Sentencia C-1041 de 2007

C-1041-07 REPUBLICA DE COLOMBIA Sentencia C-1041/07 INTEGRACION VERTICAL PATRIMONIAL-Clases La integración vertical es una teoría que describe un estilo de propiedad y control sobre las empresas. Las compañías integradas verticalmente están unidas por una jerarquía y comparten un mismo propietario. Así pues, diversas empresas desarrollan diferentes actividades, que combinadas, apuntan a la consecución de un mismo fin (vgr. una misma firma petrolera que, mediante diversas empresas, explora, explota, refina y comercializa el producto). Por el contrario, la integración horizontal consiste en que una corporación, que busca vender una clase de producto en numerosos mercados, crea una multitud de empresas subsidiarias, cada una comercializa el producto para un segmento de mercado o para un área diferente.La integración vertical, puede ser, (i) hacia atrás; (ii) hacia adelante; y (iii) compensada. La primera consiste en que la compañía crea subsidiarias que producen algunos de los materiales utilizados en la fabricación de sus productos. La segunda, hacia adelante, se presenta cuando la compañía establece subsidiarias que distribuyen o venden productos tanto para los consumidores como para su propio consumo, y por último, la integración vertical compensada se presenta cuando la empresa establece subsidiarias que le suministran materiales a la vez que distribuyen los productos fabricados. INTEGRACION VERTICAL EN EL SECTOR SALUD-Definición En el sector salud la definición de la integración vertical presenta dificultades por las especiales características de este mercado, y ha sido definida como la coordinación o unión de líneas de servicio dentro o a través de las etapas en los procesos de producción de atención en salud. Esto supone que la integración se relaciona con la circulación del paciente a través de las etapas de producción que son determinadas por episodio de salud. Entonces la integración vertical es una estructura de Gobierno diseñada para coordinar y controlar los servicios de atención que están en diferentes estados de la cadena de valor y que facilitan la colaboración y comunicación interorganizacional entre los oferentes de atención en salud que están involucrados en la prestación de servicios. INTEGRACION VERTICAL EN EL SECTOR SALUD EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO/GRADO DE INTEGRACION VERTICAL-Medido en término de porcentaje del gasto en servicios de salud/FORMA DE INTEGRACION VERTICAL-Determinación En el caso colombiano, debido a las especificidades en el diseño del régimen contributivo, el cual desintegra –separa- el aseguramiento –a cargo de las EPS- de la prestación del servicio –en cabeza de las IPS-, la integración vertical ha sido entendida en los siguientes términos: debido a que las EPS tienen la función principal de garantizar la prestación de los servicios del POS, como producto final a sus afiliados, se ha supuesto que esta firma se enfrenta a la decisión entre entregar directamente los servicios o llevarlos al usuario mediante ciertas transacciones en el mercado, esto es, se plantea que la EPS podría integrarse hacia adelante con la IPS y de este modo controlar directamente la atención a sus afiliados. La amplitud de la integración entre EPS e IPS puede examinarse de dos maneras bien sea en término del rango de servicios o de actividades que hacen parte del POS y que son entregados de manera directa por las EPS, o en termino de la población que como una proporción del total de afiliados es servida de esta forma. Por su parte, el grado de integración vertical va a estar referido al porcentaje del gasto en servicios de salud que la EPS realiza a través de sus propias IPS. La forma de la integración se determina por la manera como la EPS establece control sobre la IPS. POSICION DOMINANTE-Concepto/POSICION DOMINANTE-Formas de determinarla/POSICION DOMINANTE-Prohibición de abuso La posición dominante, consiste en una sustracción de la competencia efectiva, en una situación de fortaleza en la cual se encuentra una determinada empresa, la cual le permite evitar que en un mercado determinado se mantenga una competencia real por conferirle el poder de conducirse en buena medida con independencia de sus competidores, clientes y, en últimas, de los consumidores. La existencia de una posición dominante se determina con ayuda de indicadores económicos, de los cuales el principal es estar en posesión de una gran cuota de mercado. También es necesario tomar en consideración la debilidad económica de los competidores, la ausencia de competencia latente o el dominio del acceso al recurso o a la tecnología. El Estado, en virtud del artículo 333 Superior “por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad económica y evitará o controlará cualquier abuso que personas o empresas hagan de su posición dominante en el mercado nacional”. INTEGRACION VERTICAL DE EPS CON SUS PROPIAS IPS-Justificación de su limitación La limitación de la integración vertical entre las EPS y sus IPS, es decir, la realización simultánea de las actividades de aseguramiento y de prestación de servicios de salud, en algún porcentaje, tuvo como propósito el de mejorar la calidad del servicio y evitar abusos de la posición dominante por parte de las EPS. Los legisladores siempre tuvieron en mente que el modelo original adoptado por la Ley 100 de 1993, en sentido de permitirle a las EPS contratar el 100% con sus IPS, había entrado en crisis y no redundó en una mejor prestación de los servicios de salud; y siempre se estimó necesario profundizar el control estatal sobre la contratación que realizan las EPS con sus IPS, con el propósito, igualmente, de mejorar y garantizar una mejor calidad del servicio de salud prestado. TEST DE PROPORCIONALIDAD EN MEDIDA QUE RESTRINGE LIBERTADES ECONOMICAS-Se aplica la modalidad leve La naturaleza de la materia regulada, en la cual existen poderes estatales reforzados de intervención, son el criterio determinante para definir la naturaleza del juicio de constitucionalidad que ha de emprender esta Corporación. La Corte nota que (i) se trata de una medida de contenido eminentemente económico; (ii) versa sobre un tema en el cual el Legislador cuenta con un amplio margen de configuración normativa; (iii) es una materia respecto de la cual existen poderes estatales reforzados de intervención en la economía; y (iv) en casos semejantes el juez constitucional ha empleado asimismo un test de proporcionalidad débil. LIMITACION DE LA INTEGRACION VERTICAL ENTRE EPS E IPS PROPIAS-No supone restricción desproporcionada de las libertades económicas La limitación de la integración vertical entre las EPS y sus propias IPS es una medida que persigue finalidades constitucionalmente legítimas y resulta idónea para alcanzar tales propósitos EFICIENCIA TECNICA-Concepto/EFICIENCIA DISTRIBUTIVA-Concepto Desde una perspectiva económica, la eficiencia se describe como una relación entre insumos y resultados en la producción de bienes y servicios. La anterior relación puede medirse en términos físicos (eficiencia técnica) o en términos de costo (eficiencia económica). Así las cosas, la eficiencia técnica consiste en un adecuado aprovechamiento de los recursos disponibles; en tanto que la eficiencia económica supone que una empresa persigue el objetivo de minimizar costos, mediante la elección de insumos y productos técnicamente eficientes. Por el contrario, un concepto de eficiencia distributiva, tomará en consideración el bienestar del consumidor o usuario de un servicio, es decir, considerará la asignación de recursos para efectos de producir la combinación de bienes y servicios, que mejor satisfaga la demanda de los consumidores. EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Concepto El concepto de eficiencia en el sistema de seguridad social resulta ser mucho más amplio que las simples eficacias técnica y económica, por cuanto involucra la prestación de un servicio público esencial, como lo es la salud, la cual a su vez es un derecho constitucional y está interrelacionada con otros valores, principios y derechos fundamentales. La prestación del servicio de salud en Colombia no puede ser entendido como un simple “mercado de la salud”, regido por las leyes de la oferta y la demanda. La garantía de los derechos económicos, sociales y culturales no depende de criterios de simple utilidad o provecho económico particulares. LIMITACION DE LA INTEGRACION VERTICAL Y LA POSICION DOMINANTE DE EPS POR RESTRICCION EN CONTRATACION CON IPS PROPIAS-Puede conducir a limitación de la libertad de escogencia de los afiliados que no acarrea inconstitucionalidad La libertad de escogencia de los afiliados, además de ser una garantía conexa al derecho de acceso a prestaciones en materia de salud, guarda estrecha relación con el derecho fundamental de la dignidad humana, dentro de cuyo haz de conductas protegidas se encuentra la autodeterminación del sujeto en la toma de decisiones que lo afectan, entre las que se cuentan la escogencia de las instituciones prestadoras de servicios de salud; al igual que con el derecho al libre desarrollo de la personalidad, entendido como derecho de libertad in nuce, que protege ámbitos de la autonomía individual no protegidos por derechos de libertad específicos. En ciertos casos la limitación de la integración vertical y de la posición dominante de las EPS, mediante la restricción del monto de contratación de los gastos de salud con las IPS propias, puede conducir a una limitación de la libertad de escogencia de los afiliados, pues éstos no podrían elegir para la prestación de servicios de salud IPS propiedad de la EPS a la cual están afiliados, cuando entre estas entidades se hubiera alcanzado el monto del 30% de la contratación del valor de los gastos de salud legalmente permitido. Lo anterior evidencia una tensión entre las finalidades constitucionalmente legítimas que persigue la disposición acusada por una parte, y el derecho de acceso a prestaciones en materia de salud, la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad de los usuarios del sistema, garantizados mediante la libertad de escogencia de las instituciones prestadoras. Se trata, de una tensión que no acarrea como consecuencia la inconstitucionalidad de la disposición acusada, pues puede ser solucionada mediante una interpretación condicionada. PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-Concepto/PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-No implica la petrificación del sistema jurídico/PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-Debe considerar la calidad del sujeto afectado La confianza legítima consiste en que el ciudadano debe poder evolucionar en un medio jurídico estable y previsible, en cual pueda confiar. La confianza legítima opera entonces para proteger al particular frente a cambios bruscos e inesperados efectuados por las autoridades públicas respecto de una situación jurídica previamente existente. En tal sentido, el administrado no es titular de un derecho adquirido sino que simplemente tiene una mera expectativa en que una determinada situación de hecho o regulación jurídica no serán modificadas intempestivamente, y en consecuencia su situación jurídica puede ser modificada por la Administración. De allí que el Estado se encuentre, en estos casos, ante la obligación de proporcionarle al afectado un plazo razonable, así como los medios, para adaptarse a la nueva situación. La jurisprudencia de la Corte ha sido además constante en señalar que el principio de la confianza legítima es una proyección de aquel de la buena fe, en la medida en que el administrado, a pesar de encontrarse ante una mera expectativa, confía en que una determinada regulación se mantendrá. La garantía de la confianza legítima, si bien consiste en que el Estado no puede súbitamente alterar unas reglas de juego que regulaban sus relaciones con los particulares, sin que se les otorgue a estos últimos un período de transición para que ajusten su comportamiento a una nueva situación jurídica, de forma alguna se opone a que el Congreso de la República modifique las leyes existentes. No se trata, por tanto, de lesionar o vulnerar derechos legítimamente adquiridos, sino tan sólo de amparar unas expectativas válidas que los particulares se habían hecho con base en acciones u omisiones estatales prolongadas en el tiempo, bien que se trate de comportamientos activos o pasivos de la administración pública, regulaciones legales o interpretaciones de las normas jurídicas. La apreciación de la afectación de la confianza legítima debe tener en cuenta las calidades del sujeto afectado, de manera tal que cuando un operador económico prudente y diligente está en condiciones de prever la adopción de una medida legislativa que pueda afectar a sus intereses, no puede invocar tal principio si dicha medida se adopta. En otras palabras, la afectación del principio de confianza legítima guarda relación con las calidades del sujeto que la alega y por lo tanto cuando se trata de organizaciones empresariales con un amplio acceso a la información y con un amplio conocimiento de una actividad económica determinada, éstas no pueden alegar la ruptura del principio constitucional si decidieron por su propia cuenta y riesgo adelantar actividades sobre las cuales sabían que existía la probabilidad que fuera adoptada una legislación contraria a su intereses. PERIODO DE TRANSICION PARA AJUSTE DE INTEGRACION VERTICAL-Fijación del plazo requiere se surtan actuaciones que permitan gradualidad en la transición de regímenes legislativos Considera esta Corporación que el plazo de un año previsto en el inciso tercero del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 no puede contarse de manera automática, a partir de la entrada en vigor del precepto en cuestión, sino que requiere que se surta una serie de actuaciones para que dicho término cumpla la finalidad de permitir la gradualidad en la transición entre regímenes legislativos. Por tal razón se condicionará su constitucionalidad al entendido que el plazo de un año comienza a contarse a partir del momento en el que, con base en los criterios objetivos que determine previamente la Superintendencia Nacional de Salud para definir que se entiende por contratar con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud, la entidad de control le notifique a la EPS respectiva que debe ajustar su integración vertical al porcentaje legalmente establecido. PRINCIPIO DE RESERVA LEGAL-Elemento de significación especial en el ámbito de las potestades de regulación de derechos y libertades ciudadanas El principio de reserva de ley es determinante al momento de establecer el reparto de competencias entre la Ley y el Reglamento, en orden a excluir cualquier restricción de las libertades públicas que no tenga origen en la decisión del legislador como órgano máximo de representación ciudadana. En la medida que el Estado Social de Derecho se funda en la primacía de libertad y de la igualdad, y exige necesariamente que allí donde constitucionalmente sea indispensable introducir limitaciones a su ejercicio, deba mediar la participación del legislador como garante de representatividad y de la existencia de un debate democrático previo que legitime la exigibilidad, universalidad y reciprocidad de toda regla de conducta que restrinja el desarrollo de las libertades ciudadanas. La exigencia de una ley como elemento de base para el ejercicio de la potestad reglamentaria, asegura el modelo de participación democrática e impide que el Ejecutivo, vía reglamentaria, pueda configurar el contenido de las libertades públicas y determinar autónomamente aquello que pueden o no pueden hacer los ciudadanos. Referencia: D-6756 Demanda de inconstitucionalidad el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 “por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Salud y se dictan otras disposiciones” Actor: Luís Eduardo Montealegre Lynett Magistrado Ponente: Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO. Bogotá D.C., cuatro (4) de diciembre de dos mil siete (2007). La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámites establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente SENTENCIA I. ANTECEDENTES En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Eduardo Montealegre Lynett demandó el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 “por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Salud y se dictan otras disposiciones”, por vulneración de los artículos 1º, 16, 29, 48, 49, 83, 84, 150, 152, 189-11, 333, 334 y 365 de la Constitución Política. Mediante auto del veintitrés (23) de marzo de 2007, el Magistrado Sustanciador admitió la demanda, dispuso correr traslado al Procurador General de la Nación para que rindiera el concepto de rigor, ordenó fijar en lista las disposiciones acusadas para asegurar la intervención ciudadana y ordenó comunicar la iniciación del proceso al señor Presidente de la República y al Presidente del Congreso de la República, así como a los Ministros de Hacienda y Crédito Público y de la Protección Social para que si lo estimaren oportuno, conceptuaren sobre la constitucionalidad de las disposiciones acusadas. Igualmente, invitó a participar a la Superintendencia Nacional de Salud, la Superintendencia de Industria y Comercio, la Academia Colombiana de Jurisprudencia y la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Prepagada ACEMI. Mediante Oficio No. DP-0359 del trece (13) de abril de 2007, recibido en esta Corporación el dieciséis (16) del mismo mes y año, el señor Procurador General de la Nación, Edgardo José Maya Villazón, se declaró impedido para rendir el concepto de que tratan los artículo 242-2 y 278-5 de la Constitución Política y solicitó que se designara para el efecto al Viceprocurador General de la Nación. Este impedimento no fue aceptado por la Sala Plena de la Corte Constitucional (Auto A-113 de 09 de mayo de 2007) y, en consecuencia, se dispuso mantener el traslado al Procurador General de la Nación para que rindiera su concepto sobre la norma acusada. Posteriormente, mediante oficio del 30 de octubre de 2007, el Magistrado Mauricio González Cuervo, manifestó que “por medio de la presente le informo que me abstengo de presentar a la Sala Plena el proyecto ( antecedentes ) que fue registrado el 20 de septiembre del año dentro del expediente D. 6756 por encontrarme impedido para el efecto, comoquiera que el proyecto de ley que dio origen a la Ley 1122 de 2007, objeto de la presente demanda, fue recibido en la Secretaría Jurídica de la Presidencia de la República para la revisión de eventual objeción por inconstitucionalidad, durante mi desempeño como secretario en esa dependencia”. Actuando en consecuencia, la Sala Plena, en sesión realizada el 31 de octubre de 2007 asignó el expediente al Despacho del Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto, el cual tomó en consideración el trabajo que ya se había sido adelantado por los Despachos del Magistrado Álvaro Tafur Galvis, y luego de la Magistrada Catalina Botero Marino. En este orden, cumplidos los trámites ya relacionados, propios de esta clase de procesos y previo el concepto del Procurador General de la Nación, procede la Corte a decidir sobre la demanda de la referencia. II. DISPOSICIÓN DEMANDADA A continuación se transcribe el texto de la disposición demandada de conformidad con su publicación en el Diario Oficial No. 46.506 del nueve (09) de enero de 2007 (se subraya lo demandado): “LEY 1122 DE 2007 (enero 5) Por la cual se hacen algunas modificaciones en el sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones El Congreso de Colombia DECRETA (....) CAPITULO IV Del aseguramiento (…) Artículo 15. Regulación de la integración vertical patrimonial y de la posición dominante. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. El Gobierno Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la vigencia de la presente ley, las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, de cualquiera de los actores del sistema de salud. Dése un período de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30% de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje. Parágrafo. Las EPS del Régimen Contributivo garantizarán la inclusión en sus redes de Instituciones Prestadoras de Salud de carácter público.” III. LA DEMANDA El demandante afirma que los artículos 1º, 16, 29, 48, 49, 83, 84, 150, 152, 189-11, 333, 334 y 365 de la Constitución Política, están siendo vulnerados por la disposición demandada. Para sustentar la presunta infracción de preceptos constitucionales, el actor parte de las siguientes premisas: - En relación con la libertad económica: (i) La Constitución establece un equilibrio entre el Estado Intervencionista y el Estado Mínimo. Opta por un Estado Regulador, en el que se garantizan la libertad económica y de empresa, con la facultad del Estado de regular las condiciones del mercado, en orden a lograr su articulación con el interés general. (ii) En materia de servicios públicos la Constitución garantiza un principio de libre entrada o concurrencia de los particulares, conservando el Estado la facultad de regular y supervisar la prestación de tales servicios; en consecuencia, el Estado no puede excluir a los particulares de dicho mercado; (iii) La libertad económica, compuesta por la libertad de empresa y la libertad de competencia, están garantizadas por la Constitución, de forma que la intervención del Estado debe ponderar la afectación de esas garantías y, en todo caso, respetar su núcleo central: libertad de ingreso, permanencia y retiro del mercado; libertad contractual; confianza legítima en la estabilidad de las leyes y libertad de participar en condiciones de mercado. En consecuencia, la facultad de regulación y supervisión del Estado no puede llegar al punto de eliminar esas garantías y promover un Estado asistencialista. - En relación con la integración vertical: (i) la integración vertical es una expresión de la libertad económica y de competencia que le permite a una empresa decidir libremente si en lugar de comprar un producto, insumo o servicio que requiere para desarrollar su actividad o distribuir sus productos, lo fabrica o lo integra a su actividad empresarial; es decir, corresponde a una decisión interna de la empresa “entre hacer y comprar”; (ii) la integración vertical garantiza menores costos y eficiencia, en tanto que la empresa no depende de decisiones externas para producir el bien o servicio y le permite tener un control directo de la calidad de los mismos y de la satisfacción del usuario final; (iii) como la eficiencia es un principio constitucional de los servicios públicos, no es posible restringir mecanismos que, como la integración vertical de la empresa, sirven para su consecución; además, la integración vertical no es un modelo prohibido en la Constitución; (iv) la integración vertical protege los derechos de los usuarios de los servicios públicos a una prestación eficiente y económica; (v) la integración vertical admite regulación y supervisión con sujeción al interés general, pero siempre con respeto del núcleo esencial de la libertad económica (libertad para emprender una actividad, para organizarla y para escoger los medios) y de acuerdo con principios de proporcionalidad y razonabilidad. - En relación con la posición dominante: (i) La Constitución no prohíbe la posición dominante sino el abuso de ella; (ii) El abuso de posición dominante está determinado por la existencia de un poder eficaz y unilateral para sustraer la competencia del mercado y establecer el precio, calidad y cantidad de los bienes o servicios; (iii) en materia de salud el abuso de posición dominante es casi imposible porque el Estado regula el precio de los bienes, las condiciones del servicio y los estándares de calidad, e incuso la oferta mínima; además, el legislador impide la discriminación (establece las prestaciones a que tiene derecho el usuario) y establece un principio de libertad de elección entre los diferentes prestadores del servicio; (iv) la integración vertical no implica ni posición dominante ni mucho menos el abuso de la misma, en tanto que no hay una capacidad de las EPS de controlar el mercado, los bienes ofertados y las condiciones de los mismos; (v) los abusos en casos particulares frente a un usuario, no son un problema normativo y de prohibición de la integración vertical, sino de supervisión, control y sanción. - En relación con la libertad de empresa en el ámbito de la seguridad social: (i) El sistema de seguridad social en salud corresponde a un modelo de mercado regulado, con fuerte intervención estatal pero con garantía de la iniciativa privada; (ii) En la seguridad social no existe competencia en cuanto a los bienes y servicios suministrados, las normas de calidad, los precios y los ingresos de las EPS porque se encuentran intervenidos por el Estado; (iii) En la seguridad social existe competencia en la libertad de escogencia de EPS e IPS y en la libertad de organización; (iv) en cuanto a la libertad de organización, la Ley 100 de 1993 permite a cada EPS prestar directamente los servicios o contratarlos, según sea más adecuado para cumplir el principio de eficiencia. - En relación con los efectos generales de la Ley 1122 de 2007: (i) Se pasa a un Estado fuertemente intervencionista que limita el tamaño de las aseguradoras (restringe su capacidad de desarrollo y crecimiento) y elimina la competencia y la libertad de organización de las empresas; (ii) Se pasa a un “Estado Dirigista” que impide a las EPS formular su propio plan de negocios; (iii) se restringe la libertad de contratación, pues se obliga a contratar con unas empresas (las que no pertenecen a la EPS) y se restringe con relación a otras (las que son de la EPS); (iv) interviene la forma de pago de los servicios prestados por las IPS (elementos propios de un negocio privado) y señala a favor de éstas una tarifa mínima que impide la competencia en la contratación de sus servicios. (v) No permiten escoger el diseño empresarial a partir de estándares de calidad y eficiencia. - En relación con el usuario: (i) Los límites a la integración vertical impiden que el usuario perciba los beneficios en eficiencia y calidad que se derivan de ella; (ii) restringe la libertad de elección del usuario; (iii) encarece los costos porque el usuario deberá asumir dos márgenes de utilidad legítimos: el de la EPS y el de la IPS, quien como empresa también busca obtener un beneficio económico. Con fundamento en lo anterior, el demandante estructura su demanda en cinco cargos que explica de la siguiente manera: “-Primer cargo: El artículo 15 de la Ley es inconstitucional porque conlleva una restricción irrazonable y desproporcionada de la libertad de empresa y de la libertad de competencia económica (arts. 333 y 334 CP.), en perjuicio no sólo de los actores del mercado sino de los propios usuarios del servicio de salud.” Lo anterior, porque, a su juicio, aunque es posible que la norma persiga fines constitucionalmente legítimos, no está racionalmente fundamentada, ni satisface los requisitos mínimos de adecuación, necesidad y proporcionalidad que justifiquen una limitación tan significativa de la libertad de empresa y de competencia económica. En ese sentido, la restricción para que las EPS contraten la prestación de servicios en más del 30% del valor del gasto en salud con sus propias IPS, modifica la organización del sistema de salud imperante desde la Constitución de 1991 y la Ley 100 de 1993, en el cual las EPS podían crear sus propias IPS y contratar con ellas el 100% de la prestación de los servicios de salud sin restricciones. Considera que se reducen las libertades económicas (libertad de empresa y libre competencia), pues se limita libertad contractual y la posibilidad de reducir costos marginales o de intermediación para lograr una mejor posición en el mercado, disminuyendo los incentivos hacia los usuarios y potenciales usuarios, para que opten por una “libre afiliación a una EPS que ofrezca un paquete global de aseguramiento y atención en salud.” Y que, adicionalmente, se restringe la libertad de elección de los usuarios, pues no podrán decidir si quieren recibir los servicios de una IPS que pertenezca a la EPS a la que están afiliados o de una que no lo esté. Señala que respecto de las leyes es posible exigir un mínimo de fundamentación o razón justificativa que elimine la arbitrariedad del legislador en la adopción de medidas restrictivas de los derechos y libertades públicas. Que si bien la Constitución no exige la motivación de las leyes, sí determina en virtud del principio de interdicción de la arbitrariedad, que las razones que se aducen por el Congreso sean verificables a partir de la evidencia relevante dentro del proceso legislativo. Sobre esta base considera que la norma acusada resulta “manifiestamente irrazonable” porque la decisión del Congreso de imponer un límite a la integración vertical entre las EPS y las IPS, “no respondió a ningún tipo de fundamentación empírica que justificara la urgencia, necesidad, relevancia, o -cuando menos- conveniencia de la medida”, ni tuvo como sustento estudios técnicos serios y relevantes, lo que plantea un vicio material (no puramente formal) derivado de falta de racionalidad y razonabilidad en la actividad legislativa. A su juicio, no existe evidencia relevante de los fundamentos de la ley y, por el contrario, los debates demuestran que la decisión del Congreso estuvo basada en discusiones superficiales y en la “intuición” de los legisladores, es decir, al margen de pruebas objetivas sobre la existencia de una posición dominante de las EPS o que demostraran la eficacia de las medidas adoptadas y las consecuencias favorables para los usuarios. Insiste en que se trata de un defecto sustantivo de la ley que genera su inconstitucionalidad y no de un simple defecto formal. Indica que si bien las restricciones a los derechos son constitucionalmente válidas, para ello es necesario que la norma supere un juicio de proporcionalidad, a partir de los subprincipios de finalidad legítima, adecuación, necesidad y proporcionalidad en sentido estricto. Respecto de la finalidad de la medida, afirma que si bien se alude a tres fines constitucionalmente legítimos (evitar abuso de posición dominante, mejorar eficiencia del servicio de salud y solventar la crisis de la red hospitalaria) el legislador no puede revertir el modelo de libertad de empresa que adoptó el Constituyente para la satisfacción del servicio de salud, en donde la intervención del Estado es la excepción y opera únicamente como mecanismo correctivo frente a riesgos sociales y de afectación de derechos fundamentales evidentes. Respecto de la adecuación de la medida, considera que ésta es manifiestamente inepta e ineficaz frente a cada uno de los fines perseguidos con la ley, en la medida que: (i) la integración vertical produce beneficios derivados de las economías de escala y no genera posición dominante, ni mucho menos implica un abuso de posición dominante; se generará menor competencia, desmejora del servicio (ineficiencia y regresividad), incremento de los precios y afectación de los derechos de los usuarios; además, como no existe evidencia actual de posición dominante y mucho menos de “abuso de posición dominante”, la norma acusada produce una ruptura en la unidad de la cadena productiva de los bienes y servicios de la salud, desconociendo que la Constitución no prohíbe la posición dominante (que se puede lograr por la eficiencia de la empresa), sino su abuso (que es lo que permite medidas legislativas de control): “Al contrario, en materia de salud, el hecho de que una EPS alcance una posición sólida en el mercado debe valorarse positivamente desde el punto de vista de los principios de eficiencia, eficacia y universalidad (…) la posición dominante en el sector salud, antes de ser atacada por el Legislador, debe protegerse, pues con ella se contribuye al cumplimiento de los fines constitucionales de ampliación de la cobertura y mejoramiento de la prestación del servicio de salud”; (ii) No hay ninguna evidencia de que la integración vertical afecte la eficiencia del servicio; para la demostración de esa tesis el accionante aporta nueve (9) estudios técnicos que respaldarían esa afirmación, los cuales solicita tener en cuenta como evidencia empírica dentro del examen abstracto de constitucionalidad (Sentencias C-791 de 2002, C-064 de 2002 y C-1489 de 2000). (iii) El mejoramiento de las condiciones de la red hospitalaria (tercera finalidad de la norma) no tiene conexidad con la medida adoptada, pues su estado de deterioro no deriva de la integración vertical de las EPS sino de los problemas administrativos y de gestión generados al interior de esa red sanitaria. Con relación a la “necesidad” de la medida (tercer paso del juicio de proporcionalidad), señala que el legislador no se apoyó en fundamentos objetivos, sino en su intuición, y que tampoco verificó si existían otros mecanismos menos gravosos que no comprometieran los derechos de libertad de empresa, contratación y competencia. Finalmente, respecto de la proporcionalidad en sentido estricto, hace alusión a las reglas de ponderación y señala que se debe seguir el siguiente criterio: “cuanto mayor es el grado de la no satisfacción o de afectación de un principio, tanto mayor tiene que ser la importancia de la satisfacción del otro”. Que en este caso, la disposición acusada es claramente desproporcionada porque los beneficios que se logran con la disposición acusada son nulos o leves respecto de los fines que se pretenden lograr y por el contrario sí es excesivo el sacrificio que se hace de la libertades económicas de las EPS “puesto que los procesos de integración vertical hacen parte de las condiciones estructurales para desarrollar una actividad económica”. Por tanto, “si se pusiera en una balanza los beneficios de la medida, en un lado, y los sacrificios que de ella se derivan, de otro, difícilmente se lograría una relación de equilibrio debido a la enorme diferencia entre los beneficios obtenidos –mínimos y eventuales-, frente a los sacrificios que ella impone -ciertos e intensos-”. “-Segundo cargo: El inciso segundo del artículo 15 de la Ley es inconstitucional porque desconoce el principio de reserva de ley (arts. 150, 152, 189-11 y 333 CP.).” En criterio del actor, el inciso 2º de la norma demandada, que ordena al Gobierno reglamentar las condiciones de competencia del sector salud resulta abiertamente indeterminado en la identificación de los sujetos pasivos (“cualquiera de los actores del sistema de salud”) y en el contenido material de la facultad otorgada (“las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés”). En cuanto los “sujetos pasivos”, indica que se trataría de “cualquiera de los actores del sector salud”, sin que ninguna de las normas que regulan el sistema de seguridad social defina el alcance de tal expresión, de manera que la regulación sobre el abuso de la posición dominante o conflictos de interés se referiría a toda persona, natural o jurídica, pública o privada, que “actúe” o forme parte del sistema; lo anterior, a su juicio, hace incierto cuáles son los actores a los que se refiere la norma. Que si bien se podría interpretar la noción de “actores” excluyendo a todos aquellos de quienes no se puede predicar posición dominante o conflicto de intereses, la validez de esa hermenéutica requeriría que en relación con el sistema de salud, la ley definiera previamente las nociones de posición dominante (y su abuso) y de conflicto de intereses, situación que no acontece en este caso. En lo relativo al contenido material de la reglamentación que se deja al Ejecutivo, el demandante sostiene que la misma se extendería de forma genérica a “las condiciones necesarias para evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés”. Dado que ni la Ley 1122 de 2007 ni las demás normas que regulan lo relativo al sistema de seguridad social en salud definen “qué se entiende por posición dominante, qué se entiende por abuso de tal posición, ni mucho menos cuándo hay conflicto de intereses”, la consecuencia lógica será que al Gobierno Nacional le corresponde definir, dentro de los seis meses siguientes a la publicación de la ley, aspectos que son competencia privativa del legislador: (i) cuándo hay conflicto de intereses; (ii) las situaciones de posición dominante; (iii) el abuso de la posición dominante; y, finalmente, (iv) determinar las medidas necesarias para enfrentar esas situaciones. Afirma que todos estos aspectos tienen reserva de ley porque constituyen restricciones a las libertades económicas de las EPS, lo que imposibilita su desarrollo por vía reglamentaria; a su juicio, la disposición acusada utiliza conceptos jurídicos indeterminados que el ejecutivo quedará en libertad de regular sin ningún tipo de referente objetivo; se delegó así una función legislativa primaria, al no fijar un contenido material mínimo que deba reglamentarse para garantizar la ejecución de la ley. Respecto del abuso de posición dominante, considera que como la Constitución establece que la actividad económica y la iniciativa privada son libres y que para su ejercicio nadie podrá exigir permisos previos ni requisitos sin autorización de la ley, también existe reserva de ley en: (i) la definición de los elementos que permiten identificar el abuso de la posición dominante y en (ii) las medidas dirigidas a evitar que tales abusos se presenten. Además, el abuso de la posición dominante no es una situación objetiva, sino sujeta a valoración, de manera que la indeterminación legal permitiría que las medidas adoptadas por el Gobierno pudieran, inclusive, imponer restricciones a la libertad de empresa. En otras palabras “el legislador deslegalizó un tema no deslegalizable”. En cuanto a la reglamentación de “las condiciones de competencia necesarias para evitar el abuso de posición dominante”, señala que aunque el legislador ha definido de manera general la posición dominante como “la posibilidad de determinar, directa o indirectamente, las condiciones de un mercado”, tal definición no es trasladable al sistema general de seguridad social en salud, donde se requieren referentes específicos de ese mercado, tal como ocurrió al regular el sector de los servicios públicos domiciliarios. Por ello, estima que aunque en teoría se podría pensar en aplicar las normas generales de “la posición dominante” al mercado de salud, materialmente “[se] torna imposible”, porque los numerales 1-6 del artículo 50 del Decreto 2153 de 1992, que definen los casos de abuso de posición dominante a partir de la libertad que el empresario tiene para actuar en el mercado, no son aplicables al sistema de salud, ya que éste no opera en condiciones de libre mercado sino de mercado regulado, en el que los servicios, precios, tarifas, etc., están establecidos por el Estado y no responden a la libre autonomía de las empresas. En consecuencia, existe una omisión del legislador en regular una materia que constitucionalmente tiene el deber de desarrollar. “-Tercer Cargo: El parágrafo del artículo 15 de la Ley es inconstitucional porque desconoce el principio de reserva de ley (arts. 150, 189-11 y 333 CP.), en concordancia con el principio de Estado de Derecho (art. 1.º CP.), el debido proceso (art. 29 CP.) y el principio de legalidad (arts. 29 y 84 CP.).” Para el actor el parágrafo demandado que le ordena a las EPS contratar a IPS públicas es “altamente complejo” porque: (i) no tiene un contenido deóntico claro, es decir, la expresión “garantizará” contenida en el parágrafo demandado puede ser interpretada de dos maneras: como un mandato de optimización (norma-principio -relativa-) o como una obligación (regla -absoluta-); (ii) el deber es absolutamente impreciso, ya que aunque establece la inclusión de IPS de carácter público en la red de las EPS del régimen contributivo, no es claro respecto de cómo queda cumplido el requisito, siendo posible varias interpretaciones en cuanto al número de IPS que se deben incluir para cumplir con la expresión “garantizará” que “comprende un contenido emotivo que no permite fijar claramente cómo se ha satisfecho una garantía. De hecho, la expresión en cuestión suele estar asociada a la maximización”; (iii) el destinatario de la norma no es claro, pues no se sabe si esa garantía implica responsabilidad individual de cada EPS o solidaria y (iv) no existe consecuencia jurídica en caso de incumplimiento, de manera que es posible preguntarse si este deber es una condición para mantener la autorización de funcionamiento, si es una práctica ilegal que la Superintendencia Nacional de Salud puede ordenar suspender o si se trata de una conducta que permite imponer sanciones pecuniarias. De otra parte, señala que el parágrafo demandado no respeta la prohibición constitucional de exigir requisitos adicionales para el ejercicio de una actividad económica y el deber de que tales requisitos y limitaciones a la libertad de empresa estén claramente definidos en la ley; a su juicio, la norma impone un deber “cuyos contornos no son claros en razón del lenguaje del legislador”. Tal vaguedad e imprecisión del precepto demandado lo vuelve inconstitucional “en la medida que no se asegura certeza -violándose el principio de Estado de Derecho-, lo que impide una clara fijación legal -violándose el principio de legalidad y el debido proceso.” “-Cuarto cargo: El artículo 15 de la Ley es inconstitucional porque desconoce los derechos a la salud y a la seguridad social, particularmente en lo referido a los principios de eficiencia y universalidad, en concordancia con el derecho a la autonomía personal (arts. 16, 48 y 49 CP.).” Al respecto afirma que la violación de los derechos mencionados se da de manera individual y colectiva, comoquiera que introduce una medida cuya aplicación producirá un encarecimiento en la prestación de los servicios de salud y una disminución en la calidad del servicio que actualmente se presta, con lo cual se violan los principios de eficiencia, eficacia y universalidad, que son elementos básicos de la regulación constitucional del derecho a la salud; en consecuencia, también “se amenazan los derechos a la vida y a la integridad física de los usuarios del servicio de salud prestado por las EPS e IPS”. Sostiene que al tratarse de una norma sobre la relación entre la función de aseguramiento (a cargo de las EPS) y la prestación del servicio de salud (reservados para las IPS y EPS), la organización dispuesta por el legislador no garantiza el cumplimiento de los deberes estatales de respetar y desarrollar el derecho a la salud, ni el derecho a la autonomía privada, así como tampoco se armoniza con el principio de eficiencia previsto en la Constitución (art. 48). Señala que existe un principio de progresividad y maximización “de las calidades de salud que permitan vivir dignamente”, lo cual exige del legislador un régimen jurídico acorde con esa posibilidad, elemento que no se logra con la disposición acusada. Así, “adoptar un régimen normativo que impide el incremento en la calidad de la prestación de la salud o que sólo asegura el statu quo en materia de calidad, no contribuye a lograr lo tácticamente posible (…) Además también se impide a los afiliados, en ejercicio del derecho a la autonomía individual, optar por el mejor servicio de salud”. Concluye que, en suma, el sacrificio que se impone a los afiliados excede manifiestamente los supuestos beneficios que se lograrían con las restricciones impuestas a las EPS. “-Quinto cargo: El artículo 15 de la Ley es inconstitucional porque desconoce el principio de confianza legítima (art. 83 de la Carta Política). Este cargo se estructura en una doble perspectiva: en primer lugar, se acusa la restricción a la contratación del gasto en salud y la obligación -indeterminada- de contratar con las IPS públicas; en segundo lugar, el principio de confianza legítima resulta vulnerado si se tiene en cuenta el término -de un (1) año- para que las EPS del régimen contributivo se ajusten a la nueva regulación.” El actor explica que este cargo se estructura en una doble perspectiva: i.) los límites en la contratación del gasto de salud y la obligación -indeterminada- de contratar con las Empresas Sociales del Estado –ESE- y ii.) la vulneración del principio de la confianza legítima por la fijación del término de un (1) año para que las EPS del régimen contributivo se ajusten a la nueva regulación. La introducción de esa norma que resulta incoherente frente a la regulación vigente rompe la relación de confianza de los particulares y el Estado, “destruyéndose toda posibilidad de predecir y armonizar su comportamiento al mandato normativo.” A su juicio, el Congreso no tuvo en cuenta el “deber de respetar sus actos previos relativos a la autorización de la integración vertical sino que lo desconoció al imponer una medida que resulta abiertamente contradictoria con los principios y la estructura general de la Ley 100 de 1993 (…)”; su deber era analizar la normativa anteriormente expedida y con fundamento en ella crear una modificación al régimen, de forma armónica, que no afectara la confianza legítima ni desconociera la teoría del respeto de los actos propios. Señala que el plazo de un (1) año establecido por el legislador para que las EPS se adapten a la nueva regulación es insuficiente y carente de razonabilidad, si se tiene en cuenta que las inversiones hechas por las EPS y los contratos celebrados con sus IPS son a mediano y largo plazo, de forma que su desmonte no puede hacerse de improviso y en un término tan reducido como el señalado por la ley. Así, más allá de la facultad del legislador de introducir cambios a la legislación vigente, la Constitución lo obliga a establecer mecanismos de transición razonables y adecuados acordes con el principio de la confianza legítima, situación que no ocurre con la disposición acusada. IV. INTERVENCIONES 1. Ministerio de la Protección Social El Ministerio de la Protección Social, actuando a través de apoderada judicial, solicita a la Corte declarar la exequibilidad de la disposición acusada, con base en las razones que a continuación se sintetizan. La interviniente inicia la defensa del artículo acusado con un análisis sobre el Estado Social de Derecho, una de cuyas bases está en la organización de un sistema integral de seguridad social en salud. Señala que uno de los cambios que introdujo el Constituyente de 1991, fue la pretensión de establecer condiciones de igualdad real, en especial en el sector salud, donde para ese entonces, el porcentaje de la población afiliada no superaba el 20%. Es así como el legislador de 1993, no se limitó a prever la seguridad social del trabajador dependiente, sino que, como desarrollo de los principio de solidaridad y universalidad, trató de extenderlo a toda la población; para ello, creó un sistema, un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, conformado por los regímenes generales de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios que se definen en la Ley 100 de 1993. Sostiene que el sistema de salud es un modelo de pluralismo estructurado, basado en un principio de especialización, en el que se definen unos organismos de dirección, unas entidades de aseguramiento, unas instituciones de prestación de los servicios de salud y un esquema de inspección vigilancia y control. Que en relación con la función de aseguramiento, el legislador dispuso que con el concurso de personas jurídicas públicas o privadas especializadas, reguladas por el mismo estatuto y autorizadas por el Estado a través de la Superintendencia Nacional de Salud, se prestara el servicio público esencial de salud a partir de criterios de eficiencia, solidaridad y universalidad. Tales entidades de aseguramiento son las Entidades Promotoras de Salud – EPS-, las cuales tienen como finalidad la administración idónea de recursos públicos que tienen una destinación específica por expresa delegación del Estado. Además tienen “como función básica la de organizar y garantizar directa o indirectamente, la prestación del plan obligatorio a los afiliados, junto con la funciones de promoción, vinculación de individuos y familias y la efectiva afiliación”. Así, al estar las EPS en el vértice del sistema de salud, de su organización y gerencia dependen aspectos medulares como la afiliación, los periodos de carencia, la pérdida de antigüedad, el debido proceso de los usuarios, etc. Respecto del papel que desempeñan las Instituciones Prestadoras de Servicio –IPS- en el Sistema de Seguridad Social en Salud señala que tienen como función principal la prestación de los servicios de salud de los afiliados, dentro de los parámetros de la Ley 100 de 1993. Que se trata de entidades sometidas a la regulación del Estado, que están obligadas a acreditar condiciones de idoneidad técnica, administrativa, patrimonial y científica y que deben orientarse por principios de calidad y la eficiencia. Advierte que este principio de especialización en la organización del sistema de seguridad social tiene consecuencias directas en las condiciones de acceso a la salud, pues se encuentra estrechamente ligado con las exigencias que deben cumplir las entidades promotoras y prestadoras en materia de infraestructura, destreza y conocimiento especializado. Es así que la ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, permitió que la función de prestación de servicios fuese realizada por la aseguradora, en lo que se conoce como integración vertical, lo que no significa que esa fórmula sea inmutable y que “el modelo concebido no esté impulsando la separación de cada una de las labores que se desarrollan, precisamente en procura de las especialización ya señalada. Nótese, como rasgo de interés para el presente caso, que la propia ley insiste en la autonomía técnica, financiera y administrativa de las IPS”. Señala que desde un principio, quienes participaban en el sistema sabían que no estaban en presencia de un modelo clásico de competencia, pues la Ley 100 de 1993 permite la intervención del Estado: “En este contexto la posibilidad de integración vertical, como toda otra, estaba sujeta a sufrir escrutinio de los principios y valores contenidos en la Ley y derivados de la Constitución Política. Además el propósito histórico de la creación de sistemas de seguridad social no se erigió sobre la base de enriquecer a quienes ejercen la intermediación sino que su postulado básico es, sin duda alguna, la protección del ciudadano ante las contingencias en salud que se le pueden presentar”. Que, en consecuencia, en materia de organización del sistema de salud, el mercado y la competencia no son fines en sí mismos, sino que son instrumentos para lograr los objetivos fijados por la Constitución, con prevalencia de criterios humanos sobre consideraciones matemáticas y de ganancia comercial, además de que como ha señalado la Organización Mundial de la Salud -OMS-, la salud no es un bien como cualquier otro, sino que constituye un “activo inalienable” que es objeto de especial protección constitucional. En un segundo acápite, resalta la importancia que tiene la intervención del Estado en la Economía y en la prestación de servicio de salud. Sostiene que la facultad del Estado para intervenir en la economía es de carácter constitucional, al igual que la intervención del Estado en relación con la prestación del servicio público de salud, “la cual comporta uno de los más altos grados de intensidad comparable o talvez más intensos con aquél que se despliega en otras actividades que son imprescindibles para el bienestar de ciudadano y, por lo tanto, está dotada de un marcado interés público”. Indica que la intervención del Estado en materia de servicios públicos es intensiva y amplia, en tanto que se trata de garantizar derechos de suma importancia como la salud y la vida digna, todo lo cual se refleja en la regulación de las actividades de aseguramiento y de prestación del servicio de seguridad social, en donde “la Constitución Política no sólo permite sino que ordena la intervención”. Cita apartes de algunas sentencias de la Corte Constitucional en las que a su juicio se ha reconocido dicha facultad y se ha declarado exequible la modificación de determinadas condiciones de quienes participan en el sistema de seguridad social en salud (Sentencias C-176 de 1996 -regulación de actividades de medicina prepagada-, C-915 de 2002 -obligación de contratar IPS públicas, C-331 de 2003 y C-130 de 2004 -organización del régimen subsidiado-). Señala que en los casos analizados en dichas providencias preexistía un régimen regulatorio en la organización de los agentes que “si se entendieran tan exiguas las facultades de intervención del Estado en la prestación del servicio de salud, hubiera sido imposible modificar, generando cláusulas pétreas”. Que, la necesaria intervención en salud se justifica por el riesgo o amenaza de un interés legitimo (derecho a la salud), haciendo posible restricciones o limitaciones a la libre oferta y a la libre competencia en ese sector. En una tercera parte, el interviniente hace referencia a la proporcionalidad de la disposición acusada. Señala que en un Estado social de derecho la libertad de empresa debe practicarse dentro de los límites del bien común porque si bien toda persona tiene derecho de ejercer y desarrollar una determinada actividad económica, esa libertad no es absoluta, por cuanto la empresa, como base del desarrollo, tiene una función social que implica ciertas obligaciones, y supone responsabilidades, facultándose al legislador para limitar o restringir su alcance. Por ello, la iniciativa privada en materia económica tiene limitaciones derivadas de la libre competencia, la función social de la propiedad y de la empresa, la solidaridad, la prohibición del abuso de posición dominante y la prevalencia del interés general. Hace énfasis en que en el presente caso el legislador respetó los requisitos mínimos de la intervención del Estado en la economía: (i) debe ser hecha por el legislador; (ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa, lo cual sucede cuando se impide seguir desarrollando la actividad; (iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes; (iv) debe obedecer al principio de solidaridad; (v) debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad (hace referencia a las sentencias T-291 de 1994, T-240 de 1993, C-398 de 1995 y T-533 de 1992). En la cuarta parte de la intervención se hace referencia al análisis de la expedición de la Ley 1122 de 2007. Según el interviniente, la lectura de la Ley 1122 de 2007 debe ser integral y dentro del contexto general de las normas que regulan el sistema de seguridad social, pues su objetivo es adecuar determinados aspectos de la Ley 100 de 1993 para equilibrar el sistema, el cual venía presentando serios problemas: así, por ejemplo, se tecnificaron procesos decisorios mediante la creación de la Comisión de Regulación de Salud, se tomaron medidas en materia de financiamiento para ampliar la cobertura y garantizar el flujo de recursos dentro del sistema, se fortalecieron las facultades de inspección, control y vigilancia, y se tomaron medidas para tecnificar las entidades del sector público. Indica que en el tema de aseguramiento, la Ley 1122 de 2007 estableció medidas tendientes a la protección de los usuarios, acentuando las obligaciones a cargo de las entidades promotoras de salud: 1. Enfatizó en que el asegurador asume el riesgo transferido por el usuario y debe cumplir los planes obligatorios de salud; 2 Definió reglas específicas para la administración del régimen subsidiado, los periodos de carencia, la cobertura de enfermedades de alto riesgo y los programas de prevención y promoción de la salud; 3. Reguló el aseguramiento de independientes, movilidad entre regímenes y aseguramiento de riesgos profesionales; 4. Estableció cobertura de salud para las personas más pobres no amparadas por el régimen subsidiado. 5. Fijó limitaciones a la integración vertical (que incluye un periodo de transición al nuevo sistema) y asignación de facultades de reglamentación de las condiciones de competencia necesaria para evitar el abuso de la posición dominante o los conflictos de interés. Señala que en el esquema planteado en la ley 100 de 1993, la posibilidad de entrada de nuevos actores debe ir acompañada de disposiciones que promuevan la lealtad de los diversos participantes, pues “ningún mercado u oferta de servicios puede ser viable si en él se enquistan situaciones que afectan esa libre competencia o si alguno o algunos de los actores abusan de su posición dominante. Es claro que una de las limitaciones obvias de la libertad de empresa es, precisamente, las garantías de libre competencia. Es más, resulta imprescindible expedir regulaciones como las que ahora se atacan si, a través de este mecanismo de prestación de servicios, se pretende garantizar el acceso a la salud en condiciones de oportunidad, calidad e integridad”. Advierte que por muchas razones, entre ellas el control de los flujos financieros del sistema, en las EPS reside una originaria posición dominante entendida como la posibilidad de incidir sobre la conducta de otros actores. Cuando un actor cuenta con esa condición, la Constitución avala aún más la intervención (Sentencia C-616 de 2001), lo que es plenamente justificable cuando, como en el presente caso, se han detectado por parte de las EPS conductas reiterativas y extendidas de negación del servicio, selección adversa, abuso de posición dominante, etc. En relación con el tema de la integración vertical, el Ministerio hace referencia a una ponencia preparada para el Foro Sobre Integración Vertical en el Sector Salud, 2003 -Universidad Nacional-, en el que se establece como conclusión que un sistema de salud fuerte, sólido y ético, no requiere integración económica sino humana y de corresponsabilidad horizontal. Resalta que el núcleo de la demanda está en el cuestionamiento a la limitación que hace el legislador de la integración vertical; que, sin embargo, ese tipo de integración es tan sólo una forma de organización empresarial, que no constituye una de las formulas privilegiadas de la libre competencia, y que no está contemplada por la Constitución, de modo que “admite ser regulada o, aún más, limitada o prohibida siempre y cuando se reúnan las condiciones exigidas constitucionalmente (…) Esto permite que se revisen u objeten medidas u operaciones que restrinjan la comp...