Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.
LEJA D O / GAVIRIA URIBE nistro d Salud y Protección Socialuk RESOLUCIÓN N1:anal:1)04385 DE 26 oci 194 HOJA No 6 de 7
OMINSALUD TODOSPORUN NUEVOPAÍS
:rr-,.1~ ÉORMATO GiRá RECURSOS BOCAS ,r ilimittjü raylivoliblát ,nlatiAlawn
1. NOMBRE DE LA EPS O CCF 2. NIT
3. CODIGO DE LA EPS O CCF
En calidad de Representante Legal de la Entidad Promotora de Salud certifico que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y los proveedores de Insumos y medicamentos relacionados en la presente certificación no tienen ningún vinculo de propiedad con esta EPS. Así mismo, que la cartera que se pagará es mayor a 90 días y corresponde a servicios y tecnologías incluidas en el Plan Obligatorio de Salud reconocidos y conciliados con las IPS y proveedores.
ra;FatbEUISTO7,111-alkiiEWS11;4/1151•4511 Itéarvélél,,,arvgalórvél, :V111,OR . DE ÉrACTI.MAI, f ALOR A pAGABII Zill lird'pitiVilibdiii0 ilitl!tiMTL=i , , ii)iciújblittigi '7' FE ,7 7 , 7,77a,,,,,,171,.,P11,174 11
TOTAL
10. REPRESENTANTE LEGAL DE LA EPS O CCF
Nombre Firma Cédula
é a ta 01.114V9P930 :déjp,ocer* [ 1109cia" lé • •54, - 7 RESOLUCIÓN N1)&1~9,4380 DE , 2 6 OCT 2015 2015 HOJA No 7 de 7
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO "GIRO RECURSOS BOCAS"
INSTRUCCIONES GENERALES
• La entidad debe diligenciar la totalidad de los campos definidos en el presente formato.
• Los valores deben ser ingresados sin utilizar puntos o comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales, utilice el punto como separador de decimales.
• La Entidad Promotora de Salud debe remitir este formato a la Dirección de Fondos de la Protección Social del Ministerio debidamente diligenciado y suscrito, así como en formato digital.
• Las facturas registradas en el presente formato deberán ser diligenciadas en orden cronológico según su antigüedad.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
1. NOMBRE DE LA EPS O CCF. Registre el nombre de la Entidad Promotora de Salud o Caja de Compensación Familiar que reporta la información.
2. NIT. Registre el NIT de la Entidad Promotora de Salud o Caja de Compensación Familiar que reporta la información.
3. CÓDIGO DE LA EPS O CCF. Registre el Código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud a la Entidad Promotora de Salud o Caja de Compensación Familiar que reporta la información.
4. NIT DE LA IPS O PROVEEDOR. Registre el NIT del Prestador o Proveedor de servicios y tecnologías de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud al cual serán girados los recursos de la suscripción de los BOCAS.
5. NOMBRE DE LA IPS O PROVEEDOR. Registre el Nombre del Prestador o Proveedor de servicios y tecnologías de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud al cual serán girados los recursos de la suscripción de los BOCAS.
6. NÚMERO DE LA FACTURA. Registre el número de la factura a pagar al Prestador o Proveedor de servicios y tecnologías de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud al cual serán girados los recursos de la suscripción de los BOCAS.
7. FECHA. Registre la fecha de radicación de la factura a pagar al Prestador o Proveedor de servicios y tecnologías de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud al cual serán girados los recursos de la suscripción de los BOCAS.
8. VALOR FACTURA. Registre el valor de la factura a pagar al Prestador o Proveedor de servicios y tecnologías de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud al cual serán girados los recursos de la suscripción de los BOCAS.
9. VALOR A PAGAR. Registre el valor a pagar de la factura al Prestador o Proveedor de servicios y tecnologías de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud al cual serán girados los recursos de la suscripción de los BOCAS.
10. REPRESENTANTE LEGAL DE LA EPS. Registre la información del gerente o representante legal de la EPS, incluyendo firma, nombre y cédula.