Por la cual se establecen los términos y condiciones para el reporte de información de los recursos a que se refieren los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015.

artículo 75,83 y 84 de la Ley 1760 de 2015 suministro, en mi calidad de representante legal de la EPS la información sobre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y los montos a pagarse a cada una. 3, CODIGO EPS 2. HOMBRE DE EPS _ RELACIÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD o Í E NOMONEDELA Ñ a * 5LRÚRERO DE Y TIFODELA RENTA 3NTOELA PS A. HOMBRE DEIA EPS. CUNTADELADS orcas. DEGAS (Al (Cl ! 3 VALORA GRRAR A LA TPS ! 1 ] t 1 1 ¡ ] L 1 g 1 l 1 j ! ] h z | ñ

9. Aprobado Representante. LegelEPS FIRHA Nombre Cédula de Ciudadania [ Antes de diigenciar el farmeto, ss deben, Jeer las ipstruciones de di'gencianiento RESOLUCIÓN NÚMERO 002257 DE 5 FER o9R)18 HOJA No 14 de 20 de los recursos a que refiere los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015" INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL FORMATO “RELACIÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD PARA EL GIRO DE RECURSOS EXCEDENTES DE LA CUENTA MAESTRA DE OFERTA, SALUD PÚBLICA, TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA DE VIGENCIAS ANTERIORES A 2015 Y EXCEDENTES DE RENTAS CEDIDAS PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS” INSTRUCCIONES GENERALES: e. Las EPS deberán utilizar el formato "Relación de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para el giro recursos disponibles en la Cuenta Maestra de Oferta, Salud Pública, Transferencias del FOSYGA de Vigencias Anteriores y Excedentes de Rentas Cedidas para el pago de las deudas por servicios y tecnologías en salud sin coberturas en el POS” + En el evento que las entidades territoriales requieran las certificaciones bancarias de las IPS para realizar el correspondiente registro en la cuenta maestra, las EPS deberán anexarias al presente formato. . La Entidad Promotora de Salud debe diligenciar la totalidad de los campos del 1 al 9. + Los valores requeridos deben ser ingresados utilizando comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales, utilice el punto como separador de decimales. INSTRUCIONES ESPECÍFICAS: 1. CODIGO EPS: Registre el código de la EPS. 2. NOMBRE EPS: Registre el nombre de la EPS.

3. NIT DE LA IPS: Registre el NIT de la IPS sin incluir el digito de verificación. 4. NOMBRE DE LA ¡PS: Registre el nombre de la IPS a la cual se le realizará el giro. 5. NUMERO DE LA CUENTA DE LA [PS: Registre el número de la cuenta bancaria de la IPS a la cual debe girar la entidad territorial. 6. NOMBRE ENTIDAD FINANCIERA DE LA CUENTA DE LA ¡PS: Registre el nombre la entidad financiera donde la IPS tiene cuenta registrada y activa. 7. TIPO DE CUENTA DE LA IPS: Registre el tipo de cuenta; si es Cuenta de Ahorros, (A) o Cuenta Corriente, (C). 8. VALOR A GIRAR A LA (PS: Registre el valor a girar a la IPS. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. 9. APROBACION DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EPS: Registre la información del representante legal de la EPS, quien aprueba la relación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud a las cuales se les debe girar recursos disponibles en la Cuenta Maestra del Régimen Subsidiado, incluyendo firma, nombre y número de cédula. RESOLUCIÓN NÚMERO 002257 DE. 5 FER OOR$1S HOJA No 18 de 20 de los recursos a que refiere los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015” ANEXO TECNICO No, 4 FORMATO "SEGUIMIENTO Y EJECUCIÓN DE LOS RECURSOS DE SALDOS DE LAS CUENTAS MAESTRAS DE DFERTA, SALUD PUBLICA Y TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA DE VIGENCIAS ANTERIDRES PARA EL PAGD DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS" o Amaral ¡a TODOSPORIN fosa le NUEVOPAS * CONFORME AJO ESTAGEECIOO EN LOS

ARTICULO 730 YO JEDELAJFY 1768 DE 2015 Enmvicalidad de Alcalde del Municipio/Dístito de + de acuerdo con lo establecido enlos

artículo 75 y 94 dela 1ey 2269de 2045, informo el valor ejecutado de losrecursos disponibles delossáldos dela Cuenta Masstrade Oferta, Salud Públicay Tranferencias del FOSYGA de Vigencias Anteriores para el pago delas devas por servicios ytecnalogías de salud sin coberturas en el POS SEGRSERTO YERCUOON DS LOS FECGASOS DESALDOS € LAS CUINIASFRAESIRAS DE QUERIA, SALUD PUBLICA Y TRANSFERENCIAS DEL FOSA DE VIGERCIASARTEROASS, ENTIDAD QUE REMATE LA INFORNACION ! ] 1,00DIG0 DANE DELAENTIDAD 1 2 NOMBRE MUNICIPIO | 3, HOMBRE OEPARTANENTO INFORMACIONDE SEGUIMIENTO Y EJECUCION DE LOS RECURSOS DELA CUENTA HAESTRADE OFERTA, SALUD PUBLICA, . TRASNFERENCIAS DEL FOSYGADEVIGENCIAS ANTERIORES Y SUUSO ENEL MARCO DELALEY 1769 D52015__._ Arrate o Hastlapodostel lorionsiccdo Olas Y dedica de 29, destitados paras. eciencice? . a Rerosasdo las Danilererdas CEIfOSiGA. Mi pol e ol da e "Tot fecers, destinadas parao! pegue; DU A AOMOMA “Rctemsomsenñias y tecuologasdostod doo! j : enredar aca detesta + caaonente de Saldicidica, estirados para eb pago de las sde det dnneta a detesto gtadinde . Buds pursenddos yteconligasdesaledón coborfuraenel at Se a docena eneipds prosigjalos agudo tortas prestado deseidas : OS mien lesa E IN OA señas dl line sito sdodda gedosagterres, 0 Rigrasuttada,

8. Aprobación del Alcalde FIRMA, Nombre Cédula de Ciudadania A RESOLUCIÓN NÚMERO. 00:25 7DE E 5 FER 29918 HOJA No 16 de 20 de los recursos a que refiere los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015” INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL FORMATO "SEGUIMIENTO Y EJECUCIÓN DE LOS RECURSOS DE SALDOS DE LAS CUENTAS MAESTRAS DE OFERTA, SALUD PUBLICA Y TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA DE VIGENCIAS ANTERIORES A 2015, PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS” INSTRUCCIONES GENERALES: + La entidad territorial debe diligenciar la totalidad de los campos del 1 al 8. + Los Valores requeridos deben ser ingresados con comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales, utilice el punto como separador de decimales. + Serecomienda revisar atentamente los artículos 75 y 84 de la Ley 1769 de 2015, antes de diligenciar el formato. INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS: 4. CÓDIGO DANE DE LA ENTIDAD: Registre el código de la Entidad Territorial -DIVIPOLA DANE. Ejemplo: Agua de Dios - Cundinamarca 25001 2. NOMBRE MUNICIPIO: Registre el nombre del municipio o distrito. 3. NOMBRE DEPARTAMENTO: Registre el nombre del departamento

4. RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES DEL COMPONENTE DE OFERTA A 31 DE DICIEMBRE DE 2015, DESTINADOS PARA EL PAGO DE DEUDAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DE VIGENCIAS ANTERIORES. Registre el valor de la ejecución de los excedentes y saldos no comprometidos en el uso de recursos de oferta de salud del Sistema General de Participaciones a 31 de diciembre de 2015. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. 5. RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES DEL COMPONENTE DE SALUD PUBLICA, DESTINADOS PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS, PROVISTOS A LOS USUARIOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO: Registre el valor de la ejecución los excedentes del Sistema General de Participaciones destinados al componente de Salud Pública que no se requieran para atender las acciones de salud pública. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. 6. RECURSOS DE LAS TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA, DESTINADOS PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD SiN COBERTURAS EN EL POS, PROVISTOS A LOS USUARIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO: Registre el valor ejecutado de recursos de transferencias realizados por el Ministerio de Salud y Protección Social con cargo a los recursos del FOSYGA de vigencias anteriores, para el pago de las deudas por servicios y tecnologías en salud sin coberturas en POS, provistas a los usuarios del Régimen Subsidiado. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales.

7. TOTAL RECURSOS, DESTINADOS PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD SiN COBERTURAS EN EL POS, PROVISTOS A LOS USUARIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO: Registre el monto total de re tos recursos ejecutados en aplicación del

artículo 75 de la Ley 1769 de 2015, RESOLUCIÓN NÚMERO 0022570, 5 FEB o9f01S HOJA No 17 de 20 de los recursos a que refiere los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015” equivalente a la suma de lo registrado en los numerales 4,5 y 6. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. 8. APROBACION DEL ALCALDE: Registre la información del alcalde quien aprueba la relación de la información reportada, incluyendo su firma, nombre y número de cédula. RESOLUCIÓN NÚMERO. -002257 DE. 6 FEB IJIBO15 HOJA No 18 de 20 ANEXO TECNICO No. 6 FORMATO "CONSOLIDADO DEPARTAMENTO - “CONSOLIDADO DEPARTAMENTAL - SEGUIMIENTO Y EJECUCIÓN DE RECURSOS DE SALDOS DE LAS CUENTAS MAESTRAS DE OFERTA, SALUD PÚBLICA Y TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA DE VIGENCIAS ANTERIORES PARA EL. PAGO DE DEUDAS POR Dra SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS" ro00sPoR Uy . NUIVO PAÍS SEGUIMIENTO Y EJECUOON DERDS RECURSOS DE SÁLDOS DE LAS CUENTAS MAESTRAS DE OFERTA, SALUD PUBLICA Y TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA DE VIGENCAS ANTERIORES, QONFORME A LO: ESTASLEGIDO EN LOS

ARTÍCULO 754 Y 845 DELA LEY 1769 DE 2045 Ensrcaid da Secrstao 61 So de Desariamersade q 4 reed cono exec enel acu 73 y 0d dea Ley 1753 de 2045, foros rivas y ele da tesrecoron de E md la Cuenta Morsa Deo YS ot! Pa, cora a tección de Deparzaráa lo rupertadn por os Alcalde del hatairón, ho a o _. .

ENTIDAD QUE REMITE LA INFORMACION o | seme o - AP A INFORMACION DE LA EJECUCION DELA CUENTA MAESTRA DE OFERTA, SALUD PUBLICA, TRASNFERENCIAS DEL FOSYGA DE VIGENCIAS ANTERIORES PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS DE SERVICIOS Y TECNOLOGIAS EN SALUD SN COBERTURAS EN EL POS Y SU USO EN EL MARCO DE LA LEY 1769 DE 2015 arar lt E . 4 botado, de puna A A O PR A NR a ac ue po aldo Po rro one rgr CAR ATA A [IA ad ec ico a a e , pa a y i SEPIRTAMENTO, 1 L 3] H Erro CAE si H yor uste ] RESOLUCIÓN NÚMERO 0 M:2257DE , 1] -5 FER 2 poto HOJA No 19 de 20 de los recursos a que refiere los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015” INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL FORMATO "CONSOLIDADO DEPARTAMENTAL - SEGUIMIENTO Y EJECUCIÓN DE RECURSOS DE SALDOS DE LAS CUENTAS MAESTRAS DE OFERTA, SALUD PÚBLICA Y TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA DE VIGENCIAS ANTERIORES A 2015 PARA EL PAGO DE DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS” INSTRUCCIONES GENERALES: La entidad territorial debe diligenciar la totalidad de los campos del 1 al 9. Los valores requeridos deben ser ingresados con comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales, utilice el punto como separador de decimales. Se recomienda revisar atentamente los artículos 75 y 84 de la Ley 1769 de 2015, antes de diligenciar el formato.

La entidad territorial debe reportar la información del departamento y lo reportado por los municipios de su jurisdicción. INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS: 1. CÓDIGO DANE DE LA ENTIDAD: Registre el código de la entidad territorial -DIVIPOLA DANE. Ejemplo: Cundinamarca 25. NOMBRE DEPARTAMENTO: Registre el nombre del departamento. NOMBRE MUNICIPIO: Registre el nombre del municipio. RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES DEL COMPONENTE DE OFERTA A 31 DE DICIEMBRE DE 2015, DESTINADOS PARA EL PAGO DE DEUDAS POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DE VIGENCIAS ANTERIORES. Registre el valor de la ejecución de los excedentes y saldos no comprometidos en el uso de recursos de oferta de salud del Sistema General de Participaciones a 31 de diciembre de 2015, reportado por el municipio. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES DEL COMPONENTE DE SALUD PUBLICA, DESTINADOS PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS, PROVISTOS A LOS USUARIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO: Registre el valor de la ejecución los excedentes del Sistema General de Participaciones destinados al componente de Salud Pública que no se requieran para atender las acciones de salud pública, reportado por el municipio. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales.

RECURSOS DE LAS TRANSFERENCIAS DEL FOSYGA, DESTINADOS PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS, PROVISTOS A LOS USUARIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO: Registre el valor ejecutado de recursos de transferencias realizados por el Ministerio de Salud y Protección Social con cargo a los recursos del FOSYGA de vigencias anteriores, para el pago de las deudas por servicios y tecnologías en salud sin coberturas en POS, provistas a los usuarios del Régimen Subsidiado, reportado por el municipio. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. RECURSOS DE RENTAS CEDIDAS DEPARTAMENTALES Y DISTRITALES EN EL POS DE LOS AFILIADOS AL REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD NO COMPROMETIDOS EN RESOLUCIÓN NÚMERO 1£%257p qu HOJA No 20 de 20 “Er 5 FEB 20 de los recursos a que refiere los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015" OTROS USOS DEL SECTOR SALUD UTILIZADAS PARA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES NO INCLUIDAS EN EL POS: Registre el valor ejecutado de recursos de rentas cedidas departamentales en el POS de los afiliados al régimen subsidiado de salud no comprometidos en otros usos del sector salud utilizadas para el pago de estas prestaciones. .

TOTAL RECURSOS, DESTINADOS PARA EL PAGO DE LAS DEUDAS POR SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS DE SALUD SIN COBERTURAS EN EL POS, PROVISTOS A LOS USUARIOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO: Registre el monto total de los recursos ejecutados en aplicación de los artículos 75, 83 y 84 de la Ley 1769 de 2015, equivalente a la suma de lo registrado en los numerales 4,5, 6, y 7. Utilice comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. . APROBACIÓN DEL GOBERNADOR ó SECRETARIO DE SALUD DEPARTAMENTAL: Registre la información del gobernador o secretario de salud departamental, quien aprueba la relación de la información reportada, incluyendo su firma, nombre y número de cédula.