de la Constitución, acerca de que los recursos de las instituciones de la seguridad social no se pueden destinar ni utilizar para fines diferentes a ésta. Según el demandante, esta situación no puede ser justificada invocando la posibilidad que la Carta establece de que el servicio de salud sea prestado por particulares pero “no que se acuda al simple intermediario que como hemos afirmado, lo que hace es restarle recursos al sistema”. Finalmente, afirma el actor que la existencia de las EPS y ARS como intermediarias para la administración de los recursos del RS constituye un "foco" de corrupción. Lo anterior lo sustenta en el hecho de que se han detectado situaciones de fraude en el uso de los recursos, casos de afiliación múltiple e información errada, etc., circunstancias todas bastante ventajosas y rentables para las ARS si se tiene en cuenta que éstas reciben hasta una UPC-S por cada afiliado al sistema. IV. INTERVENCIONES 1. Intervenciones del Ministerio de Salud. 1.1. El ciudadano Virgilio Galvis Ramírez, Ministro de Salud y Presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, remitió a la Corte una serie de cuadros con información comparativa acerca de la cobertura y el uso de los recursos del Régimen Subsidiado, los cuáles serán utilizados, en lo pertinente, en los fundamentos jurídicos de esta sentencia. Con el fin de contextualizar la información enviada, el Ministro afirma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud entró en operación el 1 de enero de 1995, pero el RS fue administrado por las entidades territoriales hasta el primer semestre de 1996, fecha a partir de la cual quedó bajo la gestión de las ARS. En cuanto al proceso de afiliación de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas al régimen subsidiado, señala que éste se realiza con base en la información consolidada que ofrece el DANE sobre cada municipio del país, de manera que para efectos de la extensión de la cobertura se concede prioridad a los municipios con altos niveles de NBI. Expresa, además, que para los procesos de afiliación se realiza, por medio del SISBEN, una segmentación de la población de acuerdo con los niveles de pobreza (cantidad de NBI), clasificando a los potenciales beneficiarios del sistema entre los niveles 1 y 6, entendiéndose que a los niveles 1 y 2 pertenecen las personas que tienen una o dos NBI. Con respecto a la solicitud de que se incorpore al expediente una proyección del RS a 10 años, aclara el titular de la Cartera de Salud que dicha proyección resulta imposible, debido a que el cálculo del impacto de las variables macroeconómicas extrasectoriales no puede llevarse a cabo en un escenario de largo plazo. Por ello, afirma que se ha procedido a elaborar escenarios de corto plazo que permitan la evaluación del sistema de acuerdo con el comportamiento de variables tales como empleo, crecimiento de los salarios, tasas de inflación, tasas de interés y crecimiento demográfico. Precisa el Ministro que la extensión de la cobertura del RS depende primordialmente de la cantidad de recursos de que se disponga para financiar el valor de las Unidades de Pago por Capitación que corresponde a cada afiliado. Igualmente, manifiesta que la mayor fuente de recursos de financiación del RS proviene de las transferencias que se efectúan en el régimen contributivo, lo que significa que la estabilidad en el empleo y el crecimiento de los salarios de quienes aportan en este régimen desempeñan un papel determinante en la definición del monto total de recursos del RS. En el mismo sentido, manifiesta que las políticas de control del déficit fiscal nacional tienen una repercusión importante sobre el monto de los recursos que son transferidos a los entes territoriales y que son utilizados para la cofinanciación del sistema. Destaca, finalmente, los esfuerzos realizados por el Gobierno Nacional para garantizar la continuidad en la prestación del servicio a los actuales afiliados y para impulsar el incremento de su número. 1.2. El ciudadano Luis Carlos Sáchica Aponte, actuando como apoderado del Ministerio de Salud, solicitó a la Corte declarar la constitucionalidad de las normas demandadas. Según su criterio, en el fondo, la demanda contiene un cuestionamiento al sistema de contratación de los servicios de seguridad social en salud, el cual, pese a presentarse como violatorio del preámbulo y de los artículos 2º, 28 y 49 de la Constitución, no puede ser objeto del examen de constitucionalidad porque constituye una manifestación del ejercicio de la libertad legislativa del Congreso, esfera en la cual actúa en forma autónoma. El interviniente concluye que la acción pública de inconstitucionalidad no puede ser empleada para cuestionar los resultados de una política estatal en sus aspectos financieros y de operación, ya que este tipo de evaluaciones son competencia del ejecutivo o del legislativo a través de sus facultades de control fiscal y político. 1.3. El ciudadano Mauricio Fajardo Gómez, actuando mediante poder especial conferido por la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud, expuso a la Corte los motivos por los cuales considera que no se debe acceder a las súplicas de la demanda. Según su criterio, los argumentos expuestos por el actor sólo reflejan opiniones respecto de la conveniencia o inconveniencia del sistema de administración del régimen subsidiado allí consagrado. El interviniente procede entonces a exponer la necesidad de las ARS para el sistema integral de seguridad social en salud y la importancia del papel que desempeñan. Al respecto precisa que estas entidades cumplen una multiplicidad de funciones dentro del sistema, funciones que posibilitan su funcionamiento y entre las cuales se cuentan la promoción y afiliación de la población que debe pertenecer al régimen subsidiado, y la administración de los recursos que son entregados por las direcciones territoriales de salud para garantizar la prestación de los servicios de salud a las personas afiliadas al régimen. Rechaza la afirmación del actor acerca de que las normas acusadas permiten a las ARS destinar recursos de la salud para su beneficio personal. En este sentido, expresa que el hecho de que, en virtud del artículo 205 de la ley 100 de 1993, se haya acudido a la denominada Unidad de Pago por Capitación para efectos de remuneración de las Entidades Promotoras de Salud dentro del régimen contributivo, no significa que en el régimen subsidiado a la UPC "le corresponda únicamente la naturaleza de remuneración a favor de la respectiva entidad administrativa." Como quiera que los regímenes contributivo y subsidiado se sustentan en distintas normas y objetivos, y se financian con recursos diferentes, es claro que las disposiciones, reglas y principios que orientan la administración de sus recursos se regulan por disposiciones especiales y únicas para cada uno de los regímenes. Para el caso del régimen subsidiado, agrega, la administración de los recursos está a cargo de las A.R.S., las cuales, como su nombre lo indica, se encargan de "administrarlos brindándoles un manejo diferente al que dan a sus dineros propios, como quiera que tales recursos deben manejarse a través de uno o varios encargos fiduciarios y solamente pueden utilizarse en la contratación o prestación de los servicios de salud mencionados en el respectivo Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -POS-S-, y en el montaje del SISBEN, es decir, tienen una destinación específica, lo anterior, de conformidad con lo señalado tanto en el numeral 5 del artículo 24 como en el artículo 25 del citado Decreto 1895 de 1994." Así las cosas, considera que es evidente que las ARS no tienen facultades de disposición sobre tales recursos, pues no sólo están obligadas a darles la destinación específicamente ordenada por el Estado, sino que además deben rendir cuentas de su gestión, respondiendo por los dineros que les son entregados para su manejo. Lo expuesto le permite concluir al interviniente que las facultades de vigilancia y control que tiene el Estado sobre las ARS le imposibilitan a éstas que se apropien de los recursos destinados a la prestación de los servicios de salud. 2. Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público Actuando como apoderada especial de la Nación-Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la ciudadana Marleni Barrios Salcedo intervino en el proceso para defender la constitucionalidad de las disposiciones acusadas. Según su parecer, el legislador goza de autonomía en el diseño del Sistema de Seguridad Social, tal como lo ha reconocido esta Corporación en las sentencias C-575-92, C-149-94 y C-126- 95. Ello significa que el Congreso puede permitir la participación de particulares en el Sistema, siempre que dicha participación se sujete a los principios de eficacia, universalidad y solidaridad. Explica la ciudadana que "la intervención de las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar como administradoras del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, autorizada en la ley 100 de 1993, expedida por el Congreso en ejercicio de su competencia reguladora, no sólo se ajusta a las previsiones constitucionales señaladas y referidas a la regulación de los servicios públicos, sino que constituye un elemento importante en el diseño de la seguridad social como un Sistema con una pluralidad de agentes y opciones para la organización y prestación de los servicios de salud, que tiene como pilares fundamentales la universalidad, la solidaridad y la eficiencia." Agrega la interviniente que, conforme a lo expuesto en la sentencia SU-480 /95 de la Corte Constitucional, los artículos 48 y 49 de la Constitución Política autorizan que dentro de la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud se contemple la existencia de entidades promotoras de servicios de salud de carácter privado, que prestan el servicio por delegación del Estado. En este contexto, concluye la ciudadana, "se crea el nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud, como un proyecto estructural que cambia y reorganiza el sistema de prestación de servicios de salud; se pasa de un modelo de prestación pública de servicios de salud (asistencial), hacia la prestación del servicio público de seguridad social en salud y a los servicios de salud pública; buscando con ello la complementación entre los proveedores de servicios públicos y privados, y la competencia de los administradores y prestadores por proveer un mejor servicio para los usuarios." En lo relativo a la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, indica que, conforme a lo establecido en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, éste se configura como un sistema de aseguramiento, en el que coexisten articuladamente para su financiamiento y administración un régimen contributivo y un régimen subsidiado, para los cuales se establece claramente el plan de beneficios, su financiamiento y los responsables de su manejo, es decir, quienes están encargados de prestar el plan obligatorio de salud en cada uno de los dos regímenes dentro de los parámetros legalmente fijados. En este esquema de aseguramiento, expone la interviniente, hay un manejo del riesgo “que busca disminuir para los afiliados la incertidumbre financiera asociada con la ocurrencia de los eventos de enfermedad futuros e inciertos”, por lo cual “el Sistema reconoce a las administradoras el valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC por la prestación directa o indirecta de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud”. Señala entonces la ciudadana: “En este sentido, el esquema de seguridad social exige la intervención de un tercero que asuma el riesgo derivado de las contingencias de salud que tendrían que asumir directamente las personas, los empleadores y/o el Estado, de manera que las exigencias de unas entidades administradoras del régimen contributivo como del régimen subsidiado, en tanto actúan como una forma especial de aseguradoras, que reciben como pago una prima, la unidad de pago por capitación, para el cubrimiento de la prestación de los servicios de salud contemplados en el POS, se ajusta no sólo a las previsiones constitucionales que facultaron su diseño sino también a la noción misma de seguridad social." Las anteriores consideraciones permiten afirmar a la interviniente que con el establecimiento de régimen subsidiado se posibilita el cumplimiento de los principios de universalidad y eficacia, pues no sólo permite la ampliación de la cobertura hacia sectores poblacionales vulnerables, sino que además garantiza que los recursos fiscales se dirijan a subsidiar la demanda y a atender los frentes curativo, preventivo y de promoción de salud. Así las cosas, afirma, lo que el actor denomina "sobrecostos del sistema" no constituye cosa distinta que los gastos inherentes a la organización y garantía de acceso a los servicios de salud y prevención de la enfermedad dentro de los parámetros de calidad y eficiencia. En efecto, para el cumplimiento de los fines del sistema de seguridad social (C.P., art. 48) las entidades que administran los regímenes contributivo y subsidiado incurren en gastos de funcionamiento y administrativos, los cuales, junto con las previsiones pertinentes para el Plan Obligatorio de Salud, se proyectan en la definición por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de la Unidad de Pago por Capitación. Aclara además la interviniente que el CNSSS, por medio de los acuerdos 117 y 130 “estableció que por lo menos el 85% de la UPC debe destinarse a la prestación de los servicios de salud contenidos en el POS”, lo cual significa que sólo el 15% es reservado “para los costos administrativos que, como se indicó, son inherentes a las actividades del aseguramiento”. Por ello , En consecuencia, no puede afirmarse que las entidades que realizan la labor de administración y aseguramiento del régimen subsidiado se estén apropiando y lucrando con el 28% del valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC." Asevera que, si bien es cierto que las entidades del régimen subsidiado incurren en gastos considerables, también lo es que dichos gastos están directamente relacionados con el desarrollo de múltiples actividades, entre las que se cuentan la promoción y afiliación de la población beneficiaria, el establecimiento del servicio de atención al usuario y la evaluación y mejoramiento de la red de servicios. En consecuencia, concluye, "el porcentaje de recursos señalado por el actor como no destinado al gasto en salud, para señalar que con ellos se benefician los propietarios de las empresas que se encargan de su administración, no puede considerarse ni aceptarse que, porque existe un sistema de aseguramiento o porque en dicho sistema se autoriza la intervención de un tercero, se generan estos costos. Con las administradoras o sin ellas, dichos costos se causarían e incluso podrían ser mayores." 3. Intervención del Departamento Nacional de Planeación (DNP) El DNP aportó a la Corte una serie de cuadros comparativos de los años de 1995 a 1999, en los cuales se relacionan los porcentajes de la población pobre, en condiciones de miseria y con NBI afiliada y no afiliada al RS, y los porcentajes del total de las personas cubiertas por el SGSSS que están afiliadas al RS. Aclara el DNP que la información se presenta a partir de 1995, toda vez que el SGSSS entró en operación en enero de ese año. Igualmente, Planeación anexó cuadros comparativos de la estructura de cofinanciación del RS entre 1995 y 1999 y un cuadro contentivo de las fuentes de financiación de "recursos para oferta" del RS. En cuanto a las fuentes de financiación del Régimen, señala el DNP que la prestación de servicios a la población carente de recursos se hace a través de la asignación de medios para la afiliación de la población (subsidios de demanda) y de las transferencias de recursos a las instituciones hospitalarias (recursos de oferta). Manifiesta el DNP que a pesar "de la disminución de la población objetivo de los hospitales, al afiliarse al RS más de 9.3 millones de personas, los recursos otorgados a los hospitales públicos como transferencia directa se han incrementado". Expone que los hospitales están recibiendo recursos por la venta de servicios a las ARS y a las EPS. Anota que debe tenerse en cuenta que, a fin de aumentar la cobertura del RS, resulta necesario que los recursos transferidos a las instituciones hospitalarias se dediquen a la ampliación del aseguramiento, y que los hospitales adelanten un proceso de reestructuración que les permita ser eficientes y viables financieramente. Agrega el interviniente que la ampliación de la cobertura del RS está sujeta al comportamiento en el largo plazo de las fuentes de financiación del sistema y a los criterios de distribución de los recursos entre los subsidios de demanda y los subsidios de oferta. Estas fuentes de financiación, aclara, "dependen del comportamiento de variables macroeconómicas tales como el crecimiento real y nominal de la economía, la tasa de inflación y el crecimiento demográfico", al tiempo que están sujetas a los cambios de política fiscal. Finalmente, el DNP precisa que para la elaboración de los cuadros anexos se tuvieron en cuenta las siguientes variables: situado fiscal; rentas cedidas al sistema; recursos provenientes de las Cajas de Compensación y de las cuentas de solidaridad; recursos propios de las entidades territoriales; excedentes financieros de las cuentas de solidaridad; fórmulas de cofinanciación de los recursos; y el costo de afiliación individual proyectado en el valor de la UPC-S. 4. Intervención de la Federación Colombiana de Municipios El ciudadano Gilberto Toro Giraldo, obrando en su calidad de Director Ejecutivo de la Federación Colombiana de Municipios, abogó por la declaración de exequibilidad de las normas atacadas. Afirma que el actor acude en su demanda a "argumentos que giran en redondo y se vuelvan sobre sí mismos", por cuanto fundamenta su cargo de inconstitucionalidad en una ley ordinaria (art. 48 de la ley 100 de 1993) y no en una norma de rango superior. Señala además que, tal como ocurre con los servicios públicos domiciliarios, nada se opone a que el legislador regule los servicios de salud, determinando, por un lado, la estructura y normatividad de las empresas que se encargan de su prestación y, por el otro, las facultades de regulación, control y vigilancia que le corresponde al Estado ejercer sobre ellas. Agrega que la presencia de intermediarios en la prestación de los servicios de salud garantiza que ellos sean suministrados con calidad, eficiencia y a bajo costo. Considera que obligar a los municipios y departamentos a encargarse de esta tarea, además de resultar lesivo en términos de economía y efectividad, significaría una intromisión desmedida en el ámbito de autonomía que les está constitucionalmente garantizado. Concluye su escrito con la aseveración de que es al legislador al que le corresponde evitar la desviación de los recursos para el funcionamiento del sistema, a través del diseño de fórmulas que limiten los gastos de administración de las ARS, 5. Intervención de la Corporación Colectivo de Abogados “José Alvear Restrepo”, ONG. Los ciudadanos Alirio Uribe Muñoz y Reinaldo Villalba Vargas, miembros de la Corporación Colectivo de Abogados “José Alvear Restrepo”, coadyuvaron la demanda contra los art. 215 y 216 de la Ley 100 de 1993. Estiman los intervinientes que las normas acusadas son inexequibles en la medida en que generaron una intermediación en el manejo de los recursos de la salud, que tiene como consecuencia que hoy se afirme que el 40% de éstos se queden en manos de las EPS y las ARS. Sostienen que al facilitar y legitimar que las EPS y las ARS intermedien entre los usuarios y las entidades prestadoras de los servicios, el Estado viola las obligaciones adquiridas en múltiples instrumentos jurídicos internacionales, tales como el artículo 25.1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, el 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, el 7 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el 12 de la Convención Sobre Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, el principio 4 de la Declaración de los Derechos del Niño, el art. 24 de Convención Internacional de los Derechos del Niño, el 8 de la Declaración Sobre el Derecho al Desarrollo, los arts. 5, 11 y 12 de la Convención Internacional de sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial, la Declaración del Alma-Ata (Organización Mundial de la Salud), el Convenio sobre Seguridad Social (norma mínima ), el Convenio 102 de la OIT, etc. Para fundamentar sus acusaciones, los ciudadanos intervinientes hacen una relación sucinta tanto de los instrumentos internacionales relativos a problemas específicos del tema de la salud como de las responsabilidades que ellos establecen en lo que atañe a la violación de los derechos humanos de las personas y los grupos poblacionales cuya debilidad y desprotección es manifiesta. A renglón seguido, resaltan el carácter de obligación pública que reviste al servicio de salud y la "obligación de hacer" que el art. 49 de la Carta Política impone al Estado en el sentido de garantizar a todas las personas el acceso a este servicio público. Asimismo, refieren que la salud es un derecho inherente a la existencia de todo ser humano, puesto que está en conexidad con el derecho a la vida. Hacen referencia, además, a la protección de que es objeto el derecho a la salud en nuestro ordenamiento, como una fórmula establecida por el Constituyente para garantizar una igualdad efectiva y real. En concepto de los intervinientes al Estado le asiste una responsabilidad positiva con respecto a la salud, en tanto que debe intervenir activamente para prevenir y controlar enfermedades, garantizar el acceso a servicios y promover un ambiente favorable. En este sentido, expresan que es deber del Estado reconocer el derecho a la salud e incorporar en la legislación interna previsiones que aseguren la vigencia de los tratados y pactos internacionales, para así asegurar el disfrute del derecho a la salud en términos prácticos. Agregan que, desde la perspectiva de los derechos humanos, la salud debe ser vista como un bien público, para cuya satisfacción se requieren recursos concebidos como inversión social y no simplemente como gastos. De otra parte, señalan los intervinientes que el Estado tiene un deber de satisfacción progresiva de los derechos sociales, cuya significación envuelve la no adopción de medidas legislativas, políticas o de otra índole que reviertan los logros alcanzados. En este sentido, advierten que el cubrimiento progresivo de los servicios de salud no puede justificar la postergación indefinida de las obligaciones del Estado en la satisfacción de estos derechos. Además, precisan que las obligaciones de alcance progresivo requieren del uso efectivo de los recursos disponibles, independientemente del incremento de los mismos. Los Estados asumen el compromiso de satisfacer los derechos económicos, sociales y culturales hasta el máximo de los recursos disponibles, lo que significa que su realización constituye una prioridad jurídicamente definida, cuyo desconocimiento en la práctica es ilegítimo. Cuando la ley permite reducir los recursos para la salud de la población colombiana, trasladando buena parte de ellos al bolsillo de los intermediarios, según se desprende de las disposiciones normativas demandadas, todas las obligaciones que le asisten al Estado se hacen ilusorias. Finalizan su intervención solicitando que se declare la inconstitucionalidad de la figura de la intermediación y sugiriendo el rediseño de la administración de los recursos. 6. Intervenciones ciudadanas 6.1. Las ciudadanas Martha Lucía Escobar P. y Elsa María Villegas, profesoras del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Antioquia, y Lina María Gaviria y Diana Alexandra Alzate, estudiantes de undécimo semestre de medicina de la Facultad de Medicina de esa Universidad, presentaron las conclusiones de la investigación que llevaron a cabo sobre la "Aplicación de las Acciones de Promoción de la Salud y Programas de Prevención de la Enfermedad en el Régimen Subsidiado en la ciudad de Medellín". A su juicio, la investigación permite describir algunos resultados de las políticas nacionales a nivel local -para este caso en la ciudad de Medellín-, específicamente en cuanto a la efectividad del RS en la cobertura y atención de la población más pobre. Según se desprende del documento allegado al proceso, la investigación consistió en la elaboración de 16 talleres con personas afiliadas o potencialmente afiliables al SISBEN (cada taller contó con la participación aproximada de 16 personas), y en la realización de una serie de encuestas sobre los servicios del SISBEN dentro de un grupo poblacional focalizado en barrios pobres (estratos 1, 2 y 3) de las zonas Nororiental, Centroriental, Centroccidental y Noroccidental de la ciudad de Medellín. En el informe se concluye que, para el caso de régimen subsidiado en Medellín, las acciones de promoción de la salud y los programas de prevención de la enfermedad tienen un desarrollo muy precario. A criterio de las investigadoras, ello se debe, entre otros factores, al bajo nivel de información de los núcleos familiares acerca de que las acciones de promoción y los programas de prevención son responsabilidad de las ARS. Señala la investigación que la normatividad ha sido consistente en contemplar la educación para los afiliados acerca de sus deberes y derechos en punto a la salud como parte del paquete básico de servicios en el POS subsidiado. Lo anterior, con el fin de incrementar en los usuarios del sistema el conocimiento sobre el uso adecuado de los servicios de salud y sobre las fórmulas de conformación de alianzas de usuarios en cada ARS. No obstante de los resultados del estudio realizado se desprende que más del 96% de los núcleos familiares investigados manifestaron no haber recibido información sobre la existencia de alianzas de usuarios, lo que significa que el impacto en educación sobre estas formas de participación es insignificante. Asimismo, indican que, de acuerdo con los resultados de la investigación, la situación no es mejor en relación con la información sobre los deberes y derechos en materia de salud y sobre el uso adecuado de los servicios sanitarios, toda vez que de la población encuestada sólo una cuarta parte reconoció haberla recibido, en su gran mayoría de parte de las ARS. El informe expresa que, si se tiene en cuenta que el nivel de desarrollo que logra alcanzar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en las colectividades tiene una incidencia directa sobre el estado de bienestar en general, y de la salud en particular, para el caso de la ciudad de Medellín se puede concluir que la cobertura del servicio de atención en salud por medio del RS resulta precaria. En igual sentido se advierte cómo el sector de salud pública está seriamente descuidado en lo que respecta a la población cubierta por el régimen subsidiado. En lo que atañe específicamente a la cobertura del RS en las zonas de impacto del estudio, encuentran las investigadoras que ésta presenta serias dificultades. De un lado, manifiestan que la investigación arroja como resultado que la cobertura de la población potencialmente afiliable al RS es porcentualmente baja debido, fundamentalmente, a fallas en el sistema de información del SISBEN. En este sentido, exponen que se estableció que de la población potencialmente afiliable sólo ha sido encuestada, para efectos de tramitar la afiliación al régimen, el 77.5%. Indican que se detectó que, de ese 77.5% de personas encuestadas, un porcentaje importante de los estratos 1 y 2 ha sido excluido de los beneficios del régimen por motivos inaceptables, a juicio de las investigadoras, tales como ser bachiller, tener electrodomésticos en la casa y factores similares. Lo anterior demuestra que el sistema de clasificación de personas "afiliables" por parte del SISBEN no detecta a las personas que lo necesitan, lo que, en criterio de los propios usuarios (o potenciales usuarios), se traduce en que "el derecho a la salud de la gente parece quedar sometido al capricho de los encuestadores". Este hecho, a criterio de las investigadoras, "fomenta una ciudadanía diferenciada y una lucha individualista por el acceso a la salud." La investigación también realiza un muestreo sobre las personas que han sido afiliadas al RS y sobre la clasificación que dicha población ha obtenido dentro del sistema, con el fin de establecer cuáles han sido los beneficios que han recibido de parte del sistema, y cómo califican los niveles de atención. En este punto se concluye que, de las personas beneficiarias del sistema, las que expresan una mayor satisfacción con respecto a los servicios del mismo se ubican en los niveles de clasificación 1 y 2. Esto, unido a las dificultades ya señaladas con respecto a los criterios de clasificación (ser bachiller, etc.), ha conducido a que la mayoría de las personas beneficiarias se muestren inconformes con su nivel de clasificación. En igual sentido, la investigación establece que el proceso de carnetización de la población beneficiaria del sistema representa un problema adicional. En el acto de la afiliación se expide una certificación, en la cual se da constancia de que la persona se encuentra inscrita en el sistema. Sin embargo, los servicios a los que da derecho el mencionado documento son muy restringidos, en comparación con los que se pueden obtener con la presentación de carné. Consideran las investigadoras que el problema fundamental en este punto radica en que entre el momento de la afiliación y el momento de la expedición del carné generalmente transcurren varios meses, lo cual implica, de un lado, la desprotección del beneficiario, y del otro, una ganancia adicional para la ARP, que desde el momento mismo de la afiliación recibe la UPC-S correspondiente, a pesar de no estar prestando todos los servicios a los que estaría obligada. De otra parte, las investigadoras agregan que el sistema de información del SISBEN no está en capacidad para atender los cambios en las condiciones de vida de la población afiliada o potencialmente afiliable, al tiempo que no cuenta con un buen sistema que permita la oportuna actualización de datos y la consecuente renovación de los carnés o, en su defecto, de los certificados de afiliación. Asimismo, señalan que las deficiencias en el manejo del sistema de información y actualización de datos ha llevado a que un 7.2% de la población cubierta por la muetra se encuentre afiliada simultáneamente al régimen subsidiado y al contributivo, mientras que otra población potencialmente afiliable, como puede ser la población desplazada que llega a la ciudad de Medellín, no ha sido cubierta. En relación con la gestión del sistema, las investigadoras afirman que los sistemas de información son igualmente deficientes, dado que no existe una buena guía para el usuario. Sobre este punto la investigación señala que un buen porcentaje de la población actualmente cubierta por el RS, del cual se excluyen básicamente los afiliados en el nivel 1, considera que la atención y la prestación de servicios de salud en general era mejor "antes del SISBEN". A juicio de las personas muestreadas, el cambio de régimen ha deteriorado tanto el servicio y las posibilidades de acceder a él, como la calidad de los profesionales médicos y de los trabajadores de la salud que lo prestan. El estudio evidencia cómo, a pesar de las proyecciones y de los mandatos legales, cinco años después de puesto en marcha el sistema, su oferta se reduce a servicios en salud. Con base en las anteriores consideraciones, la investigación concluye que, en lo que toca al RS en la ciudad de Medellín, tanto la calidad en la prestación del servicio, como la cobertura y su proyección son sumamente precarias. Por ello, señalan las investigadoras que es de esperar un deterioro significativo en el nivel de la salud de la colectividad implicada, si no se transforman estas circunstancias. De otra parte, aseveran que no es desestimable la dificultad que se observó para utilizar la información disponible en la base de datos del régimen de salud subsidiado, pues gran parte de los datos sobre afiliados presenta inconsistencias. Así ocurre, por ejemplo, con direcciones que no existen o que no corresponden a las ARS indicadas en la base. Si se tiene en cuenta que esta base de datos constituye el parámetro para realizar los pagos a las ARS, expresan que sus deficiencias generan interrogantes acerca de cuáles son las formas más adecuadas de control para evitar la corrupción y el pago a las ARS de UPC por personas que no se han ubicado y que, por lo tanto, no conocen la disponibilidad de los servicios de salud a que tendrían derecho. 6.2. El ciudadano Jairo Humberto Restrepo Zea, investigador y director del Centro de Investigaciones Económicas de la Universidad de Antioquia, expuso algunas consideraciones que consideró útiles para el estudio del RS. En su criterio, el RS adolece de varios tipos de problemas que deben ser tenidos en cuenta para evaluar su pertinencia y articulación con los principios constitucionales que orientan la seguridad social en el país. En primer lugar, considera el interviniente que el RS presenta problemas de diseño que hacen imposible alcanzar las metas y los propósitos establecidos en la ley 100 de 1993. A su juicio, la adopción de un intermediario entre el Estado (representado por las direcciones seccionales, distritales y locales de salud) y los agentes prestadores de los servicios de salud genera unos costos de transacción muy altos, que si bien podrían expresarse en términos de un margen de intermediación, también podría resultar produciendo un costo de oportunidad muy elevado - al hacerse más complejo y lento el flujo de recursos -, así como generar tensiones entre los agentes que intervienen en el modelo. Considera el interviniente que existe una alta posibilidad de que el servicio de administración del régimen subsidiado tienda a ser monopolizado por unas cuantas empresas, puesto que, pese a que se ha consagrado un sistema de libre elección sobre las diferentes administradoras, las condiciones para que pueda hablarse de un mercado competitivo - de muchos demandantes y de muchos oferentes que a la vez posean una buena información sobre el mercado -, difícilmente se cumplen en todo el territorio nacional. En este sentido, el ciudadano cita un estudio realizado por la Universidad de Harvard, en 1995, para la elaboración de un plan maestro de implementación de la reforma en salud, en el cual se determinó que, para el año 2005, tal vez “entre un 40% y un 50% de la población colombiana vivirá en comunidades en donde las condiciones competitivas razonables no pueden ser establecidas para soportar la competencia”. Agrega que en otros países el modelo implementado comporta la adopción de “cuasi mercados”, basados en la conservación de monopolios públicos y en la generación de mecanismos de negociación que simulan la competencia y facilitan la productividad y la eficiencia de los organismos y funcionarios. Los niveles de eficiencia y la mayor capacidad de contención de costos y gastos que muestran los sistemas con financiamiento, gestión y provisión públicos son evidentes en países como el Reino Unido, Canadá y España, entre otros, los cuales exhiben, además, indicadores de salud sobresalientes. En el país, la ausencia de competencia comienza a ser reconocida por el gobierno al establecer, mediante el decreto 1804 de 1999, la obligatoriedad de que cada ARS posea al menos 200.000 afiliados en marzo del año 2001. Esta medida conducirá a la fusión de entidades y al reparto de mercados, de manera que en muchos de los municipios se consolidará una sola ARS, demostrándose con ello que no habrá lugar a la referida competencia, de manera que al establecerse una entidad prestadora dominante para el caso de los municipios pequeños y medianos, por ejemplo, resultará claro que el intermediario sobra. Continúa el interviniente señalando que la escasez y declinación de los recursos que financian la afiliación y la atención de la población del RS constituye uno de los obstáculos fundamentales para que el sistema alcance la meta de ampliación progresiva de la cobertura, consagrada constitucionalmente. Al respecto, menciona que en la actualidad se presenta una enorme dificultad, ya que el SGSSS no cuenta con los recursos necesarios para atender a la población vinculada que está a la espera de afiliación al RS. Frente a ello, a su juicio, resultaría prudente congelar la ampliación de la cobertura de población afiliable a las ARS. Por último, se refiere a las dificultades existentes para la identificación y selección de los beneficiarios del RS (SISBEN), las cuales explican que gran parte de la población no sea reconocida como pobre y tampoco pueda acceder a la afiliación en el régimen contributivo. Recomienda la consulta de ciertas fuentes investigativas en lo atinente a los aspectos administrativos y políticos del régimen, particularmente a la corrupción que se presenta. 6.3. Por escritos separados y de contenidos idénticos, los ciudadanos Carmen Evelia Pico Merchán, Coordinadora del Programa de Salud y Trabajo de la Escuela Nacional Sindical, Carmen Evelia Pico Merchán y Norberto Ríos Navarro intervinieron para respaldar la demanda de inconstitucionalidad. Acompañan a sus intervenciones copia de los siguientes artículos, publicados en los Cuadernos de Economía de la Universidad Nacional, No. 30, 1999: “Plan de Desarrollo: Lo público y las finanzas públicas”, escrito por Cesar Giraldo, que señala, en síntesis, que, en el corto plazo, no existen perspectivas de modificar la orientación del gasto público para aumentar la cobertura en salud para la población más pobre; y "La política social en el Plan de Desarrollo”, cuya autora es Consuelo Corredor, en el cual se explica, grosso modo, que el mantenimiento de la intermediación en el aseguramiento en salud niega, en la práctica, la viabilidad del Estado Social de Derecho y el principio de progresividad de los derechos sociales. 6.4. Por escritos separados y de igual contenido, los ciudadanos Doris Cecilia Ochoa Jaramillo, Clara Inés Restrepo Mesa, Mario Esteban Hernández Alvarez, Ariel de Jesús Hernández Serna, Carlos Julio Díaz Lotero, Jorge Arturo Bernal Medina, María Angélica Arzuaga Salazar, María del Pilar Pastor, Mariela Gómez, Francia Palacio, Dora Lucía Gaviria Noreña, Cielo Noreña, María Gemma Jaramillo, Hilda Acosta de R., María Eugenia Alvear, Yamile Díaz de Correa, Olga Correa de A., Silvia Benítez Restrepo, Luis A. Taborda, Bernardo Tamayo, Oscar Jaramillo Luján, Lina Marcela Echeverry, Arnoldo Urrea Hernández, Alba Rodas, Mario León Garcés Mejía, Silvia Zuluaga Gil, Merly de Jesús Gómez Ortega, Elsa María Villegas M., Martha Valencia Osorio, Rodrigo Neruda Serna, Sandra López, , Angelo Graciano, Paula Andrea Botero, Sandra Parra, Fredy A. Peláez Gómez, Rubén M. Restrepo, Javier Zapata Jaramillo, Olga Martínez Cano, Dorian Quiceno, Aura Cecilia Gómez Bayona, Jairo Nicolás Yepes Londoño, Humberto Antonio Loaiza, Jorge Eliécer Montoya Granada, Fabio Enrique Henao Serrano, Rodrigo Alberto Guisado Montoya, Heriberto Antonio Cifuentes Jaramillo, Filemón Guerra Suárez, Luis Javier Vélez O., Claudio Sánchez Ramírez, Ernesto Antonio Londoño Correa, Jorge Antonio Díaz Forunda, Alvaro Zapata Monsalve, Jorge Ivan Monsalve, William de Jesús Posada González, Santiago Luis Pérez Yepes, Armando Rojas Piedrahita, Jaime de Jesús Restrepo Monsalve, Edgar Hilario Arboleda Paniagua, Fernando de Jesús Barrientos Lopera, José Ricaurte Osorio López, Jhon Jairo Quintero, José Manuel Meneses Gómez, Jesús Hernando Montoya García, Raúl Arango Montoya, Carlos Arturo Echavarría Hernández, Samuel de Jesús Medina Arango, Carlos Augusto Flórez, Gilberto Naranjo Cárdenas, Francisco Javier Ortega Arboleda, Ferney Alberto Zapata Vallejo, Jairo de Jesús Palacio Cardona, Luis Ernesto Marín, Ricardo Antonio Alvarez Restrepo, Francisco de Paula Escobar Rivera, Ubaldo Castrillon Franco, José Guillermo Bustamante, Joaquín Palacios Mosquera, Guillermo Antonio Pérez Idárraga, José Virgilio Duque Cardona, Belmiro Graciano Valle, Saúl Humberto Vargas Palacio, Carlos Julio Jurado Arenas, Armando Alonso Loaiza Villa, Martín Emilio Urán Ibarra, Fredy Hernán Loaiza, Jorge Eliécer Mora, Luis Fernando Alcaraz Saldarriaga, Tiberio de Jesús Guerra Agudelo, Andrés Flórez Patiño, Héctor Jaime Alvarez Moreno, Luis Alberto Florez Galeano, Marco Antonio Hoyos Echeverry, Gilberto Montoya Gaviria, José Libardo Mesa Lopera, Nareilo Mosquera Berrío, Héctor Jairo Palacio Uribe, Luz Dary Ortiz Cataño, Marlon Eduardo Bedoya Díaz, Raúl Alcídes Clavijo Muñoz, Luis Eduardo Amézquita Ossa, Jorge Mario Mazo Henao, Gustavo de Jesús Gutiérrez Ortíz, Luis Guillermo López Sierra, Luis Iván Pérez Luján, Joaquín Elías Montoya Herrera y Omar de Jesús Hernández Restrepo adhieren a la demanda de inconstitucionalidad contra los artículos 215 y 216 de la Ley 100 de 1993. Consideran los intervinientes que la exigencia de intermediación de las entidades administradoras para la prestación de los servicios de salud en el RS contraría los principios de solidaridad y eficacia que deben acompañar el desarrollo de la institución de la Seguridad Social, toda vez que genera unos sobrecostos innecesarios, mediante los cuales se alimentan las arcas del intermediario. Por esta vía, continúan, lejos de ampliarse la cobertura de la seguridad social, se imposibilita su expansión y se desmejora la calidad y cantidad del servicio. En criterio de los intervinientes, el mantenimiento de la figura, tal y como se encuentra diseñada, permite el desvío de recursos del sistema por medio de prácticas de corrupción, como la múltiple afiliación y el registro de información errada, lo cual repercute negativamente para efectos de la distribución de los fondos obtenidos del pago de la Unidad de Pago por Capitación. V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACION El señor Procurador General de la Nación, en concepto No. 2218 recibido el 22 de junio de 2000, solicita a la Corte declarar la constitucionalidad de los artículos 215 y 216 de la Ley 100 de 1993. En primer lugar, se expone el ámbito jurídico-político que rodeó la creación y desarrollo del Sistema de Seguridad Social en Salud, y más específicamente del régimen subsidiado. En este punto se refiere al carácter integral y descentralizado que reviste tal institución en un Estado Social y Democrático de Derecho, a la garantía que debe ofrecer el Estado sobre la prestación del Servicio en Salud, a la dinámica de ampliación progresiva de su cobertura a todos los sectores de la población, a la libertad configuración normativa que fue otorgada constitucionalmente al legislador para llevar a cabo los cometidos en esta materia y a la armonía que debe guardar el sistema con los fines generales trazados por la Carta Política. A continuación, la Vista Fiscal explica, de manera general, los contenidos y el funcionamiento del RS. Igualmente, realiza una descripción taxativa del origen de los recursos que lo financian. El curso de la argumentación ofrecida se contrae en síntesis al desarrollo de dos aspectos: la relación Estado-EPS, y el contenido de un Informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Para el primer punto, retoma, inicialmente, la sentencia SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero, de la cual transcribe algunos de sus apartes referidos a la destinación de los recursos públicos para la seguridad social, al mantenimiento del equilibrio económico-financiero o restablecimiento de la ecuación financiera y a la valorización de las UPC. La realización de los objetivos que respecto de dichos factores señala la ley, según señala el Ministerio Público, debe ser garantizada por el Estado en procura de beneficiar a todos los intervinientes en el SGSSS. Estima la Vista Fiscal que la delegación de la prestación de un servicio implica necesariamente que quien se hace cargo de ella tiene derecho a recibir una contraprestación. Ello, en su criterio, no significa que lo que se recauda pertenece a la EPS, sino que nutre el Sistema General de Seguridad Social, como contribución parafiscal. El Ministerio Público reseña un informe del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el cual se señala que el cambio de gobierno obligó efectuar ajustes en las estrategias y metas del sistema de seguridad social para adecuarlo a los lineamientos de la política económica y social trazada por el Gobierno Nacional para el corto y mediano plazo. En este sentido, explica, los ajustes persiguieron armonizar la aplicación de la Ley 100 de 1993 con la situación real del país y del sector salud, garantizando un monitoreo sobre la sostenibilidad del Sistema y...