Sentencia C-093 de 2018

C-093-18 Sentencia C-093/18 CORTE CONSTITUCIONAL-Incompetencia para pronunciarse sobre objeciones por inconveniencia CRITERIO DE SOSTENIBILIDAD FISCAL-No puede ser invocado para menoscabar derechos fundamentales, ni restringir su alcance o negar su protección efectiva OBJECIONES PRESIDENCIALES-Trámite en el Congreso de la República OBJECIONES GUBERNAMENTALES-Oportunidad en la formulación/OBJECION GUBERNAMENTAL-Término para formulación COMISION ACCIDENTAL DE CONCILIACION EN TRAMITE LEGISLATIVO-Conformación PRINCIPIO DE INSTRUMENTALIDAD DE LAS FORMAS EN TRAMITE LEGISLATIVO-Aplicación COMISION ACCIDENTAL-Requisito mínimo de racionalidad deliberativa y decisoria relativa al conocimiento del proyecto/COMISION ACCIDENTAL-Publicación del informe COMISION ACCIDENTAL DE CONCILIACION EN TRAMITE LEGISLATIVO-Requisitos en la conformación OBJECIONES GUBERNAMENTALES-Anuncio previo de votación VOTACION NOMINAL Y PUBLICA A INFORME DE OBJECIONES GUBERNAMENTALES-Aplicación DERECHOS REPRODUCTIVOS COMO DERECHOS FUNDAMENTALES-Alcance y contenido AUTODETERMINACION REPRODUCTIVA-Alcance DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS-Derecho a la autonomía reproductiva DERECHOS REPRODUCTIVOS COMO DERECHOS FUNDAMENTALES-Carácter inmediato y prestacional Con todo, los derechos reproductivos, en tanto derechos fundamentales, tienen una faceta de carácter inmediata y una faceta prestacional que se encuentra sujeta a las reglas de la progresividad, las cuales son aplicables, entre otras, a la garantía de técnicas de reproducción asistida para la procreación de hijos biológicos. Por lo tanto, la garantía de la dimensión esencial del derecho a la procreación por medio de asistencia científica implica una obligación de no interferencia a su acceso, que tiene un carácter inmediato, es decir, la imposibilidad de prohibir ese tipo de técnicas. No obstante, no sucede lo mismo con la garantía de este servicio o su acceso con cargo al SGSSS, puesto que esa dimensión tiene un carácter prestacional y está sujeta al principio de progresividad. DERECHOS REPRODUCTIVOS COMO DERECHOS FUNDAMENTALES-Protección de la autodeterminación reproductiva y el acceso a servicios de salud reproductiva DISCRIMINACION CONTRA LA MUJER-Derecho a la salud reproductiva DERECHO A LA INFORMACION EN MATERIA REPRODUCTIVA-Reconocimiento constitucional y bloque de constitucionalidad DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS DE LAS MUJERES-Derecho fundamental de las mujeres a la interrupción voluntaria del embarazo como derecho reproductivo CORTE INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS-Derechos reproductivos TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD Y TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA-Criterios de acceso/ TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD Y TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA-Evolución jurisprudencial LINEA JURISPRUDENCIAL SOBRE EL ALCANCE DE LA ACCION DE TUTELA EN RELACION CON TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD-Especial estudio sobre la infertilidad primaria y la infertilidad secundaria/TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD-Jurisprudencia constitucional La Sala Plena encuentra que las Salas de Revisión de esta Corporación, por regla general, han negado la garantía de tratamientos de fertilidad en la medida en que dichos procedimientos se encuentren excluidos de los planes obligatorios de salud. Sin embargo, también ha admitido que, excepcionalmente, se garanticen los tratamientos de fertilidad cuando se presentan las siguientes circunstancias particulares: i) se busca garantizar el principio de continuidad en la prestación del servicio de salud; ii) de la práctica del procedimiento de fertilidad, dependen los derechos fundamentales a la vida, la salud y la integridad personal del paciente, supuesto que a su vez se ha concretado en tres casos: a) en la práctica de exámenes o procedimientos diagnósticos necesarios para precisar una condición de salud asociada a la infertilidad; b) para el suministro de medicamentos; y c) cuando la infertilidad es un síntoma o consecuencia de otro tipo de patologías o enfermedades, en los términos explicados en los párrafos anteriores; y iii) cuando a partir de un análisis basado en derechos reproductivos y otras garantías, como la libertad, la vida privada y familiar, la salud reproductiva, el libre desarrollo de la personalidad y la igualdad, se concluye que la imposibilidad de acceder al tratamiento de fertilidad resulta en una afectación de tales derechos fundamentales.. BLOQUE DE CONSTITUCIONALIDAD-Alcance/BLOQUE DE CONSTITUCIONALIDAD-Integración BLOQUE DE CONSTITUCIONALIDAD-Dimensiones/BLOQUE DE CONSTITUCIONALIDAD EN SENTIDO ESTRICTO-Concepto/BLOQUE DE CONSTITUCIONALIDAD EN SENTIDO LATO-Concepto SALUD-Concepto SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes diferentes para financiamiento y administración UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Concepto UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION-Contenido y alcance DERECHO A LA SALUD-Unificación del Plan de Beneficios SERVICIOS DE SALUD Y TECNOLOGIA-Restricciones DERECHO A LA SALUD-Proceso de creación y ejecución de políticas públicas TERAPIAS DE REPRODUCCION ASISTIDA-Requisitos RECURSOS PUBLICOS ASIGNADOS A LA SALUD-Criterios de exclusión de servicios o tecnologías de salud PARTICIPACION DEMOCRATICA-Condición sine qua non para el proceso de construcción de política pública DEMOCRACIA PARTICIPATIVA Y DEMOCRACIA REPRESENTATIVA-Distinción SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Principio de eficiencia PRINCIPIO DE EQUIDAD EN SALUD-Es necesario para garantizar accesibilidad económica Referencia: expediente OG-159 Revisión oficiosa de constitucionalidad de las objeciones gubernamentales al proyecto de ley número 123 de 2016 Senado - 082 de 2015 Cámara, “por medio de la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva”. Magistrados ponentes: JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO Bogotá D.C., diez (10) de octubre de dos mil dieciocho (2018) La Sala Plena de la Corte Constitucional[1], en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y de conformidad con el procedimiento establecido en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente: SENTENCIA I. ANTECEDENTES El Secretario General del Senado de la República remitió a la Corte Constitucional copia auténtica del proyecto de ley número 123 de 2016 Senado - 082 de 2015 Cámara, “por medio de la cual se establecen los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva”, que fue objetado por el Gobierno Nacional por razones de inconstitucionalidad e inconveniencia. II. TEXTO DEL PROYECTO OBJETADO El texto del proyecto de ley objetado se transcribe a continuación: “LEY N°.___________________________________ ‘POR EL CUAL SE ESTABLECEN LOS LINEAMIENTOS PARA EL DESARROLLO DE LA POLÍTICA PÚBLICA DE PREVENCIÓN DE LA INFERTILIDAD Y SU TRATAMIENTO DENTRO DE LOS PARÁMETROS DE SALUD REPRODUCTIVA’ EL CONGRESO DE COLOMBIA DECRETA: ARTÍCULO 1°. Objeto. La presente ley tiene como objeto establecer los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva. ARTÍCULO 2°. Definiciones. Infertilidad: La infertilidad es una enfermedad del sistema reproductivo que impide lograr un embarazo clínico después de doce (12) meses o más de relaciones sexuales no protegidas. Técnicas de reproducción humana asistidas: se entiende por técnicas de reproducción humana asistidas todos los tratamientos o procedimientos que incluyen la manipulación tanto de ovocitos como de espermatozoides o embriones humanos para el establecimiento de un embarazo. ARTÍCULO 3°. Política pública de infertilidad. El Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud y Protección Social adelantará la política pública infertilidad (sic) con miras a garantizar el pleno ejercicio de las garantías sexuales y reproductivas y su protección a través del sistema de seguridad social en salud, en el término de 6 meses. La política pública de infertilidad desarrollará los siguientes componentes: - Investigativo: Fomento de la investigación científica, en los sectores público y privado, sobre las diversas causas de la infertilidad y los tratamientos que podrían coadyuvar a prevenirla, tratarla y curarla. - Preventivo: Desarrollo integral e interdisciplinar de estrategias de promoción y prevención de la infertilidad y las enfermedades asociadas a la misma. - Educativo: La educación sexual y reproductiva incluirá la información sobre infertilidad y su abordaje terapéutico, en temas como: hábitos de vida saludables que actúan como factores protectores de la infertilidad sobreviniente; la relación entre las causas de la infertilidad y otras patologías asociadas; los programas y tratamientos de infertilidad; y otros temas relevantes para la atención integral de esta enfermedad. - Diagnóstico y tratamiento oportuno: Establecimiento de esquemas de atención, diagnóstico y tratamiento oportuno frente a la patología infertilidad; así como fomento de la formación de profesionales de la salud en el área de la infertilidad, desde una perspectiva integral. - Adopción. Establecimiento de lineamientos sociales y legales de priorización que permitan garantizar el derecho a formar una familia a partir de la institución de la adopción a las personas diagnosticadas como infértiles. ARTÍCULO 4°. Tratamiento de Fertilidad. Establecida la política pública de infertilidad en un término no superior a un año, el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentará el acceso a los tratamientos de infertilidad mediante técnicas de reproducción humana asistida o Terapias de Reproducción Asistida (TRA) conforme a los lineamientos técnicos para garantizar el derecho con recursos públicos, bajo el enfoque de derechos sexuales y derechos reproductivos contenidos en el modelo del Plan Decenal de Salud Pública, cumpliendo con los siguientes criterios: 1. Determinación de Requisitos. Requisitos como edad, condición de salud de la pareja infértil, números de ciclos de baja o alta complejidad que deban realizarse conforme a la pertinencia médica y condición de salud, capacidad económica de la pareja o nivel de Sisbén, frecuencia, tipo de infertilidad. 2. Definición de mecanismos de protección individual para garantizar las necesidades en salud y la finalidad del servicio, y definición de la infraestructura técnica requerida para la prestación del servicio. 3. Los demás que se consideren necesarios para la aplicación de la ley, en el marco del interés general y la política pública. ARTÍCULO 5°. Investigación y prevención. El Ministerio de Salud y protección social a través del Instituto Nacional de Salud promoverá proyectos de investigación que tengan como objetivo establecer la caracterización de la infertilidad y los índices de morbilidad en el territorio nacional. Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud, adoptarán las medidas necesarias para regular, la inspección, vigilancia y control de los centros médicos que realicen los diagnósticos y tratamientos de reproducción humana asistida. ARTÍCULO 6°. Registro Único. El Ministerio de Salud y Protección Social creará un registro único en el que estarán los centros de atención especializada autorizados para realizar procedimientos y técnicas de reproducción humana asistida, así como de los pacientes tratados. Quedan incluidos los bancos receptores de gametos y/o embriones. Los procedimientos y técnicas de reproducción humana asistida solo podrán realizarse en los centros de atención especializada que estén en el Registro y que, por lo tanto, cumplen con los requisitos que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. ARTÍCULO 7°. Asociaciones Público-Privadas. Para los propósitos de la presente ley, y con el fin de garantizar la cobertura de los tratamientos de reproducción humana asistida, el uso de tecnología de punta, el equipo técnico y humano idóneo en procedimientos de alta y baja complejidad, se podrán establecer Asociaciones Público-Privadas. ARTÍCULO 8°. Vigencia. La presente ley rige a partir de su sanción y promulgación, derogando todas las normas que le sean contrarias. EL PRESIDENTE DEL HONORABLE SENADO DE LA REPÚBLICA OSCAR MAURICIO LIZCANO ARANGO EL SECRETARIO GENERAL DEL HONORABLE SENADO DE LA REPÚBLICA GREGORIO ELJACH PACHECO EL PRESIDENTE DE LA HONORABLE CÁMARA DE REPRESENTANTES MIGUEL ÁNGEL PINTO HERNÁNDEZ EL SECRETARIO GENERAL DE LA HONORABLE CÁMARA DE REPRESENTANTES JORGE HUMBERTO MANTILLA SERRANO”. III. LAS OBJECIONES GUBERNAMENTALES 1. Mediante oficio radicado en la Secretaría General de la Cámara de Representantes el 19 de julio de 2017[2] el Gobierno Nacional, conformado por el Presidente de la República, el Ministros de Hacienda y Crédito Público y el Ministro de Salud y Protección Social, formuló sendas objeciones por inconstitucionalidad e inconveniencia al proyecto de ley de la referencia bajo los siguientes argumentos: Primera objeción de inconstitucionalidad e inconveniencia por violación del artículo 15 de la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015 (en adelante LES) y del principio de democracia participativa Vulneración de las reglas para delimitar el derecho fundamental a la salud en materia de beneficios 2. Considera el Gobierno que el artículo 4 del proyecto de ley de la referencia, el cual dispone la financiación con recursos públicos de los tratamientos de fertilidad mediante técnicas de reproducción humana asistida o Terapias de Reproducción Asistida (en adelante TRA), vulnera los artículos 1º y 2º superiores, así como el artículo 15 de la LES -que forma parte del bloque de constitucionalidad-. 3. En primer lugar, adujo que se transgreden los postulados estatutarios por cuanto de ellos se deriva que el “legislador ordinario carece de competencia para establecer de forma aislada y particular la ampliación de los beneficios referenciados” [3]. 4. Por otra parte, afirmó que la norma objetada desconoce la democracia participativa como pilar del Estado social y democrático de derecho, puesto que la LES estableció que tanto la determinación del listado de exclusiones explícitas, como la ampliación progresiva de los beneficios debe estar precedida de un proceso “técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente que debía definirse a través de una ley” [4]. A su juicio se conculcó el derecho conferido por la LES a los “ciudadanos, pacientes, expertos y organizaciones para participar en decisiones que los afectan, en este caso, la de financiar con recursos públicos de la salud tratamientos de infertilidad que se dirigen a un pequeño grupo de la población con un altísimo costo para el sistema”[5]. Agregó que lo anterior afecta la disponibilidad limitada de dineros del sector que se destinan a cuestiones más prioritarias en salud para la población. 5. Puntualizó que la LES “estableció el alcance y límite del derecho fundamental a la salud y definió cuál es su naturaleza y contenido”[6], destacando que en su artículo 15 se estatuyeron las reglas para tal efecto, a saber: “… ii. En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los criterios definidos en dicho artículo, a partir de los cuales, ‘[l]os servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente.’ También señaló que ‘se deberá evaluar y considerar el criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían potencialmente afectados con la decisión de exclusión.’ iii. Y que ‘[p]ara ampliar progresivamente los beneficios la ley ordinaria determinará un mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente’.”[7] (Subrayas originales). Resaltó que tanto el listado de exclusiones como “la ampliación progresiva de los beneficios en salud se debe[n] realizar a través de un mecanismo que defina el legislador, que debe ser técnico – científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente”[8]. Al respecto, agregó que “una tecnología o servicio en salud que sea incorporado en el listado de exclusiones no podrá hacer parte de los beneficios en salud que se amplíen, así como la ampliación de determinado servicio o tecnología en salud por el legislador ordinario impediría su inclusión en el listado de exclusiones. Es por esta razón que la Corte consideró ajustado a la Constitución que la LES estableciera el mecanismo para realizar estas dos acciones: i) para definir el listado de exclusiones, y ii) para la ampliación de beneficios”[9]. 6. En esos términos, estimó que la financiación de tratamientos de infertilidad con recursos públicos infringe el citado artículo 15 de la LES y, por ende, resulta inconstitucional, al contravenir las reglas determinadas en materia de competencia y procedimiento de determinación de exclusiones y ampliación de servicios y tecnologías en salud, pues “la violación de la norma estatutaria implica, a su vez, la transgresión de la Constitución”[10]. Vulneración de las normas de competencia para definir el listado de exclusiones 7. A juicio del Gobierno, el proyecto de ley objetado “desconoce que el nuevo plan de beneficios será implícito y que a través del listado explícito de exclusiones se irá limitando el acceso a las prestaciones de salud que no cumplen con cualquiera de los requisitos establecidos en el artículo 15”[11]. Al tiempo que contraviene la labor encomendada exclusivamente al Ministerio de Salud y Protección Social, dada su condición de rector de la política pública, para determinar el catálogo de servicios que el sistema no garantizará, impidiéndole “establecer si alguno o varios de los tratamientos para la infertilidad deben ser excluidos del plan de beneficios, por enmarcarse en cualquiera de las causales establecidas en el artículo 15 de la LES. (…) El sistema de salud y el tránsito hacia la concepción integral de la salud no es viable si no se hace con fundamento en reglas claras, transparentes y equitativas”[12]. En tal sentido, coligió que el legislador ordinario no respetó la competencia asignada a la Cartera de salud, la cual además supone la realización previa de un procedimiento técnico-científico de carácter público, colectivo, participativo y transparente. Vulneración del carácter participativo del procedimiento para ampliar progresivamente los beneficios 8. Resaltó que la participación de la comunidad en la determinación del listado de servicios con cargo al erario público ha sido definida por instancias internacionales como la Organización Mundial de la Salud[13] y el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU[14], como también en el ámbito interno por la Corte Constitucional. Así, en la sentencia T-760 de 2008 se reiteró que toda política pública orientada a garantizar el derecho fundamental a la salud debe cumplir unas condiciones básicas, entre ellas, que los procesos de decisión, elaboración, implementación y evaluación de la política permitan la participación de los interesados. De tal manera, afirmó que “la existencia de un procedimiento en el que participen los pacientes, los médicos, los expertos, las asociaciones de profesionales y usuarios, que sea público y transparente, tiene una relevancia especial que fue ignorada por el legislador ordinario al haber ordenado directamente la financiación de los tratamientos de infertilidad con recursos públicos, sin haberse adelantado el proceso de consulta a la población que tiene el derecho de presentar una opinión, no sólo sobre la exclusión de un beneficio, sino también sobre su ampliación”[15]. En efecto, señaló que el artículo 4º del proyecto de ley objetado desconoce los artículos 1º y 2º superiores en relación con el principio de participación democrática, así como el artículo 15 de la LES, comoquiera que “el legislador ordinario desconoció un elemento estructural del derecho fundamental a la salud, cual es el mecanismo que exige el legislador estatutario para ampliar progresivamente los beneficios en salud y para establecer las prestaciones en salud que serán excluidas”[16]. 9. A manera conclusiva, el Gobierno aseguró que el referido contenido estatutario no resulta acorde con la definición expresa de las prestaciones cubiertas por el sistema a través de leyes ordinarias. Además, sintetizó las razones que sustentan la primera objeción en los siguientes términos: “no se considera conveniente, ni viable constitucionalmente, que por la vía legislativa ordinaria se establezcan de manera directa inclusiones de prestaciones de salud. Ello derivaría en (i) un desajuste del esquema para el establecimiento de los beneficios del Sistema de Salud adoptado por una ley estatutaria, (ii) una limitación para la labor conferida en el marco institucional colombiano al Ministerio de Salud y Protección Social y (iii) una violación del derecho de los ciudadanos a participar de forma directa y efectiva en la toma de decisiones sobre los servicios de salud que se deben financiar con los recursos públicos y que delimitan el contenido del derecho fundamental a la salud”[17] (negrilla fuera de texto original). Segunda objeción de inconstitucionalidad e inconveniencia por violación del criterio de sostenibilidad fiscal 10. El Gobierno adujo que el artículo 4º del proyecto de ley resulta contrario al artículo 334 de la Constitución, así como a los artículos 5º y 6º de la LES y 7º de la Ley Orgánica 819 de 2003, debido a que afecta la sostenibilidad fiscal del sistema de salud. Violación del criterio de sostenibilidad fiscal 11. Señaló que el sistema de salud tiene integrada la sostenibilidad fiscal como un criterio al tenor del artículo 334 superior y como un principio de conformidad con el artículo 6 de la LES. Expuso la utilidad de la herramienta dispuesta en el referido precepto constitucional, destacando las motivaciones planteadas por el Ministerio de Hacienda para justificar su importancia en el progreso económico del país. En esa medida, el criterio de sostenibilidad fiscal compromete a todas las ramas del poder público imponiendo “a todos los funcionarios públicos el deber de tomar conciencia sobre la importancia de que el gasto público sea sostenible en el tiempo, de tal forma que éste no supere los ingresos disponibles o la capacidad de pago que tiene el Estado”[18]. De tal forma, el Congreso al ejercer sus potestades constitucionales, también debe velar por su acatamiento. Además, consideró que la consagración de este mandato en la ley estatutaria busca garantizar progresivamente el goce efectivo del derecho a la salud, puesto que los recursos del sistema son limitados y no se deben asumir compromisos de imposible cumplimiento. Al respecto, afirmó: “Si bien es deseable contar con normas con objetivos altruistas que en el texto asignen mayores derechos de carácter prestacional a diferentes grupos poblacionales, cierto es que estas disposiciones pueden terminar afectando la sostenibilidad del Sistema y poner en riesgo la prestación de los beneficios en salud que ya se encuentran financiados. Siendo ello así, el Gobierno no encuentra justificación para destinar y priorizar cuantiosos recursos de la salud para financiar tratamientos de infertilidad, sin el respaldo de criterios de orden técnico y científico, y en abierta oposición a la sostenibilidad establecida en la Constitución y en la Ley Estatutaria de Salud.”[19] Así las cosas, aseguró que teniendo en cuenta que el costo de dichos tratamientos puede oscilar entre $3 billones para la población estrato 1 y $13 billones para todos los beneficiarios, es evidente la afectación de la sostenibilidad de las finanzas del sector y, por ende, de los artículos 334 superior y 6º de la LES. Desconocimiento de las reglas orgánicas y estatutarias de impacto fiscal 12. El Ejecutivo indicó que también se contravienen disposiciones orgánicas y estatutarias sobre impacto fiscal, como el artículo 7 de la Ley 819 de 2003, norma que exige que el impacto fiscal de todo proyecto de ley debe hacerse explícito y compatible con el marco fiscal de mediano plazo, por lo cual en la exposición de motivos debe incluirse el costo estimado y la fuente de ingreso adicional para su financiamiento. Puntualmente, respecto del proyecto objetado aseveró que “no se atendió esta premisa, en tanto el Congreso durante el trámite del proyecto de ley, pese a que se explicitó por parte del Ministerio de Hacienda y Crédito Público el costo de dichas inclusiones a través de los conceptos publicados en las Gacetas del Congreso 173/16, 692/16, 874/16, 1077/16 y 437/17, se limitó a reconocer la existencia de un impacto fiscal sin que hubiera previsto en el texto de la ley las fuentes adicionales que garantizarán el financiamiento del gasto que dicha ley establece.”[20] A partir de lo anterior, concluyó que se desconoce el deber del legislador de garantizar la financiación sostenible de los servicios en concordancia con el artículo 334 constitucional y el artículo 6 de la LES. 13. Aunado a ello, refirió que literal i) del artículo 5 de la LES impone al Estado la obligación de “adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población”. En consecuencia, estimó que el proyecto objetado compromete la financiación sostenible del sistema de salud, toda vez que el mismo cuenta anualmente con un presupuesto de $40 billones que garantiza el aseguramiento de 44.5 millones de afiliados; mientras que los tratamientos de infertilidad, que según afirmó requieren 3 o 4 ciclos, tienen un gasto promedio $3 billones de pesos para los beneficiarios de estrato 1 y hasta $13 billones para la población en general. En razón de lo expuesto, determinó que se ponen en peligro las coberturas alcanzadas en materia de población y beneficios, con sustento en que “[a]umentar los costos con nuevos beneficios sin simultáneamente crear nuevas fuentes o modificar las existentes, (i) genera desequilibrios financieros al Sistema de Salud con efectos fiscales dada la participación de la Nación en la cofinanciación de los regímenes Contributivo y Subsidiado; (ii) limita el acceso de la población afiliada a los demás servicios y tratamientos en salud que el Sistema suministra y; (iii) compromete la progresividad del gasto público social que la Constitución Política ordena, teniendo en cuenta que los sistemas de salud enfrentan dinámicas de gasto derivadas del crecimiento y envejecimiento de la población y de la innovación tecnológica, principalmente”.[21] Por consiguiente, el proyecto es inconstitucional e inconveniente en tanto el Congreso no observó las reglas orgánicas y estatutarias en relación con el deber de fijar las fuentes alternativas de financiación de los costos adicionados al sistema. Impacto fiscal del proyecto de ley 14. Aseveró que el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), a petición del Ministerio de Salud y Protección Social, adelantó un estudio titulado “Análisis del impacto fiscal de las técnicas de reproducción asistida de inseminación artificial homóloga y heteróloga y fecundación in vitro / micro-inyección intracitoplasmática para población infértil en Colombia”, cuya actualización más reciente fue en el año 2017, con información correspondiente a 2015. En tal documento, se determinó que aproximadamente 2.051.424 parejas pueden conformar la población objetivo de análisis, de las cuales, en promedio, 235.914 pueden ser infértiles, conforme a los porcentajes arrojados por la literatura especializada. Ahora bien, el examen se centró en la población de estrato 1 (22.3 %) por lo cual se dirigió a 52.609 parejas, concluyendo que: “El esfuerzo fiscal total para el SGSSS de incluir los tratamientos de infertilidad IIU[[22]] (baja complejidad) y FIV/ICSI[[23]] (alta complejidad), al sumar lo expuesto en los dos numerales anteriores, sería de $1.004.464.millones, en pesos de 2015 en un solo ciclo. El 98% de este monto estaría asociado a los tratamientos de alta complejidad. No obstante, por término medio en un tratamiento IIU se llevan cabo tres a cuatro ciclos de inseminación debido a que la mayoría de los embarazos ocurren dentro de los primeros 4 ciclos de tratamiento y, en ese sentido, se intentan 3 a 4 ciclos de inseminación con inducción ovulatoria. Por consiguiente, si se considera la política de cubrir 3 ciclos por tratamiento, escenario que aplica tanto en procedimientos de alta como en baja complejidad, el esfuerzo fiscal para el SGSSS sería de $3.013.392.millones ($3 billones)[24]”.[25] Con ocasión de los datos expuestos, coligió que si este beneficio se extendiera al promedio de parejas infértiles (235.914 aproximadamente), se incrementaría 4.5 veces el impacto fiscal calculado, superando los $13 billones de pesos. Tercera objeción de inconstitucionalidad por violación de los principios de eficiencia y equidad 15. En criterio del Gobierno Nacional, el proyecto de ley de la referencia desconoce los principios de eficiencia y equidad estatuidos en los artículos 48 de la Constitución y 6 de la LES, comoquiera que pone en riesgo la prestación del servicio de salud a la mayoría de la población –a pesar de que la efectividad de los TRA es muy limitada– y afecta a los usuarios con menor capacidad de pago. Violación del principio de eficiencia 16. Adujo que la eficiencia está directamente ligada a la materialización del derecho a la salud, pues existen muchas necesidades pero recursos limitados. Destacó que la sentencia C-978 de 2010 estipuló que “[e]l principio de eficiencia consagrado en la norma superior, y desarrollado en la Ley 100 de 1993, es entendido como la mejor utilización de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.” En tal sentido, indicó que la Corte ha advertido la inconstitucionalidad de la inclusión de costos irracionales en el SGSSS, ya que dada su ineficiencia, son barreras para la garantía de la universalidad y de la calidad en la atención, para lo cual citó, en extenso, la sentencia C-1489 de 2000. Específicamente, respecto del proyecto de ley sub examine, el Gobierno advierte la imposición de cargas y costos excesivos al sistema, lo cual amenaza el acceso a los servicios de la mayoría de afiliados, por la financiación de un tratamiento cuya efectividad no está demostrada. Por ello, aseveró que la sanción del proyecto objetado, obligaría a que se destinen aproximadamente $13 billones, de los $40 billones que componen el presupuesto total en materia de salud, para beneficiar exclusivamente una población estimada de 235.914 parejas. En este punto, destacó que de conformidad con la literatura especializada, los porcentajes de éxito de estos tratamientos oscilan entre 5% y 70%, sin embargo son controversiales y dependen de variables como la edad, el grado de disfunción ovárica y disfunción cervical. En relación con lo expuesto, reiteró que “la destinación de recursos públicos al tratamiento de la infertilidad no tiene garantía de eficiencia en su asignación, dadas las tasas de efectividad esperadas de los tratamientos de infertilidad.”[26] Violación del principio de equidad 17. A partir del concepto incluido en el artículo 6 de la LES, enunció que el principio de equidad “implica un mandato al Estado para adoptar medidas diferenciales para el goce efectivo del derecho a la salud, lo cual permite evitar situaciones como aquellas en las que los recursos escasos del Sistema financian las necesidades de los más privilegiados a expensas de la desprotección de los más necesitados.”[27] En tal contexto, afirmó que el impacto en las finanzas del sistema que se puede producir con el proyecto de ley objetado afecta en mayor proporción a la población con menor capacidad de pago o con enfermedades más costosas, con lo cual se conculca abiertamente el referido principio, pues “se traduce en la desfinanciación de los servicios que actualmente presta el Sistema, toda vez que no se ha previsto una fuente adicional de recursos para su realización. Ello implica la desprotección de la población más necesitada, cuya atención en salud depende directamente de la provisión de servicios por parte del Sistema, pues su capacidad de pago le restringe la posibilidad de acceder a los servicios requeridos con recursos propios.”[28] El Gobierno consideró que tales riesgos no fueron previstos por el legislador con la simple inclusión del imperativo de constatar la capacidad económica de que trata el artículo 4 del proyecto de ley, “en razón a que los mecanismos de discriminación por ingresos previstos en el complejo andamiaje administrativo del Sistema de Salud[29] no están en condiciones de establecer con certeza la capacidad económica de la pareja a tratar, de tal forma que sea posible negar la prestación de servicios por este concepto, lo cual implicaría que toda la población afiliada al Sistema con dificultades en materia de infertilidad terminaría demandando el acceso a estos tratamientos.” Cuarta objeción por inconveniencia: el país cuenta con una política pública de prevención de la infertilidad 18. El Gobierno mencionó que el país cuenta con una Política Nacional de Sexualidad y Derechos Sexuales y Reproductivos 2014 -2021 (PNSDSDR) y una Política de Atención Integral en Salud, “como lineamientos encaminados a lograr la garantía de los derechos sexuales y reproductivos, soportada en instrumentos de derecho internacional”. 19. Según explicó, esa política atiende las obligaciones del Estado previstas en la Ley 1751 de 2015, cuyo artículo 5° establece que en la adopción de la regulación y políticas en materia de salud se debe prever su sostenibilidad desde el punto de vista financiero y en la garantía de ese derecho los avances deben hacerse de manera razonable y progresiva. Aclaró que dentro del plan de beneficios en salud se incluyen tecnologías para el diagnóstico de la infertilidad, como consulta médica especializada, juntas médicas, interconsultas y valoraciones, tanto por urgencias, como en internación. Sin embargo, recordó que “lo que se ha venido estableciendo técnicamente es que la infertilidad tiene una prevalencia baja dentro de la población colombiana, mientras que el esfuerzo fiscal que tendría que hacer el Estado es bastante considerable dado el alto costo de los tratamientos mediante técnicas de reproducción humana asistida o Terapias de Reproducción – Asistida”[30], lo que supondría una disminución en el cubrimiento de otras prestaciones prioritarias para la población en general. 20. De otro lado, sostuvo que el deber del Estado es garantizar el derecho a la salud bajo una concepción de integralidad. Siendo así, “la adopción de medidas aisladas en materia de inclusiones o exclusiones en el Plan de Beneficios, como la prevista en el proyecto de ley en comento, no consulta los criterios técnicos establecidos legalmente para la inclusión de procedimientos en dicho Plan, lo que per se deviene en la inconveniencia de esta clase de medidas”[31]. 21. Más adelante, indicó que no consideraba necesario contar con un registro único de centros de fertilidad autorizados, previsto en el artículo 6° del proyecto, por cuanto el Sistema Único de Habilitación cuenta con el aplicativo del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), en el cual los prestadores deben inscribirse y habilitar los servicios de salud que pretendan ofrecer y prestar. 22. Finalmente, el Gobierno cuestionó como inconveniente el artículo 4 del proyecto, porque no corresponde al Ministerio de Salud y Protección Social regular aspectos como la condición de salud de la pareja infértil, el número de ciclos de baja o alta complejidad que deban realizarse y el tipo de infertilidad. A su juicio, “esto corresponde a actos reservados al profesional de la salud, quien en ejercicio de su autonomía médica, es el llamado a conocer y definir la tecnología y los procedimientos de reproducción humana asistida que requiera el paciente”[32]. IV. ACTUACIÓN DEL CONGRESO DE LA REPÚBLICA FRENTE A LAS OBJECIONES GUBERNAMENTALES La Comisión Accidental del Senado de la República y de la Cámara de Representantes propuso a las respectivas plenarias declarar infundadas las objeciones gubernamentales e insistir en la constitucionalidad del proyecto de ley. Para el efecto, presentó los siguientes argumentos: Respuesta a la objeción de inconstitucionalidad por violación del artículo 15 de la LES y del principio de democracia participativa 1. Señaló que el artículo 4 del proyecto de ley no establece beneficios en salud de forma aislada y particular, pues dispone el acceso a las Terapias de Reproducción Asistida (TRA) en el marco de una política pública participativa que deberá ser orientada por el Gobierno Nacional por intermedio del Ministerio de Salud y Protección Social. 2. Destacó que en la sentencia C-313 de 2014, la Corte declaró la exequibilidad del artículo 15 de la LES, particularmente del listado de los criterios conforme a los cuales el Ministerio de Salud debe fijar los servicios o tecnologías que explícitamente quedarán excluidos de los beneficios en salud, “siempre y cuando, dada las particularidades del caso concreto, no se trate de situaciones que reúnan los requisitos establecidos por la jurisprudencia para excepcionar lo dispuesto por el legislador”[33]. Bajo ese entendido, hizo alusión a la línea jurisprudencial desarrollada por esta Corporación en materia de acceso excepcional a las TRA. En primer lugar, mencionó que antes del año 2014, la Corte decidía las solicitudes de tutela orientadas a obtener el suministro de tratamientos de fertilidad de acuerdo con las siguientes subreglas: (i) la acción de tutela es improcedente para acceder a las TRA, dado que estas se encuentran expresamente excluidas del Plan Obligatorio de Salud (POS) –ahora plan de beneficios en salud–; (ii) en virtud del principio de libertad de configuración, el legislador puede excluir legítimamente los tratamientos de fertilidad del POS; (iii) su costo excesivo representa una disminución en el cubrimiento de servicios de salud prioritarios; y (iv) el derecho a la procreación no puede extenderse hasta el punto de constreñir a la Administración a garantizar la maternidad biológica de una persona cuyo condicionamiento biológico per se no le permite su goce. No obstante, con fundamento en el principio de continuidad en la prestación del servicio médico y del derecho al diagnóstico, la Corte matizó dicha línea en algunos casos al garantizar el derecho fundamental a la salud luego de constatar que (i) el tratamiento de fertilidad ya había iniciado y la Empresa Promotora de Salud (EPS) lo había interrumpido injustificada y abruptamente; (ii) lo solicitado por el accionante era la práctica de exámenes con el fin de diagnosticar la causa de la infertilidad; y (iii) la infertilidad era consecuencia de otra enfermedad que afectaba la salud, la integridad física o la vida del paciente. Acto seguido, explicó que según la jurisprudencia vigente de la Corte “el ejercicio de los derechos reproductivos supone el reconocimiento, el respeto y la garantía de la facultad que tienen las personas de decidir libremente sobre la posibilidad de procrear o no, cuándo y con qué frecuencia, así como la libertad de decidir responsablemente el número de hijos”[34]. Para fundamentar lo anterior, hizo alusión a las consideraciones de la sentencia T-528 de 2014 en la cual la Corte advirtió que la exclusión absoluta del POS de los tratamientos de fertilidad podría vulnerar los derechos fundamentales a la salud, a la autonomía personal, a la integridad física y sicológica y a la libertad reproductiva y, en consecuencia, exhortó al Gobierno Nacional, por conducto del Ministerio de Salud y Protección Social, para que revisara “la situación que tienen que enfrentar las personas que padecen de infertilidad y no cuentan con recursos económicos para costear los tratamientos de reproducción humana asistida, entre ellos, la fecundación in vitro, e inici[ara] una discusión pública y abierta de la política pública que incluya en la agenda la posibilidad de ampliar la cobertura del Plan Obligatorio de Salud a dichas técnicas científicas”[35]. Luego, se refirió a la sentencia T-274 de 2015, oportunidad en que esta Corporación señaló, entre otras consideraciones, que conforme a la jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos -caso Artavia Murillo y otros contra Costa Rica-, así como a los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia, “los derechos reproductivos están implícitos en los derechos fundamentales a la vida digna (artículos 1 y 11), a la igualdad (artículos 13 y 43), al libre desarrollo de la personalidad (artículo 16), a la información (artículo 20), a la salud (artículo 49) y a la educación (artículo 67), entre otros”[36]. 3. Con fundamento en lo anterior, la Comisión Accidental señaló que el mecanismo de exclusión incorporado en la LES no limita per se la posibilidad de que el legislador amplíe de manera progresiva los beneficios en salud, sino que plantea la necesidad de hacerlo mediante un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente, que será definido por ley. Sin embargo, mencionó que “a la fecha tal procedimiento no se encuentra definido, situación que no debe tomarse como argumento para fundamentar la inmutabilidad de los beneficios del sistema cuando existen razones técnico-científicas definidas que habilitan su vinculación cimentadas bajo el principio de progresividad”[37]. Además, aclaró que la iniciativa legislativa es respetuosa de las atribuciones asignadas por la LES al Ministerio de Salud y Protección Social porque reconoce su competencia para reglamentar las TRA y la manera en que estas serán incluidas en el Plan de Beneficios. 4. Respecto del cargo por violación del principio de democracia participativa, precisó que la iniciativa promueve los lineamientos en los cuales se debe desarrollar la política pública de infertilidad, cuya estructuración le corresponde al Gobierno por intermedio del Ministerio de Salud y Protección Social que tiene a su cargo elaborar los mecanismos que garanticen la participación en las diferentes etapas del plan[38]. Mencionó que durante el trámite legislativo, concretamente en octubre de 2016, se celebró una audiencia pública con distintos sectores (Ministerio de Salud, comunidad científica, beneficiarios de la medida, universidades, entre otros), con el fin de debatir la posibilidad de incluir las TRA en el Plan de Beneficios en Salud. Refirió que en esta audiencia se recibieron las siguientes observaciones: i) inexistencia de una política nacional frente a la infertilidad como una enfermedad de interés público que atenta contra la salud y los derechos sexuales y reproductivos; ii) deficiencias en el sistema de salud para la formulación de diagnósticos y tratamiento oportuno; iii) deficiente acceso a información y esquemas de prevención de infertilidad y enfermedades asociadas; iv) reconocimiento de tratamientos de fertilidad por parte de las EPS mediante procedimiento judicial (tutela) como único mecanismo de garantía a la protección del derecho a la salud sexual y reproductiva; y v) costo e impacto fiscal al Sistema de Seguridad Social en Salud por la inclusión de los tratamientos de reproducción asistida al POS[39]. Respuesta a la objeción de inconstitucionalidad e inconveniencia por violación del criterio de sostenibilidad fiscal 5. Explicó que el reconocimiento de garantías fundamentales en el Estado social de derecho no puede limitarse por el impacto fiscal que genere la ampliación de los beneficios. Al respecto, consideró inaceptable que después de más de 20 años de la expedición de la Ley 100 de 1993 “el Estado continúe dando la misma respuesta a las personas que padecen infertilidad, a sabiendas que el sistema de seguridad social en salud debe ser progresivo y más aún cuando varios países de América Latina con una situación económica, social y política similar a la de Colombia han avanzado en las técnicas y los tratamientos de reproducción humana asistida y/o en su inclusión en el sistema público de salud”[40]. 6. Puso de presente que en la actualidad el sistema de salud vulnera los derechos a la salud y a la libertad reproductiva de 235.914 parejas. En este punto, recordó que el ejercicio de los derechos reproductivos supone el reconocimiento de la facultad que tienen las personas de decidir libremente sobre la posibilidad de procrear o no, cuándo y con qué frecuencia, así como la libertad de decidir responsablemente el número de hijos. A juicio de la Comisión Accidental, “la injerencia injustificada sobre este tipo de decisiones trae consigo la limitación en el ejercicio de otros derechos fundamentales como la libertad y la autodeterminación, el libre desarrollo de la personalidad, la intimidad personal y familiar, y el derecho a conformar una familia; por ello, también en estos casos se aplica la cláusula que prohíbe su afectación, limitación o negación por razones de sostenibilidad fiscal”[41]. Sobre este particular, hizo mención a las consideraciones de la sentencia C-625 de 2010 cuando la Corte explicó que el artículo 7 de la Ley 819 de 2003 “debe interpretarse en el sentido de que su fin es obtener que las leyes que se dicten tengan en cuenta las realidades macroeconómicas, pero sin crear barreras insalvables en el ejercicio de la función legislativa ni crear un poder de veto legislativo en cabeza del Ministerio de Hacienda”[42]. Respuesta a la objeción de inconstitucionalidad por violación del principio de eficiencia y equidad 7. La Comisión Accidental adujo que no puede establecerse una interpretación aislada “de los principios normativos que vinculan la realización del derecho a la salud”, porque así como la ley plantea la necesidad de proteger en condiciones de equidad a la población vulnerable, también reconoce en cabeza del Estado “la obligación de promover la correspondiente ampliación gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías en salud, la mejora en su prestación” y de reducir gradual y continuamente “las barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas que impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud”[43]. Así mismo, señaló que en los últimos cinco años de avance jurisprudencial, la Corte Constitucional le ha propuesto al Gobierno establecer progresivamente dentro del sistema de salud la posibilidad de incluir los tratamientos de fertilidad. Respuesta a la objeción por inconveniencia ante la existencia de una política pública de prevención de la infertilidad 8. La Comisión Accidental puso de presente que el proyecto de ley no plantea un desconocimiento de la política pública referida, al contrario “promueve la construcción de una política pública específica, diferencial y especial de infertilidad para garantizar el pleno ejercicio de estos derechos [sexuales y reproductivos]”. Además, aclaró que la iniciativa atiende a las exhortaciones dadas por la Corte en la sentencia T-528 de 2014 e induce una discusión pública y abierta de la política pública. V. INTERVENCIONES Ministerio de Hacienda y Crédito Público, Ministerio de Salud y Protección Social y Secretaría Jurídica de la Presidencia de la República 1. De manera conjunta, las referidas entidades reiteraron los argumentos expuestos en el escrito de objeciones presentado por el Gobierno Nacional. Adicionalmente, afirmaron que suministrar los tratamientos de fertilidad de inseminación artificial intrauterina –con semen del cónyuge o donante– y de fecundación in vitro con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides a todas las parejas que tengan problemas de infertilidad, tendría un costo para el año 2018 de 15 billones de pesos, es decir, 2 billones de pesos más que en el año 2017[44]. Departamento Nacional de Planeación 2. Solicitó a la Corte que declare fundadas las objeciones gubernamentales, insistiendo en lo sostenido por el Gobierno Nacional en el escrito de objeciones respecto de la violación del criterio de sostenibilidad fiscal y del artículo 15 de la LES. 3. Adicionalmente, manifestó que de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 7 de la Ley 1473 de 2011, el criterio de sostenibilidad fiscal es una herramienta de estabilización del ciclo económico que permite garantizar la concordancia entre el crecimiento del gasto y la evolución de los ingresos a largo plazo, mediante una regla fiscal. En armonía con esta definición, el artículo 39 del Decreto 111 de 1996, que compiló las normas que conforman el Estatuto Orgánico del Presupuesto, establece que “los gastos autorizados por leyes preexistentes a la presentación del Proyecto Anual del Presupuesto General de la Nación serán incorporados a éste, de acuerdo con la disponibilidad de recursos y las prioridades del Gobierno, si corresponden a funciones de órganos del nivel nacional y guardan concordancia con el Plan Nacional de Inversiones”[45]. (Negrilla original). Así mismo, en las sentencias C-157 de 1998 y C-290 de 2009, la Corte sostuvo que corresponde al Gobierno decidir los gastos ordenados por las leyes que se incluyen en la ley anual de presupuesto. En consecuencia, una norma que ordene con carácter imperativo o perentorio la apropiación en el presupuesto de sumas indispensables para ejecutar el gasto autorizado es inconstitucional, por cuanto desconoce el reparto de las competencias relativas al gasto entre el legislador y el Gobierno. Por lo anterior, las leyes y proyectos de ley que generen gasto, como el objetado por el Gobierno Nacional, tienen que considerar el equilibrio que debe existir entre los ingresos y los gastos públicos, garantizar la sostenibilidad de las finanzas públicas en el mediano plazo, asignar los recursos teniendo en cuenta las disponibilidades de ingresos y las prioridades del gasto y utilizar eficientemente los recursos en un contexto de transparencia, así como la distribución de competencias entre el legislador y el Gobierno Nacional. 4. De otra parte, aseguró que en virtud de lo establecido en el artículo 25 de la Ley 1438 de 2011, el plan de beneficios en salud deberá actualizarse integralmente una vez cada 2 años “atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de Beneficios”[46]. Para el cumplimiento de esta norma, el Gobierno Nacional expidió el Decreto 2562 de 2012 que creó la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, encargada de proponer acciones para que se realicen las actualizaciones al plan de beneficios con cargo a la UPC, conforme a la metodología aprobada por el Ministerio de Salud y Protección Social, que ha sido aplicada en los años 2013, 2015 y 2017. Esta metodología prioriza la inclusión de servicios y tecnologías de acuerdo con los siguientes criterios, que fueron definidos con participación de la ciudadanía: (i) gravedad de la enfermedad o condición de salud; (ii) mejora de eficacia/efectividad; (iii) tipo de beneficio clínico; (iv) mejora de seguridad y tolerancia y (v) necesidad diferencial en salud (cronicidad y paliación). Adicionalmente, en aplicación de esta técnica, toda tecnología que sea incluida en el plan de beneficios deberá contar con un estudio técnico en donde se evalúen los criterios descritos y se justifique su incorporación. 5. Por las razones expuestas, “la inclusión de los métodos de prevención de la infertilidad y su tratamiento deberían ser sometidos a los procesos señalados para la incorporación al Plan de Beneficios, en los cuales se evalúan los criterios de priorización de las tecnologías señaladas como su efectividad y seguridad, y además se tienen en cuenta el peso de la condición dentro de la carga de enfermedad, las condiciones de vulnerabilidad de la población atendida y la disponibilidad de recursos financieros para la atención de todas las necesidades de salud de la población”[47]. Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) 6. Solicitó a la Corte Constitucional que declare fundadas las objeciones gubernamentales, para lo cual reiteró las razones expuestas por el Gobierno en relación con la violación de la sostenibilidad fiscal y de los principios de eficiencia y equidad. 7. Además, afirmó que el Congreso de la República se equivoca al considerar que en el presente caso el principio constitucional de democracia participativa se satisfizo con la realización de una audiencia pública, pues en concordancia con lo preceptuado en el artículo 15 de la LES, para la ampliación de los beneficios en salud, ello solo se materializa mediante la puesta en marcha del mecanismo técnico-científico de carácter público, colectivo, participativo y transparente que para el efecto debe definir el legislador ordinario. En este sentido, manifestó que “mal podría entenderse que el incumplimiento por parte del Congreso de la obligación de determinar el citado mecanismo técnico científico, lo faculte para definir la ampliación de las prestaciones con cargo al Sistema General de Seguridad Social en Salud, o que dicho incumplimiento puede remediarse con la realización de audiencias públicas en el trámite legislativo”[48]. 8. Por otra parte, consideró imperativo que para cada prestación adicional que se incluya, se prevea una nueva fuente de financiación en tanto los recursos del sistema son limitados. Lo anterior, en consonancia con lo dispuesto en la sentencia T-760 de 2008, a saber “el derecho fundamental a la salud es limitable y, por lo tanto, el plan de beneficios no tiene que ser infinito sino que puede circunscribirse a cubrir las necesidades y a las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles”[49]. Así las cosas, determinó que en este contexto de carencia de recursos, no es adecuado presumir que los existentes podrían alcanzar para que el Estado cubra aquellos tratamientos de que trata el proyecto de ley, máxime ante su alto costo, su relativa efectividad y el que no obedecen a patologías que comprometan la vida. Por ende, el artículo 4 del proyecto de ley, podría afectar la estabilidad financiera del sistema y perjudicar la prestación de servicios a millones de usuarios, especialmente a los de más bajos recursos. De esta manera, el proyecto de ley también resulta contrario al derecho fundamental a la igualdad y al artículo 5 de la LES, a cuyo tenor el Estado (i) debe abstenerse de afectar directa o indirectamente el disfrute del derecho fundamental a la salud; (ii) privarse de adoptar decisiones que lleven al deterioro de la salud de la población y (iii) formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho en igualdad de trato y oportunidades. 9. Por último, agregó que la actual normativa no es indiferente en materia de coberturas para el diagnóstico de la infertilidad, ya que la Resolución 5269 de 2017 del Ministerio de Salud y Protección Social prevé procedimientos y servicios orientados al diagnóstico de la infertilidad, así como el tratamiento de otras patologías que de manera indirecta afectan la procreación como los trastornos autoinmunitarios y endocrinos, el cáncer y la enfermedad tiroidea. 10. De manera extemporánea, intervinieron la Asociación Probienestar de la Familia Colombiana (Profamilia) y la Academia Colombiana de Jurisprudencia. VI. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN 1. El Viceprocurador General de la Nación, con funciones de Procurador General de la Nación, solicitó devolver al Congreso de la República el proyecto de ley de la referencia con el objeto de que en segundo debate considere la objeción de inconstitucionalidad e inconveniencia formulada por el Gobierno Nacional por violación del criterio de sostenibilidad fiscal, comoquiera que esta solo fue tramitada por la plenaria de las cámaras como una objeción de inconveniencia. Subsidiariamente, y en caso de que la Corte opte por proferir una sentencia de fondo, solicitó declarar infundadas las objeciones presentadas por el Gobierno. 2. Aseguró que la Comisión Accidental del Senado de la República y de la Cámara de Representantes solo se pronunció frente a las objeciones gubernamentales de inconstitucionalidad referidas a la violación i) del artículo 15 de la LES y del principio de democracia participativa, y ii) de los principios de eficiencia y equidad. La objeción de inconstitucionalidad e inconveniencia por violación del criterio de sostenibilidad fiscal solo fue considerada como una objeción de inconveniencia. En consecuencia, consideró necesario que la Corte determine si sobre la objeción de inconstitucionalidad e inconveniencia por violación del criterio de sostenibilidad fiscal procede adoptar una decisión de fondo. Lo anterior, toda vez que de la lectura del artículo 167 de la Constitución se desprenden tres soluciones hermenéuticas. De acuerdo con lo dispuesto en la citada norma, cuando las cámaras insisten en la aprobación de un proyecto de ley objetado por el Gobierno Nacional por razones de inconstitucionalidad, el mismo debe ser remitido a la Corte para que ella decida sobre su exequibilidad. Una primera interpretación consiste en que el Congreso de la República incurrió en un error al tramitar la objeción en cuestión solo de inconveniencia, lo que “ameritaría la devolución del expediente a la Corporación legislativa para subsanar la omisión”, siendo esta “la opción que garantiza de mejor manera los principios constitucionales”[50]. En una segunda opción “se podría entender que respecto de la objeción constitucional presentada por el Ejecutivo, el Congreso no insistió en su postura y que, al ser esta una carga para el mismo, se debe declarar que la objeción prosperó y por ende procede el archivo del proyecto”[51]. Por último, se podría asumir que el error en que incurrió el Congreso es de tipo formal, ya que la Comisión Accidental sí expuso argumentos sustanciales de orden constitucional para demostrar que el proyecto de ley no vulnera el criterio de sostenibilidad fiscal, de suerte que se debe concluir que la objeción sí fue declarada infundada por las cámaras y que, por tanto, la Corte es competente para emitir un pronunciamiento de fondo. 3. En todo caso, dado que el proyecto de ley solo e...