IVAN DARÍO BONZÁLEZ ORTÍZ Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios encargado de las funciones del Despacho del Ministro de Salud y Protección Social
Aprobó: Viceministra de Protección Social Dirección de Financiamiento Sectoria! Dirección suse
RESOLUCIÓN NÚMERO 0 2617 DÉ 6 SEP 247 HOJA No 5
las Resoluciones 5588 de 2015, 1121 y 6349 de 2016 y 5618 de 2018."
“La salud
es de todos
FORMATO No. 1 - SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE POTENCIAL BENEFICIARIA DE LA LÍNEA DE CRÉDITO CON TASA COMPENSADA
Marque con X el tipo de Entidad
EPS
IPS E]
ENTIDAD QUE SOLICITA LA CERTIFICACIÓN
1. Nombre de la Entidad |
2. NIT de ta Entidad
3. Código de Habilitación de la PS |
4, Valor a solicitar en el Crédito |
5. Número de Solicitudes presentadas
En mi calidad de gerente de la certificó que cumplo con los requisitos exigidos para el acceso al crédito de línea de tasa compensada, para lo cual anexo los siguientes documentos:
6. RUT
7. Certificado de Existencia y Representación Legal
8. Certificación No Proceso de Liquidación
9. Certificación Sillas hemodiálisis o quimioterapia
10. Concepto de Viabilidad del PSFF
11. Formato No. 2 "Autorización de descuento de recursos”
LONA
12. Formato No. 3”Prestadores y proveedores -crédito”
13. Representante Legal de la EPS o IPS
Firma Nombre Cédula
RESOLUCIÓN NÚMERO € € 2 617 ve 2019 HOJA No 6
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO FORMATO No. 1 — SOLICITUD DE POTENCIAL
BENEFICIARIO DE LA LÍNEA DE CRÉDITO CON TASA COMPENSADA
INSTRUCCIONES GENERALES
La entidad que solicita la certificación de posible beneficiario de la linea de crédito deberá diligenciar con una “X” el tipo de Entidad a la que pertenece. En el caso de una EPS, deberá marcar con una “X” en la Opción EPS y en el caso de una iPS, deberá marcar con una “X” en la opción IPS.
La Entidad Promotora de Salud y/o Institución Prestadora de Servicios de Salud debe remitir este formato a la Dirección de Financiamiento Sectorial del Ministerio debidamente diligenciado y suscrito.
En el evento en que la entidad requiera presentar más de una solicitud de crédito a las entidades financieras, deberá diligenciar por cada una de éstas una solicitud de certificación de potencial beneficiario adjuntando los documentos requeridos e indicando el monto del crédito a solicitar.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
1.
10.
11.
12.
Nombre de la entidad. Registre el nombre de la Entidad Promotora de Salud o la Institución de Servicios de Salud pública, privada o mixta.
NIT de la entidad. Registre el NIT de la Entidad Promotora de Salud o la Institución de Servicios de Salud pública, privada o mixta.
Código de habilitación de la IPS. Registre el Código de Habilitación de la Institución de Servicios de Salud pública, privada o mixta. La Entidad Promotora de Salud no debe diligenciar este campo.
Valor a solicitar en el crédito. Debe registrar el monto del crédito que solicitará a la entidad financiera, el cual en ningún caso podrá exceder los porcentajes definidos en el numeral 2 del artículo 6 de ta presente resolución.
Número de solicitudes presentadas. Debe registrar el número de solicitudes de certificación de potencial beneficiario que haya radicado en el Ministerio de Salud y Protección Social.
RUT. Marque con una “X” cuando anexo al formato remite el RUT de la entidad.
Certificado de existencia y representación legal. Marque con "X” cuando anexo al formato remite el certificado de existencia y representación legal de la Entidad con una vigencia no superior a tres (3) meses.
Certificación No Proceso de Liquidación. Marque con “X” cuando anexo al formato remite la certificación expedida por la Superintendencia Nacional de Salud donde consta que la Entidad Promotora de Salud o la Institución Prestadora de Servicios de Salud al momento de la solicitud no se encuentren incursas en medida de retiro voluntario, liquidación o en una medida administrativa de intervención forzosa para liquidar.
Certificación de sillas de hemodiálisis o quimioterapia. Marque con “X” cuando anexo al formato remite la certificación expedida por el representante legal, dirigida a la Dirección de Financiamiento Sectorial en la cual consta que la IPS cuenta con 20 (veinte) sillas de hemodiálisis o quimioterapia.
Concepto de viabilidad del PSFF. Marque con “X” cuando se anexa a la solicitud el concepto de viabilidad del Ministerio de Hacienda y Crédito Público del PSFF ante el crédito. La Entidad Promotora de Salud no debe diligenciar este campo.
Formato No. 2 “Autorización de descuento de recursos”. Marque con “X” cuando anexa a la solicitud la carta de autorización de descuento a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES. Las EPS deberán adjuntar en todos los casos dicha autorización. La Institución Prestadora de Servicios de Salud no debe diligenciar este campo y/o formato.
Formato No. 3 “Prestadores y proveedores — Crédito”. Marque con "X” cuando se anexa a la solicitud el formato de “Prestadores y proveedores — Crédito” en el cual se relacionan los beneficiarios del giro de recursos en el evento de aprobación del crédito. La Institución Prestadora de Servicios de Salud no debe diligenciar este campo y/o formato.
Representante legal de la EPS o IPS. Registre la información del gerente o representante legal de la Entidad Promotora de Salud o Institución Prestadora de Servicios de Salud que solicita la certificación de beneficiario, incluyendo firma, nombre y cédula.
RESOLUCIÓN NÚMERO 0 1 2 6 1 7 DE 2019 HOJA No 7
FORMATO No. 2. “AUTORIZACION DE DESCUENTO DE RECURSOS” AUTORIZACION DE DESCUENTO No.
Señores Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud — ADRES
Respetados señores,
Yo , mayor de edad e identificado como aparece al pie de mi firma, obrando en nombre y representación de la Entidad Promotora de Salud , entidad constituida legalmente y habilitada, identificada con NIT No. , con domicilio en
, autorizo el descuento de los recursos que por cualquier título gire o reconozca la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud — ADRES, o el mecanismo de recaudo y giro de que trata el artículo 31 de la Ley 1438 de 2011, por concepto del proceso de giro y compensación, de recobros, de liquidación mensual de afiliados, con el fin de amortizar el crédito y los intereses del mismo aprobado por la entidad financiera.
Por lo anterior, autorizo que una vez desembolsado el crédito, la entidad financiera que to otorga informe a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud — ADRES los montos y plazos de descuento, de conformidad con la estructura y los plazos de giro de los recursos establecidos en la normatividad vigente los cuales serán definidos por dicha Entidad.
La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud — ADRES o quien haga sus veces, queda plenamente autorizado y con amplias facultades para realizar los descuentos, sin necesidad de previo aviso, a su leal saber y entender y sin que en ningún momento la entidad que represento pueda alegar falta de autorización.
Una vez leido y aceptado el presente documento, se firma en a los (_ ) días del mes de de
Firma:
Nombre:
Representante Legal de la EPS:
Identificación:
Dirección de Domicilio:
2.6 SEP 2019
RESOLUCIÓN NÚMERO 122617 ve 2019 HOJA No 8
fas Resoluciones 5588 de 2015, 1121 y 6349 de 2016 y 5618 de 2018.”
La salud
es de todos Minsald
FORMATO No. 3 "PRESTADORES Y PROVEEDORES - CREDITO"
O | ] 2.N1T E]
3 CODIGO DELAEPSO 00 | N ]
En calidad de Representante Legal de la Entidad Promotora de Salud certifico que las Instituciones] Prestadoras de Serdiddos de Salud y los proveedores de insumos y medicamentos retacionados en la presente certificación no tienen] ningún vincuto de propiedad con esta £PS, Así mismo, que la cartera que se pagará es mayor a 90 días y corresponde a servicios y] tecnotogías Inchuldas en el Plan Obligatorio de Satud reconocidos y condliados con les IPS y proveedores.
[| 4, NITOE LA 1P5.O * [S. NOMBRE DE LA IPS,
. v APAGAR : o DOR 6.No, FACTURA 7. FECHA 8, VALOR DE FACTURA 9 VALOR
YOTAL
10. REPRESENTANTE LEGAL DE LA EPS O CCF
Nombre Firma Céduis
A mor ieer dentamente las Instrucciones antes de proceder al diligenciamiento menso 1
2019
RESOLUCIÓN NÚMERO 7 72617 ge sep 2019 HOJA No 9
las Resoluciones 5588 de 2015, 1121 y 6349 de 2016 y 5618 de 2018.*
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO No. 3 “PRESTADORES YU
PROVEEDORES CRÉDITO”
INSTRUCCIONES GENERALES
La entidad debe diligenciar la totalidad de los campos definidos en el presente formato.
Los valores deben ser ingresados sin utilizar puntos o comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales, utilice el punto como separador de decimales.
La entidad promotora de salud debe remitir este formato a la Dirección de Financiamiento Sectorial del Ministerio debidamente diligenciado y suscrito, así como en formato digital.
Las facturas registradas en el presente formato deberán ser diligenciadas en orden cronológico según su antiguedad.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
1.
10.
NOMBRE SE LA EPS O CCF. Registre el nombre de la entidad promotora de salud o Caja de Compensación Familiar que reporta la información.
NIT. Registre el NIT de la entidad promotora de salud o Caja de Compensación Familiar que reporta la información.
CODIGO DE LA EPS O CCF. Registre el código asignado por ta Superintendencia Nacional de Salud a la Entidad Promotora de Salud o Caja de Compensación Familiar que reporta la información.
NIT DE LA IPS O PROVEEDOR. Registre el NIT de la institución prestadora de servicios de salud o proveedor de medicamentos e insumo incluidos en el Plan de Beneficios en Salud al cual pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
NOMBRE DE IPS O PROVEEDOR. Registre el nombre de la institución prestadora de servicios de salud o proveedor de medicamentos e insumo incluidos en el Plan de Beneficios en Salud al cual pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
NÚMERO DE LA FACTURA. Registre el número de la factura a pagar a la institución prestadora de servicios de salud o proveedor de medicamentos e insumo incluidos en el Plan de Beneficios en Salud al cual pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
FECHA. Registre la fecha de radicación de la factura a pagar a la institución prestadora de servicios de salud o proveedor de medicamentos e insumo incluidos en el Plan de Beneficios en Salud al cua! pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
VALOR FACTURA, Registre el valor de la factura a pagar a la institución prestadora de servicios de salud o proveedor de medicamentos e insumo incluidos en el Plan de Beneficios en Salud al cual pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
VALOR A PAGAR. Registre el valor a pagar de la factura a la institución prestadora de servicios de salud o proveedor de medicamentos e insumo incluidos en el Plan de Beneficios en Salud al cual pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
REPRESENTANTE LEGAL DE LA EPS. Registre la información del gerente o representante legal de la EPS, incluyendo firma y cédula.
2 6 SEP 2019
RESOLUCIÓN NÚMERO” * 2617 De
2019
HOJA No 10
fas Resoluciones 5588 de 2015, 1121 y 6349 de 2016 y 5618 de 2018.”
La salud
es de todos
FORMATO NO. 4 " GIRO PRESTADORES Y PROVEEDORES - €
NS
RÉDITO”,
1. Nombre de la Entidad Financiesa
2. Nit de la Entidad Financiera
4. NT de la EPS
3. Nombre de la EPS o CCF beneficiaria del crédito |
INFORMACION DE BENEFICIARIOS DEL GIRO DEL CRÉDITO DE EPS
NA
Ñ A PTE S NIT OELAIPSO ls NOMBREDE LAIPS OPROVEEDOR | -— 7.VALORGIRADO 8. FECHADEGIRO E conazo PROVEEDOR ¿dE | 6 DAD e Bla pecal ADEGIRO 2 1 9, GERENTE DE LA ENTIDAD FINANCIERA Nombre Cédula Finma
EAnrrpatin Favor icer atentamente 135 instn
2.6 SEP 2019
RESOLUCIÓN NÚMEROS 020617 Dé 2019 HOJANo 11
fas Resoluciones 5588 de 2015, 1121 y 6349 de 2016 y 5618 de 2018.”
INTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO No. 4 “GIRO PRESTADORES
Y PROVEEDORES - CRÉDITO”
INSTRUCCIONES GENERALES
La entidad debe diligenciar la totalidad de los campos definidos en el presente formato.
Los valores deben ser ingresados sin utilizar puntos o comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales, utilice el punto como separador de decimales.
La entidad financiera debe remitir este formato a la Dirección de Financiamiento Sectorial del Ministerio debidamente diligenciado y suscrito, así como en formato digital.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
1.
10.
Nombre de la entidad financiera. Registre el nombre de ta entidad financiera que reporta la información.
NIT de la entidad financiera. Registre el NIT de la entidad financiera que reporta la información.
Nombre de la EPS o CCF. Registre el nombre de la entidad promotora de salud o Caja de Compensación Familiar beneficiaria del crédito.
NIT de la EPS o CCF. Registre el NIT de la EPS o Caja de Compensación Familiar beneficiaria del crédito.
Código de la EPS o CCF. Registre el código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud a la Entidad Promotora de Salud o Caja de Compensación Familiar que reporta la información.
NIT de la 1PS o proveedor. Registre el NIT del prestador o proveedor de servicios o tecnologías incluidas en el Plan de Beneficios en Salud al cual pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
Nombre de la IPS o proveedor. Registre el nombre de la institución prestadora de servicios de salud o proveedor de medicamentos e insumo incluidos en el Plan de Beneficios en Salud
.al cual pagará, una vez sea aprobado y desembolsado el crédito.
Valor girado. Registre el vator girado al prestador o proveedor de servicios o tecnotogías incluidas en el Plan de Beneficios en Salud.
Fecha de giro. Registre la fecha del giro de los recursos.
Gerente de la entidad financiera. Registre la información del gerente o representante legal de la entidad financiera, incluyendo firma, nombre y céduia.