Por el cual se adopta el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 con sus capítulos diferenciales: indígena para los pueblos y comunidades indígenas de Colombia, población víctima de conflicto armado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raizal y palenquera

De acuerdo con el Registro Nacional de Victimas, durante 2017 se reportaron 109 muertes de personas LGBTI producto de casos de violencia de género. De esta cifra, 44 personas fueron hombres homosexuales (40%), 36 eran mujeres transgénero (33%), 5 eran mujeres lesbianas, 3 hombres transgénero, un hombre bisexual y 18 personas reconocidas como miembros de la comunidad sin especificarse su identidad sexual o de género (18%). En su mayoría la edad promedio de las victimas fue 37 años, aunque en el caso de la población transgénero se registraron victimas más jóvenes (Colombia Diversa y Caribe Afirmativo, 2018). En Colombia la población LGBTI no solo ha sido víctima de grupos armados en el marco del conflicto armado interno del país, ya que, de acuerdo con el Sistema de Información sobre la Violencia contra las Personas LGBT, los encuentros violentos con agentes de la policía han constituido actos violentos contra miembros de esta comunidad (Kyu Choi et al. 2020). 4.10. Salud de la población víctima Durante el año 2020, 3.732.110 personas víctimas accedieron a la prestación de servicios de salud. Se realizaron 44.894.821 intervenciones que se desagregan en consultas que representa el tipo de atención más utilizado junto con los procedimientos y en menores proporciones la atención de urgencias y las hospitalizaciones, para un promedio de 12 atenciones por cada persona VCA atendida. El diagnóstico más frecuente para la población VCA durante el año 2020 corresponde a las enfermedades relacionadas con sistema digestivo casi duplicando a las enfermedades del sistema genitourinario y del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo. En cuanto a la distribución por sexo, la proporción de personas que recibieron atenciones fue mayor en mujeres con un 61% del total de casos (MSPS, 2021c) 5.

Conclusiones de la Situación de Salud En Colombia, la transición demográfica comienza con disminuciones sostenidas de la mortalidad, especialmente de la mortalidad infantil y en la niñez. Durante la etapa previa a la transición, la esperanza de vida al nacer era inferior a 40 años y las mujeres tenían una media de cinco a ocho partos. Durante la etapa de transición, la esperanza de vida al nacer era de entre 40 y 65 años y las mujeres tenían una media de 2,6 a 4,9 partos. La etapa posterior a la transición, la esperanza de vida al nacer superó los 65 años y las mujeres tienen en promedio 2,5 o menos partos, situación en la que se encuentra Colombia actualmente. En este panorama, además se suma que Colombia se encuentra en transición epidemiológica polarizada dado por la transformación demográfica, la profundización de las enfermedades crónicas y la persistencia de las enfermedades prevenibles. Estos patrones cambiantes de las distribuciones de edad de la población, la mortalidad, la fecundidad, la esperanza de vida y las causas de muerte además de la inclusión de una perspectiva del curso de vida que hace necesario el examen de los RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 57 de 273 de conflicto armado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raizal y palanquera" cambios en las vías causales a lo largo de la vida cuando se consideran los cambios en la distribución por edades de una población según lo descrito por la teoría de la transición epidemiológica. La práctica de la salud pública enfatiza las múltiples dimensiones que constituyen las vidas, relaciones y entornos y, por lo tanto, contribuyen a la salud y el bienestar o a la enfermedad y la discapacidad.

Además, la amenaza de las enfermedades infecciosas emergentes sigue teniendo una importancia mundial en una era de resurgimiento de la tuberculosis multirresistente, la pandemia del SIDA, la distribución generalizada de enfermedades transmitidas por vectores y la pandemia de COVID-19. Estos demuestran que las transiciones no se pueden clasificar claramente en períodos históricos o ubicaciones geográficas. La visión multinivel del modelo también recuerda que los diversos y cambiantes focos observados en las etapas históricas de la salud pública deben incorporarse a una visión más abarcadora con modelos, sistemas y procesos más complejos que la simple identificación de factores de riesgo aislados. Según la OMS, el impacto que tuvo el COVID-19 a nivel mundial se considera muy alto, debido a que, presentó una propagación internacional de casos a 215 países, lo que llevó en su momento a la escasez de suministros médicos por una mayor demanda, limitación en el flujo de suministros, restricciones a la exportación y limitaciones de transporte; de igual manera, hubo ausencia de tratamientos terapéuticos específicos; mayor mortalidad entre algunos grupos de alto riesgo. Las enfermedades transmisibles tuvieron un impacto importante debido a la interrupción de los servicios de salud de rutina, entre ellos la vacunación de rutina y otros programas de control de enfermedades como el sarampión, la poliomielitis, la tuberculosis y la malaria. ( (Organización Mundial de la Salud - Organización Panamericana de la salud, 2020).

Una de las recomendaciones que realiza la OMS, para dar fin a la emergencia mundial es abordar los factores principales que impulsan la transmisión del virus SARS-CoV-2 y los efectos directos e indirectos que impulsan los impactos de la enfermedad COVID-19 (Organización Mundial de la Salud, 2022) En Colombia, la emergencia por COVID-19, generó "repercusiones directas e indirectas en la población y sobre sus condiciones de vida, incluyendo las condiciones económicas, pero también las condiciones sociales, culturales, ambientales, educativas, y por supuesto, la salud y el acceso efectivo a los servicios asistenciales" (Ministerio de Salud y Protección Social, 2022) Como parte del proceso de reconocimiento de los impactos directos e indirectos, el MSPS realizó un análisis de los eventos de interés en salud pública presentados en el periodo de 2020-2021 con el fin de conocer la situación de morbimortalidad para los eventos diferentes al COVID-19 durante la Pandemia, a continuación, se presentan los hallazgos más relevantes: Tabla 1. Situación de salud durante la pandemia por COVID-19 Grupo Evento Resultado del análisis Infecciones de las vías Las atenciones por morbilidad disminuyeron de manera respiratorias superiores e sostenida en comparación con el año 2019, esto relacionado inferiores con disminución de demanda de la consulta externa antes Enfermedad diarreica las medidas sanitarias implementadas. aguda La mortalidad para las mismas se observó que después de la reapertura se presentó un descenso mantenido. Infecciones de las vías Incremento de la mortalidad observado después a la respiratorias inferiores reapertura gradual. Aumento simultaneo de mortalidad por COVID-19, adicional Transmisibles al esperado comportamiento estacional de la enfermedad. Hepatitis C Disminuciones esperadas en las consultas durante el Tuberculosis aislamiento obligatorio. Posterior al periodo de reapertura se alcanzaron niveles endémicos esperados de la tasa consultas para estas poblaciones.

Virus de Incrementó la consulta de morbilidad se de manera Inmunodeficiencia estacionaria. Humana (VIH) Con relación a, la mortalidad para los tres eventos, se presentaron tendencias de disminución mantenida. Morbilidad materna Incremento durante y después de la reapertura grádual. Salud materno- extrema infantil Mortalidad materna Incremento durante y después de la reapertura gradual. Salud infantil Infección Respiratoria Las atenciones por morbilidad disminuyeron de manera Aguda sostenida en comparación con el año 2019, esto relacionado RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 58 de 273 Grupo Evento Resultado del análisis Enfermedad Diarreica con disminución de demanda de la consulta externa antes Aguda las medidas sanitarias implementadas. La mortalidad para las mismas se observó que después de la reapertura se presentó un descenso mantenido. Desnutrición Incremento en morbilidad después de la reapertura. Se considera que las mayores consecuencias en salud nutricional se presentaron en los grupos más vulnerables localizados entre los grupos de mayor pobreza y vulnerabilidad social, con condiciones de desempleo y alta informalidad laboral, que repercuten en menor garantía de seguridad alimentaria en dichos hogares. Hipertensión arterial primaria Las atenciones por morbilidad se redujeron durante las Infarto agudo de cuarentenas obligatorias y posteriormente se incrementaron miocardio de manera estacional luego de la reapertura. Insuficiencia cardiaca Enermeda f des congestiva La mortalidad de la enfermedad renal crónica y crónicas no Evento cerebrovascular enfermedades cardiovasculares mostró niveles de endemia transmisibles Insuficiencia Renal similares al histórico, evidenciando los amplios periodos de Crónica latencia para estos eventos.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Diabetes Mellitus Cáncer Cáncer adultos e infantil Se evidenció: 1 Tendencia de crecimiento permanente mostrando quizás el diagnóstico de nuevos casos de la enfermedad. 1 Disminución en el volumen de pacientes hospitalizados debido a la cancelación de procedimientos por parte de los pacientes. 1 Cierre de programas de tamización poblacional organizada. 1 Disminución del volumen en consulta externa debido a que los pacientes no se presentan en los servidos. 1 Problemas de desabastecimiento de medicinas esenciales, tecnologias diagnósticas y productos sanitarios. Causando incremento en la mortalidad de por cada tipo de cáncer. Salud mental Conducta suicida Disminución mantenida y una tendencia endémica respectivamente, en comparación al año 2019 en los periodos específicos de mayor frecuencia de los eventos como son mitad y final de año. No obstante, según fuente DANE durante el 2020 fueron reportados 2724 muertes por suicidio y durante 2021 2962 muertes por esta misma causa, evidenciando un incremento del 8.7% Accidentes de tránsito Descenso en la consulta y mortalidad por el evento hasta la reapertura gradual donde posteriormente se alcanzaron niveles endémicos, reportados por 2019, incluyendo el aumento en el periodo de final de año donde se presentan con mayor frecuencia los accidentes de tránsito Lesiones de Agresiones Incremento en la tendencia hasta el final de la reapertura causa externa gradual. Posteriormente, disminuyó después de entrar en vigencia la medida sanitaria de aislamiento selectivo donde las atenciones por esta causa alcanzan los valores endémicos del 2019, incluso en los periodos de mayor reporte, como el fin de año 6. Triangulación del ASIS y los resultados de las necesidades sentidas del proceso de participación social Las necesidades sentidas en salud en general para los procesos de participación social realizados plantean categorías relacionadas con el contexto socioeconómico y político, políticas públicas y sociales y gobernanza.

Se reconoce como una necesidad importante la seguridad alimentaria y el mercado de los productos agrícolas para ser revisadas y estimuladas. Frente al programa de atención en salud se menciona la necesidad de respetar los conocimientos, prácticas, derechos de RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 59 de 273 de conflicto armado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raizal y palanquera" las poblaciones de las diferentes etnias; así como, de invertir en la infraestructura de los hospitales. Se hace una especial referencia a la humanización de la atención en salud. Hay coincidencia con los datos cuantitativos en la atención de riesgos psicosociales relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas y de tabaco, disminuir la violencia intrafamiliar y sexual y los problemas asociados a salud mental. También con relación a la urbanización de la oferta de salud y como las comunidades del sector rural tienen una mayor vulnerabilidad y una dificultad en el acceso a servicios de salud. Se complementan los datos relacionados con la salud ambiental y la necesidad de respetar los ecosistemas, evitar la deforestación, recuperación de fuentes hídricas contaminadas por el uso del mercurio en la minería, petróleo, incorrecta disposición de basuras, manipulación de animales muerto y por aguas residuales, plantas de tratamiento de aguas residuales, frigoríficos y un adecuado sistema de recolección y manejo de basuras para evitar enfermedades infecciosas y por transmisión de vectores como la enfermedad de Chagas y dengue. Se observó, además, la desnutrición de los niños como un problema de salud de altísima prioridad sobre todo en los departamentos de la Orinoquía y Amazonía. El embarazo en adolescentes es una prioridad en el territorio, así como, la atención de enfermedades crónicas en concordancia con el diagnóstico en salud con enfoque de equidad. Se hace énfasis en el control de enfermedades transmisión vectorial.

Un tema importante no reflejado en el diagnóstico cuantitativo de salud es el manejo de las personas en condiciones de discapacidad desde su reinserción social y laboral a la atención integral de este tema y una solicitud expresa de contar con especialidades médicas y no médicas para la atención en salud en las zonas rurales. De igual manera como el diagnostico en salud no pudo ahondar en las desigualdades por género, este si fue explícito en las rondas de participación social en donde los temas de inclusión fueron priorizados, así como, fortalecer los Planes de Intervención Colectiva (PIC), los programas de promoción y prevención en la cabecera y las áreas rurales, y el plan de acción de primeros auxilios. También se encuentra coincidencia en establecer metas y recursos para favorecer la salud mental de las personas con el fin de disminuir enfermedades como la depresión y la ansiedad; y la necesidad de diferenciar las estrategias de salud pública relacionadas con curso de vida, educación e ingresos económicos y la necesidad de contar con servicios públicos completos. Es importante mencionar que en estos escenarios se priorizó como un problema de urgente atención, a la corrupción del sector salud y favorecer los proyectos productivos que mejoren las oportunidades de empleo formal, incentiven el ecoturismo, incluyan a las comunidades indígenas y apoyen tanto a las microempresas como a los productores agropecuarios. 7. La Visión de la Salud — Enfermedad en el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 El Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 aborda el derecho a la salud a través de la gestión positiva de los determinantes sociales, la atención integral en salud y el acompañamiento y cuidado de las personas, familias y comunidades sanas o en algún estado de enfermedad. En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud para llamar la atención sobre las condiciones de vida que subyacen a las desigualdades en salud.

Dicha comisión define los determinantes sociales de la salud como las "condiciones en las que las personas nacen crecen, viven, trabajan y envejecen. Estas circunstancias están determinadas por la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local " (World Health Organization. , 2021). Abordar la equidad en salud también se ha identificado como un imperativo ético. Paula Braveman y Sir Michael Marmot, líderes en la materia, han afirmado, respectivamente, que "es una responsabilidad ética y en consonancia con los principios de los derechos humanos dar especial prioridad a la acción sobre importantes problemas de salud pública que afectan de manera diferencial a quienes tienen menos recursos y/o mayores obstáculos para abordar los problemas " (p185) (Braveman., Monitoring equity in health and healthcare: a conceptual framework., 2003), y" el caso es moral: reducir las inequidades en salud y mejorar la salud es un deber y debe ser una prioridad para los gobiernos y quienes tienen influencia para mejorar la salud " (pS519 (Marmot M, 2014). RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 60 de 273 capítulos diferenciales: indígena para los pueblos y comunidades indigenas de Colombia, población víctima Los 'últimos años se han caracterizado por un enfoque creciente en las soluciones (por ejemplo, véanse los informes de Meyer et al (Meyer PA, 2013) y Penman-Aguilar et al (Penman-Aguilar A, 2014). La salud en todas las políticas es un "enfoque colaborativo para mejorar la salud de todas las personas mediante la incorporación de consideraciones de salud en la toma de decisiones en todos los sectores y áreas de políticas" (Rudolph L, 2013.).

Este y otros desarrollos, como intervenciones a nivel comunitario para abordar los determinantes sociales de la salud y Los cambios en los sistemas de salud para reducir las inequidades en la atención médica son prometedores (National Association of County & City Health Officials., 2014). 8. La gestión y la generación de valor en salud a partir del Plan Decenal de Salud Pública La gestión y generación de valor del Plan Decenal, sienta las bases de las prácticas recomendadas en la medición de las disparidades en salud, las inequidades en salud y los determinantes sociales de la salud a nivel nacional para apoyar el avance de la equidad en salud. La tarea consiste en recopilar de forma rutinaria datos de alta calidad que indiquen dónde nos encontramos como nación, analizarlos adecuadamente y presentarlos de manera significativa para el amplio espectro de audiencias de cuyo esfuerzo depende el logro de la equidad en salud en niveles más bajos de geografia (por ejemplo, departamentos y municipios), ya que debe poder comparase poblaciones en resultados o determinantes de salud específicos a nivel nacional o territorial (Penman-Aguilar A T. M., 2016). Existe evidencia preponderante que vincula a los determinantes sociales con las inequidades en salud en diversos entornos y en diferentes momentos de la historia (Marmot M, 2014) (Braveman P K. N., 2000). Los determinantes sociales explican algunas de las diferencias "evitables o remediables" en los resultados de salud observadas entre grupos con diferentes posiciones sociales. Si queremos promover la equidad en salud y la salud de la población (Braveman P E. S., 2011), entonces los determinantes sociales son de vital importancia para monitorear por derecho propio porque informan la priorización de las intervenciones que afectan los cambios en estas condiciones. El seguimiento riguroso de los determinantes sociales de la salud requiere, en primer lugar, comprender qué determinantes sociales son más importantes de vigilar. Por esta razón, el seguimiento debe basarse en investigaciones previas sobre las vías a través de las cuales los determinantes sociales afectan la salud.

El seguimiento de los determinantes sociales de la salud también requiere ir más allá de las fuentes tradicionales de datos de salud. La práctica de utilizar sistemas de datos no relacionados con la salud para monitorear los determinantes sociales de la salud a nivel nacional es todavía relativamente poco común y está lejos de ser una rutina, aunque existen algunas excepciones notables (por ejemplo, Healthy People 2020, como se discutió anteriormente (US Department of Health and Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion., 2021). Aunque considerar los determinantes sociales de la salud medidos a nivel individual es importante y esclarecedor, no sustituye a considerarlos a niveles contextuales (por ejemplo, las condiciones del barrio) y viceversa. Las decisiones sobre el nivel de medición deben tomarse con cuidado, y es esencial desarrollar una justificación para elegir un nivel de medición particular. Los determinantes estructurales de la salud (incluidas las políticas, los programas, la toma de decisiones / gobernanza y la economía) también requieren seguimiento. En las limitaciones de las mediciones pueden aparecer sesgos no solo de las preferencias de valor o los hábitós que informan la elección de las prácticas de medición, sino también del efecto que los diferentes enfoques de presentación de datos tienen en las percepciones o juicios de la audiencia sobre el significado resultante de los datos o análisis. Algunas consideraciones tempranas clave en la medición que tienen implicaciones importantes para la interpretación posterior de los hallazgos incluyen (a) el punto desde el cual se medirán las diferencias (el punto de referencia), (b) si las diferencias se medirán en una escala absoluta o relativa, (c) si se tendrá en cuenta el tamaño del grupo social, (d) si las diferencias se evaluarán con un enfoque de pares o resumido, (e) y si se debe dar un énfasis adicional a los grupos sociales que son de mayor preocupación a través de ponderación (Penman-Aguilar A B. K., 2014). Hay dos enfoques principales para estudiar las desigualdades dentro y entre poblaciones.

Para examinar los resultados de salud a nivel de grupo para comprender las desigualdades sociales en salud. es necesario reconocer las diferencias en salud de los grupos sociales para orientar las inversiones hacia los grupos más desfavorecidos, un enfoque a nivel de grupo puede apoyar la Creación de leyes y programas que busquen eliminar las diferencias entre los grupos sociales. RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 61 de 273 Debido a que las desigualdades sociales en salud están determinadas por distribuciones injustas de los determinantes sociales de la salud, el seguimiento de las diferencias en salud de los grupos sociales es importante para monitorear el estado de equidad en una sociedad (Arcaya MC, 2015) La Organización Mundial de la Salud, recomienda que los indicadores de salud sean reportados por grupos, o "estrafificadores de equidad" con el propósito de monitorear las inequidades en salud (World Health Organization. , 2013.). Además, centrarnos en los grupos sociales nos permite comprender las desigualdades en salud actuales en un contexto histórico y cultural, lo que proporciona información sobre cómo pueden haber surgido las diferencias en salud. En resumen, ver las disparidades en salud a través de la lente de los grupos sociales puede ayudar a orientar las intervenciones, permitir la vigilancia de problemas importantes de equidad y avanzar en nuestra comprensión de la salud al ayudarnos a establecer conexiones que pueden no haber sido inicialmente obvias (Kawachi I, 2002) (Braveman P K. N., 2000). Alternativamente, es posible centrarse en las diferencias de salud entre los individuos, por ejemplo, describiendo el rango o la varianza de una medida dada en toda una población. Este método es agnóstico a los grupos sociales, colapsando efectivamente a todas las personas en una distribución (Murray CJL, 1999).

Los investigadores que estudian la desigualdad de ingresos global han utilizado este enfoque para resaltar la riqueza relativa de las personas pobres en los países ricos en comparación con las personas acomodadas en los países pobres, por ejemplo (Milanovic., 2012.). En contraste con centrarse en cómo se comparan las personas de orígenes similares entre sí, explorar la distribución del ingreso en una población mundial ha arrojado información importante sobre cuán desigualmente están distribuidos los recursos actualmente, así como qué factores impulsan estas diferencias. Se observan disparidades de salud a lo largo de líneas raciales, étnicas y socioeconómicas tanto en países de ingresos bajos como en países de ingresos altos, y pueden estar aumentando (Braveman P T. E., 2002), lo que subraya la importancia de estudiar las diferencias de salud a nivel de grupo. Comprender las disparidades de salud con patrones sociales requiere la construcción de grupos significativos de individuos. Cada sociedad tiene sus propias formas únicas de estratificar y dividir a las personas en grupos sociales. Con este panorama, el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 aborda el derecho a la salud a través de la gestión positiva de los determinantes sociales, la atención integral en salud y el acompañamiento y cuidado de las personas enfermas y por lo tanto, si bien es cierto que el Plan aborda eventos de enfermedad, lo hará desde una perspectiva de los eventos que necesariamente se deben evitar y asumirá el no evitarlo como un desenlace negativo. Para evidenciar este proceso se incorporarán indicadores que den cuenta de: Mortalidad evitable, Exceso de mortalidad; Discapacidad; Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA), combinando los años de vida perdidos por muerte prematura (AVPP) y los años de vida perdidos por discapacidad (AVD); Prevalencia; Incidencia; Letalidad.

Con esta lógica, la dinámica de valor en salud a la lógica estratégica del Plan Decenal parte desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, enfoque de derechos y bienestar y el enfoque de la salud en todas las políticas, mediante la articulación entre actores y sectores públicos, privados y comunitarios, que mediante un pacto social y mandato ciudadano se garantizarán las condiciones de bienestar integral y calidad de vida de la población (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). En este contexto, las estrategias formuladas para lograr los fines orientarán la construcción de planes de acción, que incluirán: actividades, responsables, fechas y recursos, asi como las métricas que permitan monitorear su avance y establecer su cumplimiento. Las metas e indicadores definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social serán analizados de manera permanente a través del sistema de seguimiento y monitoreo del plan, a partir del cual se generarán las orientaciones y retroalimentación a los territorios, con el ánimo de fortalecer los procesos de toma de decisiones informadas. De manera complementaría, el Ministerio desarrollará procesos de Evaluación que permitan enriquecer los procesos de ejecución y/o reorientar de manera oportuna las estrategias para el logro de los fines establecidos. La salud pública es un campo de acción estatal y social de gran relevancia para la garantía del derecho a la salud y por lo tanto sus actuaciones sectoriales y conjuntas con otros actores y sectores deben dar cuenta de lo exigible en el marco de derechos bajo el reconocimiento de su interdependencia e indivisibilidad.

En este sentido, se reconoce que el más alto nivel de salud posible es la base del goce efectivo de otros derechos y a su vez, los logros en salud dependen de la garantía RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 62 de 273 capitulos diferenciales: indígena para los pueblos y comunidades indígenas de Colombia, población víctima de múltiples obligaciones establecidas en los contenidos de los derechos ratificados en Colombia, lo que hace que sean parte de su bloque de constitucionalidad. Por lo que se deben comprender los derechos, sus diferenciales y el abordaje integrado de los sujetos de derecho tanto individuales como colectivos. Se inicia con los sujetos para enfatizar que son el centro, la razón de ser que sustenta la acción en salud pública y por tanto quienes estructuran el sentido de lo que el país debe concretar en los próximos diez años, a través del Plan Decenal de Salud Pública 2022 — 2031. Este panorama incluye los abordajes y modelos que guían el modo de proteger y mejorar la salud de los habitantes de Colombia con alcances que trascienden lo sectorial y enfatizan la comprensión territorial. Los pilares que establecen el contenido y alcance de la salud pública como base de la organización estratégica y operativa del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031, reconociendo que no hay únicas ni exhaustivas aproximaciones a ninguno de los aspectos que se recogen, sin embargo, se considera pertinente que la acción en salud pública y en particular el Plan Decenal de Salud Pública 2022-. 2031 se sustente en apuestas explícitas, que permitan la protección de los derechos en interdependencia, particularmente del derecho a la salud y al ambiente sano, con aportes concretos para su garantía.

Asimismo, apunta a materializar la garantía de los derechos individuales y colectivos con perspectiva sectorial, intersectorial y ciudadana; a fin de avanzar en la superación de las desigualdades en salud por medio de un abordaje integral e interseccional de sus determinantes. Lo anterior, supone la organización de respuestas sociales de diversos órdenes que de forma organizada, inmediata (tiempo presente) y progresiva (acumulados a diez años), sinérgica y armónica; aborden con efectividad no solo las obligaciones establecidas en el marco de derechos, sino además las necesidades y expectativas de los sujetos en contextos sociales dinámicos y dialécticos, que en interacción constituyen las circunstancias de vida, autonomía y desarrollo humano de los habitantes en Colombia. 9. Declaración de las circunstancias injustas y de las necesidades en salud de la población. La salud es mucho más que ausencia de enfermedad o tener acceso a la atención médica; es un derecho fundamental que toca todos los aspectos de la vida y por eso es tan importante entender la salud del modo más amplio posible. La Organización Mundial de la Salud estableció como definición de salud el "estado de completo bienestar físico, mental y social". A esta definición de salud se han ido incorporando otras dimensiones, como la capacidad de funcionar o la salud como un fenómeno continuo y dinámico a lo largo del tiempo, hasta llegar a instaurarse la idea de que la salud es un fenómeno multidimensional. Así pues, se constata que la noción de salud ha ido evolucionando a lo largo de la historia desde un enfoque médico-biológico hasta un concepto global e integral que incorpora el paradigma socio-ecológico (Frutos, 2006). La Declaración de Alma-Ata planteaba que la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, entre los países, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable (Organización Mundial de la Salud, 1978).

Unos de los logros fue atraer la atención internacional hacia el concepto de la salud como un derecho humano y se propuso la atención primaria de salud como la mejor estrategia para poner la salud al alcance de todos los miembros de la sociedad. La mayor parte de los problemas de salud y de las principales causas de muerte prematura están condicionadas por factores determinados socialmente, como la educación, la situación laboral, la renta, el entorno, el territorio o la exclusión social, que afectan de forma desigual a la población y superan al sector sanitario. Podemos tener muy buenos hospitales, pero la mejora de la salud debe incluir también la reducción de las desigualdades. Actualmente, las desigualdades constituyen "la mayor epidemia" y no se debe a características o fallos biológicos. Los determinantes no están ni necesaria ni directamente relacionados con la atención de la salud, sin embargo, su influencia es muy notoria y su análisis ayuda a clarificar dónde existen barreras a los derechos humanos y, en definitiva, cuáles son "las causas de las causas" de nuestra mala salud (factores sociales, políticos, ambientales y económicos). La raza y la clase social (medida en función del nivel de ingresos, condiciones de vida, educación, tipo de trabajo, etc.) son, junto con el género, los mayores determinantes sociales para la salud. Por lo tanto, es imprescindible que estas diferencias se tengan en cuenta para planificar tanto las políticas de salud como el resto de políticas que pueden influir en el bienestar físico, mental y social de los diferentes grupos de población (PROSALUS y Cruz Roja Española, 2019). Las •causas de la producción de la enfermedad y salud colectiva son, como es bien conocido, múltiples, muy diversas.

Las más conocidas son los factores genéticos y biológicos, los "estilos de vida" relacionados con la salud (como los hábitos alimentarios, el abuso de alcohol o la adicción al hábito de fumar), el acceso y la calidad de la atención médica y sanitaria (incluyendo la hospitalaria RESOLUCIÓN NÚMERO 1035 DE 14 DE JUNIO DE 2022 Hoja No. 63 de 273 y la atención primaria), y un amplio conjunto de factores que hoy día se conocen como "determinantes sociales" de la salud, los cuales incluyen una larga lista de causas asociadas al empleo, la economía, el medio ambiente, las políticas sociales, entre otras. Los especialistas en temas de salud y la sociedad, sin embargo, no otorgan igual peso a cada una de esas causas. Así, en la mayoría de la población predomina la visión que se conoce como "ideología biomédica dominante", según la cual las principales causas que producen los problemas de salud colectiva deben tener que ver con "causas cercanas" de la enfermedad como son las causas de origen genético y hereditario, las "elecciones personales" o los servicios sanitarios. Sin embargo, aún y siendo importantes, esas tres causas no permiten explicar ni la situación de salud colectiva ni las desigualdades en salud existentes en una determinada sociedad (Benach, 2005). Desafortunadamente, no se han cumplido las metas y objetivos establecidos en salud pública, por lo que es importante evaluar este hecho antes de enfrentarse a una actualización programática que cubra el siguiente ciclo de políticas hasta el año 2031. Para ello es necesario impulsar con fuerza la salud global e ir más allá de los tres Objetivos de Desarrollo del Milenio de salud, en pro de la equidad.

Para lograrlo, se deberían establecer algunas premisas en la hoja de ruta para llegar con buen pie a la siguiente década, tales como: La aplicación efectiva del enfoque mulfisectorial y comprehensivo para atender la salud global y sus determinantes sociales, enfatizando los valores de equidad, fortalecimiento de sistemas nacionales, protección social y coherencia de políticas. El diseño de las intervenciones de cooperación debería tener en cuenta las necesidades conjuntamente establecidas en el contexto de cada grupo, de cada sociedad, de cada país y de cada región, teniendo en cuenta la coherencia de políticas externas e internas que influyen en la justicia social y el desarrollo mutuo como una sociedad globalizada. Deben estar centradas, por lo tanto, en el paciente, en la persona y en el grupo social y no en la enfermedad para evitar el mantenimiento de sistemas de salud estructuralmente injustos e insostenibles, deformados, fragmentados e hipertróficos. Los sistemas de información deben fortalecerse para disponer de datos fiables y desagregados que permitan una "toma de decisiones informada y participada" con control social que dirija de forma efectiva la lucha contra la injusticia y la inequidad local, nacional e internacional. En definitiva, la equidad en la salud global debe convertirse en el indicador del desarrollo humano en términos económicos, sociales y ecológicos. Para ello, debe establecerse un marco de actuación global, bajo el enfoque de derechos humanos, que incluya dos pilares fundamentales: la cobertura sanitaria universal de servicios de salud de calidad y la gobernanza sanitaria global basada en el derecho a la salud. 10.

Declaración de las circunstancias injustas Las circunstancias injustas a las cuales están inmersas las personas, familias y comunidades dan lugar a la posición que individuos y comunidades ocupan en la sociedad, en donde los grupos se configuran en torno a sus ingresos, nivel educativo, ocupación, sexo/género, edad, etnia, territorio, condición migratoria, régimen de afiliación al sistema de salud y condición de víctima u otros roles dentro del conflicto socio-político colombiano (ejes estructurales de desigualdad). Dichas posiciones en la jerarquía social, por su parte, inciden sobre determinantes específicos del estado de salud, es decir, sobre las exposiciones a condiciones asociadas al daño o la enfermedad, y sobre la susceptibilidad a presentar desenlaces negativos. Juntos, los determinantes estructurales y los ejes estructurales constituyen los determinantes sociales de las desigualdades en salud, los cuales operan a través de los determinantes intermedios (recursos materiales y simbólicos, factores psicosociales, conductuales, biológicos, la agencia y el acceso y la calidad de los servicios sanitarios) para producir salud, enfermedad, bienestar y muerte. En este modelo, la equidad y la justicia social se entienden como principios rectores, y los derechos humanos como el marco de acción y enfoque analítico que justifica la definición de grupos vulnerables cuyos derechos requieren protección especial (Braveman, 2010) para el diseño de políticas públicas que no solo aboguen por mejorar las condiciones de salud de la población, sino también por reducir y eliminar las desigualdades injustas y evitables (inequidades en salud). De este contexto se parte entonces para encontrar los pilares propuestos en el Plan Decenal de Salud Pública: Protección Social, ambiente y salud, Cultura para la Vida y la Salud e Integralidad en salud que serán descritos en el capítulo 4.