Sentencia C-1065 de 2008

C-1065-08 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia C-1065/08 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO-Calidad de beneficiarios de hijos con edades entre 18 y 25 años, con dependencia económica y dedicación exclusiva a la educación/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO-Requisito de dedicación exclusiva a la educación de hijos entre 18 y 25 años para ser considerados beneficiarios, no vulnera el derecho a la igualdad/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO-Requisitos de dedicación exclusiva a la educación de hijos entre 18 y 25 años para ser considerados beneficiarios, no vulnera el derecho a la seguridad social La Corte considera que el tratamiento diferencial previsto en la norma acusada apunta a la realización de al menos tres objetivos constitucionalmente legítimos: racionalizar los recursos de la seguridad social en salud y velar por la sostenibilidad económica del sistema al excluir de la cobertura familiar del POS a los hijos entre 18 y 25 años, cuando no se encuentren estudiando; estimular la formación académica promoviendo beneficios de acceso a la seguridad social en salud para quienes no pueden dedicarse a trabajar precisamente por su entrega al estudio, con lo que el Estado promueve la prosperidad general y propicia el acceso a la educación; y por último, desincentivar conductas contrarias al principio de solidaridad o que propicien la permanencia injustificada como beneficiarios de personas en capacidad de laborar. De ahí que el requisito de dedicación exclusiva al estudio, previsto en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, constituye una medida potencialmente idónea para la consecución de los fines buscados, por lo que resulta razonable que el Legislador haya optado por incluir como beneficiarios del POS a los jóvenes entre 18 y 25 años -que dependan económicamente del afiliado-, sólo cuando se dediquen en exclusiva a la formación académica. En estos casos entregan buena parte de su tiempo a la educación y no tienen disponibilidad para trabajar, de manera que es comprensible que el Estado contribuya en forma transitoria a financiar su seguridad social. Y del mismo modo resulta legítimo excluirlos de ese beneficio cuando no adelantan programas de formación educativa, porque se presume que tienen la posibilidad de vincularse al escenario laboral y por esa vía contribuir al sostenimiento del sistema de salud. SEGURIDAD SOCIAL-Propósito LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites En materia de seguridad social en salud la Constitución solamente trazó parámetros generales, de modo que el diseño e implementación concreta del modelo corresponde al Legislador, para lo cual cuenta con un significativo margen de discrecionalidad normativa, advirtiéndose que dicho margen de discrecionalidad del Legislador no es absoluto sino que debe ser ejercido dentro de ciertos y prudentes límites. Así, de un lado existen límites formales, según los cuales no es constitucionalmente válido que el Congreso apruebe una regulación en la que haga caso omiso de las reglas de competencia o procedimiento, y de otro, la configuración normativa del sistema de seguridad social también está sujeta a límites sustantivos o materiales. Límites que tienen que ver, por una parte, con el respeto de los principios específicos de la seguridad social en salud (eficiencia, universalidad, solidaridad), y, por otra, con la salvaguarda de los demás principios y derechos reconocidos en la Constitución. Así, aún cuando es claro que el Legislador cuenta con un amplio margen de configuración en asuntos relativos a la seguridad social, lo cierto es que en el ejercicio de esa atribución no puede adoptar regulaciones que desconozcan las reglas procedimentales y de competencia, ni que anulen los principios de la seguridad social o los demás principios y derechos consagrados en la Constitución. LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Derecho a la igualdad constituye un límite a la libertad de configuración del legislador El derecho a la igualdad constituye uno de los límites a la libertad del Legislador para regular el sistema de seguridad social en salud. Este principio exige al Congreso garantizar que las personas en igual situación sean tratadas de la misma manera, prohíbe dentro de un mismo régimen pensional [o de seguridad social en general] una desigualdad de trato que no esté basada en criterios objetivos y razonables e impide que existan entre prestaciones separables y autónomas de diversos regímenes diferencias de trato que sean manifiestamente desproporcionadas sin que exista un beneficio compensatorio evidente que justifique tal desproporción. CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance en examen de igualdad Si bien la igualdad es apenas uno de los múltiples referentes para el control constitucional, que constituye un importante pilar en el diseño de una política incluyente en materia de seguridad social en salud, por lo que el juez constitucional no puede hacer caso omiso de su importancia al examinar la validez de las normas en el proceso de control constitucional, tampoco puede perder de vista la amplia discrecionalidad que tiene el Legislador en asuntos propios de la seguridad social en salud. Es así como la jurisprudencia ha sostenido que, a menos que el Legislador se haya apoyado en criterios de diferenciación sospechosos o potencialmente discriminatorios, el examen de igualdad habrá de ser deferente con los criterios desarrollados por el Congreso al regular los sistemas de salud y de seguridad social. Deferencia que no puede ser interpretada como una renuncia al control judicial sino como un respeto a la competencia del Congreso en su calidad de foro democrático por excelencia, siempre dentro del marco de los derechos y principios reconocidos en la Constitución. JUICIO DE IGUALDAD-Finalidad/LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA Y JUICIO DE IGUALDAD-Margen e intensidad/LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA-Análisis de trato diferente El juicio de igualdad o test de razonabilidad constituye la herramienta metodológica que permite evaluar la constitucionalidad de normas cuando se formulan reproches de igualdad. Es el mecanismo implementado por la jurisprudencia para aportar objetividad y previsibilidad a las decisiones del Legislador que involucran una presunta violación del artículo 13 Superior que supone indagar si realmente existe un tratamiento disímil entre dos situaciones comparables y si constituye una diferenciación razonable. Para establecer si la diferenciación es razonable es preciso hacer un examen entre los fines perseguidos por la norma, los medios empleados y la relación entre unos y otros. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Objetivo/SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Concepto PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO-Cobertura familiar/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Beneficiarios En el régimen contributivo se consagra la protección integral del POS tanto para el afiliado cotizante como para el afiliado en calidad de beneficiario, quien en virtud de su vínculo con el cotizante tiene derecho a recibir los servicios médicos y asistenciales. El Legislador reguló las condiciones de cobertura teniendo en cuenta el vínculo de familiaridad entre el cotizante y el beneficiario para incluir las personas con derecho a recibir los servicios del POS DERECHO A LA IGUALDAD-No se vulnera por exigencia de dedicación exclusiva al estudio a beneficiarios del POS en el régimen contributivo/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No se vulnera por exigencia de dedicación exclusiva al estudio a beneficiarios del POS en el régimen contributivo La Corte concluye que no contraviene el derecho a la igualdad el tratamiento diferencial previsto en la expresión acusada del artículo 163 de la Ley 100 de 1993, como tampoco se desconoce el derecho a la seguridad social en salud, pues los hijos del afiliado excluidos del beneficio tienen diversas alternativas para afiliarse al régimen contributivo o al subsidiado, de acuerdo con las condiciones socio económicas, a fin de asegurar la continuidad en la prestación de los servicios médico asistenciales que lleguen a requerir. CONSTITUCIONALIDAD CONDICIONADA-Interpretación que se ajusta a la Constitución/EXEQUIBILIDAD CONDICIONADA-Excluye interpretaciones incompatibles con la Constitución Si bien la norma acusada es respetuosa de los derechos a la igualdad y a la seguridad social, y por ello se declarará exequible, la Corte considera que es necesario condicionar su constitucionalidad para excluir interpretaciones incompatibles con el ordenamiento Superior que puedan afectar el derecho a la educación y, por esa vía, el acceso a la seguridad social en condiciones de igualdad, resultando como la interpretación de la norma que sí se ajusta a la Constitución y particularmente a los derechos referidos, el entendido del requisito de dedicación exclusiva al estudio con las diferentes modalidades de formación pedagógica como la prohibición de adelantar simultáneamente un programa educativo autorizado por la ley, cualquiera sea su naturaleza, con actividades laborales que reporten ingresos económicos. De esta manera, los programas educativos en diversas jornadas (diurna, nocturna), sistemas horarios (tiempo completo, medio tiempo, por horas, módulos, etc.), esquemas asistenciales (presencial, semi presencial, virtual, a distancia), niveles académicos (cursos de capacitación, técnico, tecnológico, superior) y en general bajo cualquier otra modalidad de formación pedagógica ofrecida por una institución debidamente autorizada, son plenamente válidos para tener derecho a la inclusión como beneficiarios del POS prevista en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993. Referencia: expediente D-7267 Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 163 (parcial) de la Ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. Actor: Rowan Efrén Bautista Bareño Magistrada Ponente: Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ. Bogotá, D.C., veintinueve (29) de octubre de dos mil ocho (2008) La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, profiere la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública consagrada en el artículo 241 de la Constitución Política, el ciudadano Rowan Efrén Bautista Bareño demanda la inconstitucionalidad del artículo 163 (parcial) de la Ley 100 de 1993, por considerar que vulnera los artículos 13 y 48 de la Carta Política. Mediante Auto del trece (13) de mayo de 2008, la Magistrada Sustanciadora admitió la demanda, dispuso su fijación en lista y simultáneamente corrió traslado al señor Procurador General de la Nación para que rindiera el concepto de su competencia. En la misma providencia se ordenó comunicar la iniciación del proceso al Presidente de la República, al Presidente del Congreso, al Ministerio de la Protección Social y al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, e invitar a la Academia Colombiana de Jurisprudencia y a las facultades de derecho de las universidades Nacional de Colombia, Externado de Colombia, Libre de Colombia, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, de los Andes, Santo Tomás y Sergio Arboleda, a que intervinieran impugnando o defendiendo la disposición acusada. Cumplidos los trámites previstos en el artículo 242 de la Constitución Política y en el Decreto 2067 de 1991, procede la Corte a resolver sobre la demanda de la referencia. II.- DISPOSICIÓN DEMANDADA A continuación se transcribe la norma demandada y se subraya el aparte acusado, conforme a su publicación en el Diario Oficial: “Ley 100 de 1993 (Diciembre 23) Diario Oficial No. 41.148, de 23 de diciembre de 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones El Congreso de Colombia DECRETA: (…) “Artículo 163. La Cobertura Familiar. El Plan de Salud Obligatorio de Salud tendrá cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado [cuya unión sea superior a 2 años[1]]; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste. Parágrafo 1o. El Gobierno Nacional reglamentará la inclusión de los hijos que, por su incapacidad permanente, hagan parte de la cobertura familiar. Parágrafo 2o. Todo niño que nazca después de la vigencia de la presente Ley quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre. El Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a la Entidad Promotora de Salud la Unidad de Pago por Capitación correspondiente, de conformidad con lo previsto en el artículo 161 de la presente Ley”. III. LA DEMANDA El ciudadano Rowan Efrén Bautista Bareño acusa la inconstitucionalidad de la expresión “sean estudiantes con dedicación exclusiva”, del artículo 163 de la Ley 100 de 1993, por considerar que vulnera los artículos 13 y 48 de la Carta Política. En su concepto, la exclusión del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo –en adelante POS-, de las personas mayores de 18 años y menores de 25 años, que no sean estudiantes con dedicación exclusiva y no tengan trabajo pese a depender económicamente del afiliado cotizante, representa una diferenciación que no está justificada y desconoce el derecho a la seguridad social. En este sentido, afirma que la exclusión constituye una práctica discriminatoria que puede hacer más gravosa la situación de las personas de bajos recursos, quienes carecen de los medios económicos para que sus hijos puedan dedicarse a estudiar. Para sustentar la violación del derecho a la igualdad, el demandante hace referencia al test de razonabilidad y a las Sentencias T-403 de 1992, SU-089 de 1995, T-230 de 1994 y C-022 de 1996, entre otras. Sostiene que la exigencia de la dedicación exclusiva al estudio tiene como objetivo brindar servicios de salud a quienes carecen de recursos para acceder al régimen contributivo, de forma que puedan continuar su formación académica después de cumplir la mayoría de edad. Este objetivo, añade, es válido de cara a los artículos 48 y 49 de la Constitución, mediante los cuales se busca garantizar los derechos a la seguridad social y a los servicios de atención en salud. Sin embargo, el ciudadano argumenta que la norma establece un trato diferencial que “no resulta proporcionado frente al sacrificio del derecho a la salud y a la seguridad social de las demás personas que se encuentran dentro del rango de edad mencionado, no tienen acceso a la educación ni al empleo y dependen económicamente de sus padres”, porque “elimina el derecho a la seguridad social en salud, precisamente respecto de personas que se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad, pues no tienen ni estudio ni empleo”. A juicio del demandante, en virtud de los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia, el Estado debe incrementar el número de personas beneficiarias de los servicios de seguridad social en salud, permitiendo que quienes dependan económicamente de los afiliados a una EPS, después de los 18 y hasta los 25 años de edad, continúen recibiendo atención aunque no estudien con dedicación exclusiva. Aclara que quienes se encuentran en la hipótesis descrita tampoco podrán beneficiarse del régimen subsidiado, porque al aplicarse la encuesta SISBEN las variables de este instrumento (como vivienda, educación, condiciones sociodemográficas, entre otras), impedirán seleccionarlos “al constatarse que ellos por su situación económica de dependencia de sus padres no corresponden a las personas más pobres entre las pobres y no estarían identificadas en los niveles 1 y 2 del SISBEN”. Las anteriores razones llevan al peticionario a solicitar a esta Corporación que declare la inexequibilidad parcial del artículo 163 de la Ley 100 de 1993, en el apartado antes referido. IV. intervenciones 1.- Intervención del Ministerio de la Protección Social El Ministerio de la Protección Social solicita declarar exequible la expresión acusada. En primer lugar, recuerda que la seguridad social está sujeta a una regulación especial del Estado, quien tiene un amplio margen de injerencia para garantizarla en virtud de su naturaleza como derecho asistencial y progresivo. Por ello recuerda que su cobertura no es inmediata, sino que está sujeta a la evolución de las finanzas del sistema, según lo reconoció la Corte Constitucional en la Sentencia C-1165 de 2000. Afirma que como la sostenibilidad del sistema de seguridad social depende de los mismos cotizantes, no se viola el derecho a la igualdad con la exigencia de dedicación exclusiva prevista para los estudiantes, porque es en virtud de su formación que se hallan imposibilitados para trabajar y contribuir al sistema. El Ministerio estima que la exclusión de quien siendo menor de 25 años no se encuentra estudiando, resulta proporcional porque se puede entender que es una persona en capacidad de laborar y contribuir al sistema de seguridad social. Así, explica, la finalidad de la norma no es establecer ningún tratamiento discriminatorio, sino proteger al menor de 25 años en incapacidad de laborar debido a su preparación académica. 2.- Intervención del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar solicita a la Corte desestimar los cargos del actor y declarar la constitucionalidad del artículo acusado. Para el interviniente de la entidad, la norma demandada se enmarca en el principio de equidad previsto en el artículo 49 de la Constitución, por cuanto los recursos del régimen contributivo de seguridad social son limitados, lo cual exige la gradualidad de la cobertura. Ante esta circunstancia, comenta que el Legislador debió racionalizar la afiliación de beneficiarios para incluir únicamente a los hijos mayores de edad hasta los 25 años, pero sólo en la medida en que su dedicación al estudio sea exclusiva. De otra parte, advierte que quienes no están en condiciones de acceder al régimen contributivo pueden hacerlo a través del régimen subsidiado o en últimas recibir atención como participantes vinculados, así que no puede desconocerse el carácter incluyente de la regulación en materia de seguridad social diseñada en la Ley 100 de 1993. Afirma que los hijos mayores de 18 y menores de 25 años que no son estudiantes con dedicación exclusiva, tienen la posibilidad de procurarse sus propios medios de subsistencia a través de la vinculación a la fuerza laboral, de modo que no son sujetos de especial protección a los cuales hace referencia el artículo 13 de la Carta Política. En cambio, considera razonable que se incluya como beneficiarios del POS a quienes no puedan procurarse su sustento por estar dedicados en exclusiva a la formación académica. Concluye que el Legislador está facultado para hacer distinciones entre los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin contrariar el principio de universalidad, en la medida en que la situación de los menores de 25 años que se encuentran estudiando es bien diferente de la de quienes tienen la disponibilidad de trabajar. 3.- Intervención de la Universidad del Rosario La Universidad del Rosario considera que la Corte debe declarar la constitucionalidad de la norma acusada, únicamente por los cargos analizados en la sentencia. Explica que el asunto planteado exige establecer si se vulnera el derecho a la igualdad o los principios de universalidad, continuidad y solidaridad del sistema de seguridad social en salud, “cuando una disposición incluye en la cobertura familiar propia del plan obligatorio de salud a las personas ubicadas entre 18 y 25 años, que dependen exclusivamente del cotizante y que tienen una dedicación exclusiva al estudio, y al mismo tiempo excluye de tal cobertura a las personas que, cumpliendo las dos primeras condiciones, no satisfacen la tercera”. Como primera medida el interviniente recuerda que el Legislador goza de un amplio margen de configuración para regular el tema concerniente a la seguridad social, lo cual está asociado al principio democrático y a la conveniencia de un campo deliberativo como el que ofrece el Congreso. Apoyado en la sentencia C-331 de 2003, recuerda que los artículos 48 y 49 de la Constitución señalan que la seguridad social y la salud se prestarán en los términos, de la forma y bajo las condiciones que establezca la ley. Sin embargo, advierte que dicho poder no es absoluto sino que encuentra límites procedimentales y sustanciales, como el deber de respeto al principio de proporcionalidad (en aquellos casos que impliquen restricción del derecho a la salud) o la observancia del principio de no regresividad, entre otros. Con base en lo anterior, la Universidad considera conveniente adelantar un escrutinio débil o dúctil de igualdad, en el que la Corte se limite a examinar (i) si la finalidad perseguida con el trato diferente de la norma es legítima, (ii) si dicho trato está prohibido en la Constitución y (iii) si existe una racionalidad relacional entre la finalidad perseguida y el fin empleado. Para respaldar la pertinencia de un juicio débil de igualdad, la Universidad explica que la expresión acusada “no contempla, prima facie, la desprotección de personas ubicadas en situación de debilidad manifiesta dado que los sujetos excluidos de la condición de beneficiarios son mayores de edad con capacidad y posibilidad de trabajar efectivamente y, por esa vía, de vincularse al sistema de seguridad social”. Además, agrega, la diferenciación no comporta en sí misma la afectación de un derecho constitucional, pues no existe un derecho determinado a ser beneficiario del POS en la condición de hijo de un cotizante. Sostiene que tampoco se amenazan los principios de universalidad, continuidad o solidaridad, porque no se trata de una exclusión definitiva del sistema sino de los beneficios del régimen contributivo, quedando la posibilidad de acceder al régimen subsidiado de seguridad social en salud. Procede luego al examen concreto de la norma acusada, a partir del juicio dúctil de igualdad. En primer lugar, el interviniente encuentra que los objetivos que busca la expresión demandada son constitucionalmente válidos, a saber: asegurar la sostenibilidad económica del sistema de seguridad social, generar incentivos para la formación académica y evitar eventuales actitudes de sujeción económica extendida de personas cuya capacidad las habilita para trabajar. En segundo lugar, encuentra que el trato diferente previsto en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, en el aparte acusado, es legítimo y adecuado para alcanzar los fines que persigue. Al respecto, destaca que la diferenciación se funda en un factor objetivo (la condición de estudiante de dedicación exclusiva), que no se refleja como sospechoso o potencialmente discriminatorio. Criterio que juzga idóneo porque constituye una medida eficaz para: (i) promover la sostenibilidad financiera del sistema, pues excluye a quien tiene la potencialidad de contribuir; (ii) incentivar la formación académica, porque elimina la necesidad de trabajar para satisfacer los requerimientos de salud; y, (iii) disuadir sobre la importancia de procurarse su propio sustento a quien no labora teniendo la capacidad de hacerlo, pues en tales casos lo obliga a contribuir al financiamiento del sistema para recibir los servicios de salud. Así, la Universidad recuerda que en materia de seguridad social la responsabilidad del Estado, la sociedad y la familia es subsidiaria, y sólo se activa cuando el individuo no tiene la capacidad de procurarla por sus propios medios, lo que no ocurre en la hipótesis prevista en la norma acusada. Finalmente, destaca que las eventuales limitaciones para acceder al régimen subsidiado no constituyen razón suficiente para extender el beneficio del régimen contributivo a quienes están en capacidad de laborar. En tal caso, concluye, debería revisarse el procedimiento empleado para identificar a los usuarios del régimen subsidiado y no la regulación prevista en una norma del régimen contributivo, más aún cuando es posible acudir a otras vías administrativas e incluso judiciales como la acción de tutela. 4.- Intervención del ciudadano Alexander Chiquiza Cuervo Acude ante la Corte para apoyar los argumentos de la demanda y solicitar la declaratoria de inexequibilidad del aparte impugnado. En su concepto, no es justificable la exclusión, como beneficiarios del POS, de los jóvenes entre 18 y 25 años de edad que dependan económicamente de sus padres, no se encuentren laborando y no sean estudiantes con dedicación exclusiva. El interviniente afirma que no puede excluirse de la cobertura familiar a quienes se encuentran en condiciones de debilidad manifiesta, pues son claras las altas tasas de desempleo en el segmento de la población joven, no sólo en Colombia sino en el contexto latinoamericano y mundial. Cita en apoyo de su argumento el estudio denominado “Tendencias mundiales del desempleo juvenil”, publicado por la Oficina Internacional del Trabajo de Ginebra en el año 2006, según el cual, para el año 2005, un 44.5% de los jóvenes de América Latina participaba en la tasa de desempleo total, y un 29.3% de los jóvenes participaba en el total de la población en edad de trabajar. Comenta que el estudio señala al respecto: “Uno de los hallazgos principales es que el déficit global de oportunidades de trabajo decente ha resultado en una situación en que uno de cada tres jóvenes del mundo está buscando trabajo pero no encuentra, ha dejado de buscar por completo o está trabajando pero sigue viviendo por debajo de la línea de pobreza de US$ 2 al día. Sin una buena posición inicial a la hora de ingresar en el mercado de trabajo, los jóvenes tienen menos posibilidades de escoger opciones que mejorarán sus perspectivas de trabajo y las de sus futuros dependientes. Esto a su vez perpetúa el ciclo de insuficiente educación, empleo de baja productividad y pobreza de generación a generación”. Así las cosas, el interviniente afirma que la ley “no puede aumentar la situación de marginalidad al excluir a aquellos que no tienen acceso a la educación y dependen económicamente de sus padres, más aún ante la situación de desempleo del país”, lo que a la postre terminaría por poner en mayores aprietos la economía familiar que debe soportar los gastos de quien no tiene empleo. Por último, el ciudadano destaca que el principio de universalidad en la seguridad social exige que no se restrinjan los derechos de quienes, como los jóvenes desempleados y sin estudio, se encuentran en una situación de debilidad manifiesta y por esa misma razón deberían tener al menos derecho a ser beneficiarios de los servicios del POS. V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN El señor Procurador General de la Nación, mediante concepto No. 4571, radicado en la Secretaría General el 3 de julio de 2008, solicita a la Corte declarar exequible la expresión “sean estudiantes con dedicación exclusiva”, contenida en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993. La Vista Fiscal comienza por hacer una presentación general en torno a la seguridad social en salud. Recuerda que constituye un derecho irrenunciable pero sujeto a la regulación que establezca el Legislador, cuyo marco normativo fue definido en la Ley 100 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral. En el caso de la salud, afirma, el sistema tiene por objeto regular el servicio y crear condiciones de acceso en toda la población en todos los niveles de atención (art. 152). Añade que el Sistema prevé la existencia (i) del régimen contributivo, cuando la vinculación se hace a través del pago de una cotización, (ii) del régimen subsidiado, diseñado en virtud del principio de equidad, para financiar la atención en salud de las personas más pobres y vulnerables que no tienen capacidad de cotizar, y, (iii) de los participantes vinculados, donde se sitúan quienes no tienen capacidad de pago y temporalmente no hacen parte del régimen subsidiado aún cuando tienen derecho a la atención en salud. El Ministerio Público procede luego al examen de la expresión acusada. Para ello, considera necesario indagar, como primera medida, si las situaciones de hecho que se confrontan son semejantes desde el punto de vista del patrón de igualdad, para luego establecer si ese trato diverso está justificado objetiva y razonablemente a la luz del derecho a la seguridad social. Considera entonces lo siguiente: “Es obvio que una persona que esté dedicada de manera exclusiva al estudio no puede trabajar y con ello obtener los recursos económicos necesarios para afiliarse al régimen contributivo, lo cual la pone en una situación diferente a la de aquella persona que cuenta con el tiempo suficiente para vincularse al mercado laboral (artículo 25 Superior) y así procurarse los medios para acceder a tal régimen. En este orden, no puede afirmarse que se está vulnerando el derecho a la igualdad de ésta última (artículo 13 Superior), pues para que se configure dicha violación es preciso que las personas se encuentren en la misma situación de hecho”. El Procurador estima que la dedicación exclusiva al estudio tiene una finalidad razonable, donde se busca promover la formación de quienes por estar amparados económicamente por sus padres y ser beneficiarios del POS quedan eximidos de realizar una actividad diferente a sus tareas académicas. Explica que en el caso de los hijos que dependen económicamente de sus padres, el artículo 40 de la Ley 100 de 1993 dispone que la persona puede afiliarse como “cotizante dependiente”, para lo cual debe hacer un “aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”. Norma que debe leerse en concordancia con el artículo 1º del Decreto 2400 de 2002, que modificó el artículo 7º del Decreto 1703 del mismo año, sobre la afiliación de miembros adicionales del grupo familiar. La Vista Fiscal concluye que la persona que se encuentre por fuera de la hipótesis prevista en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993 no queda por fuera del Sistema de Seguridad Social en Salud, pues puede ser incluida como “cotizante dependiente”, siempre que el afiliado pague un aporte adicional; y que, en todo caso, podría vincularse al régimen subsidiado de acuerdo con sus circunstancias económicas. VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS 1.- Competencia de la Corte De conformidad con lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4º, de la Constitución Política, la Corte Constitucional es competente para conocer de la demanda de la referencia, pues se trata de una demanda interpuesta contra una norma que hace parte de una ley de la República. 2.- Presentación del caso y problemas jurídicos a resolver El ciudadano demandante, apoyado por un interviniente, considera que la expresión “sean estudiantes con dedicación exclusiva”, del artículo 163 de la Ley 100 de 1993, debe ser declarada inexequible. A su juicio, la exclusión como beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud (en adelante POS) de los hijos del cotizante mayores de 18 y menores de 25 años, que dependan económicamente del afiliado pero no sean estudiantes con dedicación exclusiva, representa una violación de los artículos 13 y 48 de la Carta Política. Considera que esa exclusión conlleva una práctica discriminatoria que puede hacer más gravosa la situación de quienes carecen de los medios económicos para que sus hijos puedan estudiar, lo cual se traduce en la violación del derecho a la seguridad social. Para el Ministerio Público y los demás intervinientes, por el contrario, la norma se ajusta a la Constitución en la medida en que consagra una diferenciación razonable y proporcional que no afecta el derecho a la seguridad social ni los principios en los cuales se cimenta. En este sentido, consideran que la diferenciación prevista en la norma tiene una finalidad legítima y es adecuada para alcanzar dichos fines, de manera que el tratamiento diferencial está justificado. Además, entienden que la norma no desconoce el derecho a la seguridad social en salud, porque su ejercicio está sujeto a las reglas definidas por el Legislador y en todo caso es posible gozar de los servicios de salud, ya sea como cotizante dependiente, como afiliado al régimen subsidiado o como participante vinculado. Conforme a lo anterior, la Corte debe determinar si el requisito de dedicación exclusiva al estudio, previsto para la cobertura familiar del Plan Obligatorio de Salud de los hijos del afiliado, que tengan entre 18 y 25 años de edad y dependan económicamente de éste, es un requisito que vulnera los derechos a la igualdad y a la seguridad social de quienes a pesar de la dependencia económica de sus padres, no tienen la posibilidad de dedicarse a la educación. Para dar respuesta a la problemática planteada, la Corte (i) comenzará por describir brevemente al derecho a la seguridad social en salud y el margen de configuración del Legislador en esta materia; (ii) se referirá al derecho a la igualdad como límite a la libertad de configuración en el sistema de seguridad social en salud; (iii) examinará luego el diseño del sistema de seguridad social en salud y la situación de los beneficiarios del POS en el régimen contributivo. Con fundamento en ello, (iv) abordará el análisis específico del requisito de dedicación exclusiva al estudio, previsto en el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, para determinar si vulnera o no los derechos a la igualdad y a la seguridad social en salud. 3.- El sistema de seguridad social en salud y la libertad de configuración del Legislador 3.1.- De acuerdo con el artículo 48 de la Constitución, la seguridad social tiene la doble connotación de ser un derecho irrenunciable y a la vez un servicio público prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, “en los términos que establezca la ley”. En concordancia con ello, el artículo 49 de la Carta consagra el derecho a la atención en salud y la obligación del Estado de ordenar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios bajo los mismos principios rectores, “en los términos y condiciones señalados en la ley”. La Corte ya ha tenido ocasión de pronunciarse acerca de la seguridad social como derecho prestacional. En este sentido, ha explicado que la Constitución acogió un concepto amplio “que incluye el mayor número de servicios, auxilios, asistencias y prestaciones en general (…) cuya eficacia compromete al Estado, la sociedad, la familia y la persona, quienes gradualmente deben quedar comprendidos”[2]. Así, la seguridad social tiene como propósito alcanzar una calidad de vida acorde con la dignidad humana, “mediante la protección de las contingencias que la afecten, cubriendo las de carácter económico y de salud y la prestación de servicios sociales complementarios, en los términos y bajo las modalidades previstas en la ley”[3]. En materia de seguridad social en salud la Constitución solamente trazó parámetros generales, de modo que el diseño e implementación concreta del modelo corresponde al Legislador, para lo cual cuenta con un significativo margen de discrecionalidad normativa: “Esta Corporación ha reconocido el amplio margen de configuración del legislador para regular lo concerniente a los derechos a salud y a la seguridad social[4]. La flexible fórmula adoptada por la Constitución (art. 48 CP) impide que se pueda hablar de una estructura única de seguridad social y de una actuación limitada del legislador en dicho campo. En efecto, la Carta Política establece unos principios y reglas generales, básicos y precisos a los cuales debe ceñirse el legislador, pero que no impiden su intervención amplia en el asunto”[5]. En reiteradas oportunidades la Corte ha explicado que la salud y la seguridad social son “derechos de amplia configuración legal, pues la Constitución ha conferido al Congreso una gran libertad para que defina el alcance de estos derechos y concrete los mecanismos institucionales y los procedimientos para su realización efectiva”[6]. 3.2.- A pesar de lo anterior, esta Corporación también ha advertido insistentemente que el margen de discrecionalidad del Legislador no es absoluto sino que debe ser ejercido dentro de ciertos y prudentes límites[7]. De un lado existen límites formales, según los cuales no es constitucionalmente válido que el Congreso apruebe una regulación en la que haga caso omiso de las reglas de competencia o procedimiento. Por ejemplo, no puede dejar en manos de una autoridad administrativa la definición de cuestiones centrales del sistema. Así fue señalado en la Sentencia C-1094 de 2003, MP. Jaime Córdoba Triviño, donde la Corte declaró inexequible la norma que facultaba al Gobierno para fijar las “condiciones académicas” que debían cumplir los hijos entre 18 y 25 años para tener derecho a la pensión de sobrevivientes, por cuanto hay una suerte de reserva de ley que impide al Congreso “desprenderse, con carácter indefinido o permanente del ejercicio de tales atribuciones”[8]. De otro lado, la configuración normativa del sistema de seguridad social también está sujeta a límites sustantivos o materiales. Límites que tienen que ver, por una parte, con el respeto de los principios específicos de la seguridad social en salud (eficiencia, universalidad, solidaridad), y, por otra, con la salvaguarda de los demás principios y derechos reconocidos en la Constitución. En este sentido, por ejemplo, la Corte ha declarado inexequibles normas que implican una restricción desproporcionada de la libertad de empresa[9] o aquellas que afectan sin justificación razonable derechos fundamentales como el libre desarrollo de la personalidad[10]. Con referencia a estas limitaciones normativas del Legislador, en la Sentencia C-616 de 2001, MP. Rodrigo Escobar Gil, la Corte explicó lo siguiente: “Las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad. No obstante, la potestad de configuración del Congreso de la República en el sector de la salud tiene unos límites en la misma Constitución Política, tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que se funda el Estado Social de Derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada)”. (Resaltado fuera de texto) Otra providencia que ilustra esta postura jurisprudencial es la Sentencia C-671 de 2002, MP. Eduardo Montealegre Lynett, donde la Corte sostuvo: “La amplia libertad del Legislador en la configuración de la seguridad social no significa obviamente que cualquier regulación legislativa sea constitucional, pues no sólo la Carta señala unos principios básicos de la seguridad social y del derecho a la salud, que tienen que ser respetados por el Congreso, sino que además la ley no puede vulnerar otros derechos y principios constitucionales. Por ejemplo, según la Constitución, la seguridad social es un derecho irrenunciable y un servicio público de carácter obligatorio (CP art. 48), y por ello, si el Legislador opta por una regulación en virtud de la cual las personas pueden escoger entre afiliarse o no a la seguridad social, ese diseño sería inconstitucional por desconocer el carácter irrenunciable de la seguridad social”. (Resaltado fuera de texto) 3.3.- En síntesis, aún cuando es claro que el Legislador cuenta con un amplio margen de configuración en asuntos relativos a la seguridad social, lo cierto es que en el ejercicio de esa atribución no puede adoptar regulaciones que desconozcan las reglas procedimentales y de competencia, ni que anulen los principios de la seguridad social o los demás principios y derechos consagrados en la Constitución. 4.- La igualdad como límite a la libertad de configuración del sistema de seguridad social en salud 4.1.- De acuerdo con lo anterior, el derecho a la igualdad (art. 13 CP) constituye uno de los límites a la libertad del Legislador para regular el sistema de seguridad social en salud. Este principio exige al Congreso garantizar que las personas “en igual situación sean tratadas de la misma manera, prohíbe dentro de un mismo régimen pensional [o de seguridad social en general] una desigualdad de trato que no esté basada en criterios objetivos y razonables e impide que existan entre prestaciones separables y autónomas de diversos regímenes diferencias de trato que sean manifiestamente desproporcionadas sin que exista un beneficio compensatorio evidente que justifique tal desproporción”[11]. Sobre el deber de observancia del derecho a la igualdad en las políticas de seguridad social, la Corte ha explicado lo siguiente: “En materia de la regulación del servicio público de seguridad social, el legislador goza de una amplia potestad de configuración normativa. La ley, por decisión constituyente, establece los términos en que dicho servicio público debe ser prestado, en sujeción a los principios de eficacia, universalidad y solidaridad (artículo 48 de la Constitución). En desarrollo de dichos principios, el legislador puede reconocer determinadas prestaciones sociales -por ejemplo una licencia remunerada de paternidad de cuatro días si el padre cotiza al sistema de salud o de ocho días si el padre y la madre son cotizantes (artículo 1 de la Ley 755 de 2002)-, así como colocar en cabeza de determinadas personas las obligaciones correspondientes, como la de financiar dicha prestación. Para la Corte es claro que la amplia potestad legislativa en materia de seguridad social, que incluye el régimen de licencia de paternidad en caso de alumbramiento, tiene como límite los preceptos constitucionales, en especial el deber de respetar los derechos fundamentales, entre ellos el derecho a la igualdad”[12]. (Resaltado fuera de texto) En varias oportunidades esta Corporación ha debido analizar normas del sistema de seguridad social que plantean problemáticas relativas a la igualdad. En muchos casos la Corte ha desestimado las acusaciones formuladas, luego de verificar que las situaciones no son comparables o que plantean diferenciaciones justificadas[13]; pero en otros eventos no ha vacilado en declarar su inconstitucionalidad –o su constitucionalidad condicionada-, cuando efectivamente hay regulaciones discriminatorias o que consagran tratamientos diferenciales injustos[14]. Por ejemplo, en la Sentencia C-521 de 2007, MP. Clara Inés Vargas Hernández, la Corte declaró inexequible la expresión “cuya unión sea superior a 2 años”, contenida en el artículo 163 de la Ley 100 de 1991 - el mismo artículo que ahora ocupa la atención de la Sala-. Según la norma, para tener acceso al POS las parejas constitutivas de familia que no estuvieran unidas por matrimonio debían haber tenido una convivencia como pareja de por lo menos dos años, término que no se exigía para las familias constituidas por el vínculo marital. La Corte encontró que ese tratamiento resultaba constitucionalmente inadmisible a la luz del principio de igualdad y de las normas sobre protección a la familia, por lo que retiró del ordenamiento la expresión entonces acusada. En la Sentencia C-1032 de 2006, MP. Nilson Pinilla Pinilla, la Corte declaró inexequible la expresión “en el régimen subsidiado” del artículo 164 de la Ley 100 de 1993, e hizo extensiva al régimen contributivo la prohibición a las IPS de exigir períodos de espera para la atención del parto y de los menores de un año, pues se trataba de una exclusión discriminatoria. En la Sentencia C-111 de 2006, MP. Rodrigo Escobar Gil, la Corte declaró inexequible el requisito de dependencia “total y absoluta” de los padres respecto de los hijos, para tener derecho a la pensión de sobrevivientes, porque constituía una exigencia desproporcionada y contraria al derecho a la igualdad de sujetos de especial protección. En la Sentencia C-124 de 2004, MP. Álvaro Tafur Gálvis, la Corte declaró inexequible una norma que permitía a los contratistas de las Unidades de Trabajo Legislativo de los Congresistas obtener el reembolso de los dineros pagados como aportes al régimen de seguridad social. Esa norma establecía un trato discriminatorio frente a los demás contratistas y servidores del Estado. Como se observa, aún cuando la igualdad es apenas uno de los múltiples referentes para el control constitucional, lo cierto es que constituye un importante pilar en el diseño de una política incluyente en materia de seguridad social en salud, y por ello el juez constitucional no puede hacer caso omiso de su importancia al examinar la validez de las normas en el proceso de control constitucional. 4.2.- Sin embargo, al llevar a cabo el control de constitucionalidad el juez tampoco puede perder de vista la amplia discrecionalidad que tiene el Legislador en asuntos propios de la seguridad social en salud. Es así como la jurisprudencia ha sostenido que, a menos que el Legislador se haya apoyado en criterios de diferenciación sospechosos o potencialmente discriminatorios, el examen de igualdad habrá de ser “deferente con los criterios desarrollados por el Congreso al regular los sistemas de salud y de seguridad social”[15]. Deferencia que no puede ser interpretada como una renuncia al control judicial sino como un respeto a la competencia del Congreso en su calidad de foro democrático por excelencia, siempre dentro del marco de los derechos y principios reconocidos en la Constitución. En palabras de la Corte: “La definición del contenido de los derechos prestacionales es una tarea que compete al legislador y que es realizada en virtud de consideraciones jurídicas, políticas y presupuestales que, en principio, escapan al control de constitucionalidad. Sólo en aquellos casos en los cuales una ley que establezca un derecho prestacional consagre un trato discriminatorio, o vulnere concretos y específicos mandatos constitucionales, puede la Corte formular el correspondiente reproche. Salvo en estos específicos eventos, la configuración, más o menos amplia, de tales derechos, o la forma en la cual han de ser liquidados, o los requisitos que se establecen para acceder a los mismos, son asuntos que hacen parte de la órbita de acción del poder legislativo”[16]. (Resaltado fuera de texto) En la misma dirección ha señalado lo siguiente: “[E]l principio de igualdad en materia de seguridad social, sólo se viola si el tratamiento diferencial de los casos no está provisto de una justificación objetiva y razonable, pero la existencia de tales justificaciones debe ser apreciada, según la finalidad y los efectos del tratamiento otorgado por el legislador. En consecuencia, debe existir al lado del elemento anterior, un vínculo de racionalidad y proporcionalidad entre el trato desigual, el supuesto de hecho y el fin que se persigue”[17]. (Resaltado fuera de texto) De esta manera, no todo tratamiento diferencial implica una medida discriminatoria, pues es legítimo que el Legislador adopte regulaciones en las que un tratamiento desigual responda a criterios de razonabilidad y proporcionalidad, es decir, encuentre justificación constitucionalmente válida: “[A] partir del principio de igualdad ante la ley establecido en el artículo 13 de la Constitución Política, otro obvio límite a la libertad de configuración normativa es la razonabilidad y proporcionalidad de las medidas adoptadas, por lo que serían inconstitucionales aquellos contenidos que establezcan derechos y prestaciones que se apliquen sólo a determinados grupos, sin observar adecuadamente estos criterios. Contrario sensu, son constitucionalmente aceptables aquellas medidas que, aunque establezcan un trato a primera vista desigual, observen con el debido cuidado estos parámetros, y no hagan nugatoria la efectividad de los derechos y deberes consagrados en la Constitución. Por consiguiente, y siempre que la obra del legislador respete estos criterios, ella no puede ser cuestionada desde el punto de vista constitucional por el solo hecho de haber otorgado tal o cual tratamiento específico a un determinado grupo de sujetos, ni por el hecho de que tal situación jurídica resulte comparativamente más o menos favorable que la de otro sujeto o grupo de sujetos simultáneamente considerados por la norma”[18]. (Resaltado fuera de texto) Con esta perspectiva, en la sentencia C-543 de 2007, MP. Álvaro Tafur Gálvis, la Corte señaló[19]: “Al respecto ha de reiterarse que sobre el particular la jurisprudencia tiene precisado, de manera invariable que en desarrollo del principio de igualdad contenido en el artículo 13 de la Carta Política, corresponde al legislador otorgar el mismo trato jurídico a todas aquellas situaciones que pueden ser comparadas, así como establecer las correspondientes diferenciaciones cuando se trate de situaciones fácticas disímiles[20]. La Corporación ha establecido en múltiples ocasiones que un tratamiento legislativo diferente no implica per se una violación del principio de igualdad siempre y cuando sea objetivo y razonable[21]. La Corte ha acudido entonces a un instrumento metodológico-sobre cuyo alcance y límites se ha pronunciado reiteradamente[22]-, para verificar la legitimidad, razonabilidad y proporcionalidad del trato diferenciado”. (Resaltado fuera de texto) 4.3.- El juicio de igualdad o test de razonabilidad constituye la herramienta metodológica que permite evaluar la constitucionalidad de normas cuando se formulan reproches de igualdad. Es el mecanismo implementado por la jurisprudencia para aportar objetividad y previsibilidad a las decisiones del Legislador que involucran una presunta violación del artículo 13 Superior: “La importancia del juicio o test de igualdad radica en que intenta dar objetividad y previsibilidad a los exámenes de igualdad que realizan los tribunales sobre las normas. Ello permite, a su vez, que la ciudadanía pueda hacer un mejor seguimiento y un escrutinio más exacto de las decisiones de los jueces, tal como cabe hacerlo en relación con todas las autoridades públicas. Además, ofrece guías claras al legislador al momento de diseñar normas que establecen distinciones entre grupos de personas”[23]. Sobre la forma concreta de adelantar el control de constitucionalidad en materia de igualdad, en la Sentencia C-543 de 2007 la Corte explicó: “Se busca así establecer en cada caso (i.) si se está frente a supuestos de hecho diversos o si estos son comparables; (ii.) si el fin perseguido por la norma es un fin objetivo y legítimo a la luz de la Constitución; (iii.) si los supuestos de hecho estudiados, la finalidad perseguida y el trato desigual otorgado guardan una coherencia o eficacia interna, es decir una racionalidad entre ellos; (iv.) si el trato desigual es proporcionado. La necesidad de que exista proporcionalidad entre los medios y los fines perseguidos por la norma ha sido también resaltada por la jurisprudencia, que ha propuesto tres pasos para resolverlo: así entonces, (a) los medios escogidos deben ser adecuados para la consecución del fin perseguido; (b) los medios empleados deben ser necesarios para la consecución de ese fin y, (c) los medios empleados deben guardar proporción con los fines perseguidos, esto es, que el principio satisfecho por el logro de este fin no sacrifique principios constitucionales más importantes[24]”. El juicio de igualdad supone indagar si realmente existe un tratamiento disímil entre dos situaciones comparables y si constituye una diferenciación razonable. Y para establecer si la diferenciación es razonable es preciso hacer un examen entre los fines perseguidos por la norma, los medios empleados y la relación entre unos y otros[25]. En síntesis, el juicio de igualdad implica analizar los siguientes aspectos: - Si el tratamiento diferencial previsto en la norma busca un fin constitucionalmente legítimo, esto es, compatible con los derechos, principios y valores previstos en la Constitución (Finalidad). - Si el tratamiento diferencial constituye una medida idónea para alcanzar los fines perseguidos, esto es, si resulta materialmente apto para conseguir los objetivos propuestos (Adecuación). - Si el tratamiento diferencial se refleja como necesario o si por el contrario existen otras alternativas menos restrictivas dentro del marco de atribuciones propias del Legislador (Necesidad). - Si el tratamiento diferencial es proporcionado en sentido estricto, es decir, si garantiza un mayor beneficio de valores, principios o derechos, en comparación con el sacrificio de los bienes constitucionales que se ven afectados con la medida (Proporcionalidad en sentido estricto). - Es preciso advertir que en el juicio de igualdad el juez nunca puede perder de vista el mayor o menor grado de libertad de configuración del Legislador, lo que depende en buena medida de cuál sea la materia regulada, la forma como se desarrolló y los sujetos afectados con la medida diferencial. Así, cuanto mayor sea el margen de discrecionalidad del Legislador, más prudente habrá de ser el control judicial en cada una de sus etapas; y cuanto menor sea dicho margen de apreciación, más intenso deberá ser el escrutinio de constitucionalidad[26]. Con estos elementos conceptuales, lo procedente ahora es entrar a determinar cuál ha sido la regulación adoptada por el Legislador en torno a la cobertura familiar del Plan Obligatorio de Salud, para analizar luego si la norma parcialmente acusada vulnera los derechos a la igualdad y a la seguridad social. 5.- El Sistema de Seguridad Social en Salud y los beneficiarios del POS en el régimen contributivo 5.1.- En ejercicio de su amplia potestad de configuración, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, cuyo propósito es “garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten” (art. 1). En él se integran los sistemas pensionales, de salud, de riesgos profesionales y los servicios complementarios. Para el caso específico del Sistema de Seguridad Social en Salud, su objetivo consiste en regular el servicio creando las condiciones de acceso de toda la población en los diferentes niveles de atención (art.152). De esta manera, es obligación de todos los habitantes participar en el Sistema de Seguridad Social en Salud, lo que puede ocurrir por una de tres vías. En primer lugar, (i) como perteneciente al Régimen Contributivo, “cuando la vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador”[27]. En segundo lugar, (ii) como perteneciente al Régimen Subsidiado, “cuando la vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad”[28]. Y en tercer lugar, (iii) como participante vinculado temporalmente, para aquellas personas que en razón de su incapacidad de pago y mientras surten el proceso para ser afiliados del régimen subsidiado, tienen derecho al acceso a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y privadas que tengan contrato con el Estado[29]. Conforme al artículo 156 de esa ley, todos los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud “recibirán un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud”. La ley también dispone que el POS ofrezca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, “en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad previamente definidos”[30]. 5.2.- En el régimen contributivo se consagra la protección integral del POS tanto para el afiliado cotizante, es decir, para la persona que realiza los aportes, como para el afiliado en calidad de beneficiario, quien en virtud de su vínculo con el cotizante tiene derecho a recibir los servicios médicos y asistenciales. De esta manera, el artículo 163 de la Ley 100 de 1993 señala que el POS tendrá cobertura familiar y se ocupa de definir quiénes tienen la calidad de beneficiarios. Dice al respecto: “Artículo 163. La Cobertura Familiar. El Plan de Salud Obligatorio de Salud tendrá cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado [cuya unión sea superior a 2 años[31]]; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste. Parágrafo 1o. El Gobierno Nacional reglamentará la inclusión de los hijos que, por su incapacidad permanente, hagan parte de la cobertura familiar. Parágrafo 2o. Todo niño que nazca después de la vigencia de la presente Le...