Por la cual se adopta la metodología y se fijan los valores a reconocer por las actividades asociadas a la aplicación de la vacuna contra el COVID – 19, se define el procedimiento para su reconocimiento y pago y se dictan otras disposiciones.

Bogotá, D.C. 1002 | 04 13001 Bolivar Cartagena de Indias 1003 | 04 17001 Caldas Manizales 1004 | 04 19001 Cauca Popayán 1005 ¡ 04 20001 Cesar Valledupar 1006 | 04 23001 Córdoba Montería 1007 | 04 25754 Cundinamarca Soacha 1008 | 04 41001 Huila Neiva 1009 | 04 44001 La Guajira Riohacha 1010 | 04 47001 Magdalena Santa Marta 1011 | 04 50001 Meta Villavicencio 1012 | 04 52001 Nariño Pasto 1013 | 04 54001 Norte de Santander San José de Cúcuta 1014 | 04 63001 Quindio Armenia 1015 | 04 66001 Risaralda Pereira 1016 | 04 66170 Risaralda Dosquebradas 1017 | 04 68001 Santander Bucaramanga 1018 | 04 68081 Santander Barrancabermeja 1019 | 04 68276 Santander Floridablanca 1020 | 04 70001 Sucre Sincelejo 1021 | 04 73001 Tolima Ibagué 1022 | 04 76001 Valle del Cauca Cali 1023 [ 04 76111 Valle del Cauca Guadalajara de Buga 1024 | 04 76147 Valle del Cauca Cartago 1025 | 04 76520 Valle del Cauca Palmira 1026 | 04 76834 Valle del Cauca Tuluá 1027 | 05 50006 Meta Acacías 1028 | 05 50110 Meta Barranca de Upía 1029 | 05 50124 Meta Cabuyaro 1030 | 05 50150 Meta Castilla la Nueva 1031 | 05 50223 Meta Cubarral 1032 | 05 50226 Meta Cumaral 1033 | 05 50245 Meta El Calvario 1034 | 05 50251 Meta El Castillo 1035 | 05

50270 Meta El Dorado 1036 | 05 50287 Meta Fuente de Oro 1037 | 05 50313 Meta Granada 1038 | 05 50318 Meta Guamal 1039 | 05 50325 Meta Mapiripán 1040 | 05 50330 Meta Mesetas 1041 | 05 50350 Meta La Macarena 1042 ¡05 50370 Meta Uribe 1043 | 05 50400 Meta Lejanías 1044 | 05 50450 Meta Puerto Concordia 1045 | 05 50568 Meta Puerto Gaitán 1046 | 05 50573 Meta Puerto López Pan RESOLUCIÓN NÚMERO 16 FEB 2021 So. 9166 DE hoz HOJA No 39 “Por la cual se adopta la metodologia y se fijan los valores a reconocer por las actividades Código municipio Número | Región DANE Nombre departamento | Nombre municipio 1047 [ 05 50577 Meta Puerto Lleras 1048 | 05 50590 Meta Puerto Rico 1049 | 05 50606 Meta Restrepo 1050 | 05 50680 Meta San Carlos de Guaroa 1051 | 05 50683 Meta San Juan de Arama 1052 | 05 50686 Meta San Juanito 1053 | 05 50689 Meta San Martín 1054 | 05 50711 Meta Vistahermosa 1055 | 05 81001 Arauca Arauca 1056 | 05 81065 Arauca Arauquita 1057 | 05 81220 Arauca Cravo Norte 1058 | 05 81300 Arauca Fortul 1059 | 05 81591 Arauca Puerto Rondón 1060 | 05 81736 Arauca Saravena 1061 ¡| 05 81794 Arauca Tame 1062 | 05 85001 Casanare Yopal 1063 | 05 85010 Casanare Aguazul 1064 | 05 85015 Casanare Chámeza 1065 | 05 85125 Casanare Hato Coroz

al 1066 | 05 85136 Casanare La Salina 1067 | 05 85139 Casanare Maní 1068 | 05 85162 Casanare Monterrey 1069 | 05 85225 Casanare Nunchía 1070 | 05 85230 Casanare Orocué 1071 | 05 85250 Casanare Paz de Ariporo 1072 | 05 85263 Casanare Pore 1073 | 05 85279 Casanare Recetor d 1074 | 05 85300 Casanare Sabanalarga 1075 | 05 85315 Casanare Sácama 1076 | 05 85325 Casanare San Luis de Palenque 1077 | 05 85400 Casanare Támara 1078 | 05 85410 Casanare Tauramena 1079 | 05 85430 Casanare Trinidad 1080 | 05 85440 Casanare Villanueva 1081 | 06 19318 Cauca Guapi 1082 | 06 19418 Cauca López de Micay 1083 | 06 19809 Cauca Timbiguí 1084 | 06 27001 Chocó Quibdó 1085 | 06 27006 Chocó Acandíi 1086 | 06 27025 Chocó Alto Baudó 1087 | 06 27050 Chocó Atrato 1088 | 06 27073 Chocó Bagadó 1089 | 06 27075 Chocó Bahía Solano 1090 | 06 27077 Chocó Bajo Baudó 1091 | 06 27099 Chocó Bojayá 1092 | 06 27135 Chocó El Cantón del San Pablo 1093 | 06 27150 Chocó Carmen del Darién 1094 | 06 27160 Chocó Cértegui 00520166 16 FFB 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO. -* DE 2021 HOJANo 40

actividades Código municipio Número | Región DANE Nombre departamento | Nombre municipio 1095 | 06 27205 Chocó Condoto 1096 | 06 27245 Chocó El Carmen de Atrato 1097 | 06 27250 Chocó El Litoral del San Juan 1098 | 06 27361 Chocó Istmina 1099 | 06 27372 Chocó Juradó 1100 | 06 27413 Chocó Lloró 1101 | 06 27425 Chocó Medio Atrato 1102 | 06 27430 Chocó Medio Baudó 1103 | 06 27450 Chocó Medio San Juan 1104 | 06 27491 Chocó Nóvita 1105 | 06 27495 Chocó Nuquí 1106 | 06 27580 Chocó Río Iró 1107 | 06 27600 Chocó Río Quito 1108 | 06 27615 Chocó Riosucio 1109 | 06 27660 Chocó San José del Palmar 1110 | 06 27745 Chocó Sipi 1111 | 06 27787 Chocó Tadó 1112 | 06 27800 Chocó Unguía 1113 | 06 27810 Chocó Unión Panamericana 1114 | 06 52250 Nariño El Charco 1115 | 06 52390 Nariño La Tola 1116 | 06 52473 Nariño Mosquera 1117 | 06 52490 Nariño Olaya Herrera 1118 | 06 52520 Nariño Francisco Pizarro 1119 ¡06 52621 Nariño Roberto Payán 1120 | 06 52696 Nariño Santa Bárbara 1121 | 06 52835 Nariño San Andrés de Tumaco 1122 | 06 76109 Valle del Cauca Buenaventura e ra Lam: 5 FEB 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO 9166 pe Da HOLA No 41

adopta la metodología y se fijan los valores a reconocer por las actividades ANEXO 3 (Formato No. 1) SOLICIFUD DE GIRO DEL ANTICIPO Yo, nombre del representante legal con cédula de ciudadanía No. número de cédula, en mi calidad de representante legal de la indique nombre de la entidad, identificada con NIT indique el número de identificación tributaria de la entidad, de conformidad con lo establecido en el artículo 6 de la presente resolución, solicito el giro del anticipo del 50% del valor total liquidado contra la población asignada para la vacunación contra el COVID- 19 (columna 9), a las institución(es) prestadora(s) de servicios de salud que se relacionan a continuación: » pS pS o ES a o w Consecutivo NIT prestador Razón Social Código REPS Región Departamento - municipio Etapa de vacunación Meta asignada según etapa vacunación Valor del anticipo a girar El valor total solicitado para la(s) institución(es) prestadora(s) de servicios de salud encargada(s) del agendamiento y aplicación de las vacunas, es de $ valor total en números y letras Los valores corresponden al 50% del valor resultante de multiplicar el número de vacunas que constituya la meta de vacunación de la etapa para cada prestador de servicios de salud de acuerdo a la asignación de la población a vacunar realizada por las entidades responsables de! aseguramiento en salud o quienes hagan sus veces, por el valor correspondiente a la estrategia de vacunación intramural de cada región, de conformidad con la tabla del artículo 4 de este acto administrativo.

Firma del Representante Legal de la entidad responsable del aseguramiento y las entidades territoriales departamentales, distritales y municipales. cuando corresponda R RESOLUCIÓN NÚMERO' -9166 DE 16 0 No 42 Continuación de ta Resolución: “Por la cual se adopta la metodología y se fijan los valores a reconocer por las actividades INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO No. 1 Este formato aplica únicamente para solicitar el giro del anticipo ante la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres (UNGRD), con cargo al Fondo de Mitigación de Emergencias FOME, para que sea girado directamente a cada uno de los prestadores de servicios de salud encargadas del agendamiento y aplicación de las vacunas Descripción de las variables: Longitud Máxima No. Nombre del Campo Descripción Tipo De acuerdo a las IPS que se están centificando con independencia del ar 1 Consecutivo número de filas que se utilicen para su 3 Numérico certificación. Número de NIT de la iPS. 12 numérico 2 NIT prestador Razón social, conforme 2 la 3 |Razón Social identificada en él certificado de 20 Alfanumérico existencia y representación legal. Código asignado en el SGSSS a los prestadores de servicios de salud (sede) que se hayan registrado en el 12 Alfanumérico “Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud” 4 Código del Prestador de Servicios de Salud Corresponde a cinco (5) regiones: Caribe (03), Pacifico (06), Andina (02), Orinoquia (05) y Amazonía (01). Y una categoría especial: Ciudades (04), teniendo en cuenta el Anexo 2 de la presente resolución. 5 Región 2 Numérico Corresponde a la tabla del anexo 1 de esta resolución.

Los dos (2) primeros dígitos corresponden a departamento y los tres (3) siguientes a municipio. 6 Departamento - municipio 5 Numérico Son 5 etapas conforme el Decreto 109 7 Etapa de vacunación de enero 2021, articulo 7. 2 Numérico Se refiere al total de dosis de vacuna a aplicar según el número de personas registradas en el listado que entrega la aseguradora o entidad que haga sus veces a la institución prestadora del servicio, 8 Meta asignada según etapa 10 Numérico Corresponde al 50% del valor total liquidado contra ta meta y según el 9 Valor del anticipo a girar [valor asignado a la estrategia 15 Numérico intramural, sin separador de miles y sin decimales. ona” san” 16 FER 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO. < -I166_ pe 2021 HOJANO 43 ANEXO 4 (Formato No. 2) CERTIFICADO DE VALIDACIÓN PARA PAGO Yo, nombre del representante legal con cédula de ciudadanía No. número de cédula, en mi calidad de representante legal de la indique nombre de la entidad, identificada con NiT indique el número de identificación tributaria de la entidad, de conformidad con lo establecido en el numeral 7.5. del

artículo 7 de esta Resolución, certifico bajo la gravedad de juramento que agotado el proceso de validación por dosis aplicadas, se deben realizar los siguientes pagos: ” e ES a o a o w o z a Consecutivo NIT prestador Razón Social Código REPS Región Departamento - municipio Etapa de vacunación No. De dosis facturadas Estrategia de vacunación Valor unitarlo Valor facturado Valor del anticipo Valor sujeto a devolución Valor certificado para pago Saldo del anticipo por legalizar Los valores certificados en el presente documento están debidamente soportados según lo establecido en el numeral 8.1 del artículo 8 de la presente resolución. Firma del Representante Legal de la entidad responsable del aseguramiento y las entidades territoriales departamentales, distritales y municipales, cuando corresponda . 202 RESOLUCIÓN NÚMERO: 9166 De DE B HOJA No 44 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO No. 2 Este formato aplica únicamente para certificar el pago de las vacunas efectivamente aplicadas y debidamente facturadas. Debe ser presentado por las aseguradoras o quienes hagan sus veces, ante la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres (UNGRD), para que sea girado directamente el reconocimiento con cargo a los recursos del Fondo de Mitigación de Emergencias — FOME el valor de reconocimiento a cada una de las instituciones prestadoras de servicios de salud encargadas del agendamiento y aplicación de las vacunas. Descripción de las variables: e Longitud Máxima No. Nombre del Campo Descripción Tipo De acuerdo a las IPS que se están . certificando con independencia del ari 1 [Consecutivo número de filas que se utilicen para su 3 Numérico certificación.

Número de NIT de la 1PS. 12 Numérico 2 NIT prestador Razón social, conforme a la 3 | Razón Social identificada en el certificado de 20 Alfanumérico existencia y representación legal. Código asignado en el SGSSS a los prestadores de servicios de salud (sede) que se hayan registrado en el 12 Alfanumérico “Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud” 4 Código del Prestador de Servicios de Salud Corresponde a cinco (5) regiones: Caribe (03), Pacifico (06), Andina (02), Orinoquia (05) y Amazonía (01). Y una categoría especial: Ciudades (04), teniendo en cuenta el Anexo 2 de la presente resolución. 5 Región 2 Numérico Corresponde a la tabla del anexo 2 de esta resolución. Los dos (2) primeros dígitos corresponden a departamento y los tres (3) siguientes a municipio. 6 Departamento - municipio 5 Numérico : Son 5 etapas conforme el Decreto 109 7 E tapa de vacunación de enero 2021. articulo 7. 2 Numérico 8 Número de dosis facturadas | Se refiere al total de dosis aplicadas 10 Numérico 1 ba as 16 FEB 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO 166 _ DE 2021 HOJANo 45 No, Nombre del Campo Descripción Tipo Longitud Máxima Son tres, conforme e! Art 4 de la presente Resolución: . - 4.Intramural (01 o 9 Estrategia de vacunación | Urbano (02) 2 Numérico 3.

Extramural Rural Disperso (03) Corresponde al valor por dosis 10 Valor Unitario aplicada según región y estrategia. 10 Númerico Valor resultante de multiplicar el número de dosis (+8) que conforman esquemas completos en el mes, por el valor por dosis que establece esta resolución, por región y estrategia. Sin separador de miles y sin decimales. 311 Valor Facturado 15 Numérico Corresponde al valor que fue girado como anticipo, según región y estrategia, sin separador de miles y sin decimales. 12 Valor del anticipo 15 Numérico Corresponde a los valores que pueden 13 Valor sujeto a devolución | derivarse de objeciones que surjan del 15 Numérico - proceso de validación. Corresponde al valor final que resulta de restar al valor facturado, el valor del anticipo y el valor sujeto a devolución Sin separador de miles y sin decimales. Cuando se haya legalizado todo el anticipo el valor facturado (10) corresponde al excedente por cobrar y no aplica la resta de anticipo 14 Valor certificado para pago 15 Numérico Corresponde a la resta entre el anticipo 15 Saldo del anticipo por y el acumulado de fas facturas para legalizar legalizar dicho anticipo. Sin separador de miles y sin decimales 15 Numérico Nota. Los valores deben liquidarse por estrategia de vacunación adoptada, mostrando el detalle en este anexo, utilizando una fila para cada una.

El valor certificado para giro debe realizarse con los valores totales de cada institución ans 16 FEB 2021 166 be 2021 HOJANo 46 RESOLUCIÓN NÚMERÓ ANEXO 5 (Formato No. 3) RELACIÓN DE LLAMADAS O ALTERNATIVAS ELECTRÓNICAS Yo, nombre del representante legal con cédula de ciudadanía No. número de cédula, en mi calidad de representante legal de la indigue nombre de la entidad, identificada con NIT indique el número de identificación tributaria de la entidad, de conformidad con lo establecido en el numeral 8.2, literal a) del

articulo 8 de la presente resolución, adjunto la relación en archivo txt separado por pipeline o Barra vertical partida ( ! ), de la verificación por muestreo realizada que acreditan el proceso de verificación y apoyo a la aplicación de la vacuna, con la información relacionada a continuación: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 “4 2 3 2 ES 22 2 E E E 5 23 a ul :S E 2 353 o 22 2 -a 9 2 2 2 > Us Ke] E E 8 3% os h] 2 g a ES g2 22 É 2 z 5 $ 5:28 | £ Ss |3s88 2 El 3 5 E a es> | 2 EE |8835 £ 3 2 $ El S Doy 2 sg ng Al 7 £ > led o 2 3 283 223 2 3 ES E o Fee [ri 3 33 2 2 E] Cd TLO EE 3 3 5 2 S o 3 < z SE Tm ES E] E] > 2 o 3 ED 3£ o z 2 2 $ e 92 nos É E > E 3 3 S=uU£ o£ E ES DD 3 2 2 EXE 23 ER 3. < E = o E 5 a ES ais | 28 |SE3| 2%! S 5 E E 3 É E E pol ES [2832 |5E3 E a y 5 E E E 9 593 32 [esz| ss $ FS E 3 A > S 2 Zoo zu A e [=] e úl ul > Firma del Representante Legal de la entidad responsable del aseguramiento y las entidades territoriales departamentales, distritales y municipales, cuando corresponda E 59166 RESOLUCIÓN NÚMERO ' - 16 FEB 2021 DE 2021 HOJA No 47 Este formato aplica únicamente para diligenciar la relación de llamadas realizadas durante el mes para acreditar el

proceso de verificación y apoyo por concepto del agendamiento, y la validación realizada por concepto de las dosis efectivamente aplicadas para el pago, por parte de las aseguradoras y quienes hagan sus veces. Descripción de las variables: “Por la cual se adopta la metodología y se fijan los valores a reconocer por las actividades INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO No. 3. x No. Nombre del Campo , Descripción Longitud Tipo Este debe iniciar en 1 para el primer registro y va incrementando de uno en uno, hasta el final del archivo . 1 Consecutivo 8 Numérico Es el consecutivo de cada una de las personas que se están reportando. NIT Entidad responsable . . NIT Entidad responsable del aseguramiento en a 2 del aseguramiento salud y quien haga sus veces 12 Numérico . Número que corresponda al sistema de 3 Número de Factura numeración consecutiva según las disposiciones 20 Alfanumérico electrónica de la DIAN Teléfono de contacto o alternativa electrónica Número telefónico con el indicativo de la ciudad o ar 4 utilizada la alternativa electrónica utilizada. 50 Alfanumérico Fecha de realización de la 5 llamada o la alternativa | Formato AAAA-MM-DD 10 Fecha electrónica utilizada. Corresponde a cinco (5) regiones: Caribe (03), Pacifico (06), Andina (02). Orinoquia (05) y 6 Región Amazonía (01) Y una categoría especial 2 Numérico Ciudades (04), teniendo en cuenta el Anexo 1 de la presente resolución. Corresponde a la tabla del anexo 1 de esta i resolución. Los dos (2) primeros digitos a 7 D to - epartamento - municipio corresponden a departamento y los tres (3) 5 Numérico siguientes a municipio, .

Código asignado en el SGSSS a los prestadores 8 IPS asignada Código | de servicios de salud (sede) que se encuentra 12 ar REPS registrado en el “Registro Especial de Prestadores Numérico de Servicios de Salud" 9 Et A Son 5 etapas conforme el Decreto 109 de enero a apa de vacunación 2021, articulo 7. 2 Numérico ana e. A “82166 oe FEB 2021 RESOLUCIÓN NÚMERO 2021 HOJANo 48 Son tres, conforme el Art 4 de la presente Resolución: 10 Estrategia de vacunación | 1.Intramural (01) 2 Numérico 2.Extramural Urbano (02) 3.Extramural Rural Disperso (03) Responder si esta actividad se realizó: Verificación Numérico 11 agendamiento si) 1 NO (0) Responder si esta actividad se realizó: 12 Verificación de aplicación | Sl (1) 1 Numérico NO (0) e. a AAN ResoLución Número 0 9166 DE OLE a No 49 ANEXO 6 (Formato No. 4) CERTIFICADO DE ACTIVIDADES EJECUTADAS Yo, nombre del representante legal con cédula de ciudadanía No. número de cédula, en mi calidad de representante legal de la indique nombre de la entidad, identificada con NIT indique el número de identificación tributaria de la entidad, de conformidad con lo establecido en el numeral 8.2.2, del

artículo 8 de esta Resolución, certifico bajo la gravedad de juramento que se agotó el proceso de verificación y apoyo por concepto del agendamiento, y la validación por concepto de las dosis efectivamente aplicadas para el pago, por lo que el valor a pagar es $ , tespecto de lo siguiente: 1 2 3 4 5 6 7 Consecutivo NIT Razón No. de factura | No, Dosis con Valor ¿Valor tota) a pagar prestador Social de la IPS que | verificadas y Unitario fue certificada | _ validadas Total $ valor total en números Los valores certificados en el presente documento están debidamente soportados según lo establecido en el numeral 8.1 del artículo 8 de la presente resolución. Firma del Representante Legal de la entidad responsable del aseguramiento y las entidades territoriales departamentales, distritales y municipales, cuando corresponda A AA EA 4 RESOLUCIÓN NÚMERO * *'* 9166 DE 2021 HOJANo 50 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO No. 4 Este formato aplica únicamente para certificar las actividades ejecutadas por las aseguradoras y quienes hagan sus veces, ante el Fondo de Mitigación de Emergencias FOME, Subcuenta COVID ante la Unidad Nacional para la Gestión del Riesgo de Desastres - UNGRD, por el proceso de verificación, apoyo y validación, para que las instituciones prestadoras de servicios de salud cumplan con el agendamiento y aplicación de las vacunas.

Descripción de la variables: Bu 2 £ No, Nombre del Campo Descripción De Tipo sE pa] De acuerdo a las IPS que se están 5 Consecutivo certificando con independencia del 3 Numérico número de filas que se utilicen para su certificación. Razón social, conforme a la 2 NIT prestador identificada en el certificado de 20 Alfanumérico existencia y representación legai Razón social, conforme a la 3 Razón Social identificada en el certificado de 20 Alfanumérico existencia y representación legal Corresponde al número de la factura 4 No. de factura de la IPS que (s) presentada por la (PS, la cual fue 20 Alfanumérico fue certificada e certificada por la EPS Corresponde a número de dosis que No. Dosis con verificación y | fue efectivamente verificado y 5 apoyo, y validación de validado para pago por la EPS. Este +0 Numérico aplicación. número de dosis debe ser igual a lo facturado para el pago de la IPS. . Corresponde al valor que se reconoce Les 6 [Valor Unitario por validación de cada dosis aplicada 15 Numérico Valor total a pagar Corresponde a multiplicar el número . 7 de dosis por el valor unitario. 15 Numérico