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ANEXO TECNICO No. 1
CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO DE DEUDA ENTRE LA ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO ERP (Nombre de la ERP) Y LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD IPS ó ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (Nombre de la IPS/EPS)
Entre los suscritos a saber (Nombre del Representante Legal o Gerente de la ERP), mayor de edad, vecino y residente en (Municipio— Departamento), identificado con la cedula de ciudadanía N°. (Número de Cedula) de (Municipio — Departamento), actuando en calidad de representante legal de la ERP (Nombre de la ERP) quien en delante se denominará DEUDOR por una parte, y por otra (Nombre del representante legal de la IPS/EPS), mayor de edad, vecino y residente en (Municipio — Departamento) identificado con la cedula de ciudadanía N°. (Número de Cedula) de (Municipio — Departamento). actuando en calidad de representante legal de la IPS o EPS (Nombre de la IPS/EPS) quien en adelante se denominara ACREEDOR han acordado suscribir el siguiente reconocimiento de deuda que prestará merito ejecutivo, el cual se regirá por las siguientes clausulas:
CLAUSULA PRIMERA. Reconocimiento. La ERP (Nombre de la ERP) en calidad de deudor reconoce deudas a favor de (Nombre de la IPS/EPS) en calidad de acreedor, por la prestación de los servicios de salud por valor de (valor en letras) ($valor en pesos), suma producto de la conciliación y depuración contable realizada entre las partes a (Número de facturas), facturas o recobros radicados y auditados, los que se relacionan en formato adjunto. CLAUSULA SEGUNDA. Pago. La ERP (Nombre de la ERP) en calidad de deudor acuerda con la IPS o EPS (Nombre de la IPS/EPS) en calidad de acreedor, efectuar el siguiente plan de pagos:
No. Cuota Valor Fecha de Pago Forma de Pago
CLAUSULA TERCERA. Mora. Si la ERP (Nombre de la ERP) en calidad de deudor incumple cualquiera de los plazos y montos fijados con la IPS ó EPS (Nombre de la IPS/EPS), en calidad de acreedor puede inmediatamente iniciar las acciones de cobro judicial por los montos adeudados más los intereses de que habla el artículo 56 de la ley 1438 de 2011 sin necesidad de requerimiento para constituirlo en mora. CLAUSULA CUARTA. Constancia de Pago. Una vez se realice el pago por parte de la ERP (Nombre de la ERP) se deberá enviar a la IPS ó EPS (Nombre de la IPS/EPS) constancia del pago realizado debidamente soportado en el marco del plan de pagos acordado.. CLAUSULA QUINTA. Registro Contable. La IPS ó EPS (Nombre de la IPS/EPS) una vez reciba la certificación por parte de la Entidad Responsable de Pago (Nombre de la ERP) y de manera inmediata deberá descargar el pago y afectar contablemente las cuentas por cobrar.
En señal de aceptación se firma el presente acuerdo de pago por sus intervinientes en la ciudad de (Municipio — Departamento) a los XXX del mes de XXXX del año XXXX, en tres (3) copias, una para cada parte y otra para la Superintendencia Nacional de Salud.
(Firma) (Firma) (Nombre del representante legal de la ERP) (Nombre del representante legal o gerente de la IPS/EPS)
ANEXO TECNICO No. 2
DETALLE DE FACTURAS o RECOBROS POR PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
ARTÍCULO 9° DE LA LEY 1797 DE 2016, SOPORTE CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO DE DEUDAS
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO QUE REALIZA EL REPORTE DE INFORMACIÓN
1. NOMBRE DEL DEPARTAMENTO 6i DISTRITO l I 2. NIT 3.CODIGO I 1
WORM ACION DETALLADA DEL PAGO DE LAS DEUDAS DERIVADAS DE LA PRESTACIÓN DEL. SERVICIO
En ralead de Representante legal, Director o Gerente de re:abano los datos ye' detalle de la iPs o feas las facturas que se van a pagerde acuerdos., lo establedde en el enfado9de la Ley 1797 de 2016
DATOS DE LA MUDAD ACREEDORA
4. NOMBRE DE LA ENTIDAD (IPS ó EFE) 16. NATURALEZA I I N NIT
O. PECHADES. RECOBRO
7. No ACTORA° No. RECOBRO 13.V OR OELRECOBRO ÓFfrCTURA O. V O APAGAR Ac
TOTAL
Como Representante de la Entidad Responsable de Pago y como Representante de la Entidad Acreedora. declaramos bajo la gravedad de juramento, que toda la infomiaCiln contenida en este formato es cierta y podrá ser verificada por el Mnisteno de Salud y Protección Social , por el Adm iletrada Fiduciano del Fondo de Solldandad y Garanda Fosyga. per la Superbtendencia Racionar de Salud ola Contratada Generad de la República de no ser est aceptarnos todas las consecuencias legaras que produzca esta situación. De igual fama declaramos que la calera objeto de este reconocimiento, no existecontra ella ningún dilo de glosa, observación, inconsistencia o rechazo, ni han sido cbjeto de negocio juddico alguno con terceros o están siendo reconocerlas cal otros recursos y no han solocancelados con ningún otro recurso de carácter tenlonal o nacbnal.
NOTk E deble de la n'amación debe entregarse en medio magnético. con la misma estructura definida en este formato.
11. Representante Legal de la Entidad Responsable de P390 [ I [ I NOMBRE FIRMA CEDULA
12. Representante Legal de la Entidad Acreedora
NOMBRE FIRMA CEDULA
13, Reviso Fised o Contador de te Entidad Responsable de Pago I I I NOMBRE FIRMA CEDULA
13, Reviso Pisad o COMIKIOT de la Entidad Acreedora 1 I i I NOMBRE FIRMA CEDULA