Por la cual se subrogan las Resoluciones 05061 de 1997 y 02312 de 1998 y se dictan otras disposiciones para la autorización y el recobro ante el Fosyga de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 de CNSSS autorizados por el Comité Técnico Científico.

De los Comités Técnico Científicos. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Contributivo y/o Subsidiado, las Cajas de Compensación Familiar que administren directamente los recursos del artículo 217 de la Ley 100 de 1993 y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, integrarán un Comité Técnico Científico (CTC), que estará conformado por un (1) representante de la EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado o EOC, según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un representante de los usuarios, que tendrá las funciones que se señalan en la presente resolución. Parágrafo 1º. En las IPS funcionarán los Comités de Farmacia y Terapéutica y un miembro de ellos será el representante de las IPS ante el Comité Técnico Científico. Parágrafo 2º. Los Comités Técnicos Científicos a que se refiere la presente resolución deberán integrarse en cada departamento y distrito donde estas entidades hayan sido autorizadas para funcionar por la Superintendencia Nacional de Salud. En todo caso deberán garantizar la oportunidad y la facilidad de acceso de los afiliados al Comité. Cuando se manejan los dos regímenes del SGSSS en un mismo departamento o distrito, se podrá conformar un solo Comité, con la participación de un representante de los usuarios por cada régimen. Para dar por conformado el Comité Técnico Científico e iniciar sus sesiones, el representante legal de cada una de las Entidades Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Contributivo y Subsidiado y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, deberá reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud, el acta de conformación de los Comités, identificando sus integrantes. Para los Comités ya conformados se deberá adelantar el proceso de elección descrito en la presente resolución y reportarlos a la Superintendencia Nacional de Salud. Así mismo, deberán reportar las sustituciones que se produzcan, identificando de la misma manera a los nuevos integrantes.

Requisitos de los miembros del comité. Los representantes de la Entidad Promotora de Salud, EPS, del Régimen Contributivo o Subsidiado, Entidades Obligadas a Por la cual se subrogan las Resoluciones 05061 de 1997 y 02312 de 1998 y se dictan otras disposiciones para la autorización y el recobro ante el Fosyga de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 de CNSSS autorizados por el Comité Técnico Científico. Compensar, EOC, e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, deberán reunir los siguientes requisitos. Ser médico, químico farmacéutico o profesional de la salud, este último con experiencia comprobada en el área de la farmacología de mínimo dos (2) años. La experiencia se comprobará mediante certificado de la institución o instituciones en las que haya laborado. Parágrafo 1º. Por lo menos un (1) miembro del Comité deberá ser médico, inclusive en los Comités ya conformados quienes deberán ajustarse a lo dispuesto en la presente resolución. Parágrafo 2º. Además de los requisitos establecidos en este artículo, los representantes que conforman los Comités Técnico Científicos deberán presentar una carta de compromiso en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro no recibirán ningún tipo de beneficios de compañías productoras o distribuidoras de medicamentos. Igualmente los representantes del Comité no podrán tener participación en compañías productoras o distribuidoras de medicamentos. El representante de los usuarios no podrá ser empleado de la EPS, ARS, EOC ni de sus filiales.

Elección de los representantes. Las EPS, ARS o EOC deberán realizar una convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios, o usuarios, que permita la selección objetiva de los representantes en el Comité, garantizando la participación democrática de las entidades y los usuarios. Parágrafo. Los miembros del Comité serán escogidos con sus respectivos suplentes para un período de dos (2) años, pudiendo ser seleccionados nuevamente para los períodos subsiguientes. En caso de ausencia definitiva de alguno de los miembros las EPS, ARS o EOC deberá designar su reemplazo en un término no mayor a quince (15) días contados a partir de la fecha en que se produzca la ausencia definitiva, con la respectiva notificación a la Superintendencia Nacional de Salud.

Funciones. El Comité Técnico Científico tendrá las siguientes funciones. 1. Atender las reclamaciones que presenten los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Contributivo y Subsidiado y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, en relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de salud. 2. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes para el suministro a los afiliados de medicamentos por fuera del listado medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan. 3. Justificar técnicamente mediante el análisis crítico correspondiente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas. 4. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento sobre el resultado de la salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos. 5. Presentar al Ministerio de la Protección Social y a las autoridades competentes cuando estas los soliciten, los informes relacionados con su objeto y funciones Parágrafo. Para los efectos de lo dispuesto en la presente resolución se entenderán por hechos de naturaleza asistencial, los relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y los niveles de atención y grado de complejidad que se definan.

Reuniones. El Comité Técnico Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones, debiendo ser como mínimo una vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente suscritas por los miembros del Comité y foliado, anexando los soportes utilizados como base de la decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité se dejará la respectiva constancia en el libro de actas. Las actas que se generen de las reuniones del Comité deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección Social y de la Superintendencia Nacional de Salud en el momento que estas los requieran.

Criterios para la autorización. El Comité Técnico Científico, deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios: (a) La prescripción de medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan obligatorio de Salud, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC. No se tendrán como válidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas; (b) Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país. De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con las indicaciones terapéuticas que hayan sido aprobadas por el Invima en el registro sanitario otorgado al producto; (c) La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente, o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior se deberá dejar constancia en la historia clínica; (d) Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva. Parágrafo. En ningún caso el Comité Técnico Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de los tratamientos que se encuentren expresamente excluidos del Plan de Beneficios conforme con el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen deroguen o modifiquen.

Procedimiento para la autorización. Las solicitudes deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento: (a) La solicitud y justificación del medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente sustentada por escrito, adjuntando si es necesario, información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística; (b) El Comité dentro de la semana siguiente a la presentación de la solicitud por parte del médico, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta; (c) Si se requiere allegar información o documentación adicional, el Comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere de conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El Comité dentro de la semana siguiente deberá decidir sobre la petición formulada; (d) El Comité podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que el Comité Técnico Científico nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido. Para el caso de pacientes con tratamientos crónicos a los cuales y después de haber realizado el proceso atrás mencionado, se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los períodos de autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) año, en cuyo caso el Comité Técnico Científico, deberá hacer la evaluación por lo menos una vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.

Excepciones. En situaciones de urgencia manifiesta, es decir cuando esté en riesgo la vida del paciente, no aplicará el procedimiento para la autorización previsto en la presente resolución, teniendo el médico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento a utilizar, previa verificación del cumplimiento de los criterios de autorización establecidos en la presente resolución. Sin perjuicio de lo anterior, el médico tratante deberá presentar el caso ante el Comité Técnico Científico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien mediante un análisis del caso confirmará o no la decisión adoptada o la continuidad en el suministro del medicamento.

Procedimiento para la presentación del recobro. Una vez autorizado por parte del Comité Técnico Científico el medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del CNSSS, la EPS del Régimen Contributivo o Subsidiado o la Entidad Obligada a Compensar, EOC, deberá garantizar el suministro del medicamento al usuario y tendrá la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente ante el Fosyga, a través del siguiente procedimiento: Toda solicitud de recobro por concepto de medicamentos autorizados por el Comité debe ingresar a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto. Cada solicitud de recobro deberá acompañarse de los siguientes documentos de soporte, los cuales deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al siguiente orden: (a) Cuenta de cobro o factura de cobro numerada consecutivamente por cada paciente, que en el régimen contributivo deberá dirigirse a la subcuenta de compensación del Fosyga, rubro pago otros eventos y en el Régimen Subsidiado a la Subcuenta de Solidaridad, rubro pago otros eventos, la cual deberá traer diligenciado el formato para la presentación de recobros, el cual que hace parte integral de la presente resolución; (b) Hoja de liquidación de la cuenta de cobro en la que se determine detalladamente, según las especificaciones aquí previstas, el cálculo de los valores reclamados por cada medicamento, según los montos objeto de recobro establecidos en la presente resolución; (c) Una copia del acta del Comité Técnico Científico donde se determine y concluya la autorización respectiva del medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del CNSSS, identificando su principio activo, dosis, cantidad y tiempo autorizado. El acta debe contener como mínimo: la fecha de elaboración y número del acta, los datos de identificación del afiliado o paciente, diagnóstico, una descripción y análisis del caso objeto de estudio y la verificación del cumplimiento de los criterios de autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en la historia clínica del paciente; (d) La solicitud y justificación escrita de cada medicamento, presentada por el médico tratante ante el Comité Técnico Científico, con sus respectivos soportes, la cual deberá contener como mínimo los datos de identificación del paciente, fecha de solicitud, diagnóstico para el cual se prescribe el medicamento, la descripción del caso clínico o resumen de la historia clínica, los criterios de autorización contenidos en la presente Resolución y la identificación del medicamento solicitado determinado principio activo, concentración, forma farmacéutica y registro del Invima, cantidad requerida, efecto terapéutico deseado, tiempo de respuesta máxima esperada, efectos adversos y los posibles riesgos que se deriven de la utilización del medicamento no incluido en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud; (e) Original debidamente cancelado de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, o EOC), valor y cantidad del medicamento recobrado y la identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, la cantidad y valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor; (f) Copia de la fórmula elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, la que deberá ser firmada por el paciente o su acudiente con número de identificación como constancia de recibido del medicamento. El anexo de este documento se exceptúa en los casos de medicamentos suministrados a pacientes hospitalizados; (g) Los documentos que el Comité estime conveniente y que sean de ayuda para corroborar el diagnóstico y la indicación terapéutica del paciente como: soportes médicos, ayudas diagnósticas y concepto de otros profesionales.

Soportes generales para la present ación de cuentas de cobro. Como soportes generales de las cuentas de cobro y/o facturas de cobro deberán anexarse, debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al siguiente orden: (a) Certificado de existencia y representación legal de la EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, Entidad Obligada a Compensar, EOC, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días a la fecha de radicación de la solicitud del recobro; (b) Manifestación expresa del representante legal o su apoderado bajo la gravedad de juramento de no haber recibido pago por los conceptos recobrados. (No requiere presentación notarial); (c) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado; (d) Domicilio para notificaciones; (e) Lista de precios vigente de medicamentos del proveedor para los recobros de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS con homólogo a la fecha de realización del Comité Técnico Científico; (f) Reporte del Comité Técnico Científico ante la Superintendencia Nacional de Salud con sus integrantes, a la fecha de realización del respectivo Comité Técnico Científico. Parágrafo 1º. El incumplimiento de cualquiera de los requisitos señalados en el presente artículo dará lugar a concepto desfavorable y en consecuencia, la solicitud de recobro será rechazada, para lo cual se notificará al representante legal de la entidad o apoderado la causal correspondiente. El plazo previsto en el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se interrumpe en el momento de la presentación de la cuenta de cobro por parte de la EPS o EOC y se reinicia el día siguiente a la notificación de la glosa a la EPS o EOC. Parágrafo 2º. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envió de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte. Parágrafo 3º. En el Régimen Contributivo, el proceso de recobro es independiente del proceso de compensación por parte de la EPS y demás EOC y en ningún caso podrán efectuarse cruce de cuentas. En el Régimen Subsidiado, las ARS no podrán hacer cruce de cuentas sobre recursos excedentes o deficitarios del objeto de su contratación para la prestación del POS-Subsidiado.

Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan, se determinará sobre el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta de este, de la siguiente forma: a) Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS con homólogo: El valor a reconocer por concepto de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, con homólogo en dicho Acuerdo, será el resultante de restar el valor de la cantidad del medicamento autorizado por el Comité Técnico Científico, según la factura de venta del proveedor o el listado de precios avalado por el Ministerio de la Protección Social para tal efecto, el valor de la cantidad del medicamento homólogo listado en el Acuerdo 228 del CNSSS que en su defecto se suministraría, según el valor certificado en el listado de precios del proveedor o listado avalado por el Ministerio de la Protección Social; b) Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS sin homólogo: El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS sin homólogo en dicho Acuerdo, será el 50% del valor de la cantidad del medicamento autorizado por el Comité Técnico Científico según la factura de venta del proveedor o el listado de precios avalado por el Ministerio de la Protección Social para tal efecto. Al valor resultante de los literales a) y b) del presente artículo, se le descontará el valor de la cuota moderadora que aplique al afiliado, y este total será el valor a pagar por el Fosyga. No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.

Términos para el recobro. Las EPS o EOC deberán tramitar y presentar en debida forma las reclamaciones por medicamentos autorizados por el Comité Técnico Científico dentro del término establecido en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002.

Auditoría. Sin perjuicio de lo anterior y en desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado y EOC deben diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución. Artículo 13. Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias en especial las Resoluciones 05061 de 1997 y 02312 de 1998.