Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga…

Gastos de transporte. Es el valor a reconocer a la persona natural o jurídica que demuestre haber incurrido en gastos de transporte y movilización de la víctima, desde el sitio de la ocurrencia del accidente de tránsito, del evento catastrófico de origen natural, del evento terrorista o de otro evento aprobado, hasta la institución prestadora de servicios de salud pública o privada a donde aquella sea trasladada. El valor de la indemnización por gasto de transporte no incluye el transporte de la víctima entre distintas instituciones prestadoras de servicios de salud.

Beneficiarios y legitimados para reclamar. Se considerará beneficiario y legitimado para reclamar el reconocimiento de los gastos de transporte de la víctima de un accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o del que sea aprobado por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, las personas naturales o jurídicas que demuestren haber efectuado el transporte a que refiere el articulo anterior, a través de la presentación del formulario que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y Protección Social, que deberá estar suscrito por la persona designada por la IPS. Parágrafo. Cuando se trate de transporte realizado por ambulancias, sólo se reconocerá la indemnización a las entidades habilitadas para prestar estos servicios, quienes podrán presentar las reclamaciones de manera acumulada, por períodos mensuales, de conformidad con los formatos que para tal fin adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y Protección Social.

Responsable del pago. La indemnización por gastos de transporte será cubierta por: a. La compañía de seguros cuando se trate de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado esté amparado por una póliza de SOAT. b. La Subcuenta ECAT del FOSYGA cuando se trate de un accidente de tránsito ocasionado por un vehículo no identificado, un vehiculo sin póliza de SOAT, un evento catastrófico de origen natural, un evento terrorista u otro evento aprobado por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga.

Término para presentar la reclamación. La reclamación por gastos de transporte del lugar del evento al centro asistencial deberá presentarse en el siguiente término: a. Ante el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, de acuerdo a lo establecido en el artículo 111 del Decreto - Ley 019 de 2012, dentro del año siguiente a la fecha en que se prestó el servicio de transporte, b. Ante la compañía aseguradora que corresponda, en los términos del artículo 1081 del Código de Comercio.

Tarifa. De conformidad con lo establecido en el literal d) del artículo 112 del Decreto - Ley 019 de 2012, los gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, se pagarán por una sola vez en cuantía equivalente a diez (10) veces el Salario Mínimo Legal Diario Vigente (smldv) al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito, del evento catastrófico de origen natural, del evento terrorista o de los que sean aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga. TÍTULO 1V DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE PAGO DE RECLAMACIONES

Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de los servicios de salud. Para elevar la solicitud de pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, los prestadores de servicios de salud deberán radicar ante el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto o ante la aseguradora, según corresponda, los siguientes documentos: 1. Formulario de reclamación que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y de Protección Social, debidamente diligenciado. El medio magnético deberá contar con una firma digital certificada. 2. Cuando se trate de una víctima de accidente de tránsito: 2.1. Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda, documento que debe contener los datos especificos señalados los artículos 31 y 32 del presente decreto. 2.2. Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención señalados en la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social para el efecto. 3. Cuando se trate de victimas de eventos catastróficos de origen natural o de eventos terroristas: 3.1. Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda, documento que debe contener los datos especificos señalados los artículos 31 y 32 del presente decreto. 3.2. Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención señalados en la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social para el efecto. 3.3. Certificado emitido por el consejo municipal de gestión del riesgo, en el que conste que la persona es o fue victima de uno de los eventos mencionados. 4. Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prestó el servicio, que debe contener como minimo la información señalada en el artículo 33 del presente decreto, 5. Cuando se reclame el valor del material de osteosintesis, factura o documento equivalente del proveedor de la IPS.

Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de la indemnización por incapacidad permanente. Para radicar la solicitud de indemnización por incapacidad permanente ocasionada por un accidente de tránsito, un evento catastrófico de origen natural, un evento terrorista u otro evento aprobado, la víctima o a quien este haya autorizado, deberá radicar ante la aseguradora o ante el Ministerio de Salud y Protección Social o su apoderado, según corresponda, los siguientes documentos: 1. Formulario de reclamación que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y Protección Social debidamente diligenciado. 2. Dictamen de calificación de pérdida de capacidad laboral en firme emanado de la autoridad competente de acuerdo a lo establecido en el artículo 142 del Decreto - Ley 019 de 2012, en el que se especifique el porcentaje de pérdida de capacidad laboral. 3. Epicrisis o resumen ctínico de atención según corresponda, cuando se trate de una víctima de accidente de tránsito. 4. Epicrisis o resumen clínico de atención expedido por el Prestador de Servicios de Salud y certificado emitido por el Consejo Municipal de Gestión del Riesgo de Desastres, en el que conste que la persona atendida fue víctima de eventos catastróficos de origen natural o de eventos terroristas. reconocimiento y pago de los servicios de salud, indernizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, 5. Cuando ta reclamación se presente ante el FOSYGA, declaración por parte de la víctima en la que indique que no se encuentra afiliado al Sistema General de Riesgos Laborales y que no ha recibido pensión de invalidez o indemnización sustitutiva de la misma por parte del Sistema General de Pensiones. 6. Sentencia judicial ejecutoriada en la que se designe el curador, cuando la víctima requiera de curador o representante. 7. Copia del registro civil de la víctima, cuando ésta sea menor de edad, en el que se demuestre el parentesco con el reclamante en primer grado de consanguinidad o sentencia ejecutoriada en la que se designe el representante legal o curador. 8. Poder en original mediante el cual la victima autoriza a una persona natural para que presente la solicitud de pago de la indemnización por incapacidad.

Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de la indemnización por muerte y gastos funerarios. Para radicar la solicitud de indemnización por muerte y gastos funerarios de una víctima de accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado, los beneficiarios deberán radicar ante la aseguradora o el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, según corresponda los siguientes documentos: 4. Formulario que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social del Ministerio de Salud y Protección Social, debidamente diligenciado. 2. Epicrisis o resumen clínico de atención, si la victima de accidente de tránsito, fue atendida antes de su muerte. 3. Certificado emitido por el Consejo Municipal de Gestión del Riesgo de Desastres, en el que conste que la persona atendida fue víctima de un evento catastrófico de origen natural o de un evento terrorista. Registro Civil de defunción de la victima. 5. Certificado de inspección técnica del cadáver o certificado emanado de la Fiscalía General de la Nación. 6. Copia del registro civil de matrimonio cuando sea el cónyuge quien realice la reclamación o haga parte de los reclamantes, o acta de conciliación extraprocesal o escritura pública, en el caso de compañero (a) permanente donde hayan expresado su voluntad de formar una unión marital de hecho o sentencia judicial en donde se declare la unión marital de hecho. 7. Copia de los registros civiles de nacimiento cuando sean los hijos de la víctima los reclamantes o hagan parte de los mismos. 8. Copia del registro civil de nacimiento de la víctima cuando sean los padres de la víctima los reclamantes. 9. Copia de los registros civiles de nacimiento de la víctima y sus hermanos cuando estos sean los reclamantes. 10. Copia del documento de identificación de los reclamantes. 11. Manifestación en la que se indique si existen o no otros beneficiarios con igual o mejor derecho que los reclamantes para acceder a la indemnización. 12. Sentencia ejecutoriada en la que se designe el representante legal o curador del menor (es) de edad, cuando estos sean los beneficiarios y quien reclama no es uno de sus ascendientes. Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito - ECAT y fas condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de tos servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito,

Documentos exigidos para presentar la solicitud de pago de la indemnización por gastos de transporte al centro asistencial. Para radicar la solicitud de indemnización de que trata el artículo 21 del presente decreto, los reclamantes deberán radicar ante la aseguradora o ante el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, según corresponda, los siguientes documentos: 1. Formulario que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social Ministerio de Salud y Protección Social debidamente diligenciado. Dicho formulario deberá estar suscrito por la persona designada por la institución prestadora de servicios de salud, para el trámite de admisiones. 2. Copia de la cédula de ciudadanía del reclamante. 3. Cuando el transporte haya sido prestado por una ambulancia, copia de la factura.

Prohibición de solicitud de documentos adicionales. Ni el FOSYGA, ni las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT podrán solicitar a los reclamantes documentos adicionales a los establecidos en el presente decreto ni en la resolución que emita el Ministerio de Salud y Protección Social para tramitar y pagar los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto. TÍTULO V ASPECTOS COMUNES A LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE SALUD, INDEMNIZACIONES Y GASTOS A RECONOCER A LAS VÍCTIMAS POR DAÑOS CAUSADOS COMO CONSECUENCIA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO, DE EVENTOS TERRORISTAS, DE EVENTOS CATASTRÓFICOS DE ORIGEN NATURAL O LOS QUE SEAN APROBADOS POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN SU CALIDAD DE CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN DEL FOSYGA

Contenido de la Epicrisis. Para los efectos del presente decreto la epicrisis debe contener como minimo los siguientes datos: Primer nombre y primer apellido del paciente. Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica. Servicio de ingreso. Hora y fecha de ingreso. Servicio de egreso. Hora y fecha de egreso. Motivo de consulta. Enfermedad actual, información que debe contener: 8.1. La relación con el evento que originó la atención. 8.2. Relación de recibido del paciente en caso de ingreso por remisión de otra IPS. 9. Antecedentes. 10. Revisión por sistemas relacionada con et motivo que originó el servicio. 11. Hallazgos del examen físico. 12. Diagnóstico de ingreso. 13. Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico. 14. Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo. 15. Resultados de la totalidad de procedimientos diagnósticos y todos aquellos que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico. 16. Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten. 17. Diagnósticos de egreso. 18. Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad si la hubiere. 19. Plan de manejo ambulatorio. 20. En caso que el paciente sea remitido a otra 1PS, relación de la remisión. DADARADN> 21. Primer nombre y primer apellido, firma y número de registro del médico que difigencie el documento. Parágrafo 1. Los requisitos contenidos en el presente artículo aplican solamente a las epicrisis que se presenten como soporte de las reclamaciones por servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán cumplir con su contenido obligatoriamente para el pago de los servicios de salud correspondientes Parágrafo 2. El Ministerio de Salud y Protección Social revisará el contenido de la epicrisis aquí señalado y lo modificará en caso de considerarlo necesario.

Contenido del resumen clínico de atención. Para los efectos del presente decreto el resumen clínico de atención se diligenciará para servicios de salud ambulatorios y debe contener como minimo los siguientes datos: Primer nombre y primer apellido del paciente. Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica. Edad y sexo del paciente. Servicio de ingreso. Fecha de atención. Motivo de consulta. Enfermedad actual en donde debe indicarse: 7.1. La relación con el evento que originó la atención. 7.2. Si se trata de la prestación de servicios de ayudas diagnósticas, interpretación médica del paraclínico facturado. 8. Revisión por sistemas relacionada con el motivo que originó la atención. 9. Antecedentes, 10. Examen físico. 11. Diagnóstico. 12. Plan de tratamiento. 43. Primer nombre y primer apellido, firma y número de registro del médico que diligencie el documento. 14. Cuando se hayan suministrado medicamentos deberá indicarse presentación, dosificación, frecuencia y tiempo de tratamiento. NORADN= Parágrafo 1. Los requisitos contenidos en el presente artículo aplican solamente a los resúmenes clínicos de atención que se presenten como soporte de las reclamaciones por servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán cumplir con su contenido obligatoriamente para el pago de los servicios de salud correspondientes. Parágrafo 2. El Ministerio de Salud y Protección Social revisará el contenido de la epicrisis aquí señalado y lo modificará en caso de considerarlo necesario.

Requisitos de la factura por prestación de servicios de salud o documento equivalente. La factura o documento equivalente, presentada por los Prestadores de Servicios de Salud, debe cumplir con los requisitos establecidos en las normas legales y reglamentarias vigentes.

Obligación de emitir certificaciones de pólizas no expedidas. Las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, cuando identifiquen que la póliza con cargo a la cual una persona natural o jurídica reclama el reconocimiento de tas indemnizaciones y gastos de eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o tos demás eventos que sean aprobados por el que trata el presente decreto, no fue expedida por la aseguradora, ésta deberá emitir una certificación en tal sentido.

Censo de víctimas de eventos catastróficos de origen natural y de eventos terroristas. Dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la ocurrencia de un evento catastrófico de origen natural o de un evento terrorista, el Consejo Municipal de Gestión del Riesgo de Desastres del municipio en donde éste ocurrió, elaborará un censo con la población que resultó víctima y lo remitirá al Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto. El censo deberá especificar como mínimo, el nombre e identificación de la víctima y las circunstancias de modo, tiempo y lugar de la ocurrencia del evento. La remisión del mencionado censo o de la certificación en la que conste que la víctima hace parte del censo, constituirá condición indispensable para la acreditación de la calidad de víctima y el consecuente pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto.

Verificación de requisitos. Presentada la reclamación, las compañias de seguros autorizadas para operar el SOAT y el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, según corresponda, estudiarán su procedencia, para lo cual, deberán verificar la ocurrencia del hecho, la acreditación de la calidad de víctima o del beneficiario, según sea el caso, la cuantía de la reclamación, su presentación dentro del término a que refiere este decreto y si ésta ha sido o no reconocida y/o pagada con anterioridad. Con el objeto de evitar duplicidad de pagos, dichas entidades podrán cruzar los datos que consten en las reclamaciones presentadas, con aquellos disponibles en la base de datos sil ECAT, la base de pólizas expedidas y pagos realizados por las aseguradoras, y la base de datos de indemnizaciones de la Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas, entre otras. Parágrafo 1. Las instituciones prestadoras de servicios de salud, deberán adoptar mecanismos tendientes a garantizar la adecuada recopilación y diligenciamiento de la información requerida y demás datos necesarios para el pago. La Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias, vigilará que las precitadas instituciones den cumplimiento a lo ordenado en esta disposición, so pena de la imposición de las sanciones correspondientes. Parágrafo 2. El FOSYGA y las compañías aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, en cuanto detecten pólizas sin cobertura, deberán informar los datos conocidos de vehículos no asegurados implicados en un accidente de tránsito, a los organismos de tránsito enunciados en el artículo 6 de la Ley 769 de 2002 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, para efectos de la aplicación de las multas de que trata el artículo 131 de la citada ley.

imposibilidad de recibir doble beneficio. En caso de que el beneficiario de las indemnizaciones a reconocer como consecuencia de un evento terrorista, haya recibido indemnización por muerte y gastos funerarios o por incapacidad, por parte de la Unidad Administrativa Especial para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas, el valor reconocido por dicha entidad se descontará de la indemnización a reconocer por parte de la Subcuenta ECAT del FOSYGA y se pagará la diferencia, con el propósito de evitar que se genere un doble pago por el mismo hecho. Para el reconocimiento de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos, las compañías de seguros autorizadas para operar el SOAT, el Ministerio de Salud y Protección Social o reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemmizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, quien este designe, con el objeto de evitar dobles pagos, deberán cruzar tos datos que consten en las reclamaciones presentadas a cada una con aqueltas disponibles sobre pagos ya efectuados por el mismo concepto.

Término para resolver y pagar las reclamaciones. Las reclamaciones presentadas con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA a que refiere el presente decreto, se auditarán integralmente dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre de cada periodo de radicación, los cuales serán establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Si hubo lugar a la imposición de glosas como consecuencia de la auditoría integral a la reclamación, el Ministerio de Salud y Protección Social comunicará la totalidad de ellas al reclamante, quien deberá subsanarlas u objetarlas, dentro de los dos (2) meses siguientes a la comunicación de su imposición. Si transcurrido dicho término no se recibe información por parte del reclamante, se entenderá que aceptó la glosa impuesta. El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, pagará las reclamaciones que no hubiesen sido glosadas, dentro del mes siguiente a la fecha del cierre efectivo y certificación del proceso de auditoría integral, so pena del pago de intereses moratorio en los términos del artículo 1080 del Código de Comercio Las reclamaciones presentadas ante las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT se pagarán dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aún extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio. Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al reclamante, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, un interés moratorio igual al certificado como bancario corriente por la Superintendencia Financiera aumentado en la mitad.

Adopción de requisitos y condiciones. El Ministerio de Salud y Protección Social adoptará los requisitos, criterios y condiciones para la presentación de las reclamaciones, la realización de la auditoría integral y el pago de las mismas con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA.

Repetición. Se podrá repetir el pago realizado a las víctimas de accidentes de tránsito, así: 1. Las compañías aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, podrán repetir en acción judicial contra la Subcuenta ECAT del FOSYGA, el valor de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos cancelados a la víctima o a los beneficiarios, cuando judicialmente se demuestre que la póliza que ampara el vehículo que ocasionó el accidente de tránsito, es falsa. 2. Las compañías aseguradoras podrán repetir contra el tomador del seguro por cualquier suma que hayan pagado como indemnización, cuando quien esté conduciendo el vehiculo en el momento del accidente haya actuado con autorización del tomador y con dolo, culpa grave o dentro de aquellas circunstancias en que el seguro adolece de vicios o defectos coetáneos a su contratación, de conformidad con lo establecido en el numeral 4 del artículo 194 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. 3. El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, podrá repetir contra la compañía aseguradora autorizada para expedir el SOAT, cuando con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA se hayan pagado servicios de salud, indemnizaciones y gastos a las víctimas de accidentes de tránsito, y se compruebe que el o cualquiera de los vehículos involucrados en el accidente de tránsito estaban amparados por una póliza SOAT a la fecha de ocurrencia del mismo. Continuación del proyecta de decreto “Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la 4. Las Administradoras de Riesgos Laborales - ARL que reconozcan y paguen servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto, originados en accidentes de tránsito, podrán repetir contra las compañías de seguros cuando los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto no fueron pagadas con cargo a la póliza SOAT legal y vigente al momento del accidente. Para tales efectos, las aseguradoras deberán manejar mecanismos que permitan el cruce de información que impidan la duplicidad de pagos por los mismos conceptos. Parágrafo. De conformidad con lo previsto en el artículo 1668 del Código Civil, el FOSYGA se entiende subrogado en los derechos de quien hubiere recibido cualquier suma de la Subcuenta ECAT de dicho Fondo por concepto de pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto, con ocasión del incumplimiento del propietario del vehículo de la obligación de adquirir el SOAT. No obstante, la persona que conducía el vehículo no asegurado al momento del accidente, será solidaria por todo concepto de responsabilidad que le asista al propietario del vehículo por cuenta del incumplimiento de la obligación de adquirir el SOAT. En estos casos, el FOSYGA adelantará las acciones pertinentes contra el propietario del vehículo para la fecha del accidente, encaminadas a recuperar las sumas que haya pagado por los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto y contra el conductor si lo estima pertinente. TÍTULO VI CONDICIONES GENERALES DEL SOAT