Artículo 1
VALORES MÁXIMOS DE PRINCIPIOS ACTIVOS OBJETO DE RECOBRO ANTE EL FOSYGA. En aplicación de la metodología definida por los Ministerios de Hacienda y Crédito Público y de la Protección Social, se establecen los valores máximos para tener en cuenta en el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en los planes de beneficios con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA, tal como se describe en la tabla siguiente: Valor máximo N* Principio Activo Formas Farmacéuticas Unidad | de recobro por unidad mínima FACTOR ANTIHEMOFÍLICO Vii kUI $ 110.397,98 1 ¡RECOMBINANTE Liofilizado y/o Solución Inyectabl FACTOR ANTIHEMOFÍLICO Vil joftizaco y/o Solución Inyectable ul $2.849.32 PLASMÁTICO mn 2 RITUXIMAB (1) Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 9.361,15 INTERFERON ALFA 2 a PEGILADO mcg $ 3.437,40 INTERFERON ALFA 2 b PEGILADO Liofilizado y/o Solución Inyectable mcg $ 8.222,20 3. | INTERFERON BETA 1a O eo | $2.657:964,62 Liofilizado y/o Solución Inyectable inyector | tratamiento INTERFERON BETA 1 a electrónico Jmes $ 3.049.692,05 INTERFERON BETA 1 b Liofilizado y/o Solución Inyectable tratamiento $ 3.109.730,71 4 ADALIMUMAB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 31.560,00 5 TRASTUZUMAB (2) Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 12.594,34 6 INFLIXIMAB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 17.047,76 7 IMATINIB (2) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 395,96 8 MICOFENOLATO (2) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 18,34 9 ETANERCEPT (2) Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 11.465,31 10 |BEVACIZUMAB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 8.838,24 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 9.922,40 11 | TACROLIMUS Ungúento mg $ 2.185,12 INMUNOGLOBULINA (IGG) mg $ 128,07 12 Liofilizado y/o Solución Inyectable INMUNOGLOBULINA (IGG, IGM, I[GA) mg $ 565,60 30 AGO 2012 RESOLUCIÓN NÚMERO 00025893 pe 2012 HOJA N? 2 Continuación de la Resolución “Por la cual se establecen valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en los planes de beneficios con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía —- FOSYGA” Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $7,20 13 | LEVETIRACETAM Solución Ora! mg $7,36 Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 75,94 14 | BORTEZOMIB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 745.935,22 15 | ACETATO DE OCTREOTIDA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 218.899,19 16 | PALIVIZUMAB Liofiizado y/o Solución inyectable mg $ 25.830,81 17 | SORAFENIB Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 450,36 18 | VALGANCICLOVIR Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 140,97 19 | CAPECITABINA (2) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 32,50 20 | SOMATROPINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 33.170,91 21 | TEMOZOLOMIDA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 4.342,59 22 | DASATINIB Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 2.293,10 23 |ABATACEPT Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 5.411,28 24 | LENALIDOMIDA Cápsula, Tableta y/o Comprimido Cápsula $ 669.439,08 25 | ILOPROST Liofilizado - Solución para inhalación mcg $ 3.479,77 26 | IMIGLUCERASA Liofilizado y/o Solución Inyectable ul $ 6.177,74 TOXINA BOTULINICA CLOSTRIDIUM U $ 5.542,43 27 TOXINA HEMAGLUTININA DE TOXINA Liofilizado y/o Solución Inyectable TIPO A Ú $ 1.220,89 28 | RANIBIZUMAB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 758.014,11 29 | PREGABALINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 24,50 30 ¡CETUXIMAB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 7.392,43 31 | ACETATO DE LEUPROLIDE Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 59.733,33 32 |EVEROLIMUS Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 29.374,57 ATORVASTATINA (3) mg $ 141,53 33 Cápsula, Tableta y/o Comprimido ATORVASTATINA EN COMBINACIÓN mg $ 256,33 34 | LAMOTRIGINA (1) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 12,19 35 | CLOPIDOGREL (1) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 71,83 Gotas mg $ 3.295,88 36 RISPERIDONA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 9.170,30 RISPERIDONA (3) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 3.269,20 37 | SIROLIMUS Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 16.540,36 38 lunezOuUD Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 209,74 Cápsula, Tableta y/o Comprimido my $ 196,53 39 | TOPIRAMATO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 49,67 40 | DORNASA Solución para inhalación mg $ 30.478,57 41 | TOBRAMICINA Solución para inhalación mg $ 408,41 42 |LANREOTIDE Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 84.218,29 43 | GOSERELINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 135.612,29 44 | GEMCITABINA (2) Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 257,49 45 | SUNITINIB Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 4.732,89 46 | DOMPERIDONA Suspensión oral mg $ 462,99 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 120,04 47 [| ORLISTAT Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 6,50 48 [| AGALSIDASA BETA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 172.765,41 49 | LARONIDASA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 359.276,67 50 | CILOSTAZOL Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 12,94 51 | DROTRECOGIN ALFA (ACTIVADO) Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 169.973,83 RN RESOLUCIÓN NÚMERO 0002569 DE 2012 HOJA N? 3 Solidaridad y Garantía - FOSYGA” 52 | TENECTEPLASE Liofilizado y/o Solución Inyectable vi $ 365,74 53 | FONDAPARINUX Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 7.187,06 54 | LEVOSIMENDAN Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 203.926,63 $5 ALPROSTADIL (Genitourinario) Liofilizado y/o Solución Inyectable mcg $ 4.066,53 ALPROSTADIL (Cardiovascular) Liofilizado y/o Solución inyectable vial $ 214.814,29 56 | TRIMETAZIDINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 41,33 57 | IVABRADINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 243,89 58 | VALSARTAN Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 3,89 59 | CANDESARTAN Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 335,77 60 | ALISKIRENO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 17,95 61 | ROSUVASTATINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 630,90 62 | FENOFIBRATO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 9,40 63 |CIPROFIBRATO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 27,85 64 | CABERGOLINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 25.892,40 65 | OXIBUTININA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 170,70 66 ¡[ ALFUZOSINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 292,57 67 | TAMSULOSINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 3.723,94 68 ¡| DUTASTERIDA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 5.487,86 69 | TIROTROPINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 1.330.637,63 DESMOPRESINA Solución para inhalación mcg $ 846,46 7O Liofilizado oral mcg $ 82,79 DESMOPRESINA (3) Solución Inyectable mcg $ 12.466,09 71 DEFLAZACORT Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 304,47 72 |PARICALCITOL Cápsula, Tableta y/o Comprimido mcg $ 8.480,80 73 | TIGECICLINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 2.284,32 74 ¡ DORIPENEM Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 144,90 Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 253,88 75 | MOXIFLOXACINA Gotas mg $711,29 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 35,33 76 |VORICONAZOL Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 965,34 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 297,36 77 | POSACONAZOL Suspensión oral mg $ 323,08 78 | DARUNAVIR Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 17,78 79 | ENTECAVIR Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 39.497,66 80 |EFRAVIRINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 58,66 81 ENFUVIRTIDA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 575,52 82 | FLUDARABINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 12.328,28 83 ¡| DOCETAXEL Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $5.151,52 84 | TRABECTEDIN Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 4.774.400,00 85 ¡| DOXORUBICINA LIPOSOMAL Liofilizado y/o Sotución Inyectable mg $ 76.963,25 86 | IDARRUBICINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 77.849,07 87 | IXABEPILONA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 66.332,47 88 | OXALIPLATINO Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 1.294,38 89 | IRINOTECAN Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 3.260,37 90 | ERLOTINIB Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 949,86 91 BICALUTAMIDA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 197,77 92 |LETROZOL Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 3.540,84 mM RESOLUCIÓN NÚMERO 00025639 pe 2012 HOJA N' 4 Continuación de la Resolución “Por Ja cual se establecen valores máximos para el reconocimiento y pago de Solidaridad y Garantía — FOSYGA” 93 ¡| EXEMESTANO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 627,50 94 | LEFLUNOMIDE (2) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 300,54 95 | TOCILIZUMAS Liofilizado y/o Solución Inyectabie mg $ 4.706,04 96 | GLUCOSAMINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 13,18 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $0,72 97 | IBANDRONICO ACIDO (1) Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 92.851,14 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 381,96 98 | RISEDRONICO ACIDO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 885,59 99 | ZOLEDRONICO ACIDO (2) Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 197.350,40 100 | LIDOCAINA Parche g $ 12.374,21 101 | BUPRENORFINA Parche mg $ 2.033,24 102 |OXCARBAZEPINA Suspensión oral g $ 4.676,59 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 1,59 103 | GABAPENTIN Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 1,91 104 | PRAMIPEXOLA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 4.053,18 106 | QUETIAPINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 27,32 Tableta de liberación prolongada mg $ 35,30 106 | ARIPIPRAZOL Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 665,01 107 | ESCITALOPRAM Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 167,06 108 | MIRTAZAPINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 70,16 109 | BUPROPION Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 19,02 110 | DULOXETINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 140,12 111 | DONEPECILO CLORHIDRATO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 381,86 112 RIVASTIGMINA (3) Parche mg $741,71 RIVASTIGMINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 947,45 113 | GALANTAMINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 8.243,75 114 | MEMANTINA Sotas m9 9109.09 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 187,57 115 | TIOTROPIO BROMURO Inhalador mcg $ 191,27 116 | MONTELUKAST Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 250,65 117 | OMALIZUMAB Liofilizado y/o Solución inyectable mg $ 5.909,15 118 | NITRICO OXIDO Gas para inhalación Litros $ 3.545,18 119 | BRIMONIDINA Gotas mi $ 6.425,57 120 | PILOCARPINA Cápsula, Tableta y/o Comprirnido mg $ 633,16 121 | 'FIMOLOL (3) Gotas mg $ 64,40 122 |LATANOPROST Gotas mcg $ 106,67 123 | BIMATOPROST Gotas mi $ 14.834,33 124 [| TRAVOPROST Gotas mcg $ 457,70 125 | DEFERASIROX Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 170,74 126 | OMEPRAZOL (4) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 265,95 127 | DABIGATRAN ETEXILATO Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 18,54 128 HUSA VIII INHIBIDOR ACTIVADO POR Liofilizado y/o Solución Inyectable ul $ 3.446,39 129 | ERITROPOYETINA Liofilizado y/o Solución Inyectable ul $ 6,32 130 | AMBRISENTAN Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 43.327,49 131 | METOPROLOL Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 45,21 132 | CARVEDILOL Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 18,04 133 | IRBESARTAN Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 17,30 MN? RESOLUCIÓN NÚMERO '0002569 DÉ % A50 201 HOJA N* 5 recobros por medicamentos no incluidos en tos planes de beneficios con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA” 134 | TOLTERODINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 1.093,12 135 | SOMATOSTATINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 62.064,71 136 | TERIPARATIDE Liofilizado y/o Solución Inyectable mcg $ 1.902,34 137 |ERTAPENEM Liofilizado y/o Solución Inyectable g $ 133.550,87 Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 73,25 138 | ITRACONAZOL Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 1.573,80 Solución Oral mg $ 188,67 139 | RALTEGRAVIR Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 42,01 140 | PEMETREXED Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 4.246,23 141 | CLOFARABINA Liofilizado y/o Solución inyectable mg $ 272.850,00 142 | DECITABINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 61.612,13 143 | NILOTINIB Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 312,27 144 |VORINOSTAT Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 1.525,58 145 | TRIPTORELIN Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 66.244,08 146 | FLUVESTRANT Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 5.981,04 147 | ANASTROZOL Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 10.384,99 148 | FILGRASTIM Liofilizado y/o Solución Inyectable mcg $ 308,35 149 | ANTITIMOCITO IMMUNOGLOBULINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 18.658,32 150 | NATALIZUMAB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 16.666,67 151 | CERTOLIZUMAB PEGOL Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 6.021,55 152 | USTEKINUMAB Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 169.840,86 153 lFENTANYL Liofilizado y/o Solución inyectable mg $ 3.698,59 Parche mcg $ 14.474,23 154 | NARATRIPTAN Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 5.193,21 CARBAMAZEPINA (3) Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $0,12 155 CARBAMAZEPINA Tableta de liberación prolongada mg $2.76 Suspensión oral g $ 2.791,57 156 VALPROICO ACIDO Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 43,81 VALPROICO ACIDO (3) Cápsula, Tableta, Comprimido y/o Gránulos mg $ 2,30 157 | VIGABATRINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 14,60 158 | CLOBAZAM Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 94,77 159 | VENLAFAXINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 51,61 160 | DESVENLAFAXINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido mg $ 147,01 161 | ATOMOXETINA Cápsula, Tableta y/o Comprimido my $ 276,25 162 | CAFEINA Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 451,74 163 | RILUZOL Liofilizado y/o Solución Inyectable mg $ 528,17 164 | MOMETASONA Suspensión para inhalación g $ 1.707,17 165 | DORZOLAMIDA Gotas mi $ 2.424,09 (1) No habrá lugar al reconocimiento y pago para la indicación, terapia y concentración expresamente incluidas en el Anexo 1 del Acuerdo 29 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud -CRES- y en sus modificaciones y adiciones. (2) No habrá lugar al reconocimiento y pago para las indicaciones expresamente incluidas en el Anexo 1 del Acuerdo 29 de 2011 de la CRES y en sus modificaciones y adiciones. (3) No habrá lugar al reconocimiento y pago para las concentraciones expresamente incluidas en el Anexo 1 del Acuerdo 29 de 2011 de la CRES y en sus modificaciones y adiciones. (4) Sólo para concentraciones de 10 mg Mm? RESOLUCIÓN NÚMERO (1002569 DE 2012 HOJA N? 6