Por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada. <RESUMEN DE NOTAS DE VIGENCIA> NOTAS DE VIGENCIA:

PROGRAMAS PUBLICITARIOS. Los programas publicitarios de las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada deberán contar con la autorización general o individual de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que se ajusten a las normas vigentes, a la realidad jurídica y económica del servicio promovido y para prevenir la propaganda comercial que tienda a establecer competencia desleal.

PROMOCION DE SERVICIOS MEDIANTE INCENTIVOS. Las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada deben abstenerse de promover sus seervicios mediante incentivos tales como el validar preexistencias o exclusiones que no se encuentren previstas en los contratos proforma establecidos y/o en los planes de servicio que sean sometidos a consideración de la Superintendencia Nacional de Salud para su aprobación. c2CAPITULO IV. EJERCICIO ILEGAL DE LA ACTIVIDAD2y

EMPRESAS IRREGULARES. La disolución y liquidación e las Empresas de Medicina Prepagada, se llevará a cabo por las causales y de conformidad con los procedimientos establecidos en las normas legales que regulan la materia. Sin embargo la Superintendencia Nacional de Salud podrá decretar la disolución de una Empresa de Medicina Prepagada, cuando no haya obtenido permiso para ejercer su objeto o continuar ejerciéndolo o cuando no se hayan subsanado, dentro del término fijado por la misma Superintendencia, las irregularidades que motivaron la suspensión del permiso de funcionamiento. La disolución será decretada a dicha entidad para que cubra la deficiencia dentro de un término no superior a seis (6) meses. La providencia que decrete la disolución de las Empresas de Medicina Prepagada, cualquiera sea la causa de la decisión, será registrada por la Superintendencia Nacional de Salud. Igualmente, deberá ser puesta en conocimiento público por la empresa, mediante aviso en un periódico de amplia circulación en el domicilio de la entidad que se disuelve. La liquidación del patrimonio social se efectuará por un liquidador nombrado por la entidad, de conformidad con lo establecido en los estatutos. Si el liquidador o liquidadores no fueren nombrados, o no entraren en funciones dentro de los treinta (30) días siguientes a su nombramiento, La Superintendencia Nacional de Salud procederá a nombrarlo. Durante el período de liquidación, el liquidador podrá ceder los contratos vigentes, previa autorización del Superintendente Nacional de Salud, subrogándose la empresa que la sustituya en los derechos y obligaciones derivados de los contratos; en todo contrato el contratista tendrá la opción de dar por terminado el contrato o continuarlo, aplicándose lo previsto en este Decreto para la cesión de contratos. c2CAPITULO V. COLOCACION DE PLANES POR PARTE DE INTERMEDIARIOS2y

REGLAS GENERALES PARA LOS AGENTES. <NOTA DE VIGENCIA: Artículo derogado expresamente por el artículo 24o. del Decreto 1486 de 1994, publicado en el Diario Oficial No. 41.443, del 15 de julio de 1994. El texto original de este artículo es el siguiente:> 1. Modalidades. Las Empresas de Medicina Prepagada, podrán promover la celebración y renovación de sus contratos a través de agentes, los cuales podrán ser personas naturales o jurídicas y deberán someterse a lo dispuesto en los artículos siguientes: 2. Requisitos para las personas jurídicas. Podrán tener la calidad de agentes, las sociedades que cumplan los siguientes requisitos (1) estar legalmente constituidas conforme a la Ley y registradas en la Cámara de Comercio de sus domicilios o sucursales; (2) incluir en su razón social la expresión "Agente de Medicina Prepagada"; (3) tener objeto social para las actividades propias del agenciamiento de que trata el artículo anterior y (4) obtener del Superintendente Nacional de Salud autorización y el correspondiente registro para funcionar como agentes de medicina prepagada. 3. Requisitos para las personas naturales. Las personas naturales que obren como agentes para promover la celebración de contratos de medicina prepagada, deberán presentar ante la Superintendencia Nacional de Salud, su hoja de vida a fin de demostrar su idoneidad y obtener la correspondiente autorización. 4. Representación de diversas compañías. Cuando los agentes pretendan colocar planes de salud de más de una entidad, dependencia o programa de medicina prepagada, deberán contar con la debida autorización de ésta(s). Una vez se acepte ser agente de una compañía, se requiere de su autorización para representar otras compañías, informando en el mismo sentido a la nueva compañías sobre la anterior vinculación para que decida si acepta o no la representación. 5. Idoneidad. La Superintendencia Nacional de Salud podrá en cualquier tiempo examinar los conocimientos de las personas que trabajen como agentes o que dirijan sociedades que tengan este objeto, respecto de los planes que pueden ofrecer válidamente al público.

REGLAS SOBRE LA ACTIVIDAD Y LA OPERACION. 1. Información. Los intermediarios estarán obligados a suministrar la información mínima que detalle en forma periódica la Superintendencia Nacional de Salud al momento de promover la venta. 2. Comisiones. Las comisiones, las formas de pago y demás condiciones deben ser acordadas entre el agente colocador y las compañías. 3. Prohibiciones. <NOTA DE VIGENCIA: Numeral modificado por el artículo 9o. del Decreto 1486 de 1994, publicado en el Diario Oficial No. 41.443, del 15 de julio de 1994. El texto original de este numeral es el siguiente:> La colocación de planes de salud bajo un plan distinto al ofrecido, con engaño para el usuario; la cesión de comisiones a favor del usuario; el ofrecimiento de beneficios que el plan no cubre o la exageración de éstos, así como la sugestión tendiente a dañar negocios celebrados por otras agencias de la misma u otras compañías; el hacerse pasar por agente o representante de una compañía sin serlo; y en general todo acto de competencia desleal, dará lugar a la terminación del contrato por parte de la entidad de medicina prepagada. A igual sanción estará sujeto el agente que viole las normas sobre información aquí previstas que le sean aplicables. c2CAPITULO VI. REGIMEN DE TARIFAS Y CONTROL DE GASTOS2y

REGLAS GENERALES. 1. Proyección de tarifas. Las entidades dependencias o programas deberán estar en capacidad de suministrar a sus agentes y a los usuarios actualmente vinculados, la proyección de aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos. 2. Control previo por inexactitudes. <NOTA DE VIGENCIA: Numeral modificado por el artículo 10o. del Decreto 1486 de 1994, publicado en el Diario Oficial No. 41.443, del 15 de julio de 1994. El texto original de este numeral es el siguiente:> Cuando la Superintendencia compruebe que la entidad presentó cifras con inexactitudes superiores al 50% que no estén plenamente justificadas en hechos imprevisibles o que el incremento se originó en incentivos ilegales o carencia de los estudios actuariales correspondientes, podrá ordenar el que la entidad, dependencia o programa se somete a autorización previa de tarifas, para que durante un término no superior de seis (6) meses sea la Superintendencia la que apruebe tales tarifas. 3. Generalidad de la tarifa. El reajuste de tarifas en ningún caso podrá implicar exclusiones discriminadas por individuo, familia o grupo determinado. 4. Principios. Las tarifas que señalen las empresas, deberán reunir las siguientes condiciones: (1) conjugar el principio técnico de equidad económica entendiendo cómo la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%); (2) sujetarse al principio de suficiencia, entendido como aquél en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico asistenciales y la posible utilidad; (3) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia de representatividad y (5) orientarse por las normas que expida la Junta de Tarifas para el Sector Salud, conforme a las disposiciones que regulan su competencia, y las demás que las modifiquen o sustituyan.

AUDITORIA MEDICA Y CONTROL DE GASTOS. Las entidades, dependencias y programas de medicina prepagada estarán obligadas a establecer y utilizar a posteriori métodos selectivos de auditoría médica sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados por las personas naturales o jurídicas internas o adscritas que presten servicios asistenciales por sí o en su nombre y en los procesos de facturación, utilizando para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención como la historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información, contando para este deber con la autorización del beneficiario de los servicios, la cual se podrá obtener en forma anticipada dentro de los contratos respectivos. Las entidades, programas o dependencias podrán desarrollar internamente métodos de auditoría médica o contratar con firmas especializadas, previamente calificadas como tales e inscritas en la Superintendencia Nacional de Salud. Del programa interno se deberá informar a la superintendencia Nacional de Salud. c2CAPITULO VII. CALIDAD Y GARANTIA EN LOS SERVICIOS2y

OBLIGACIONES ESPECIALES. <NOTA DE VIGENCIA: Artículo derogado expresamente por el artículo 24o. del Decreto 1486 de 1994, publicado en el Diario Oficial No. 41.443, del 15 de julio de 1994. El texto original de este artículo es el siguiente:> Las entidades deberán establecer dentro de sus reglamentos un mecanismo a través del cual se diriman las diferencias que surjan en materia de aplicación de preexistencias con los usuarios. Este, deberá prever la intervención de un tercero idóneo en las áreas o especialidades que constituyan la causa del conflicto, ajeno a los intereses de las partes para la definición de la controversia, así como un procedimiento ágil para su definición. Los términos del procedimiento se deberán informar a la Superintendencia Nacional de Salud dentro del mes siguiente a la vigencia del presente Decreto.

CONTRATOS CON PERSONAL ADSCRITO. Las entidades, programas y dependencias de medicina prepagada deberán acordar expresamente con sus médicos adscritos, que cualquiera de las partes deberá avisar con no menos de treinta (30) días de antelación la terminación del contrato, para así garantizar una continuidad mínima en la calidad del servicio profesional ofrecido al usuario. c3TITULO VIII. OTRAS DISPOSICIONES3x c2CAPITULO I. UNICO2y

AJUSTE DE CONTRATOS. Con el fin de adecuar los contratos a lo previsto en el presente Decreto, las relaciones contractuales vigentes a la fecha de su promulgación, se entenderán modificados en lo pertinente por esta regulación. No obstante, las Empresas de Medicina Prepagada, deberán informar por cualquier medio a los beneficiarios sobre estas modificaciones, lo cual se pondrá en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud a la mayor brevedad, entidad que en desarrollo de sus facultades de inspección y vigilancia procederá a verificar si la información suministrada se ajusta a lo dispuesto en esta normatividad, y adoptará las medidas pertinentes, según sea el caso, con sujeción a las normas legales que regulan la materia.

CONTROL DE REFORMAS ESTATUTARIAS. Las reformas a los estatutos de las entidades de medicina prepagada, sometidas a la inspección y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud no requerirán de su autorización previa, sin perjuicio de las autorizaciones especiales que esta entidad debe otorgar de acuerdo con sus facultades. No obstante, las normas estatutarias deberán ser informadas a dicha entidad tan pronto sean aprobadas para el cumplimiento de sus funciones.

TERMINO OBLIGACIONES ESPECIALES. Para el cumplimiento de las obligaciones especiales a cargo de los agentes o aquellas previstas en materia de proyección de tarifas y demás que no tengan un término establecido se contará con un plazo máximo de 60 días contados a partir de la vigencia del presente Decreto para su cabal cumplimiento.

SANCIONES. Para el cumplimiento de este Decreto la Superintendencia podrá imponer, según la naturaleza y gravedad de la infracción, las sanciones previstas en el Decreto 2165 de 1992 y normas concordantes.

VIGENCIA. El presente Decreto rige desde la fecha de su publicación y deroga íntegramente el Decreto 800 de 1992. Publíquese y cúmplase. Dada en Santafé de Bogotá, D.C. a 12 de agosto de 1993. CESAR GAVIRIA TRUJILLO El Ministro de salud, JUAN LUIS LONDOÑO DE LA CUESTA. •