Por la cual se establecen disposiciones para el uso y distribución de los recursos de excedentes provenientes del proceso de saneamiento de aportes patronales de la vigencia 1994 a 2011, conforme con lo establecido en el artículo 75 de la Ley 1769 de 2015.

4. NIT de la IPS 5. Nombre de lalPS 6. Valor a Pagar TOTAL [Como Gobernador o Alcalde ó Secretario Departamental o Distrital de Salud bajo la gravedad de 'o, que toda la ñ ón contenida en este formato es cierta y [podrá ser verificada por el Ministerio de Salad y ón Social, por el. mi ario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Kacional de Salud o la | [Contraloría General de la República; de no ser así, aceptamos todas las kgakes que pr esta situación. De igual forma declaramos que les recursos asignados seran] para los Pri de iento Fiscal y ero vi por el MHCP lo ido en el Decreto 1141 de 2013 y/o para el pago de la Prestacion del Servicios y Tecnologías no induidas en el POS del Régimen Subsidiado, deudas debidamente condliadas y contra las anales no existe ningún tipo de glosa, observación inconsistenda dl rechazo, nilsan sido objeto de negocio juridico alguno con terceros o están siendo re idas con otros y nolian sido «con ningún otrorecurso de carácter termitorial o] E kos asi mediante las ri . 48389 de 2008; 4260 y 5375 de 2009; 530, 2105, 3797, 5441, 5510 y 5512 de 2010; 2675, 02, 36, 296 y 471 de 2011; 1059, 1606, 4345, 4499 de 2012 y 3243 de 2013. 8, Aprobación del Representante Legal [Gobernador o Alcalde Distrital o Secretario de Salud Departamental ló Distrital) FIRMA Nombre Cédula de Ciudadania 9, Contador FIRMA, Nombre Cédula de Ciudadania

110. Revisor Fiscal FIRMA Nombre Cédula de Ciudadania - BJ UN ¿0% RESOLUCIÓN NÚMERO «1,936 p DE 016 HOJA No. 15 de 15 INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL FORMATO “PROPUESTA DE ASIGNACION DE RECURSOS” INSTRUCCIONES GENERALES: + Los Departamentos o Distritos deberán utilizar el formato para reportar las IPS a las cuales se les debe realizar el giro de los recursos de acuerdo a lo establecido en esta resolución. +. La Entidad Territorial debe diligenciar ta totalidad de los campos del 1 al 10. + Los valores requeridos deben ser ingresados utilizando comas para separar miles o millones de pesos. Cuando el valor tenga cifras decimales, utilice el punto como separador de decimales. INSTRUCIONES ESPECÍFICAS: 1. NOMBRE DE LA ENTIDAD TERRITORIAL: Registre el nombre de la Entidad Territorial Departamental o Distrital. 2. NIT DE LA ENTIDAD TERRITORIAL: Registre el NIT de la Entidad Territorial Departamental o Distrital. 3. CÓDIGO DANE DE LA ENTIDAD: Registre el código de la Entidad Territorial DIVIPOLA DANE. Ejemplo: Cundinamarca 25000 4. NIT DE LA IPS: Registre el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, a la Cual se le debe girar los recursos previstos en esta resolución. 5. NOMBRE DE LA IPS: Registre el nombre de la ¡PS, a la cual se le debe girar los recursos previstos en esta resolución. 6. CONCEPTO DE GIRO: Registre la destinación de los recursos. Para el saneamiento fiscal y financiero de la red pública prestadora de servicios de salud, registre “PSFF” y para el pago de las deudas derivadas de la prestación de servicios y tecnologías no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de los afiliados al Régimen Subsidiado, registre "NO POS”

7. VALOR A PAGAR: Registre el valor a ser pagado a la IPS. Cuando el valor tenga cifras decimales utilice el punto como separador de decimales. 8. APROBACION DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL DEPARTAMENTO 0 DISTRITO: Registre la información del Representante Legal de la Entidad Territorial, quien aprueba la relación de las IPS ó EPS a las cuales se les asignan los recursos previstos en esta resolución, incluyendo firma, nombre y número de cédula. 9. CONTADOR: Registre la información del Contador de la Entidad Territorial, incluyendo firma, nombre y número de cédula. 10. REVISOR FISCAL: Registre la información del Revisor Fiscal de la Entidad Territorial, incluyendo firma, nombre y número de cédula.